BAB II

STATUS PASIEN
I.

IDENTIFIKASI PASIEN
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

II.

Nama
Umur/tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Pekerjaan
Alamat
No. Med Rec/ Reg
Tgl masuk RS

: Ny. RD
: 38 tahun / 29 November 1978
: Perempuan
: Islam
: Ibu Rumah Tangga
: Desa Segayam, Gelumbang, Muara Enim
: 972891
: 29 September 2016

ANAMNESIS
(dilakukan autoanamnesis dengan penderita dan alloanamnesis dengan anak
penderita pada 30 September 2016, pukul 15.00 WIB)
KeluhanUtama
Sesak hebat sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.
Keluhan Tambahan
Batuk kering sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit os mengeluh sesak. Sesak
timbul jika beraktivitas berat seperti berjalan jauh lebih dari 100 meter, sesak
berkurang ketika istirahat, sesak tidak dipengaruhi cuaca, emosi, dan debu,
terbangun malam hari saat tidur karena sesak tidak ada, nyeri dada tidak ada,
mengi tidak ada, jantung berdebar-debar ada. Batuk tidak berdahak ada, batuk
berdarah tidak ada, mual tidak ada, muntah tidak ada. Os juga mengeluh
badan terasa cepat lelah, mudah berkeringat, dan jari-jari tangan sering
bergerak sendiri tanpa disadari. Os mengaku sakit gondok sejak usia 16 tahun
dan tidak pernah berobat karena tidak ada keluhan, namun benjolan di leher
semakin membesar dalam 3 bulan terakhir. BAK tidak ada keluhan, BAB cair
dengan frekuensi 3-4 kali sehari. Os kemudian berobat ke RS Bunda dan
dirawat selama 3 hari 3 malam. Selama di RS Bunda, dilakukan pemeriksaan

rontgen dan EKG terhadap os dan dari hasil pemeriksaan, os dikatakan sakit
jantung tiroid. Os kemudian pulang ke rumah karena keluhan sudah
berkurang dan diberi 2 macam obat tiroid yang os tidak ingat nama obatnya,
os hanya ingat obat tersebut berwarna putih dan diminum tiap pagi dan sore
hari. Os merasa tiap makan obat tersebut os kejang seluruh badan selama 15
menit kemudian sadar kembali. Kejang berulang tiap os minum obat tersebut
selama dua hari, sehingga akhirnya os berhenti minum obat. Os tidak pernah
kontrol lagi setelah pulang dari rumah sakit karena os merasa keluhan tidak
terlalu berat, hanya batuk-batuk dan sesak, sehingga os hanya berobat ke
bidan di daerah setempat dan diberi obat batuk sirup.
Sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, os mengeluh sesak
bertambah. Sesak dirasakan terutama ketika beraktivitas sedang seperti
berjalan sejauh 20 meter, sesak berkurang ketika istirahat, sesak tidak
dipengaruhi cuaca, emosi, dan debu. Nyeri dada tidak ada, mengi tidak ada,
jantung berdebar-debar ada, nyeri ulu hati tidak ada, terbangun saat malam
hari karena sesak tidak ada. Batuk tidak berdahak ada, tiap batuk kemudian
timbul sesak, batuk berdarah tidak ada, mual tidak ada, muntah tidak ada. Os
tidak berobat ke dokter dan hanya berobat ke bidan dan diberi obat batuk
sirup.
Sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, os mengeluh sesak hebat.
Sesak dirasakan terutama ketika beraktivitas ringan seperti mencuci piring
dan berjalan sekitar 5 meter, sesak berkurang ketika istirahat, sesak tidak
dipengaruhi cuaca, emosi, dan debu, jantung berdebar-debar ada, mengi tidak
ada, nyeri dada tidak ada, nyeri ulu hati ada, terbangun malam hari saat tidur
karena sesak ada, frekuensi 2-3 kali tiap malam, batuk tidak berdahak ada,
badan lemas ada. Os banyak berkeringat dan tidur dengan bantal tinggi, nafsu
makan biasa, berat badan os turun drastis dari 55 kg menjadi 39 kg sejak 3
bulan terakhir. BAK tidak ada keluhan, mual dan muntah tidak ada, BAB cair
frekuensi 3 kali sehari. Os kemudian berobat ke Graha RSMH dan dirujuk ke
IGD untuk dirawat.
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit jantung disangkal.

