Pergub Riau Nomor 25 Tahun 2016 Tentang Hibah Bansos

GUBERNUR
RIAU
PERATURAN GUBERNUR RIAU

NOMOR 25 TAHUN 2016
TENTANG
~ERUBAHAN ATAS PERATURAN GUBERNUR RIAU
NOMOR 64 TAHUN 2015 TENTANG PEDOMAN .BELANJA HIBAH
DAN BELANJA BANTUAN SOSIAL YANG BERSUMBER DARI
ANGGARA PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH
u
~W1tU4$MA

NOMOI< 2:7:; 'rAI1UN 2016
TANG:
PKRUBAHAN ATAS PERATURAN CHJBERNUR RIAU NOMOR 64 TAl-fUN 2015

TENTANG PEDOMAN BELANJA HIBAH .D/\N BE~LANJA BANTUAN 8081AL YANG
BERSUMBER DAR! ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH
DENGAN RAHMAr 'f"tn'JAN YANG MAHA ESA
GUBB:RNUR RIAU,
Menimbang
a.
bahwa dengan ditetapkannya

Peraturan
Menteri Dalam
Negeri Nornor 14 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Menter: Dalarn Negeri Republik Indonesia Nornor
32 Tahun 2011 Te ntang Pedornan Pemberian Hibah dan
Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran Peridapatan
dan Belanja Daerah, dan untuk
efektifnya pengelolaan
Belanja Hibah dan Bantuan Sosia! agar akuntabel,
perlu
dilakukan penyernpurnaan
terhadap
Peraturan Gubernur
Riau Nomor 64 Tahun 2015 tentang Pedoman Belanja Hibah
dan Belanja Bantus ..n Sosial yang bersurnber dari Anggaran
Pendapatan dan Bclanja Daerah,
b.
bahwa berdasarkan
pertimbangan
sebagaimana
dimaksud
pada hUfUJ a, perl u menetapkan
Peraturan (IU bernur
tentang Perubahan atas Peraturan Gubernur Riau Nornor 6"1Tahun 201 f) tentang Pedornan Belanja Hibah dan Belanja
Bantuan Sosial yang bersurnber dari Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daera h.

Mengingat
1. Undang-uridang
Nornor
61
Tahun
1958
tentang
pembentukan
Daerah Swatantra Tingkat I Surnatera Barat,
.Jarnbi, dan Riau (Lernbaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1958 Nornor 112, Tarnbahan
Lernbaran Negara
Republik Indonesia Nornor 1646);
2. Undarig-Undang Nornor 1.7 Tahun 2013 tentang organisasi
Kernasynralcatan (Lcrnbaran
Negara Republik
Indonesia
Tahun
2013 Nornor 116, Tambahan
Lembaran
Negara
Republik Indonesia Nornor 5430);
3. Undang-Undang Nornor 23 Tah'un 2014 tentang Pernerintah
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nornor 244, Tarnbahan Lembaran Ncgara Republik Indonesia
Nomor 5587), sebagaimana
telah diubah beberapa
k8J1
terakhir
dengan Unda11g-Undang Nomor 9 Tahun 2015
tentang
ru
Kedua atas Undang-Undang
Nornor
Tahun 2014 ten
Pemerintah Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan
Lernbarari
f<CI)ublik Indonesia Nomor 5679);
4.
Undang-Undang Nomor ao Tahun 2014 tentang Adrninistrasi

Pemerintah [Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nornor 292, Tambahan Lernbaran Negara. Republik
Indonesia Nomor 5601);

5. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2005 Nomor 1.40, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
6. Peraturan Pemerintah Nornor 2 Tahun 2012 tentang Hibah
Nomor 5, Tambahan Lernbaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5272);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2014 tentang
Pengelolaan Barang Milik NegarajDaerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 92, Tarnbaha..n
Lernbaran Negara Republik Indonesia Nomor 5533);
8. Peraturan Menteri Dalarn Negeri Nomor 17 Tahun 2007
tentang
Pedornan
Teknis
Pengelolaan
BarangMilik
Negara/Daerah;
9. Peraturan Menteri Dalarn Negeri Nornor 13 Tahun 2006
tentang
Pedoman
Pengelolaan
Keuangan
Daerah
sebagaimana telah diubah beberapa kaliterakhir derigan
Peraturan Menteri Dalarn Negeri Nornor 21 Tahun 2011
tentang perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomorl S Tahun 2006 ten tang Pedornan Pengelolaan
Keuangan Daerah;
10. Peraturan Menteri Dalarn Negeri Nomor 52 Tahun 2014
tentang Pedoman Pengakuan dan Perlindungan Masyarakat
Hukum Adat:
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahuri 2015

tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 32);
12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011
tentang Pedoman Pernberian Hibah dan Bantuan Sosial yang
bersurnber dad Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
sebagaimana telah diubah beberapakali terakhir dengan
Peraturan Menteri Dalarn Negeri Nomor 14 Tahun 2016
tentang Perubahan kedua Atas Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nornor 32 Tahun 2011 tentang Pedoman Pemberian
Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran
Peridapatan dan Belanja Daerah;
13. Peraturan
Daerah
Provinsi Riau Nomor 1 Tahun 2014

tentang Organieasi Sekretariat
Daerah dan Sekretariat
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi Riau (Lembaran
Daerah Provinsi Riau Tahun 2014 Nomor 1);
14. Peraturan Daerah Provinsi Riau Nomor 2 Tahun 2014

tentang Organisasi Dinas Daerah Provinsi Riau (Lembaran
Daerah Provinsi Riau Nomor 3 Tahun 2014
Organisasi
lnspektorat,
Badan
Perencan~ar:
Pernbangunan Daerah dan Lembaga Teknis Daerah PrOVU1SJ.
Riau {Lembaran Daerah Provinsi Riau Tahun 2014 Nomor 3};
15. Peraturan
tentang
MEMUTUSKAN:
Menetapkan
PERATURAN GUBERNUR TENTANG PERUBAHAN ATAS

PERATURA.NGUBERNUR RIAU NOMOR 64 TAHUN 2015
TENTANG PEDOMAN BELANJA HIBAH DAN BELANJA
BANTUAN SOSIAL YANG BERSUMBER DAR! ANGGARAN
PENDAPATANDANBELANJADAERAH.
Pasal I
Beberapa ketentuan dalam Peraturan Gubernur Riau Nomor 64 Tahun 2015
tentang Pedoman Belanja Hibah dan Belanja bantuan Sosial Yang bersumber dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja
(Berita Daerah Tahun 2015 Nornor
64), diubah sebagai berikut:
1. Ketentuan Pasal 1. diubah, sehingga Pasal 1berbunyi sebagai berikut :
SAB I
KETEN'rUANUMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Gubernur ini.yang dimaksud dengan:
1. Pemerintah Pusat adalah Pernerintah Republik Indonesia.
:2,
Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Provinsi Riau.
3. Gubernur adalah Guberrrur Riau.

4. Sekretariat Daerah adalah Sekretariat Daerah Provinsi Riau.
5. BupatijWalikota adalah Bupati/Walikota se Provinsi Riau.
6. Keuangan Daerah adalah sernua hak dan kewajiban Daerah dalarn
rangka penyelenggaraan pemerintahan Daerah yang dapat dinilai dengan
uang termasuk didalarnnya segala bentuk kekayaan yang berhubungan
dengan hak dan kewajiban Daerah tersebut.
7. Pengelolaan Keuangan Daerah adalah keseluruhan
kegiatan yang
rneliputi perencanaan,
pelaksanaan,
penatausahaan,
pelaporan,
pertanggungjawaban dan pengawasan keuangan Daerah.
8. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah yang selanjutnya disingkat
APBD adalah rencana keuangan tahunan pemerintahan daerah ya.ng
dibahas dan disetujui bersama oleh Pernerintah Daerah dan DPRD, clan
ditetapkan dengan Peraturan Daerah.
9. Pejabat Perigelola Keuangan Daerah yang selanjutnya
disingkat PPKD
adalah kepala satuan kerja pengelola keuangan daerah yang mernpunyai
tugas melaksanakan pengelolaan APBD dan bertindak sebagai Bendahara
Umum Daerah.
10. Satuan
Kerja Pengelola Keuangan Daerah yang selanjutnya
disingkat
SKPKD adalah Perangkat

pada Pemerintah Daerah yang
melaksanakan pengelolaan APBD.
11. Satuan Kerja Perangkat Daerah yang selanjutnya disingkat SKPD adalah
Perangkat Daerah pada Pemerintah Daerah selaku Pengguna
Anggaran/ Barang.
12. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi

Riau yang
selanjutnya
disingkat BPKAD adalah SKPD yang mempunyai
tugas
sebagai PPKD dan bertindak sebagai satuan kerja pengelola keuangan
dan aset daerah.

13. Tim Anggaran Pernerintah Daerah yang selanjutnya disingkat TAPD
adalah Tim yang dibentuk dengan Keputusan Gubernur dan dipimpin
oleh Sekretaris Daerah Provinsi Riau, yang rnempunyai tugas menyiapkan
serta melaksanakan kebijakan Gubernur dalam rangka penyusunan
APBD, yang anggotanya terdiri dad Pejabat Perencana Daerah, PPKD dan
pejabat lainnya sesuai dengan kebutuhan.
14. Rencana Kerja dan Anggaran PPKD yang selanjutnya disingkat RKAPPKD adalah rencana kerja dan anggaran PPKD Provinsi Riau selaku
Bendahara Umum Daerah.
15. Rencana Kerja dan Anggaran SKPD yang selanjutnya disingkat RKASKPD
adalah dokumen perencanaan dan penganggaran yang berisi program,
kegiatan dan anggaran SKPD.
16. Dokumen Pelaksanaan Anggaran PPKDyang selanjutnya disingkat DPA-
PPKD merupakan dokumen pelaksanaan

selaku Bendahara Umum Daerah,
anggaran PPKD Provinsi Riau
17. Dokumen Pelaksanaan Anggaran SKPD yang selanjutnya disingkat DPASKPD merupakan dokumen yang mernuat pendapatan dan belanja setiap
SKPD yang digunakan sebagai dasar pelaksanaan oleh Pengguna
Anggaran.
18. Belanja Daerah adalah
kewajiban pemerintah kekayaan yang diakui

sebagai pengurang nilai kekayaan bersih.
19. Belanja Hibah adalah pernberian uangJbarang atau jasa dari Pernerintah
Daerah
kepada
Pemerintah
Pusat,
Pemerintah
Daerah
lain,
BUMN/BUMD, Badan, Lernbaga, dan organisasi kemasyarakatan yang
berbadan hukum Indonesia, yang secara spesifik telah ditetapkan
peruntukannya, bereifat tidak wajib dan tidak mengikat.serta tidak secara
terus menerus yang bertujuan untuk menunjang penyelcnggaraan urusan
Pemerintah Daerah.
20. Pemohon hibah adalah Pemerintah Pusat, Pemerintah Daerah lain,
BUMD/BUMD, badan, lembaga, dan organisasi kernasyarakatan yang
berbadan hukum Indonesia ..
21. Belanja Bantuan Sosial adalah pemberian bantuan berupa uang/ barang
dari Pemerintah Daerah kepada individu, keluarga .. kelompok danl at8.1.1
masyarakat ya.ng sifatnya tidak secara terus menerus dan selektif, yang
bertujuan untuk melindu.ngi dari kemungkinan terjadinya resiko sosial.
22. Pemohon bantuan
sosial. adalah individu, keluarga, darr/ atau
rnasyarakat, kelompok masyarakat, serta lernbaga non pemerintah.
23. Resiko sosial adalah kejadian atau peristiwa yang dapat menimbulkan
potensi terjadinya kerentanan sosial yang ditanggung oleh individu,
keluarga, kelornpokdarr/ atau rnasyarakat sebagai dampak krisis sosial,
krisis ekonorni, krisis politik, fenomena alam dan bencana alam.yang jika
tidak diberikan belanja bantuan sosial akan semakin terpuruk dan tidak
dapat hidup dalam kondisi wajar.
24. Pejabat yang berwenang adalah pejabat danfatau pegawai Sekretariat
Daerah Provinsi Riau yang berdasarkan peraturan perundang-undangan
diberi kewenangan tertentu dalam rangka pengelolaan keuangan daerah
oleh Guberrrur selaku Pernegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan
Daerah.
4
25. Naskah Perjanjian Hibah Daerah yang selanjutnya disingkat NPHD adalah
naskah perjanjian Belanja Hibah yang bersumber dad APBD antara
Pemerintah
Provinsi Riau dengan Penerima
Belanja Hibah yang
bersumber dan APBDProvinsi Riau.

