CONSULTANTS

PT. ADIGUNA MITRA TERPERCAYA CONSULTANTS

Penyedia Jasa Konsultansi : Studi, Survey, Investigasi, Kelayakan, Design, Supervisi, Manajemen, dan Pelatihan
Kantor / Studio : Griya Taman Asri A 420 / A 320 Donoharjo, Ngaglik, Sleman,
Telp./Fax (0274) 869816, E-mail:amt_consultants@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: Moh Fuad Bustomi Zen, ST., MT

Tempat, Tgl Lahir

: Jepara, 4 Maret 1968

Alamat

: Griya Taman Asri A 420 Donoharjo, Ngaglik, Sleman,

D.I Yogyakarta

Telepon

: 0274 869816

Jabatan

: Direktur Penanggung Jawab Badan Usaha

Nama Perusahaan

: PT. Adiguna Mitra Terpercaya Consultants

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa,

Badan usaha dan manajemen kami tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut,
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya,

Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha tidak masuk dalam daftar hitam,

Memiliki kemampuan menyediakan personil dan peralatan yang diperlukan untuk

pelaksanaan pekerjaan.

Surat Pernyataan ini digunakan sebagai kelengkapan Dokumen Isian Kualifikasi pengadaan
pekerjaan Supervisi Rehabilitasi Embung Kemiri Kab. Sleman pada Pokja PPK Danau,
Situ dan Embung II SNVT Pelaksanaan Jaringan Sumber Air Serayu Opak Kementerian
Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Tahun Anggaran 2017.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab, dan apabila pernyataan
yang kami sampaikan ini tidak benar, kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku.
Yogyakarta, 12 Januari 2017
PT. Adiguna Mitra Terpercaya Consultants
Materai Rp.
6000
Dan Cap

Badan Usaha

Moh. Fuad Bustomi Zen, ST., MT