Riwayat diabetes melitus disangkal.
Riwayat darah tinggi disangkal.
Riwayat sakit tenggorokan berulang saat remaja disangkal.
Riwayat sakit demam rematik disangkal.
Riwayat Pengobatan
Os pernah diberi obat tiroid dari RS Bunda dan bidan yang os tidak
ingat nama dan bentuknya.
Riwayat Penyakit dalam Keluarga
Riwayat sakit gondok ada, dari ibu os dan tidak pernah berobat.
Riwayat sakit keganasan kelenjar tiroid dalam keluarga disangkal.
Riwayat diabetes melitus disangkal.
Riwayat darah tinggi disangkal.
Riwayat Pekerjaan, Kebiasaan, Sosial Ekonomi dan Lingkungan
Os merupakan ibu rumah tangga yang sudah menikah dan
memiliki seorang suami serta 4 orang anak. Suami os bekerja sebagai satpam
di sebuah perusahaan di daerah Gelumbang dengan penghasilan tiap bulan
Rp3.000.000,00. Os tidak pernah merokok, minum jamu gendong ataupun
alkohol, sehari-hari os makan teratur 3 kali sehari dengan nasi dan lauk-pauk
serta sayur. Os tinggal di rumah sendiri sejak menikah bersama suami dan
anak-anaknya. Kesan sosial ekonomi menengah.
III.

PEMERIKSAAN FISIK
(Dilakukan pada tanggal 1 Oktober 2016)
a. Keadaan Umum
1. Keadaan umum : tampak sakit sedang
2. Kesadaran
: Compos mentis
3. Tekanan darah : 130/90 mmHg
4. Nadi
: 90 x/menit (pulsus defisit), irama ireguler, isi dan
tekanan cukup
5. Pernapasan
6. Suhu tubuh
7. Berat badan
8. Tinggi badan
9. IMT
10. Status gizi

: 30 x/menit, regular, torakoabdominal

: 36,5oC
: 39 kg
: 155 cm
: 16,23 kg/m2
: Underweight

b. Keadaan Spesifik
1. Kepala
Normosefali, simetris, warna rambut hitam, alopesia tidak ada
2. Mata
Edema palpebra tidak ada, konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera
ikterik tidak ada, eksoftalmus tidak ada, lid lag tidak ada
3. Hidung
Tampak luar tidak ada kelainan, septum deviasi tidak ada, kavum
nasi lapang, sekret tidak ada, epistaksis tidak ada
4. Mulut
Bibir tidak kering, sianosis tidak ada, sariawan tidak ada,
gusiberdarah tidak ada, lidah berselaput tidak ada,atrofi papil tidak
ada, Tonsil T1-T1, faring hiperemis tidak ada

5. Telinga
Tampak luar tidak ada kelainan, kedua meatus acusticus eksterna
lapang, keluar cairan telinga tidak ada, sekret tidak ada, nyeri tekan
mastoid tidak ada
6. Leher
JVP (5+2) cmH2O, pembesaran KGB tidak ada. Struma (+) diffusa,
permukaan rata, kenyal, bruit ada.
7. Thoraks
Inspeksi: Simetris, barrel chest tidak ada, retraksi tidak ada
Paru (anterior)
Inspeksi
: Statis dan dinamis, simetris kanan = kiri
Palpasi
: Stem fremitus kanan=kiri, nyeri tekan tidak ada
Perkusi
: Sonor di kedua lapang paru, nyeri ketok tidak ada
Auskultasi : vesikuler (+) Normal, ronkhi tidak ada, wheezing
tidak ada
Paru (posterior)
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
tidak ada
Jantung

: Statis dan dinamis, simetris kanan = kiri

: Stem fremitus kanan=kiri, nyeri tekan tidak ada
: Sonor di kedua lapang paru, nyeri ketok tidak ada
: vesikuler (+) Normal, ronkhi tidak ada, wheezing

Inspeksi

anterior sinistra
Palpasi
: Iktus cordis teraba di ICS VI linea axillaris anterior

: Iktus cordis tampak di ICS VI linea axillaris

sinistra, thrill (+)