26.0rganisasi
Kemasyarakatan adalah organisasi yang dibentuk oleh
anggota masyarakat Warga Negara Indonesia secara sukarela atas dasar
kesamaan kegiatan, profesi, fungsi, agama, dan kepercayaan terhadap
Tuhan Yang Maha Esa, untuk berperan serta dalam pembangunan dalam
rangka mencapai tujuan nasional dalam wadah Negara Kesatuan
Republik Indonesia yang berdasarkan Pancasila, termasuk organisasi non
pemerintahan yang bersifat nasional dan dibentuk berdasarkan
ketentuan perundang-undangan,
27. Surat Perintah Pembayaran yang selanjutnya disingkat SPP adalah
dokumen yang diterbitkan oleh pejabat yang bertanggung jawab atas
pelaksanaan
kegiatarr/bendahara
pengeluaran untuk
mengajukan
permintaan pembayaran.
28. Surat Perintah Mernbayar yang selanjutnya disingkat SPM adalah
dokumen yang digunakan/ diterbitkan oleh pengguna anggaran/kuasa
pengguna anggaran untuk penerbitan SP2D atas beban pengeluaran
DPA/DPPA-SKPD.
29, Surat Perintah Pencairan Dana yang selanjutnya disingkat SP2D adalah
dokumen yang digunakan sebagai dasar pencairan dana yang diterbitkan
oleh BUD berdasarkan SPM.
2. Ketentuan Pasal 3 ayat (2),,(3),diu bah dan ayat (5) dihapus, sehingga Pasal 3
berbunyi sebagai berikut :
Pasal S
(1) Gubernur
Daerah.
dapat
rnernberikan
Hibah sesuai
kemampuan
keuangan
(2) Belanja hibah dan bantuan sosial dianggarkan dalam APBD sesuai
dengan kernampuan
keuangan
Daerah setelah memprioritaskan
pemenuhan
belanja urusan
pemerintahan
wajib dan urusan
pemerintahan pilihan sesuai dengan Rencana Pembangunan Jangka
Menengah Daerah, kecuali diteritukan lain dalam ketentuan peraturan
perundang-undangan.
(3) Pernberian hibah sebagairnana dimaksud pada ayat (1) ditujukan untuk
menunjang pencapaian sasaran program dan kegiatan Pemerintah
Daerah sesuai dengan urgensi dan kepentingan Daerah dalam
mendukung terselenggaranya fungsi Pemerintahan Pembangunan dan
kemasyarakatan
dengan
memperhatikan
asas
keadilan,
kepatutan,
rasionalisasi dan rnanfaat untuk masyarakat.

(4) Pemberian hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mernenuhi kriteria
paling sedikit:
a, peruntukannya secara spesifik telah ditetapkan.

h. bersifat tidak wajib, tidak rnengikat atau tidak secara terus menerus
setiap tahun anggaran, ses'uai dengan kemampuan keuangan daerah
kecuali ditentukan lain oleh perundang-undangan.
(5) dihapus
3.
Ketentuan Pasal 4 ayat (1),(5) diubah, diantara ayat (3) dan ayat (4) disisip 1
(satu) ayat, yakni ayat (3A) dan ditambah 2 (dua) ayat baru yakni ayat (6) dan
ayat (7) sehingga Pasal 4 berbunyi sebagai berikut :
Pasal4
(1) Belanja hibah dapat diberikan kepada:
a. pemerintah pusat;
b. pemerintah daerah lain;
c.
badan usaha milik negara / badan usaha milik daerah; danjatau
d. badan, lembaga, dan organisasi kemasyarakatan

hukum Indonesia.
yang berbadan
(2) Belanja hibah kepada pernerintah pusat sebagaimana dimaksud pada

ayat
(1)
huruf
a,
diberikan
kepada
satuan
kerja
kementerian/ lembagaj instansi
darr/ atau
satuan
kerja
non
kementeriarr/Iembaga/Instansi
yang wilayah kerjanya berada dalam
wilayah administratif Provinsi Riau, bertujuan untuk menunjang
peningkatan penyelenggaraan fungsi pernerintahan Daerah.
(3) Belanja hibah kepada pemerintah daerah lain sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) huruf b, diberikan kepada daerah persiapan pemekaran
baru darr/ atau daerah otonom baru bertujuan untuk dukungan
pendanaan penyelenggaraan
pemerintahan
pada daerah persiapan
darr/ atau daerah otonom baru yang ditctapkan dengan peraturan
perundang- undangan.
(3A) Hibah pacta Badan
dimaksud pada
ayat (1) diberikan dalam rangka meningkatkan pelayanan kepada
masyarakat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Udaha
Milik Negara sebagaimana
(4) Belanja hibah kepa.da badan usaha. milik daerah sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) huruf c, diberikan kepada badan usaha milik pernerintah
daerah dalam rangka penerusan hibah yang diterima pernerintah daerah
dari pemerintah pusat sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan bertujuan untuk menunjang peningkatan pelayanan kepada
masyarakat dan peningkatan kinerja.
(5) Hibah kepada badan dan lembaga sebagaimana dimaksud dalam ayat (1)
huruf d diberikan kepada Badan dan Lembaga:
a. yang bersifat nirlaba, sukarela dan sosial yang dibentuk berdasarkan
peraturan perundang-undangan;
b. yang bersifat nirlaba, sukarela dan sosial yang telah merniliki Surat
Keterangan Terdaftar yang diterbitkan oleh Menteri Dalam. Negeri,
Gubernur atau BupatijWalikota; atau
c. yang bersifat nirlaba, sukarela, dan bersifat sosia1 kemasyarakatan
berupa
kelompok
masyarakatjkesatuan-kesatuan
masyarakat
hukum adat sepanjang masih hidup dan sesuai dengan
perkembangan masyarakat, dan keberadaannya diakui oleh
pemerintah pusat dan/ atau pemerintah daerah melalui pengesahan
atau penetapan dari pimpinan instansi vertikal atau kepala satuan
kerja perangkat daerah terkait sesuai dengan keweriangannya,
berupa Keputusan Kepala SKPD.
(6) Hibah kepada organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum
Indonesia sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat 1 huruf d
diberikan kepada organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukurn
yayasan atau organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukurn
6
perkumpulan
yang telah rnendapatkan
pengesahan badan hukum dari
kementerian yang membidangi urusan hukum dan hak asasi manusia
sesuai peraturan perundang-undangan.
(7) Petunjuk pelaksanaan atau petunjuk Teknis pengesahan atau penetapan

sebagaimana dirnaksud pada ayat (5) huruf c diatur lebih lanjut oleh
Kepala SKPD Terkait.
.
4, Ketentuan Pasa16 diubah , sehingga Pasal 6 berbunyi sebagai berikut :
Pasal 6
(l)
Hibah kepada badan dan lembaga sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4

ayat (1) huruf d diberikan dengan persyaratan paling sedikit:
a. rnemiliki kepengurusan yang jelas di Provinsi Riau;
b. memiliki surat keterangan domisili dari lurah/kepala desa setempat
atau sebutan lainnya; dan
c. berkedudukan dalam wilayah administrasi di Pemerintah Daerah.
(2) Hibah kepada organisasi kernasyarakatan sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 4 ayat (I) huruf d diberikan dengan persyaratan paling sedikit:
a, telah terdaftar pada kernenterian yang mernbidangi urusan hukum
dan hak asasi manusia paling singkat 3 tahun, kecuali ditentukan
lain oleh peraturan perundang-undangan dan tercatat pada Badan
Kesatuan Bangsa dan Politik atau sebutan lainnya yang membidangi
Kesatuan Bangsa dan urusan Pemerintahan Urnurn di Pernerintah
Daerah paling singkat 1 Tahun;
b. berkedudukan dalam wilayah administrasi Pemerintah Daerah; dan
c. memiliki sekretariat tetap di Provinsi Riau.
5. Ketentuan Pasal 7 ayat (1), ayat (3) ,ayat (5) huruf m, dan ayat (6) diubah,
sehingga Pasal 7 berbunyi sebagai berikut:
Bagian Kedua
Penganggaran dan Evaluasi Penganggaran

Pasal '7
(I) Pernerintah pusat, pernerintah daerah lainnya, BUMN/BUMD, badan,
lembaga dan organisasi kernasyarakatan dapat menyampaikan surat
permohonan hibah secara tertulis kepada Gubernur melalui SKPD terkait.
(2) Surat permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang dilengkapi
dengan proposal, persyaratan administrasi dan dokumen teknis belanja
hibah disampaikan dan di adrninistrasikan,' dicatat melalui bidang yang
melaksanakan
fungsi surat masuk pada SKPD terkait atau Biro
Administrasi Kesejahteraan Rakyat pada Sekretariat Daerah.
(3) Surat Permohonan dan proposal sebagaimana
dimaksud pada ayat (2)
dibubuhi cap dan ditandatangani oleh :

atau sebutan lain bagi
a.. Pimpinarr/ketuaykepala
pemerintah pusat;
b, Kepala Daerah bagi Pernerintah Daerah Lainnya;
c.
satuan
kerja
Direktur Utarna atau sebutan lain bagi BUMN /BUMD; dan
d.
Ketua dan Sekretaris atau sebutan

organisasi kernasyarakatan ..
lain bagi badan,
lembaga dan
(4) SKPDjUnit kerja
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) melakukan

penyeleksian terhadap permohonan dan dokumen proposal belanja hibah,
dan apabila terdapat ketidaksesuaian antara surat permohonan dengan
dokumen proposal, rnaka surat
permohonan berikut dokumen
proposalnya dikernbalikan
kepada pernohon belanja hibah yang
bersangkutan.
(5) Proposal sebagaimana dimaksud pada ayat (2L paling sedikit mernuat:
a. latar belakang;
b. maksud dan tujuan;
c. Hasil yang diharapkan;
d, rincian rencana kegiatan;
e. jadual kegiatan;
f. rencana penggunaan belanja hibah;
g, lokasi pelaksanaan;
h. waktu pelaksanaan;
L
data umum organisast/Iembaga;
J.
alamat lengkap;
k. susunan kepengurusan
lemba ..ga;
1. nomor rekening bank yang masih berlaku;
m. rencana anggaran biaya;

