IDENTITAS PENDERITA

I.

Nama

: Ny. F

Umur

: 24 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Status pernikahan

: Sudah menikah

Alamat

: Colo, Dawe Kudus

Agama

: Islam

No RM

: 586xxx

PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
Autoanamnesis
Dilakukan pada hari Rabu tanggal 21 September 2016, pukul 10.00
WIB di poliklinik THT RSUD KUDUS.
Keluhan Utama
Kepala pusing berputar
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan kepala pusing berputar sejak 1
minggu yang lalu. Pusing berputar timbul bila pasien merubah posisi
terutama setelah pasien bangun tidur dan ketika menunduk. Keluhan
timbul mendadak dan berlangsung selama kurang lebih 1 menit.
Pasien merasa lingkungan sekitarnya berputar terhadapnya. Keluhan
dirasakan berkurang bila pasien duduk bersandar. Pasien juga
merasakan mual selama pusing berputar. Mual yang dirasakan kadang
sampai membuat pasien muntah.
Pasien mengaku sebelumnya pernah merasakan keluhan seperti
ini sejak 10 tahun yang lalu. Pasien selalu berobat ke dokter apabila
keluhan tersebut timbul. Pasien merasa membaik setelah minum obat
yang diberikan oleh dokter, tetapi pasien merasa tidak kunjung
sembuh karena pusing berputar yang dialami oleh pasien sering
muncul kembali dan sejak 1 bulan ini sudah 2x kambuh.

Keluhan telinga berdenging, rasa penuh ditelinga, keluarnya

cairan pada telinga kanan maupun kiri, dan gangguan pendengaran
disangkal oleh pasien.
Tidak

ada

penurunan

ketajaman

penglihatan,

maupun

penglihatan ganda. Riwayat trauma kepala, demam, kejang,

penurunan kesadaran dan kelemahan anggota gerak disangkal oleh
pasien. Riwayat konsumsi obat dalam waktu yang panjang disangkal
oleh pasien. Keluhan pada hidung dan tenggorok disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu
-

Riwayat penyakit yang sama sebelumnya : diakui

Riwayat hipertensi

: disangkal

Riwayat kencing manis

: disangkal

Riwayat trauma kepala

: disangkal

Riwayat kejang

: disangkal

Riwayat demam

: disangkal

Riwayat asma

: disangkal

Riwayat alergi

: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

-

Riwayat penyakit yang sama dikeluarga : disangkal

Riwayat hipertensi

: disangkal

Riwayat kencing manis

: disangkal

Riwayat alergi

: disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

II.

Pasien adalah ibu rumah tangga

Biaya pengobatan ditanggung BPJS

Kesan sosial ekonomi cukup

PEMERIKSAAN OBYEKTIF

Status Presents
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Kompos mentis

Status gizi

: Cukup

Vital sign
Nadi

: 88 x/ menit

TD

: 120/80 mmHg

RR

: 20 x/ menit

Suhu

: 36,5 C

Mata

: Refleks cahaya +/+, konjungtiva

anemis -/-, sklera ikterik -/-

Kepala Dan Leher

Kepala

: Normocephal

Wajah

: Simetris

Leher anterior

: Simetris, tidak ada pembesaran KGB

Leher posterior

: Simetris, tidak ada pembesaran KGB

Status Lokalis
1.

Telinga
Pemeriksaan Rutin Umum Telinga

Aurikula

Preaurikula

Retroaurikula

Mastoid

CAE

DEKSTRA
Bentuk (N)
Benjolan (-)
Nyeritekan (-)
Tragus pain (-)
fistula (-)
abses (-)
Nyeritekan (-)
edema (-)
hiperemis (-)
Nyeritekan (-)
edema (-)
hiperemis (-)
Discharge (-)
serumen (-)

SINISTRA
Bentuk (N)
benjolan (-)
nyeritekan (-)
Tragus pain (-)
fistula (-),
abses (-)
Nyeritekan (-)
edema (-)
hiperemis (-)
Nyeritekan (-)
edema (-)
hiperemis (-)
Discharge (-)
serumen (-)

- Perforasi
-Cone of Light
-Warna
-Bentuk
-Buldging

hiperemis (-)
edema (-)
corpus allienum (-)
MEMBRAN TYMPANI
(-), MT intak
(+) bentuk kerucut
arah jam 5
Putih seperti mutiara
Cekung
(-)

hiperemis (-)
edema (-)
corpus allienum (-)
(-), MT intak
(+) bentuk kerucut ke
arah jam 7
Putih seperti mutiara
Cekung
(-)

Pemeriksaan Rutin Khusus Telinga:

2.