Perkusi
: Batas jantung atas ICS II
Batas jantung kiri linea aksilaris anterior ICS VI
sinistra
Batas jantung kanan linea sternalis dekstra
Auskkultasi : BJ I dan II normal, HR= 103 x/menit irreguler,
murmur sistolik grade 3/6 punctum maximum di katup mitral,

penjalaran ke katup trikuspid dan pulmonal, gallop tidak ada

8. Abdomen
Inspeksi
: Datar, venektasi tidak ada, caput medusae tidak

ada, striae tidak ada

Palpasi
: Lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan

epigastrium ada, ballotement tidak ada

Perkusi
: Timpani, shifting dullness tidak ada, nyeri ketok

CVA tidak ada

Auskultasi : Bising usus (+) normal
9. Genitalia
: Tidak diperiksa
10. Ekstremitas
: Akral hangat (+), palmar pucat
tidak ada, edema tidak ada, sianosis tidak ada,
clubbing finger tidak ada, tremor ekstremitas atas
(+)

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium tanggal 28 September 2016 (saat di IGD)

Pemeriksaan
HEMATOLOGI
Hemoglobin
Leukosit
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
Hitung jenis

Hasil

Unit

Nilai rujukan

Interpretasi

10.5
3.1
4.21
33
155

g/dL
103/L
106/L
%
103/L

13-18
4.8-10.8
4.7-6.1
42-52
150-450

Menurun
Menurun
Menurun
Menurun
Normal

-Basofil

0-1

-Eosinofil

1-6

-Neutrofil

48

50-70

-Limfosit

37

20-40

Normal
Normal
Menurun
Normal
Meningkat

2-8

U/L
U/L

0-32
0-31

Meningkat
Meningkat

mg/dL
mg/dL

16.6-48.5
0.50-0.90

Normal
Menurun

mg/dL
mEq/L
mEq/L

8.8-10.2
135-155
3.5-5.5

Normal
Normal
Menurun

ng/mL
ng/dL
IU/mL

0.80-2.0
0.93-1.70
0.270-4.200

Meningkat
Meningkat
Menurun

-Monosit
13
KIMIA KLINIK
HATI
SGOT
85
SGPT
84
GINJAL
Ureum
24
Kreatinin
0.41
ELEKTROLIT
Kalsium (Ca)
9.3
Natrium (Na)
140
Kalium (K)
3.4
IMUNOSEROLOGI
HORMON
T3 Total
4.32
Free T4
7.77
TSHs
0.005

b. Pemeriksaan Rontgen (29 November 2016)

Interpretasi :
CTR >50%, apeks bergeser ke laterokaudal, pinggang jantung datar.
Elevasi cabang utama bronkus kiri.
Trakea di tengah. Mediastinum superior tidak melebar.
Kedua hilus tidak menebal.
Corakan bronkovaskuler tidak meningkat.
Tak tampak infiltrat maupun nodul di kedua lapangan paru.
Diafragma licin, sudut costophrenicus lancip.
Skoliosis bertebra thoracalis dengan konveksitas ke kanan.
Kesan :
Kardiomegali.
Pulmo tak tampak kelainan.
Skoliosis vertebra thoracalis dengan konveksitas ke kanan.

c. Pemeriksaan EKG

10

Interpretasi: Irama sinus, axis kanan, HR 102 x/menit, ireguler. P normal,

PR interval 0,12 detik, QRS complex 0,06 detik. R/S V1<1, S di V1+R di
V5/V6 <35 detik. Kesan: RAD, sinus takikardia.
d. Tabel Index Wayne
Gejala Subjektif

Nila

Dispneu deffort
Palpitasi
Capai/lelah
Suka panas
Suka dingin

i
+1
+2
+2
-5
+5

Keringat banyak
Gugup
Nafsu makan bertambah
Nafsu makan menurun
BB bertambah
BB menurun

+3
+2
+3
-3
-3
+3

Gejala Objektif
Struma (tiroid teraba)
Bruit tiroid
Eksoftalmus
Gerakan hiperkinetik
Kelopak mata tertinggal
bola mata
Tremor jari
Telapak tangan hangat
Telapak tangan dingin
Fibrilasi atrium
Nadi

Ada

Nilai
Tidak ada

+3
+2
+2
+4
+1

-3
-2
0
-2
0

+1
+2
+1
+4

0
-2
-1
0

-3

11

<80x/m
80-90x/m
>90x/m
Jumlah
16
Hasil pemeriksaan: 23, kesan: Hipertiroid
V.