n. persyaratan administrasi lainnya; dan
o. penutup.
(6) Persyaratan adrninistrasi lainnya sebagairnana dimaksud pada ayat (5)
huruf n meliputi:
a. Surat pernyataan tanggungjawab;
b. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) bagi organisasi masyarakat;
c. Surat keterangan domisili lembaga dari DesajKelurahan setempat;
d. Izin operasional/tanda daftar lernbaga/tanda pengesahan dari instansi
yang berwenang;
e. Salinan/fotocopy kartu tanda penduduk yang masih berlaku atas
nama ketua, sekretaris dan bendahara atau sebutan lain; dan
Salinan rekening bank yang masih aktif atas nama badan dan
lembaga.
(7) Format minimal perrnohonan dan proposal sebagaimana dirnaksud pada
ayat (2)dan (5) tercantum dalarn Larnpiran I dan merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari Peraturan Guberrrur ini.
f.
6.
Diantara ayat (4) dan ayat (5) Pasal 10 disisip 1 (satu) ayat yakni ayat (4A),
dan ayat (6) dihapus sehingga Pasal 10 berbunyi sebagai berikut:
Pasal 10
(1) Belanja Hibah berupa nang dicantumkan dalam RKA-PPKD.
(2) Belanja Hibah berupa barang atau jasa dicantumkan dalam RKA-SKFD.
8
(3) RKA-PPKD dan RKA-SKPD sebagaimana dimaksud pada ayat {I} dan
ayat (2) menjadi dasar penganggaran Belanja Hibah dalam APBD, sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.
(4)
Hibah berupa uang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dianggarkan

dalam kelompok belanja tidak langsung, jenis belanja hibah, objek
Belanja Hibah dan rincian objek belanja hibah pada PPKD.
(4a) Obyek belanja hibah dan rincian obyek belanja hibah sebagaimana
dimaksud pada ayat (4) meliputi:
a. Pemerintah Pusat;
b. Pemerintah Daerah lain;
e. Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah; danj'atau
d. Badan, Lembaga, dan organisasi kernasyarakatan yang berbadan
hukum Indonesia.
(5) Hibah berupa barang atau jasa sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
dianggarkan dalam kelompok belanja langsung, yang diformulasikan
kedalam program dan kegiatan, serta diuraikan kedalam jenis belanja
barang dan jasa, objek Belanja Hibah Barang atau Jasa yang diserahkan
kepada Pihak Ketiga/ Masyarakat pada SKPD/Unit Kerja.
(6) Dihapus
7. Ketentuan Pasal 17 ayat (1) dan ayat (4) diubah sehingga Pasal 17 berbunyi
sebagai berikut:
1','
/'
Pasal 17
,"
(1)
Keputusan tentang penerinltt''- .hibah dalam bentuk barang/jasa

ditetapkan oleh kepala SKPD/Biro pernberi rekomondasi Atas nama
Gubernur Riau sesuai bidang tugasnya sebagaimana dimaksud dalarn
pasal 9 ayat (1), berdasarkan Peraturan Daerah tentang APBD dan
Peraturan Gubernur ten tang Penjabaran APBD dengan format minimal
sebagaimana tercantum pada Lampiran VIIIdan rnerupakan bagian yang
tidak terpisahkan dad Peraturan Gubernur ini.
(2)
SKPD/Biro terkait memberitahukan kepada calon penerima hibah

tentang anggaran belanja hibah yang akan diberikan sesuai Peraturan
Daerah tentang APBD dan Peraturan Gubernur tentang Penjabaran
APBD.
SKPD/Biro terkait menyiapkan
draft NPHD dan memproses
penandatanganan NPHD sesuai bidang tugasnya dengan memperhatikan
tahapan penandatanganan secara berjenjang.
Pengadaan barang/ jasa yang akan dihibahkan dilaksanakan oleh
SKPD/Biro dengan berpedoman pada peraturan perundang-undangan
tentang pengadaan barang/jasa pemerintah.
(3)
(4)
(5)
SKPD menyiapkan draft berita aeara serah terima barang/jasa dan

memproses periandatanganan berita acara serah terima barang/jasa
tersebut sesuai bidang tugasnya dengan mernperhatikan tahapan
penandatanganan
secara berjenjang dengan format sebagaimana
tercantum pada Larnpiran IX dan merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Peraturan Guberriur ini.
8. Ketentuan Pasal 20 ayat (3,) ayat (4), dan ayat (5) diubah, sehingga Pasal 20
berbunyi sebagai berikut:
Bagian Keempat
Penggunaan
Pasa120
(1)
Penerima belanja
hibah
wajib
dan/ atau perubahan NPHD.
rnenggunakan
(2)
Penerima belanja hibah

kepada pihak lain.
(3)
Penerima belanja hibah wajib rnengernbalikan ke kas daerah sisa dana

hibah yang tidak digunakan sarnpai dengan akhir tahun anggaran.
(4)
Ketentuan
sebagaimana
dimaksud
pada ayat (3) dikecualikan
bagi
organisasi yang dibentuk berdasarkan Peraturan Perundang-undangan
yang dituangkan
dalam NPHD.
(5)
Sisa dana yang belum digunakan sebagaimana dimaksud

diperhitungkan dalarn penyaluran hibah berikutnya.
dilarang
mengalihkan
9. Ketentuan Pasal 21 ayat (2) huruf a ditambah

sehingga Pasal 21 berbunyi sebagai berikut:
hibah
sesuai
hibah
yang
NPHD
diterima
pada ayat (4)
1 (satu) angka yakni angka 4,
Pasa121
(1)
Penerima belanja hibah bertanggungjawab, baik formal maupun materiil

atas penggunaan belanja hibah yang diterimanya.
(2) Pertanggungjawaban penggunaan belanja hibah sebagairnana dimaksud

pada ayat (1), terdiri atas:
a.. untuk penggunaan belanja hibah berupa uang, meliputi:
1. laporan penggunaan belanja hibah;
2. surat pernyataan tanggungjawab yang menyatakan bahwa belanja
hibah berupa uang yang diterirna telah digunakan sesuai dengan

NPHD;dan
3. bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan.
4. bukti register penerirna hibah bagi hibah untuk Pernerintah.
b. untuk penggunaan bela.nja hibah berupa barang atau jasa, rneliputi:

hi bah berupa barang yang diterima telah digunakan sesuai
dengan NPHD;da.n
3. salinan bukti serah terima barang atau jasa,
(3)
(4)
belanja hibah bertanggungjawab

atas kebenaran dan
keabsahan laporan penggunaan Belanja Hibah sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) huruf a angka 1 dan huruf b angka 1.
Penerima belanja hibah selaku objek pemeriksaan, wajib menyimpan
bukti pengeluaran atau salinan bukti serah terirna barang atau jasa
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a angka 3 dan huruf b angka
3.
Penerima
10
(5)
Penyimpanan bukti-bukti pengeluaran atau salinan bukti serah terima

barang atau jasa sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilaksanakan
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
(6)
Pertanggungjawaban
meliputi :
a.
Perrnohonan
Pemerintah
Daerah atas pernberian
belanja hi bah
dan calon penerima belanja hibah kepada Gubernur;
b. NPHD;
c. Surat pernyataan tanggungjawab dari penerima belanja hibah yang
menyatakan bahwa hibah yang diterima akan digunakan sesuai
dengan NPHD;dan
d. SPMjSP2D dan bukti transferj penyerahan uang serta kuitansi atas
pemberian belanja hibah berupa uang atau bukti serah terima
barangj jasa atas pemberian belanja hibah berupa barang/ jasa.
10. Ketentuan Pasal 26 ayat (1) diubah, sehingga Pasal 26 berbunyi sebagai
berikut:
BABIV
BELAN.JA BANTUAN SOSIAL
Bagian Kesatu
Penerirna Belanja Bantuan Sosial
Pasa126
(1) Gubernur dapat memberikan Belanja Bantuan Sosial kepada individu,
keluarga dan / atau masyarakat serta lembaga non pernerintah sesuai
kemampuan keuangan daerah yang dila.kukan secara selektif, dengan
terlebih dahulu mernprioritaskan pemenuhan belanja urusan wajib dan
urusan pilihan dengan memperhatikan asas keadilan, kepatutan,
rasionalitas dan rnanfaat untuk masyarakat
(2) Pernberian Belanja Bantuan S081a1sebagaimana dimaksud pad a ayat (1)
dengan memperhatikan asas keadilan, kepatutan, rasionalitas, dan.
manfaat untuk rnasyarakat.
(3) Penerima Belanja Bantuan Sosial sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
meliputi:
a. individu, keluarga, dan/ atau masyarakat yang rnengalami keadaan

tidak stabil sebagai akibat dari krisis soaial, ekonomi, politik,
bencana atau fenomena alam, agar dapat memenuhi kebutuhan
hidup minimum.
b. Lembaga non pernerintah yang membidangi pendidikan, keagarnaan,
sosial dan bidang lain, yang berperan
melindungi individu,
kelompok.danj masyarakat dad kernungkinan terjadinya
resiko
sosial.
(4) Bantuan sosial berupa uang kepada individu dan Zatau keluarga
sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf a, terdiri dari bantuan sosial
kepada individu dan! atau keluarga yang direncanakan dan yang tidak
dapat direricanakan sebelumnya.
(5) Bantuan sosial yang direncanakan sebagairnana dimaksud pad~ ayat (4)
dialokasikan kepada individu dany atau keluarga yang sudah dltet~pkan
nama, alarnat penerirna dan besarannya pada saat penyusunan APBD.
..
1 1,
(6)
Bantuan sosial yang tidak dapat direricanakan sebelurnnya sebagairnana

dimaksud pada ayat (4) dialokasikan untuk kebutuhan akibat resiko
social yang tidak dapat diperkirakan pada saat penyusunan APBDyang
apabila ditunda penanganannya akan menimbulkan resiko sosial yang
lebih besar bagi individu danj atau keluarga yang bersangkutan.
(7)
Pagu alokasi anggaran yang tidak dapat direncanakan sebelumnya

sebagaimana dirnaksud pada ayat (6) tidak melebihi pagu alokasi
anggaran yang direncanakan sebagaimana dirnaksud pada ayat (5).
11. Merubah
Lampiran I dan lampiran VIII sebagaimana

tercantum pada
lampiran I dan II yang merupakan bagian tak terpisahkan dari Peraturan
Gubernur ini.
12. Antara larnpiran V dan VI disisip 1 (satu) larnpiran yakni Iampiran Va tentang
Format surat pertimbangan hasil rekomendasi SKPD tentang calon Penerirna
Hibah dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan
Gubernur ini.
13. Pada saat Peraturan Gubernur ini berlaku, maka Iarnpiran 1dan larnpiran VIII
pada Peraturan Gubemur Nomor 64 Tahun 2015 tentang Pedoman Belanja
Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan. dan
Belanja daerah dicabut dan dinyatakan tidak berla.ku.
Pasal II
Peraturan Gubemur ini rnulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya memerintahkan pengundangan Peraturan
Gubernur ini dengan penempatannya. dala.mBerita Daerah Provinsi Riau.
Ditetapkan di Pekanbaru
padatanggal
30 Mei 2016
H. ARSYADJULIANDI
RACHMAN
Diundangkan di Pekan baru

Pada tanggal 30 Mei 2016
Pit. SEKRETARIS DAERAH PROVINSI RIAU
INSI RIAU TAHUN 2016 NOMOR 25
12
LAMPlRAN

