Presentasi Kasus Bedah Thorax Cardiovascular

SEORANG LAKI-LAKI 54 TAHUN DENGAN SIMPLE

PNEUMOTHORAX (D), FRAKTUR COSTAE II DAN IV ANTERIOR
(D), VULNUS EKSKORIASI REGIO FRONTAL, REGIO
ANTEBRACHII, DAN REGIO MAXILLA (D)

Oleh:
Agung Setiawan

G99142013

Periode: 30 Oktober 2016 05 November 2016

Pembimbing :
dr. Soebandrijo, Sp.B, Sp.BTKV

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD Dr. MOEWARDI
SURAKARTA
2016

A. ANAMNESIS

1. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. S
Umur
: 54 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Katolik
Alamat
: Jrahi
No RM
: 013539xx
Masuk RS
: 29 Oktober 2016
2. KELUHAN UTAMA
Nyeri dada kanan jika bernafas dalam
3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien merupakan rujukan dari RS Mitra Bangsa Pati. Pasien merasa
nyeri dada kanan setelah kecelakaan. 3 hari SMRS pasien mengendarai
motor berboncengan dengan istrinya. Tiba2 dari arah berlawanan ada truk
sehingga ban belakang keluar dari aspal dan pasien terjatuh dari motor.
Pasien mengaku tidak ingat posisi badan saat terjatuh. Nyeri dirasakan saat
pasien menarik nafas dalam. Dan merasa lebih baik jika bernafas normal.
Pasien mengaku tidak merasa mual ataupun muntah, dan tidak ada riwayat
pingsan.
Setelah kejadian pasien dibawa ke Puskesmas oleh penolong.
Dilakukan pembersihan luka dan dipulangkan oleh Puskesmas. Tetapi
karena merasa masih nyeri setelah beberapa hari maka pasien dibawa ke
RS Mitra Bangsa. Dilakukan rontgen thorak dan kemudian dirujuk ke
RSUD Dr Moewardi.
4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat sakit serupa

: disangkal

Riwayat asma

: disangkal

Riwayat alergi
Riwayat keganasan
Riwayat tekanan darah tinggi
Riwayat diabetes melitus

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

Riwayat trauma

: 2 tahun yang lalu pasien pernah terjatuh

dari pohon, posisi terjatuh tidak diingat,
pingsan (+)

Riwayat mondok

: (+) 2 tahun yang lalu akibat terjatuh dari

pohon

5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat sakit serupa

: disangkal

Riwayat asma

: disangkal

Riwayat alergi

: disangkal

Riwayat keganasan

: disangkal

Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

Riwayat diabetes melitus

: disangkal

6. RIWAYAT KEBIASAAN
Riwayat minum-minuman keras : disangkal
NAPZA

: disangkal

Riwayat merokok

: disangkal

7. RIWAYAT GIZI
Penderita makan 3 kali sehari dengan lauk berganti-ganti.
8. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
Penderita adalah seorang laki-laki umur 54 tahun, bekerja sebagai
pemotong rumput. Pasien berobat dengan fasilitas BPJS
B. PEMERIKSAAN FISIK
I.
Primary Survey
a. Airway
: Bebas
b. Breathing
I : pergerakan dinding dada kanan tertinggal,
pernafasan 24 x/menit
P : Fremitus kanan<kiri
P : hipersonor/ sonor
A : SDV (menurun / +)
c. Circulation
: Tekanan darah 120/70 mmHg, Nadi 81 x/menit
d. Disability
: GCS E4V5M6, reflek cahaya (+/+),
e. Exposure
II. Secondary Survey

pupil isokor (3 mm/3 mm),

: suhu 36,4 C

Keadaan umum
Kulit
Kepala

: compos mentis, sakit sedang

: Warna sawo matang, luka (-)
: Mesocephal, vulnus ekskoriasi R. frontal ukuran

Mata

2x3 cm, vulnus ekskoriasi R. maxilla (D)

: Conjungtiva anemis (-/-) sclera ikterik (-/-) reflek

Hidung

cahaya (+/+), pupil isokor (+/+)