Diagnosis
CHF ec MI/MS ec THD
Daftar masalah:
- Hipertiroid ec susp. Grave Disease
- Hipokalemia
- Dyspepsia

VI.

Diagnosis Banding
CHF ec MI/MS ec RHD

VII.

Pemeriksaan Anjuran
Echocardiografi

VIII.

Tatalaksana
Non Farmakologis

Edukasi
O2 3 liter/menit
Istirahat
Diet jantung II

Farmakologis

IX.

IVFD NaCl 0,9% gtt x/menit (infus mikro)

Inj. Furosemid 2 x 20 mg i.v.
Inj. Omeprazole 1 x 40 mg i.v.
Digoxin 025 mg 2 x 0,125 mg p.o.
PTU 3 x 100 mg p.o.
KSR 1 x 600 mg p.o.

Prognosis
Quo ad vitam

: dubia ad malam

Quo ad functionam

: dubia ad malam

Quo ad sanationam

: dubia ad malam

0
+3

0
0

14

-7

12

X.

Follow Up
Tanggal
S
O:

29 September 2016
Keluhan: sesak (+), batuk (+)

Keadaan umum

Tampak sakit sedang

Kesadaran

Compos mentis

Tekanan darah

130/90 mmHg

Nadi

103 x/menit

Pernapasan

30 x/ menit

Temperatur

36,6 oC

Keadaan spesifik
Kepala

Konjungtiva palpebra pucat (-) Sklera ikterik (-),

epistaksis (-), lid lag (-)

Leher

JVP (5+2) cm H2O

Pembesaran KGB (-)
Struma (+) diffusa, permukaan rata, konsistensi
kenyal

Thorax:

Inspeksi: Barrel chest (-), retraksi (-)

Paru

Inspeksi: Statis dan dinamis simetris kanan=kiri

Palpasi: Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi: Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi: Vesikuler (+/+), ronkhi (-), wheezing (-)

Jantung

Inspeksi: Iktus cordis tampak di ICS VI linea

axillaris anterior sinistra
Palpasi: Iktus cordis teraba di ICS VI linea axillaris

13

anterior sinistra
Perkusi: Batas jantung atas ICS II, batas jantung kiri
linea aksilaris anterior ICS VI sinistra, batas jantung
kanan linea sternalis dekstra
Auskultasi : HR= 113x/menit, ireguler, murmur
sistolik grade 3/6 punctum maximum di katup mitral,
penjalaran ke katu trikuspid dan pulmonal, gallop (-)
Abdomen

Inspeksi: Datar, venektasi (-), caput medusae

(-), striae (-), hematoma (-)
Palpasi: Lemas, hepar teraba 1 jari di bawah arcus
costae, lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (+),
nyeri tekan suprapubik (-), ballotement (-)
Perkusi: Timpani, shifting dullness (-), nyeri ketok
CVA (-)
Auskultasi: Bising usus (+) normal

Genitalia

Tidak diperiksa

Ekstremitas
A

Akral hangat (+), palmar pucat (-), edema(-),

CHF ec MI/MS ec THD dengan hipokalemia,
dyspepsia, dan hipertiroid

14

Non Farmakologis

Istirahat

Diet jantung II

Edukasi

O2 3L/menit

Farmakologis

IVFD RL gtt x/menit

Inj. Furosemid 2 x 20 mg i.v.

Inj. Omeprazole 1 x 40 mg i.v.
Digoxin 025 mg 2 x 0,125 mg p.o.
PTU 3 x 100 mg p.o.

KSR 1 x 600 mg p.o.

Tanggal
S
O:

30 September 2016
Keluhan: sesak (+), batuk (+)

Keadaan umum

Tampak sakit sedang

Kesadaran

Compos mentis

Tekanan darah

130/70 mmHg

Nadi

102 x/menit

Pernapasan

24 x/ menit

Temperatur

36,5 oC

Keadaan spesifik
Kepala

Konjungtiva palpebra pucat (-) Sklera ikterik (-),

epistaksis (-), lid lag (-)

Leher

JVP (5+2) cm H2O

Pembesaran KGB (-)
Struma (+) diffusa, permukaan rata, konsistensi
kenyal

15

Thorax:

Inspeksi: Barrel chest (-), retraksi (-)