Nomor
: 25 Tahun 2016
Tanggal : 30 Mei 2016
USULAN PERMOHONANIPROPOSAL
1)
Contoh format pennohonan
====
Nomor
Lamp.
Perihal
HIBAH
hibah
KOP ORGANISASI/LEMBAGA
: 1 (satu] berkas
: Permohonan Hibah
Kecamatan
Desa
menunjang
............... ,
20xx
Kepada Yth.
GUBERNUR RIAU
cq.Kepala SKPD ......
diPekanbaru
Sehubungan
dengan
pelaksanaan
tugas-tugas
kegiatan
====
upaya percepatan
pembangunan
dan
pernerintahan di Kabupaten
.,
..
di wilayah
, dan dalam rangka
pemerintah/
Badarr/Iembaga/
organisasi
kernasyarakatan
,
,"..,'" , ka.mi mengharapkan kiranya dapat
dalam bentuk hibah berupa
,
sehingga pelaksanaan tugas dan fungsi kami dapat berjalan secara
optimal dan berperan aktif dalam percepatan pembangunan daerah dan
pelaksanaan tugas pernerintahan di daerah.
Hibah dimaksud akan dipergunakan untuk kegiatan:
diberikan
bantuan
..
b
c
..
.
dst
Berkaitan dengan
hal tersebut,
karni mengharapkan kiranya
berkenan untuk dapat mernbantu karni dalam bentuk pemberian
hibah
Sebagai bahan pertimbangan 8apak,
terlampir kami sampaikan proposal perrnohonan hibah dimaksud.
Demikian perrnohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak
diucapkan terima kasih.
Hormat karni,
Pemohon
(Kopala BadanjLembagajO:rmas)
"
.i.
1'\
.1
2)
Sistematika
Proposal
Hibah
1. Latar Belakang
2. Maksud Dan Tujuan
3. Hasil Yang Diharapkan
4.
Rincian Rencana
5. Jadual Kegiatan
6. Rencana Penggunaan Belanja Hibah:

7. Lokasi Pelaksanaan
8. Waktu Pelaksanaan
9. Data Umum Organisasi/Lembaga

10. Alamat Lengkap
11. Susunan Kepcngurusan Lernbaga

12. Rencana Anggaran Biaya
13. Nomor Rekening Bank yang masih berlaku
14. Rencana Anggaran Biaya
15. Persyaratan Adrninistrasi Lainnya
16. Penutup.
-----------"_ .._._-,,-_-_._---_----GUBERNUR RIAU
H. ARSYADJULIANDI RACHMAN
14
LAMPIRAN II

NOnlor
25 Tahun 2016
Tanggal
30M e i 2016
[L]Format Penetapan Daftar Penerlma Hibah berupa Barangl Jasa

KEPUTUSAN GUBERNUR
NOMOR
TAHUN'
'tENTANG
PENETAPAN DAFTAR PENERiMA HlBA.R BERUPA BARANG/JASA

TAHUN ANGGARAN .,
GUBERNUR RlAU,
Menimbang
Mengingat
a. bahwa untuk mendukung program dan kegiatan pelayanan kepada

masyarakat secara tepat sasaran dan tepat guna perlu ditetapkan daftar
penerima hibah beserta jumlah barang dan jasa Tahun Anggaran 20xx;
b. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal ...... ayat (...... ) Peraturan Gubernur
Riau Nomor ... Tahun 20,l{Xten tang Pedoman Belanja dan Bantuan Scsial,
Kepala Daerah menetapkan daftar penerima serta besaran hibah
barang/jasa dengan Keputusan Gubernur Riau berdasarkan Peraturan
Daerah tentang APBD Provinsi Riau Tahun Anggaran 20xx dan Peraturan
Gubernur Riau tentang Penjabaran APBD Provinsi Riau Tahun Anggaran
20xx;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan
hurup b, perlu menetapkan Keputusan Gubernur tentang Penetapan Daftar
Penerima Hibah beserta jumlah barang dan jasa Tahun Anggaran 20xx;
l. Undang-undang Nomor 61 Tahun 1958 tentang pembentukan Daerah
Swatantra Tingkat 1 Surnatera Barat, .Jambi, dan Riau (Lernbaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 112, Tambahan Lernbaran Negara
Republik Indonesia Nomor 1646);
2. Undang-Undang
Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
3. Undang-Undang Nornor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan
Lembaran Negara RepubUk Indonesia Nomor 4355);
4. Undang-Undang Nornor 23 Tahun 2014 tentang Pernerintah Daerah
[Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lernbaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587), sebagairnana telah
diubah dengan Undang-Undang Nomor 2 rabun 2015 tentang Penetapan
Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2014
tentang Perubahan atas Undang-Undang nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pernerintah Daerah rnenjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Tahun 2015
Nomor 24, Tambahan Lernbaran Negara Nomor 5657);
5. Undang-Undang Nemer 12 Tahun 2011 tentang Pernbentukan Peraturan
Perundang-undangan (Lernbaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nemer 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
6. Peraturan Pernerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan
Daerah (Lernbaran Negara Repbulik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nornor 4578);
7, Peraturan Menteri Dalarn Negeri Nornor 13 Tahun 2006 tentang Pedornan
Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali
terakhir dengan Peraturan Menteri Da1a111.
Negeri Nornor 21 Tah un 2011
tentang Pen.l.bahan Kedua Alas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nornor 13
Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah (Berita Daerah
Republik Indonesia 2011 Nornor 310);
8. Peraturan Menteri Dalarn Negeri Nornor 32 Tahun 2011 tentang Pedornan
Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah (Berita Negara Republik .Indanes!a Tahun
2011 NomoI'445); sebagaimana tdah diubah beberapa kali terkahlr derlgan
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomer 14 Tahun 2016 tentang Perubahan
kedua atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 rahun 2011 tentang
15
Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan

Sosial yang Bersumber dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah;
9. Peraturan Daerah Provinsi Riau Nomor 6 Tahun 2013 tentang Pokok-pokok
Pengelolaan dan Pertanggungjawaban
Keuangan Daerah [Lembaran Daerah
Provinsi Riau Tahun 201:3 Nomor 6);
10. Peraturan Daerah Prcvinsi Riau Nomor ... Tahun 20x.'{ tentang Anggaran
Pendapatan
dan Belanja Daerah Provinsi Riau Tahun Anggaran 20x.x
(Lembaran Daerah Provinsi Riau Tahun 20xx Nomor.. ...);
11. Peraturan Gubernur Provinsi Riau Nomor ... Tahun 20xx tentang Tata Cam
Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan,
Pertanggungjawaban
Evaluasi Belanja Hibah dan Bantuan Sosial (Berita Daerah Provinsi Riau
Tahun 20xx Nomor ... );

12. Peraturan Gubernur Provinsi Riau Nomor ... Tahun 20xx tentang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Riau
Tahun Anggaran 20xx
(Berita Daerah Provinsi Riau Tahun 20xx Nomor ... );
MEMUTUSKAN
Menetapkan:
KESATU
KEDUA
KETIGA
KEEMPAT
Penerima
20xx;
Hibah beserta besaran jumlah
barang dan jasa Tahun Anggaran
Drotar Penerima Hibah beserta jumlah barang dan jasa dan alamat untuk
Tahun Anggaran 20xx sebagaimana tercantum dalam Larnpiran Keputusan
kepala SKPD ini;
Segala biaya yang ditirnbulkan
sebagai akibat dan Keputusan
ini
dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Rial!
Tahun Anggaran 20xx;

Keputusan ini rnulai berlaku pacta.tanggal ditetapkan.
pada tanggal
an.GUBERNUR RIAU
Kepala. SKPD
Nama
K~:Qutusan ini disampaikan k~ad,g_:.
L
Gubernur Riau sebagai laporan
2.
Ketua DPRD Provinsi Riau eli Pekaribaru;
3.
Wakil Gubernur Provinsi Riau di Pekanbaru;
4.
lnspektorat Provinsi Riau di Pekanbaru;
5.
Kepala SKPKD selaku PPKD di Pekanbaru;
6.
Kepala SKPD
(terkait} di Pekanbaru.
16
(21Format Daftar Penerima Hibah berupa Barang/ Jasa

Lamp:b:an : Keputusan Gubernur Riau
Nomor
Tanggal
PENETAPAN DAFTAR
PENERIMA HIBAH BERUPA BARANG/ JASA
TAHUN ANGGARAN ""
..
an.GUBERNUR RIAU
Kepala SKPD
Nama
H. ARSYADJULIANDI
RACHMAN
17
LAMPI RAN VA:

NODlor :25 Tahun 2016
Tanggal :30 Mei 2016

FORMAT SURAT PERTIMBANGAN
HASJ.L REKOMENDASI
SKPD TENTANG CALON
PENERlMA HIBAH
Pekanbaru
Kepada
Nomor
Lampiran
Perihal
1 (Satu) Berkas
Yth. Bpk Gubernur Riau
: Pertfmbangan Haatl Rekomendasi
eli.
SKPD tentang Calon Penertma
Pekanbaru
Hibah
Berdasarkan
Nomor
surat
Provinsi
SKPD
, "., .. Tanggal..,..,
Riau.
,. tentang Evaluasi Proposal
Bantuan Sosial dan Hibah, telah dilakukan penelitian, evaluasi dan

verifikasi kelayakan Calon Penerima Bantuan yang sesuai dengan
kriteria-kriteria
penerirna
merekornendasikan
hibah,
maka
im
dengan
Calon Penerima Bantuan
kami
Hibah Uang dan
Hibah Barang,
Sehubungan
dengan hal tersebut diatas, bersama
ini kami
sampaikan Daftar Calon Penerima Hibah yang bersumber dari APBD

Provinsi Riau [Daftar terlampir)
Demikian kami sampaikan, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Sekretaris Daerah Provinsi Riau

Selaku Ketua TAPD
..'
~ t 'II
11
'"
'"
(NIP
._-------------
-.----"-.---------------~--
..---...
..
GUBERNUR RIAU
H. ARSYADJULIANDI
RACHMAN
18
[ SALINAN
GUBERNUR
RIAU
PEiRATURAN GUBERNUR RIAU
NOMOR 64 TAHUN 2015

TENTANG:
PEDOMANBELANJA HIBAH DAN BELANJA BANTUANSOSIAL yAN}
BERSUMBER DARI ANOGARANPENDAPATANDAN BELANJADAERAH
DENGAN RAHMATTUHANYANGMAHAESA
GUBERNUR RIAU,
Menimbang
a. bahwa berdasarkan Pasal 42 Peraturan Menteri Dalam