Tes Penala :
o Rinne : ADS AC > BC
o Webber : Tidak ada lateralisasi
o Swabach : Sama dengan pemeriksa
o Kesan : Normal
Pemeriksaan Dix-Hallpike
Dix Hallpike dextra
: Vertigo (+), nistagmus (+)
Dix Hallpike sinistra : Vertigo (-), nistagmus (-)

Hidung dan Sinus Paranasal

Pemeriksaan Rutin Umum Hidung

HIDUNG
Bentuk

Mukosa

Konka Media

Konka Inferior

Meatus Nasi Media

DEKSTRA
BAGIAN HIDUNG LUAR
Normal
Deformitas (-)
RHINOSKOPI ANTERIOR
Merah muda
Hiperemis (-)
Edema (-)
Hiperemis (-)
Edema (-)
hipertrofi (-)
Hiperemis (-)
Edema (-)
Hipertrofi (-)
Sekret (-)
Massa AbN (-)
Edema (-)

SINISTRA
Normal
Deformitas (-)
Merah muda
Hiperemis (-)
Edema (-)
Hiperemis (-)
Edema (-)
hipertrofi (-)
Hiperemis (-)
Edema (-)
Hipertrofi (-)
Sekret (-)
Massa AbN (-)
Edema (-)

Meatus Nasi Inferior

Massa

Pus (-)
Hiperemis (-)

Pus (-)
Hiperemis (-)

Sekret (-)
Hiperemis (-)
Massa AbN (-)
(-)

Sekret (-)
Hiperemis (-)
Massa AbN (-)
(-)

Corpus Alienum

(-)

(-)

Septum Deviasi

(-)

Tes Proyeksi Nyeri Sinus Paranasal

Sinus

Dextra

Sinistra

Paranasal
Infraorbita

Nyeri tekan (-)

Nyeri tekan (-)

Supraorbita

Nyeri ketuk (-)

Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-)

Nyeri tekan (-)

Regio Frontal

Nyeri ketuk (-)

Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-)

Nyeri tekan (-)

Cantus Medial

Nyeri ketuk (-)

Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-)

Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-)

Nyeri ketuk (-)

Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung : tidak dilakukan

3.

Tenggorok
Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok

Mukosa buccal

Warna merah muda

Ginggiva

Warna merah muda

Gigi geligi
Palatum durum dan mole

Gangren (-), Karies (-)

Warna merah muda

Lidah 2/3 anterior

Merah muda,
Ulkus (-)
Stomatitis (-)

Tonsil
Tonsil
Ukuran
Kripta
Permukaan
Warna
Detritus
Peritonsil
Pilar anterior
Fixative

Dekstra
T1
Tidak melebar
Rata
Merah muda
(-)
Abses (-)
Merah muda
(+)

Sinistra
T1
Tidakmelebar
Rata
Merah muda
(-)
Abses (-)
Merahmuda
(+)

Orofaring
Arkus faring
Palatum
Mukosa
Dinding posterior orofaring

Simetris, hiperemis (-)

Merah muda
Merah muda
Hiperemis (-)
Rata, granular (-)
Post nasal drip (-)

Pemeriksaan Rutin Khusus Tenggorok: tidak dilakukan

III.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
-

IV.

RESUME
1. Pemeriksaan Subjektif
a. Keluhan utama: Vertigo
-

Vertigo sejak 1 minggu, nausea (+), vomiting (+), tinitus (-),

demam (-), otalgia (-), otorhea (-)

Pernah mengalami hal serupa sejak 10 tahun yang lalu dan

dalam 1 bulan ini sudah 2x kambuh

b. Riwayat penyakit dahulu

-

Riwayat keluhan serupa (+)

Riwayat DM (-), hipertensi (-), trauma kepala (-), riwayat

operasi telinga (-), demam (-)

c. Riwayat penyakit keluarga: keluhan serupa (-)

d. Riwayat sosial ekonomi: kesan ekonomi cukup
2. Pemeriksaan Objektif

Status present

Dalam batas normal

Pemeriksaan rutin umum kepala dan leher

Leher kiri

Leher kanan : tidak teraba pembesaran KGB

: tidak teraba pembesaran KGB

Pemeriksaan rutin umum hidung

-

Bentuk normal, hiperemis (-) dan tanda peradangan (-), tidak

ada sekret atau discharge yang keluar.

Pemeriksaan rutin sinus paranasal

-

Nyeritekan (-), nyeriketuk (-),kesuraman (-)

Pemeriksaan rutin umum telinga

Bentuk normal, hiperemis (-) dan tanda peradangan (-), tidak

ada sekret atau discharge yang keluar.

o Pemeriksaan rutin khusus telinga

:
Pemeriksaan Dix Hallpike dextra : nistagmus +/+, vertigo +/+

Pemeriksaan rutin umum tenggorok

-

Dinding

posterior,

palatum,

:
mukosadanarkus

hiperemis (-)

V.

Leher kiri

Leher kanan : tidak ada pembesaran KGB

: tidak ada pembesaran KGB

DIAGNOSIS BANDING
-

VI.

Benign Paroxysmal Positional Vertigo

Meniere disease
Neuritis vestibuler
Labirinitis

DIAGNOSIS KERJA SEMENTARA

Benign Paroxysmal Positional Vertigo Posterior Dextra

VII. DIAGNOSIS PASTI

Belum dapat ditentukan
VIII. PENATALAKSANAAN
1. Medikamentosa
Antivertigo
2. Non medikamentosa
Canalith Repositioning Treatment (CRT) (Epley Mannuver)
Brandt-Darrof
IX. PROGNOSIS

faring

Dubia ad bonam
X.

KOMPLIKASI
o Gangguan Fisik : Resiko Kecelakaan
o Gangguan Psikologi : depresi, anxietas
o Gangguan sosial ekonomi : gangguan aktivitas dan
pekerjaan