: Nafas cuping hidung (-) secret (-) darah (-) septum

Telinga
Mulut

deviasi (-)
: Sekret (-/-) darah (-/-)
: Sianosis bibir (-) mukosa basah (+) faring

Leher
Thorax
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

hiperemis (-)
: Deviasi trachea (-) pembesaran KGB (-)
: Normochest, simetris, retraksi (-)
: ictus cordis tidak tampak
: ictus cordis tidak kuat angkat
: batas jantung kesan tidak melebar
: bunyi jantung I-II intensitas normal, regular,bising
(-)

Pulmo
Inspeksi

: pergerakan dinding dada kanan < kiri, pernafasan

24 x/menit

Palpasi

: krepitasi (-/-), fremitus raba kanan < kiri

Perkusi

: hipersonor/sonor

Auskultasi

: SDV (menurun / +)

Abdomen
Inspeksi

: Perut distended (-)

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Perkusi

: Timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-)

Palpasi

: Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.

Genitourinaria

: BAK normal, BAK darah (-), BAK nanah (-),

nyeri BAK (-).

Ekstremitas

: Vulnus ekskoriasi regio antebrachii (D)

-

Akral dingin

Edema
-

C. ASSESSMENT I
Simple pneumothorax (D)
Fraktur costae II dan IV anterior (D)
Vulnus ekskoriasi regio frontal, regio antebrachii, dan regio maxilla (D)
D. PLANNING I
O2 3 lpm
Infus NaCl 0,9% 20 tpm
Inj Ranitidin 50 mg/12 jam
Inj metamizole 1 gram/8 jam
Cek darah rutin
Rontgen thorax AP tampak 2 sendi
Pro chest tube (WSD)
Pro ORIF elektif
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Radiologi
1. Foto Thorax AP (25 September 2016)

Inspirasi cukup
Trakhea di tengah
Cor: kesan membesar > 50%
Tampak kolaps paru kanan dengan pleural line (+)
Tampak lesi lusen avaskuler pada hemithorax kanan
Tampak fraktur costa II dan IV posterior kanan
Sudut costophrenicus kanan kiri tajam
Hemidiafragma kanan kiri normal
Kesan: Pneumothorax kanan dengan kolaps paru kanan
Kardiomegali
Fraktur costa II dan IV posterior kanan
2. Foto Thoraks AP Post Pemasangan WSD (25 September 2016)

Inspirasi cukup
Trakhea di tengah
Cor: kesan membesar > 50%
Tampak kolaps paru kanan dengan pleural line (+)
Tampak lesi lusen avaskuler pada hemithorax kanan
Tampak terpasang WSD dengan tip setinggi SIC V posterior kanan.
Tampak fraktur costa II dan IV posterior kanan
Sudut costophrenicus kanan kiri tajam
Hemidiafragma kanan kiri normal
Kesan: Masih tampak pneumothorax kanan dengan kolaps paru kanan
Kardiomegali
Fraktur costa II dan IV posterior kanan
Terpasang WSD dengan tip setinggi SIC V posterior kanan
Pemeriksaan Darah
1. Lab Darah (25 September 2016)
Hb
: 15,7 g/dl
Hct
: 45 %
AL
: 8,4 ribu/ul
AT
: 252 ribu/ul
AE
: 6,16 juta/ul ()

Gol. Darah
HbsAg
PT
APTT
INR
GDS
Cr
Ur
Natrium
Kalium
Calsium

:O
: Nonreactive
: 12,6
: 27,4
: 1,000
: 91
: 0,7 ()
: 34
: 138 mmol/L
: 4,2 mmol/L
: 1,21 mmol/L

2. Analisis Gas Darah (26 September 2016)

pH
: 7,528 ()
BE
: 6,8 ()
pCO2
: 35,4
pO2
: 101,3
Hct
: 44
HCO3
: 29,7 ()
Total CO2
: 30,8 ()
O2 saturasi : 98,5
Alkalosis Metabolik
F. ASSESSMENT II
Simple Pneumothorax
Fracture Costa II segmental (D)
Fracture Costa IV anterior simple (D)
G. PLANNING II
- Pro ORIF Elektif
- NaCl 0,9% 20 tpm
- Metamizol 1g/ 8 jam
- Ranitidin 50 mg/ 12 jam