Negeri Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedaman Pernberian
Hibah Dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran
Pendapatan dan 8elanja Daerah sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 39 Tahun
2012 ten tang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedornan Pemberian
Hibah dan Bantuan Sosial yang bersurnber dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah, dinyatakan tata cara
penganggaran,
pelaksanaan
dan
penatausahaan,
pertanggungjawaban dan pelaporan serta monitoring dan
evaluasi hibah dan bantuan sasial diatur lebih Janjut dengan
peraturan kepala daerah.
Mengingat
b. bahwa untuk meningkatkan akuntabilitas

pengeloJaan
belanja hibah dan bantuan sosiaJ yang bersumber dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Pravinsi Riau,
perlu dilakukan penyempurnaan terhadap
Peraturan
Gubernur Riau Nomor 25 Tahun 2013 tentang Tata Cara
Penganggaran,
Pelaksanaan
dan
Penatausahaan,
Pertanggungjawaoan Dan Pelaporan Serta Monitoring Dan
Evaluasi Belanja Hibah Dan Belanja Banruan Sosial Yang
Bersumber Dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah;
c. bahwa berdasarkan Keputusan Presiden Nomor 34/P Tahun
2015 tentang Pemberhentian Sementara Gubernur Riau
Masa Jabatan Tahun 2014-2019, menetapkan Wakil
Gubernur Riau untuk rnelaksanakan tugas dan kewenangan
Gubernur Riau Masa Jabatan Tahun 2014-2019;
d. bahwa berdasarkan pcrtimbangan sebagairnana dimaksud
pada huruf a dan b, perlu menetapkan Peraturan Gubernur
Riau tentang pedoman belanja hibah dan beJanja bantuan
sosial yang bcrsumber dari arggaran pendapatan dan
beJanja daerah,
1. Undang-undang
Nornor
61
Tahun
1958
ten tang
pembentukan Daerah Swatantra TIrgka t I Sumatera Barat,
Jambi, dan Riau [Lernbaran Ncgara Republik Indonesia
Tahun 1958 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara
Repubhk Indonesia Nomor 1646);
2,
Undang-Undang
Nomor
12
Tahun
2011
ten tang
Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan
(Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5234);
3. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2013 tentang organisasi
Kemasyarakatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia
Republik Indonesia Nomor 5430);
4, Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah
Daerah (Lernbaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nornor 5587), sebagaimana telah diubah beberapa kali
terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015
ten tang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23
Tahun 2014 ten tang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara
Republik indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan
Lernbaran Negara Nomor 5679);
S, Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 1986 tentang
Pelaksanaa n Undang-undang Nomor 8 Tahun 1985 tentang
Organisasi Kemasyarakatan (Lembaran Negara Rcpublik
Indonesia Tahun 1986 Nornor 24, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nornor 3331);
6, Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang
Pengeiolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara RepubJik
Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nornor 4578);
7, Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 ten tang
Pedoman Pernbinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan
Pemerintah Dacrah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Republik Indonesia Nemer 4593);
8. Peraturan Pemerintab Nornor 48 Tahun 2008 tentang
Pendanaan
Pendidikan
(Lembaran
Negara
Republik
Indonesia Tahun 2008 Nornor 91, Tambahan Lernbaran
Negara RepubJik Indonesia Nomor 4864);
9. Peraturan Pernerintah Nomer 2 Tahun 2012 tentang Hibah
Nornor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5272);
10. Peraturan Pernerintah Nomer 27 Tahun 2014 tentang
Pengelolaan Barang Milik Negara/Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 92, Tambaban
Lernbaran Negara Republik Indonesia Nornor 5533);
11. Peraturan Menteri Dalarn Negeri Nomer 17 Tahun 2007
tentang
Pedoman Teknis
Pengelolaan
Barang
Milik
Negara/Daerah:
12, Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006
tentang
Pedoman
Pengelolaan
Keuangan
Daerah
sebagairnana telah diubah beberapa kali terakhir dengan
Peraturan Menteri Dalarn Negeri Nomor 21 Tahun 2011
tentang perubahan Kedua Atas Peraturan Menceri Dalam
Negeri Nomor 13 Tahun 2006 ten tang Pedoman

Keuangan Daerah;
Pengelolaan
13. Peraturan
Menteri Dalarn Negeri Nomor 32 Tahun 2011

tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang
bersumber dan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
sebagaimana telah diu bah dengan Peraturan Menteri Dalarn
Negeri Nomor 39 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas
Peraturan Merueri DaJam Negeri Nomor 32 Tahun 2011
ten tang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang
bersumber dan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah;
14. Peraruran Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2014

tentang Pernbentukan Produk Hukum Daerah [Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nornor 32);
IS. Peraturan Daerah Provinsi Riau Nomor 1 Tahun 2014
tentang Organisasi Sekretariat Daerah dan Sekretariat
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi Riau (Lembaran
16. Peraturan Daerah Provinsi Riau Nomor 2 Tahun 2014
tentang Organisasi Dinas Daerah Provinsi Riau (Lembaran
Daerab Provinsi Riau Tahun 2014 Nomor 2);
17. Peraturan Daerah Provinsi Riau Nomor 3 Tahun 201'1
ten tang
Organisasi Inspektorat, 8adan
Perencanaan
Pembangunan Daerah dan Lembaga Teknis Daerah Provinsi
Riau (Lembaran Daerah Provinsi Riau Tahun 2014 Nomor 3);
18. Peraturan Gubernur Riau Nomor 56 Tahun 2015 tentang
Perubahan ketiga atas Peraturan Gubernur Riau Nomor 55
Tahun 2010 tentang Sistem dan Prosedur len tang Keuangan
Daerah (Berita Daerah Provinsi Riau Tahun 2015 Nomor 56).
MEMUTUSKAN:
Menetapkan
PERATURAN
GUBERNUR TENTANG
PEDOMAN
BELANJA
HIBAH DAN BELANJA BANTUAN SOSIAL YANG BERSUMBER

DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH.
BAB I
KETENTUANUMUM
Pengertian
Pasall
Dalam Peraturan Gubernur ini, yang dimaksud dengan :
L Pemerintah Pusat adalah Pemerintah Republik Indonesia.
2. Pemerintah Daerah adaJah Pemerinteb Provinsi Riau,
3. Gubernur adalah Gubemur Riau.
4. Sekretariat Daerah adalah Sekretariat Daerah Provinsi Riau.
5. Bupati/Waukota adalah Bupati/Walikora se Provinsi Riau,
6. Keuangan Dacrah adalah semua hak dan kewajiban Daerah daJam rangka
penyelenggaraan pemerintahan Daerab yang dapat dinilai dengan uang
termasuk di dalamnya segala bentuk kekavaan yang berhubungan dengan
hak dan kewajiban Daerah.
7. Pengelolaan Keuangan Daerah adalah keseluruhan kegiatan yang meliputi

perencanaan, pelaksanaan, penatausahaan, pelaporan, pertanggungjawaban
dan pengawasan keuangan Daerah,
8. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah yang selanjutnya disebut APBD
adalah rencana keuangan tahunan pemerintahan daerah yang dibahas dan
disetujui bersama oleh Pernerintah Daerah dan DPRD,dan ditetapkan dengan
Peraturan Daerah.
9. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah yang selanjutnya disingkat PPKDadalah
kepala satuan kerja pengelola keuangan daerah yang mernpunyai tugas
melaksanakan pengelolaan APBD dan bertindak sebagai Bendahara Umum
Daerah.
10. Satuan Kerja Pengelola Keuangan Daerah yang selanjutnya disebut SKPKD
adalah Perangkat Daerah pada Pemerintah Daerah yang melaksanakan
pengelolaan APBD.
11. Saruan Kerja Perangkat Daerah yang seJanjutnya disebut SKPD adalah
Perangkat
Daerah
pada
Pemerintah
Dacrah
selaku
Pengguna
Anggaran/ Barang.
12. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Riau yang selanjutnya
disebut BPKAD adalah SKPD yang. mernpunyai tugas sebagai PPKD dan
bertindak sebagai satuan kerja pengelola keuangan dan aset daerah.
13. Tim Anggaran Pemerintah Daerah yang selanjutnya disebut TAPDadalah Tim
yang dibentuk dengan Keputusan Gubernur dan dipimpin oleh Sekretaris
Daerah Provinsi Riau, yang mempunyai tugas menyiapkan serta
melaksanakan kebijakan Gubemur dalam rangka penyusunan APBD, yang
anggotanya terdiri dari Pejabat Pereneana Daerah, PPKDdan pejabat lainnya
sesuai dengan kebutuhan.
14. Rencana Kerja dan Anggaran PPKD yang selanjutnya disebut RKA- PPKD
adalah rencana ketja dan anggaran PPKD Provinsi Riau selaku Bendahara
Umum Daerah.
15. Reneana Kerja dan Anggaran SKPD yang selanjutnya disebut RKA-SKPD
adalah dokumen perencanaan dan penganggaran yang berisi program,
kegiatan dan anggaran SKPD.
16. Dokumen Pelaksariaan Anggaran PPKDyang selanjutnya disebut DPA-PPKD
merupakan dokumcn pelaksanaan anggaran PPKD Provinsi Riau selaku
Bendahara Umum Daerah.
17. Dokumen Pelaksanaan Anggaran SKPD yang selanjutnya disebut DPA-SKPD
merupakan dokumen yang, memuat pendapatan dan beJanja setiap SKPD
yang digunakan sebagai dasar pelaksanaan oleh Pengguna Anggaran.
18. Belanja Daerah adalah kewajiban pemerintah kekayaan yang diakui sebagai
pengurang nilai kekayaan bersih.
19. Belanja Hibah adalah pemberian uang/barang atau jasa dari Pemerintah
Daerah
kepada
Pernerintah
Pusat,
Pemerintah
Daerah
lain,
BUMD/Perusahaan Daerah, badan, lembaga, dan organisasi kemasyarakatan
yang berbadan hukum Indonesia, yang secara spesifik telah ditetapkan
peruntukannya, bcrsifat tidak wajib dan tidak mengikat, serta tidak seeara
terus mcnerus yang bertujuan untuk menunjang penyeJenggaraan urusan
Pernerintah Daerah.
20. Pemohon hibah adalah Pemerintah Pusat, Pernerintah Daerah lain,
BUMD/Perusahaan Daerah, badan, lembaga, dan organisasi kemasyarakatan
yang berbadan hukurn Indonesia.
21.
BeJanja Bantuan Sosial adalah pemberian bantuan berupa uang/barang

