LAMPIRAN I

DATA BARANG YANG DISERAH TERIMAKAN

N

NAMA BARANG DAN PENJELASANNYA

O
1

DATA AKTA JUAL BELI mengenai tanah dengan nomor : AJ : 24.532471 :AP setebal 7 halaman, penjelasan :
Pada hari senin tanggal 8 (delapan) bulan Mei Tahun 2000 (dua ribu)
telah hadir dihadapan Tatang Mulya SH . yang berdasarkan Surat
Keputusan Kepala Kantor Wilayah Badan Pertanahan Nasional Prov.
Jawa Barat tanggal 30 Juli 1999 nomor 640- 1401 diangkat/ ditunjuk
sebagai pejabat pembuat akta tanah, Yang selanjutnya disebut PPAT,
dengan daerah daerah Kerja Wilayah Kecamatan Panjalu dan kantor
di kantor Kecamatan Panjalu Jl. Pasanggrahan Nomor :11 Panjalu
dengan dihadiri oleh saksi saksi, bahwa :
1. nama
Umur
Pekerjaan
Alamat

: Iwang Darsih
: 62 Tahun
: Wiraswasta
: Dusun Alba Desa Sanding Taman Kecamatan

Panjalu
Kabupaten Ciamis
( untuk selanjutnya disebut PIHAK KE 1/
PENJUAL)
2. Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat

: H. Aenudin
: 48 Tahun
: Dagang
: Dusun Rawa Rt 10 Rw 01 Desa Rawa Kecamatan

Lumbung
Kabupaten Ciamis
(untuk selanjutnya disebut PIHAK KE II/
PEMBELI)
PIHAK KE 1 telah menjual kepada PIHAK KE II yaitu :
Hak milik atas sebidang Tanah Persil No 41 A Blok Ps. Gintung kohir
nomor 1978 seluas kurang lebih 227 M2 ( Dua Ratus Duapuluh Tujuh

Meter Persegi ) dengan batas batas :

Selatan

: Jalan PUK

Barat

: Wawan

Timur

: Odon

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama

: ......................................................................

Umur

: ......................................................................

Pekerjaan

: ......................................................................

Alamat

: ......................................................................
......................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya telah menerima DATA AKTA JUAL BELI mengenai tanah yang
selanjutnya disebut DATA AJBT dengan nomor : AJ : 24.532.471 : AP
sebagaimana yang telah dijelaskan dalam berita acara serah terima
barang

dibuat

pada

hari_________________

__________________ tahun _________

tanggal______

bulan

yang telah ditanda tangani oleh

saya DAN PIHAK PERTAMA ( PIHAK YANG MENYERAHKAN) dan saksi

saksi
2. Setelah saya menerima DATA AJBT tersebut maka saya tidak akan
menggugat kepada PIHAK PERTAMA, baik perdata atupun pidana,
atau setidak tidaknya melakukan perbuatan hukum yang merugikan
PIHAK PERTAMA mengenai tanah yang telah dijelaskan dalam DATA
AJBT atau berita acara serah terima barang yaitu : sebidang tanah
persil no 42 2 Blok Ps Gintung Kohir Nomor 1978 Seluas Kurang
Lebih : 227 M2 ( dua ratus dua puluh tujuh meter persegi)dengan
batas batas :
Utara : Iwang Darsih, Selatan : jalan PUK, Barat : Wawan, Timur Odon
3. Saya menyadari sepenuhnya bahwa jika ada pihak lain yang menggugat
tanah tersebut yang tertera dalam pernyataan ini maka saya
bersedia menanggung akibat hukum yang timbul dan yang berlaku.

Demikian lah pernyataan

keadaan

sadar

dan

tanpa

ini dibuat dengan sesungguhnya dalam

paksaan

siapapun

untuk

digunakan

sebagaimana mestinya
Tempat___________ tgl____________

(___________________)