Paru

Inspeksi: Statis dan dinamis simetris kanan=kiri

Palpasi: Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi: Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi: Vesikuler (+/+), ronkhi (-), wheezing (-)

Jantung

Inspeksi: Iktus cordis tampak di ICS VI linea

axillaris anterior sinistra
Palpasi: Iktus cordis teraba di ICS VI linea axillaris
anterior sinistra
Perkusi: Batas jantung atas ICS II, batas jantung kiri
linea aksilaris anterior ICS VI sinistra, batas jantung
kanan linea sternalis dekstra
Auskultasi : HR= 112x/menit, ireguler, murmur
sistolik grade 3/6 punctum maximum di katup mitral,
penjalaran ke katu trikuspid dan pulmonal, gallop (-)

Abdomen

Inspeksi: Datar, venektasi (-), caput medusae

(-), striae (-), hematoma (-)
Palpasi: Lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri
tekan epigastrium (+), nyeri tekan suprapubik (-),
ballotement (-)
Perkusi: Timpani, shifting dullness (-), nyeri ketok
CVA (-)
Auskultasi: Bising usus (+) normal

Genitalia

Tidak diperiksa

Ekstremitas

Akral hangat (+), palmar pucat (-), edema(-),

16

CHF ec MI/MS ec THD dengan hipokalemia,

dyspepsia, dan hipertiroid

Non Farmakologis

Istirahat

Diet jantung II

Edukasi

O2 3L/menit

Farmakologis

IVFD RL gtt x/menit

Inj. Furosemid 2 x 20 mg i.v.

Inj. Omeprazole 1 x 40 mg i.v.
Inj. Ketorolac 3 x 30 mg k.p. i.v.
Digoxin 025 mg 2 x 0,125 mg p.o.
PTU 3 x 100 mg p.o.

KSR 1 x 600 mg p.o.

Tanggal
S
O:

1 Oktober 2016
Keluhan: sesak (+), batuk (+)

Keadaan umum

Tampak sakit sedang

Kesadaran

Compos mentis

Tekanan darah

130/80 mmHg

Nadi

103 x/menit

Pernapasan

24 x/ menit

Temperatur

36,7 oC

Keadaan spesifik
Kepala

Konjungtiva palpebra pucat (-) Sklera ikterik (-),

epistaksis (-), lid lag (-)

Leher

JVP (5+2) cm H2O

17

Pembesaran KGB (-)

Struma (+) diffusa, permukaan rata, konsistensi
kenyal
Thorax:

Inspeksi: Barrel chest (-), retraksi (-)

Paru

Inspeksi: Statis dan dinamis simetris kanan=kiri

Palpasi: Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi: Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi: Vesikuler (+/+), ronkhi (-), wheezing (-)

Jantung

Inspeksi: Iktus cordis tampak di ICS VI linea

axillaris anterior sinistra
Palpasi: Iktus cordis teraba di ICS VI linea axillaris
anterior sinistra
Perkusi: Batas jantung atas ICS II, batas jantung kiri
linea aksilaris anterior ICS VI sinistra, batas jantung
kanan linea sternalis dekstra
Auskultasi : HR= 110x/menit, ireguler, murmur
sistolik grade 3/6 punctum maximum di katup mitral,
penjalaran ke katu trikuspid dan pulmonal, gallop (-)

Abdomen

Inspeksi: Datar, venektasi (-), caput medusae

(-), striae (-), hematoma (-)
Palpasi: Lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri
tekan epigastrium (-), nyeri tekan suprapubik (-),
ballotement (-)
Perkusi: Timpani, shifting dullness (-), nyeri ketok
CVA (-)
Auskultasi: Bising usus (+) normal

18

Genitalia

Tidak diperiksa

Ekstremitas
A

Akral hangat (+), palmar pucat (-), edema(-),

CHF ec MI/MS ec THD dengan hipokalemia,

dyspepsia, dan hipertiroid

Non Farmakologis

Istirahat

Diet jantung II

Edukasi

O2 3L/menit

Farmakologis

IVFD RL gtt x/menit

Inj. Furosemid 2 x 20 mg i.v.

Inj. Omeprazole 1 x 40 mg i.v.
Digoxin 025 mg 2 x 0,125 mg p.o.
PTU 3 x 100 mg p.o.

KSR 1 x 600 mg p.o.