dari
Pemerintah
Daerah kepada individu, keluarga, kelornpok dan/ atau
masyarakat
yang sifatnya tidak seeara terus menerus dan seiektif, yang
bertujuan untuk melindungi
dan kemungkinan
terjadinya resiko sosial.
22. Pernohon bantuan sosial adalah individu, keluarga, dan/ atau masyarakat,
keJompok masyarakat, serta Jembaga non pemerintah.
23. Resiko sosial adaJah kejadian atau peristiwa yang dapat menimbulkan potensi
terjadinya kerentanan
sosial yang ditanggung oleh .individu, keluarga,
kelornpok darr/ atau rnasyarakar sebagai dampak krisis sosial, krisis ekonomi,
krisis politik, fenomena alam dan beneana alam, yang jika tidak diberikan
belanja bantuan sosial akan semakin terpuruk dan tidak dapat hidup dalam
kondisi wajar.
24. Pejabat yang berwenang adalah pejabat darr/atau pegawai Sekretariat Daerah
Provinsi Riau yang berdasarkan peraturan perundang-undangan
diberi
kewenangan tertentu dalam rangka peogeiolaan keuangan daerah oleh
Gubernur selalru Pemegang Kekuasaan Pengeiolaan Keuangan Daerah.
25. Naskah Perjanjian Hibah Daerah yang seianjutnya disebut NPHD adalah
naskah perjanjian Belanja Hibah yang bersumber dari APBD antara
Pemerintah Provinsi Riau dengan Penerima Belanja Hibah yang bersumber
dari APBD Provinsi Riau.
26. Organisasi Kemasyarakatan adalah organisasi yang dibentuk oleh anggota
masyarakat Warga Negara Indonesia secara sukarela alas dasar kesamaan
kegiatan, profesi, fungsi, agama, dan kepercayaan terhadap Tuhan Yang
Maba Esa, untuk berperan serta dalam pembangunan dalam rangka
rnencapai tujuan nasional dalam wadah Negara Kesatuan Republik Indonesia
yang berdasarkan Pancasila , termasuk organisasi non pemerintahan yang
dibentuk berdasarkan kctentuan perundang-undangan.
27. Surat Perintah Pembayaran yang selanjutnya disingkat SPP adalah dokumen
yang diterbitkan oleh pejabat yang bertanggung jawab alas pelaksanaan
kegiatanj bendahara
pengcluaran
untuk
mengajukan
permintaan
pembayaran.
28. Surat Perintah Mernbayar yang seianjutnya disingkat SPM adalah dokumen
yang digunakan /diterbirkan
oleb pcngguna anggaran/kuasa
pengguna
anggaran untuk penerbitan SP2D atas beban pengeJuaran DPA/DPPA-SKPD.
29. Surat Perintah Pencairan Dana yang selanjutnya disingkat SP2D adalah
dokumen yang digunakan sebagai dasar pencairan dana yang diterbitkan oleh
BUD berdasarkan SPM.
BABII
RUANGLINGKUP
Pasal2
Ruang lingkup Peraturan Gubemur ini meliputi penganggaran, pelaksanaan dan
penatausahaan,
pelaporan dan pertanggungjawaban serta monitoring dan
evaluasi pemberian Belanja Hibah dan Belanja Bantuan Sosial yang bersumber
dari APBD Provinsi Riau.
BAB 111
BELANJA HIBAH
Bagian Kesatu
Umum
Pasal3
[I] Gubemur dapat memberikan Hibah sesuai kernampuan kcuangan Daerah ,
(2) Belanja hibah dan bantuan sosial dianggarkan dalam APBD sesuai dengan
kernampuan keuangan Daerah setelah mernprioritaskan pernenuhan belanja
urusan pernerintahan wajib dan urusan pernerintahan pillhan, kecuali
ditentukan lain dalam ketentuan peraturan perundang-undangan.
(3)
Pemberian Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditujukan :

a. untuk menunjang pencap alan sasaran program dan kegiatan Pernerintah
Daerah, dengan memperhatikan asas keadilan, kepatutan, rasionalitas
dan manfaat unruk masyarakat.
b. rnendukung pelaksanaan kegiatan tertentu yang berkaitan dengan
penyeJenggaraan kegiatan pemerintah daerah yang berskala nasional/
intemasional/ regional.
(4)
Pemberian hibah sebagaimana dirnaksud pada ayat (1) harus memenuhi

kriteria:
a. peruntukan secara spesifik telah ditetapkan;

b. tidak wajib, tidak mengikat dan tidak terus menerus setiap tahun
anggaran, kecuali ditentukan lain oleh perundang-undangan; dan
c. memenuhi persyaratan penerima hibah.
(5) Kriteria pemberian hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf b
adalah sesuai dengan hierarki peraturan perundang-undangan.
Pasal4
(1)
Belanja hibah dapat diberikan kepada :

a. pemerintah pusat:
b. pernerintah daerah lain;
c. badan usaha rnilik daerah; danj atau
d. badan, lembaga, dan organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukwn
Indonesia.
Belanja hibah kepada pemerintah pusat sebagairnana dimaksud pada ayat

(1) huruf a, diberikan kopada satuan kerja kementerian/ lernbaga/Instansi
danj'arau satuan kerja non kementerian/ lembaga/instansi yang wilayah
kerjanya berada dalam wilayah administratif Provinsi Riau, bertujuan unruk
menunjang peningkatan penyelenggaraan fungsi pernerintahan Daerah.
(3) BeJanja hibah kepada pernerintah daerah lain sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) huruf b, diberikan kepada daerah persiapan pernekaran baru
darr/atau daerah otonom baru bertujuan untuk dukungan pendanaan
penyelcnggaraan. pernerintahan pada daerah persiapan dan/atau daerah
otonorn 'baru yang ditetapkan dengan peraturan perundang-undangan.
(2)
(4) Belanja hibah kepada badan us aha milik daerah sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) huruf c, diberikan kepada badan usaha milik pernerintah
daerah dalam rangka penerusan hibah yang diterirna pemerintah daerah
dan pernerintah pusat sesuai dengan ketentuan peraruran nerundans-
undangan
bertujuan
untuk
menunjang
peningkatan
peJayanan
kepada
masyarakat dan peningkatan kinerja,

(5) Belanja hibah kepada badan, lembaga dan organisasi kemasyarakatan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d, diberikan kepada badan,
lembaga, organisasi kemasyarakatan berbadan hukum Indonesia yang
dibentuk berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan, meliputi
badan/Iembagayorganisasi
semi pemerintah.
dan
badan/Iembaga/
organisasi non pemerintah,
Pasal5
(I]
Hibah dari pernerintah daerah kepada pernerintah pusat sebagaimana

dimaksud dalam pasal4 ayat (1) huruf a dilakukan dengan ketentuan :
a. hibah dimaksud sebagai penerimaan negara; danj atau
b. hanya untuk mendanai kegiatan danj atau penyediaan barang/jasa yang
tidak dibiayai dari APBN.
(2)
Hibah kepada pemerintah pusat sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

dilaporkan Pemerintah Daerah kepada Menteri Dalam Negeri RepubJik
Indonesia dan Meriteri Keuangan Republik Indonesia setiap akhir tahun
anggaran.
(3) Hibah kepada
pemerintah pusat sebagaimana dimaksud pada ayat (2)

dilaksanakan melalui mekanisme APBD aen] atau APBN sesuai peraturan
perundang-undangan.
Pasal6
Belanja Hibah kepada badan, Iernbaga dan organisasi kernasyarakatan
sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 ayat (1) huruf d diberikan dengan
persyaratan paling sedikit :
a. berbadan hukum Republik Indonesia;
b. memiliki kepengurusan yang jelas, sah dan tidak ganda;
c. telah terdaftar pada Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Provinsi Riau, paling
kurang 3 (tiga) tahun, kecuali ditentukan lain berdasarkan ketentuan
peraturan perundang-undangan;
d. berkedudukan dalam wilayah adrninistrasi pemerintahan Provinsi Riau; dan
e. memiliki Kantor danj atau alamat tetap dan jelas.
Bagian Kedua
Penganggaran dan Evaluasi

Penganggaran
Pasal 7
(1) Pemerintah pusat, pemerintah daerah lainnya, BUMD, badan, lernbaga dan
organisasi kemasyarakatan
dapat menyampaikan usulan hibah secara
tertulis kepada Gubemur melalui SKPD terkait.
(2)
Surat
permohonan
sebagaimaoa
dengan proposal, persyaratan
dimaksud
pada
ayat (1) yang dilengkapi
administrasi dan dokumen teknis belanja
hibah disampaikan dan diadministr asikany dicatat melalui bidang yang

melaksanakan fungsi surat masuk pada SKPD terkait atau Biro Administrasi
Kesejahteraan Rakyat pada Sekretariat Daerah Provirrsi Riau.
(3) Surat Permohonan dan proposal sebagaimana
dirnaksud pada ayat (2)
dibubuhi cap dan ditandatangani olen :

a. Pimpinan Zketue/kepala atau sebutan lain bagi satuan kerja pernerintah
pusat;
b. Kepala Daerah bagi Pemcrintah Daerah Lainnya;
c. Direktur Utarna atau sebutan lain bagi BUMD;dan
d, Ketua dan Sekretaris
atau
sebutan
lain bagi badan, lembaga dan
organisasi kemasyarakatan.
(4) SKPD/ Biro sebagaimana dimaksud pada ayat (2) melakukan penyeleksian.
terhadap pennohonan dan dokurnen proposal belanja hibah, dan apabila
terdapat ketidaksesuaian
antara surat permohonan dengan dokumen
proposal, maka surat permohonan berikut dokumen proposalnya
dikembalikan kepada pemohon belanja hibah yang bersangkutan.
(S) Proposal sebagaimana dimaksud pada ayat (2), paling sedikit memuat:
a. latar belakang;
c. Hasil yang diharapkan:
d. rincian rencana kegiatan;
e. jadual kegiatan;
f.
rene ana penggunaan belanja hibah;
g. lokasi peJaksanaan;
h. waktu pelaksanaan;
1.
data umum organisasi/Iernbaga:
j.
alamat lengkap;
k. susunan kepengurusan lembaga;

). reneana anggaran biaya;
m. nornor rekening bank yang masih berlaku;
n. NPWP lembaga;
o. persyaratan adrninistrasi lainnya; dan
p. pcnutup,
(6) Persyaratan adrnirustrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) bagi badan,
lernbaga dan organisasi kemasyarakatan, meliputi:
a. Akta riotaris mcngenai pendirian lembaga atau dokumen lain yang
dipersamakan:
b. Surat pemyataan tanggungjawab;
c. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);

d. SUral keterangan dornisili lernbaga dari Desa/Kelurahan setempat;
e. Izin operasional/tanda
yang berwenang;
daftar lembaga/tanda
pengesahan dari instansi
f.
Salinanjfotocopy kartu tanda penduduk yang masih berlaku atas nama
ketua, sekretaris dan bendahara atau sebutan lain; dan

g. Salin~
r~kening bank yang masih aktif atas nama badan, lernbaga dan
orgarnsasi kernasyarakatan penerima hibah.
Format minimal permohonan dan proposal sebagairnana dimaksud pada

ayat (2) dan (5) tercantum daJam Larnpiran 1 dan merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari Peraruran Gubernur ini.
Pasal8
'nyampaian pennohonan hibah mempedomani jadwal
nyusunan APBDdan Peru bah an APBD.
dan tahapan
proses
Pasal 9
Usulan hibah sebagairnana dimaksud dalarn pasal 7 ayat (1) disampaikan

melalui SKPD/Biro sesuai dengan bidang penyelenggaraan urusan
pemerintahan, meliputi:
a. bidang pendidikan umum dan kebudayaan,
Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Riau;
dilaksanakan
oleh Dinas
b. bidang kesehatan, dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Provinsi Riau;

c. bidang pekerjaan umum jalan dan jembatan, dilaksanakan oleh Dinas
Bina Marga Provinsi Riau;
d. bidang pekerjaan umum irigasi, perrnukiman, perurnahan dan tata
ruang, dilaksanakan oleh Dinas Cipta Karya, Tata Ruang dan Sumber
Daya Air Provinsi Riau;
e. bidang lingkungan hidup, dilaksanakan oleh Badan Lingkungan Hidup
Daerah Provinsi Riau;
f.
bidang pemberdayaan perernpuan dan perlindungan anak, dilaksanakan

oleh Badan Pemberdayaan Perempuan dan Keluarga Berencana Provinsi
Riau;
g. bidang keagamaanjperibadatan
dan bantuan pendidikan keagamaan
dilaksanakan oleh Biro Administrasi Kesejahteraan Rakyat Sekretariat
h. bidang kemasyarakatan
oleh Biro Administrasi
dan olahraga kemasyarakatan

Kemasyarakatan
Sekretariat
dilaksanakan
Daerah Provinsi
Riau;
i.
J.
bidang sosial, kesejahteraan sosial dan panti asuhan dilaksanakan oleh

Dinas Sosial Provinsi Riau;
bidang ketenagakerjaan,
dilaksanakan
oleh Dinas Tenaga Kerja,
Transrnigrasi dan Kependudukan Provinsi Riau;
k. bidang koperasi dan usaha kecil menengah, dilaksanakan oleh Dinas

Koperasi Dan Usaha Mikro, Kecil Dan Menengah Provinsi Riau;
1. bidang pariwisata dan ekonomi kreatU, dilaksanakan oleh Dinas
Pariwisata dan Ekonomi Kreatif Provinsi Riau:
m, bidang kepemudaan
dan keolahragaan non profesional, dilaksanakan
oleh Dines Pemuda dan Olahraga Provinsi Riau;
n. bidang poJitik daJam negeri, dilaksanakan
oleh Badan Kesatuan
Bangsa
dan Politik Provinsi Riau;

o. bidang pertahanan dan keamanan, ketertiban umum, perlindungan
Masyarakat, dilaksanakan oleh Satuan Poliai Praja Provinsi Riau;
p. bidang otonomi daerah dan pemerintahan umum, dilaksanakan oleh Biro
Administrasi Pemerintahan Umum Sekretariat Daerah Provinsi Riau:,
q. bidang perusahaan
daerah, dilaksanakan oleh Biro Administrasi
Perekonomian dan Sumber Daya Alam Sekretariat Daerah Provinsi Riau;
r. hidang ketahanan pangan, dilaksanakan oleh Badan Ketahanan Pangan
Provinsi Riau;
s. bidang pemberdayaan masyarakat dan desa, dilaksanakan oleh Badan
Pemberdayaan Masyarakat, Pemerintahan dan Pembangunan Desa
Provinsi Riau;
t.
bidang perpustakaan, dilaksanakan oJeh Badan Perpustakaan, Arsip dan

Dokumentasi Daerah Provinsi Riau;
u, bidang pertanian dan peternakan, dilaksanakan

dan Peternakan Provinsi Riau;
oJeh Dinas Pertanian
v. bidang energi dan sumberdaya mineral dilaksanakan oleh Dinas Energi

dan Sumber Daya Mineral Provinsi Riau;
w. bidang kelautan dan perikanan, dilaksanakan
oIeh Dinas Perikanan dan
Kelautan Provinsi Riau;

x, bidang kehutanan, dilaksanakan oleh Dinas Kehutanan Provinsi Riau;
y.
bidang kornunikasi
dan inIormatika,
dilaksanakan
Kornunikasi dan lnformatika Provinsi Riau;
z. bidang perindustrian
dan perdagangan, dilaksanakan
Perindustrian dan Perdagangan Provinsi Riau; dan
oleh
Dinas
oleh Dinas
aa. bidang perkebunan, dilaksanakan oleh Dinas Perkebunan Provinsi Riau.

(2)
SKPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) rnelakukan evaluasi atas usulan
pemberian hibah dalarn bentuk uang, barang dan/ atau jasa.
(3) Kepala SKPD/unit kerja terkait sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan
ayat (3) menyampaikan basil evaluasi berupa rekomendasi beserta daftar

nominatif calon penerima hibah dan besaran hibah kcpada Gubemur
melalui TAPD dengan tembusan Kepala Bappeda Provinsi Riau, BPKAD
selaku PPKD dan lnspektorat Provinsi Riau dengan format sebagaimana
tercantum pada Lampiran U dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dan Peraturan Gubernur ini.
(4) TAPD memberikan pertimbangan atas rekomendasi sebagaimana dimaksud
pada ayat (4) sesuai dengan prioritas dan kernampuan keuangan daerah
(5) TAPD menyampaikan pertimbangan atas rekomendasi SKPD disertai daftar
nominatif calon penerirna hibah kepada Gubernur.
(6) Rekomendasi KepaJa SKPD/Biro dan pertimbangan TAPD sebagaimana
dimaksud pada ayat (3) dan ayal (4) menjadi dasar pencantuman alokasi
anggaran hibah dalam rancangan KUA/PPAS.
(7) Pencantuman alokasi anggaran sebagaimana dimaksud pada ayat (6)
meliputi anggaran hibah berupa uang, barang dan/ atau jasa,
PasallO
(1)
Belanja Hibah berupa uang dicantumkan
dalam RKA-PPKD.
(2)
Belanja Hibah berupa barang atau jasa dicantumkan
(3)
RKA~P~KDdan RKA-SKPD sebagaimana dimaksud pada ayat {I) dan ayat (2)
menjadi dasar penganggaran Belanja Hibah dalam APBD, sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan,
(4)
Hibah berupa uang sebagairnana dimaksud pada ayat (1) dianggarkan dalam
dalam RKA-SKPD.
kelornpok belanja tidak Iangsung, jenis belanja hibah, objek Belanja Hibah
dan rincian objek belanja hibah pada PPKD.
(5) ~ibah berupa barang atau jasa sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
dianggarkan dalam kelornpok belanja langsung, yang diformulasikan
kedalam program dan kegiatan, serta diuraikan kedalam jenis belanja
barang dan jasa, objek Belanja Hibah Barang atau Jasa yang diserahkan
kepada Pihak Ketiga/Masyarakat pada SKPD/Unit Ke.tja.
(6) Rincian objek belanja sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dan ayat (5)
dicantumkan nama penerima dan besaran hibah.
Pasal 11
Daftar nama penerirna, alamat penerima dan besaran hibah dicantumkan dalam
Larnpiran III Peraturan Gubernur tentang Penjabaran APBD dengan format
sebagaimana tercantum pada Lampiran III dan rnerupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Peraturan Gubemur ini,
Pasal 12
(1) Dalam pelaksanaan evaluasi usulan permohonan hibah sebagaimana

dimaksud dalam pasal 9 ayat (2), Kepala SKPD/Biro rnembentuk tim
evaluasi usulan permohonan hibah.
(2) Tim evaluasi sebagairnana dimaksud pada ayat {I} melaksanakan evaluasl
permohonan hibah meliputi aspek legalitas dan administratif serta substansi
kegiatan, kewajaran dan kepatutan biaya yang diusulkan.
(3)
Evaluasi aspek legalitas sebagaimana dirnaksud pada ayat (2) yakni dengan
meneliti kebenaran dan keberadaan calon. penerima hibah sebagaimana
dimaksud dalam pasal 6.
(4) Evaluasi aspek administratif sebagairnana dimaksud pada ayat (2) yakni
dengan rnenelitl kelengkapan dan kebenaran dokurnen proposal pengajuan
hibah tersebut dalam pasal 7.
(5) Evaluasi aspek substansi, kewajaran dan kepatutan biaya sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) yakni dengan meneliti kesesuaian kegiatan yang
diusulkan dengan program/kegiatan SKPD/Biro danj'atau tidak tumpang
tindih dengan program kegiatan SKPD/Biro serta kewajaran dan kepatutan
atas setiap komponen biaya yang diusulkan berdasarkan standar biaya yang
berlaku di lingkungan Pcmerintah/Pemerintah Daerah.
(6) Hasil evaluasi sebagaimana dirnaksud pad a ayat (3), (4), (5) dituangkan
dalam Berita Acara Hasil Evaluasi untuk selanjutnya disampaikan kepada
Kepala SKPD/Biro sebagai bahan pertimbangan penerbitan rekomendasi
dengan Iorrnat minimal sebagaimana tereantum dalam Lampiran IV dan
rnerupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Gubernur ini.
8agi.an Ketiga
Pelaksanaan
dan Penatausahaan
Paragraf 1
Pasal13
(I} Pelaksanaan anggaran Belanja Hibah berupa uang berdasarkan pada DPAPPKDdan DPPA-PPKD.
[2} Pelaksanaan anggaran Belanja Hibah berupa barang atau jasa berdasarkan
pada DPA-SKPDdan DPPA-SKPD.

Pasal 14
[I} Setlap pernberian hibah dituangkan dalam NPHD, yang ditandatangani

bersama oleh Oubernur dan penerirna belanja hibah,
(2)
NPHD sebagairnana dimaksud pada ayat (1) berdasarkan pada Penjabaran

APBD dan DPA/DPPA serta Keputusan Gubemur ten tang penetapan
penerima hibah.
[3}
NPHD sebagaimana dimaksud pada ayat (1), paling sed..ikitmemuat :

a. pemberi dan pcnerima beJanja hibah;
b. jumlah dan tujuan pemberian Belanja Hibah;
c. besaran/ rincian penggunaan Belanja Hibah yang akan diterlma;
d. hak dan kewajiban;
e. tata cara pencairan/penyaluran/penyerahan
Belanja Hibah;
penggunaan Belanja Hibah; dan

g. sanksi.
f.
(4) Oubernur dapat menunjuk pejabat di lingkungan Pemerintah Daerah yang

diberi wewenang untuk menandatangani NPHD.
(5) Pejabat penandatangan
NPHD sebagairnana dirnaksud pada ayat (4)
diJaksanakan oleh Kepala SKPD atau Kepala Biro terkait atas nama
Gubemur.
(6) Pejabat penandatangan NPHD sebagaimana dimaksud pada ayat (5) yaitu:
a. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Riau atas nama
Gubemur menandatangani NPHD untuk bidang pendidikan umum dan
kebudayaan;
b. KepaJa Dinas Kesehatan
Provinsi
Riau atas
nama Gubemur
menandatanganl NPHD unluk bidang kesehatan;
c. Kepala Dinas Bina Marga Provinsi Riau atas nama Gubemur
menandatangani
NPHD untuk bidang pekerjaan umum jalan dan
jembatan;
d. Kepala Dinas Cipta Karya, Tata Ruang dan Sumber Daya Air Provinsi
Riau atas nama Gubemur menandatangani
NPHD untuk bidang
pekerjaan urnum irigasi, permukiman, perumahan dan tara ruang;
e. KepaJa Badan Lingkungan Hidup Daerah Provinsi Riau atas nama
Gubemur menandatangani NPHD untuk bidang lingkungan hidup;
f.
Kepala Badan Pemberdayaan Perernpuan dan Keluarga Berencana

Provinsi Riau atas nama Gubemur menandatangani NPHD untuk bidang
pembcrdayaan perernpuan dan perlindungan anak;
g. Kepala Biro Administrasi Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah

Provinsi Riau atas nama Gubemur rnenandatangani NPHDuntuk bidang
keagamaanj peribadatan dan bantuan pendidikan keagarnaan:
h. Kepala Biro Administrasi Kernasyarakatan Sekretariat Daerah Prcvinsi
Riau atas nama Gubernur menandatangani NPHD uruuk bidang
kemasyarakatan dan olahraga kemasyarakatan;
i. Kepala Dinas Sosial Provinsi Riau atas nama Gubemur menandatangani
NPHD untuk bidang sosial, kesejahteraan so sial dan panti asuhan;
j.
Kepala Dinas Tenaga Kerja, Transmigraai dan Kependudukan Provinsi

Riau atas nama Gubernur menandatangani
NPHD untuk bidang
ketenagakerjaan;
k. Kepala Dinas Koperasi Dan Usaha Mikro, Keeil Dan Menengah Provinsi
Riau atas nama Gubemur menandatangani NPHD untuk bidang koperasi
dan usaha kecil menengah;
L Kepala Dinas Pariwisata dan Ekonomi Kreatif Provinsi Riau atas nama
Gubernur menandatangani NPHD untuk bidang pariwisata dan ekonorni
kreatif
m. Kepala Dinas Pemuda dan Olahraga Provinsi Riau atas nama Gubemur
rnenandatangani NPHD untuk urusan kepernudaan dan keolahragaan
non profesional:
n. Kepala Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Provinsi Riau atas nama
Gubernur menandatangani NPHD untuk bidang politik dalam negeri;
o. Kepala Satual'l Polisi Praja Provinsi Riau atas
menandatangani
NPHD untuk bidang pertahanan
ketertiban umurn, perlindungan Masyarakat;
nama Gubemur
dan keamanan,
p. Kepala Biro Adrninistrasi Pernerintahan Urnum Sekretariat Daerah

Provinsi Riau atas nama Gubemur menandatangani NPHD untuk bidang
otonorni daerah dan pernerintahan umum;
q. Kepala Biro Administrasi Perekonomian dan Sumber Daya Alam
Sekretariat Daerah Provinsi Riau atas nama Gubcrnur menandatangani
NPHD untuk bidang perusahaan daerah:
r,
Kepala Badan Ketahanan Pangan Provinsi Riau atas nama Gubemur

menandatangani NPHDuntuk bidang ketahanan pangan;
s, Kepala
Badan
Pemberdayaan
Masyarakat,
Pernerintahan
dan
Pembangunan Desa Provinsi Riau atas nama Gubernur menandatangani
NPHD untuk bidang pemberdayaan rnasyarakat dan desa;
t, Kepala Badan Perpustakaan.
Arsip dan Dokurnentasi Daerah Provinsi
Riau atas nama Gubemur rnenandatangani
NPHD untuk bidang
perpustakaan;
u, Kepala Dinas Pertanian dan Peternakan Provinsi Riau atas nama
Gubernur
rnenandatangani
NPHD untuk
bidang pertanian
dan
petemakan;
v. Kepala Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Provinsi Riau atas nama
Gubernur menandatangani NPHD untuk bidang energi dan sumber daya
mineral;
w. Kepala Dinas Perikanan dan Kelautan Provinsi Riau atas nama Gubernur
menandatangani NPHD untuk bidang kelautan dan perikanan:
x.
Kepala
Dinas
menandatangani
Kehutanan
NPHD untuk
Provinsi
Riau
atas
bidang kehutanan;
y.
Dinas Komunikasi dan lnformatika Provinsi Riau atas nama Gubemur

menandatangani
NPHD untuk bidang komunikasi dan informatika;
z.
Dinas Perindustrian dan Perdagangan Provinsi Riau atas nama Gubemur

menandatangani
NPHD unruk bidang perindustrian
dan perdagangan;
aa, Dinas Perkebunan Provinsi Riau atas nama Gubernur

NPHD untuk bidang perkebunan.
(7)
nama
Gubernur
menandatangani
Format minimal NPHD sebagaimana tercantum dalam Lampiran V dan

merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Gubemur ini.
Pasal15
(1) Pembayaran Belanja Hibah Berupa Uang sebagai berikut:
a. Pembayaran belanja hibah didasarkan pada DPA/DPPA PPKD dan
NPHD,
b. Pembayaran beJanja hibah berupa uang dilakukan dengan mekanisme
pembayaran Iangsung, dan disalurkan melalui Rekening Kas Umum
Daerah ke rekening Penerima 8eJanja Hibah,
c. Dalam hal pembayaran belanja hibah berupa uang dengan nilai diatas
RplOO.OOO.OOO,OO[Seratus juta rupiah). dapat dilakukan secara
bertahap.
d. Pelaksanaan pembayaran tahap berikutnya dilakukan setelah Penerima
Belanja Hibah menyampaikan laporan penggunaan 8elanja Hibah tahap
sebeJumnya kepada Gubernur melalui PPKD dengan tembusan kepada
SKPD terkait selaku pemberi rekornendasi.
(2) Pembayaran beJanja langsung berupa hibah barang atau jasa dilakukan
dengan
mckanisme
pembayaran
UP/GU/TU/LS
kepada
penyedia
barang/jasa dan mempedomani sistem dan prosedur pengelolaan keuangan
daerah.
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
PasaJ 16
SKPKD rnenyiapkan draft Keputusan Gubernur tentang pemberian hibah
daJam bentuk uang berdasarkan Peraturan Daerah tentang APBD dan
Peraturan Gubernur ten tang Penjabaran AP8D serta mengajukan draft
terse but kepada Oubernur melalui Biro Hukum dan Hak Azasi Manusia
Sekretariat Daerah Provinsi Riau dengan format minimal sebagaimana
tercanrum dalam Lampiran VI dan merupakan
bagian yang tidal:
terpisahkan dari Peraturan Gubemur ini.
SKPD/Biro terkait memberitahukan
kepada calon penerima hibah tentang
anggaran belanja hibah yang akan diberikan sesuai Peraturan Daerah
tentang APBD, Peraturan Gubernur tentang Penjabaran APBD dan
Keputusan Gubemur tentang penetapan penerima hibah dalam berituk
uang.
SKPD/Bir.o
terkait
menyiapkan
draft
NPHD
dan
memproses
penandatanganan
NPl:O dimaksu d sesuai bidw:g. tugasnya dengan
memperbatikan tahapanpenandatan ganan secara berjenjang.
Penyiapan draft NPHD dan penandaa nganan NPH~ sebagairnana ~aksud
pada ayat (3) disusun berdasarkan J aasil evaluasi usulan pencairan dana
hibah dai penerima hibah yang telah ditetapkan dalam Keputusan
Gubernur.
Draft NPHD sebagaimana dirnaksud pada ayat (4) diverifikasi SKPD/unit
kerja pemberi rekomendasi meliputi :
a.
Kesesuaian pagu anggaran dengan usulan pencairan:
b. Kesesuaian rencana penggunaan
dana dengan kegiatan yang diusulkan;
c. Kewajaran dan kepatutan

biaya yang akan digunakan
berdasarkan
standar biaya yang berlaku di lingkup Pemerintah/Pemerintah
Provinsi
Riau.
d. Kebenaran dokumen pencairan,
(6)
Proses pencairan hibah berupa uang dilaksanakan oleh PPKD berdasarkan

suracj'nota permintaan penerbitan SPP dan SPM dari SKPD/Biro terkait.
(7)
Suratj nota
sebagairnana
perrnintaan
penerbitan
SPP dan
SPM
tercantum pada Lampiran VIr sebagaimana
dengan
format
dirnaksud pada
ayat (6) rnelarnpirkan :

a. NPHDyang telah ditandatangani dan bermaterai cukup;
b. Rencana penggunaan dana;
c. Fotocopy Rekening Bank yang masih aktiCdan dilegalisir;
d. Fotocopy rekening giro yang masih aktif dan dilegalisir untuk hibah
dengan nilai diatas Rp.l00.000.000,OO
(seratus juta rupiah) untuk
organisasi semi pemerintah, badan, lembaga, organisasi kemasyarakatan
dan sejenisnya;
e. Fotocopy KTP/identitas diri pimpinarr/ketua, sekretaris dan bendahara
yang masih berlaku;
f. Pakta integritas ditandatangani dan bermaterai cukup;
g. Kuitansi asli
bendahara;
bermaterai
cukup,
ditandatangani
oleh
ketua
dan
h. Surat pernyataan tidak terjadi konflik internal;

L Surat pernyataan tanggungjawab mutlak penggunaan belanja hibah.
j.
Surat pernyataan tidak duplikasi dengan sumber pendanaan lainnya;dan
k. Surat
pernyataan
SKPD/Biro
bahwa
telah
verifikasi/ evaluasi usulan pencairan belanja hibah.
melaksanakan
(8) Untuk pencairan yang dilakukan lebih dari 1 (satu) tahap, permohonan
pencairan tahap berikutnya rnelarnpirkan :
a. Fotocopy NPHD;
b. Fotocopy rencana penggunaan dana;
c. Fotocopy rekening koran bank yang masih aktif dan dilegalisir:
d. Fotocopy KTP/ldentitas pimpinan/ketua,
masih berlaku;
e. Pakta integritas oermaterai cukup;
sekretaris,
Kuitansi asli berrnaterai cukup, ditandatangani

bendahara;
g. Surat pernyataan tidak terjadi konflik internal;
f.
bendahara yang
oleh
ketua
dan
h. Surat pemyataan tanggung jawab mutlak penggunaan hibah; dan

1.
Laporan
penggunaan
dana
yang
telah
disalurkan
pada
tahap
sebelumnya.
(9) Kuitansi sebagaimana dirnaksud pada ayat (7) huruf g dan ayat (8) huruf f
merupakan syarat kelengkapan penerbitan SPP dan bukan merupakan bukti
pencairan beJanja hibah.
(10)
Surat perrnohonan pencairan beserta lampiran dibuat rangkap 4 (ernpat)
masing-rnasing untuk :
a, BPKADsebanyak 3 [tiga) rangkap; dan
b. SKPD/unitkerja terkait sebanyak I (satu) ran gka.p,
(11) Berdasarkan SPP dan SPM, Kuasa BUD rnenerbitkan SP2D belanja hibah.
Pasal 17
SKPD/Biro pemberi rekomendasi penganggaran hibah menyiapkan draft

Keputusan Gubernur Riau tentang Penerima Hibah dalam bentuk
barang/jasa sesuai bidang tugasnya sebagaimana dalarn pasal 9 ayat (1),
berdasarkan Peraturan Daerah tentang APBD dan Peraturan Gubernur
tentang Penjabaran APBD dan mengajukan draft tersebut kepada Gubemur
melalui Biro Hukum dan Hak Azasi Manusia Sekretariat Daerah Provinsi
Riau dengan format minimal sebagaimana tercantum pada Larnpiran VIII
dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dan Peraturan Gubemur ini.
(2) SKPD/Biro terkait rnemberitahukan kepada calon penerima hibah ten tang
anggaran belanja hibah yang akan diberikan sesuai Peraturan Daerah
ten tang APBDdan Peraturan Gubemur tentang Penjabaran APBD.
(1)
(3)
SKPD/Biro
terkait
menyiapkan
draft
NPHD dan
rnemproses
penandatanganan NPHD sesuai bidang tugasnya dengan memperhatikan
tahapan peoandatanganan secara berjenjang.
(4) Pengadaan barang/jasa

yang akan dihibahkan
dilaksanakan
oleh
SKPD/Biro dengan berpedornan pada peraturan perundang-undangan
tentang pengadaan barang/jaea pemerintah setelah NPHDdltandatangani.
(5) SKPD menyiapkan
draft
berita acara serah terima barang/jasa dan

memproses penandaranganan berita acara serah terima barang/jasa
terse but sesuai bidang tugasnya dengan memperhatikan
tahapan
penandatanganan secara berjenjang dengan format sebagaimana tercantum
pada Lampiran IX dan rnerupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Peraturan Gubernur ini.
Paragraf2
Penatausahaan
Pasal 18
Tata care. penatausahaan pelaksanaan belanja hibah dalam bentuk uang dan
barangfjasa berpedornan kepada Peraturan Gubernur tentang sis tern dan
prosedur pengelolaan keuangan daerah Provinsi Riau.
Pasal19
Penerirna belanja hibah berupa uang maupun barang/jasa bertanggungjawab
seperiuhnya atas kebenaran dan kcabsahan dokurnen persyaratan baik substansi
maupun rnateriil.
Bagian Keempat
Penggunaan
Passl20
(1) Penerirna belanja hibah wajib menggunakan hibah sesuai NPHD dan/atau
perubahan NPHD.
(2)
Penerima
belanja hibah dilarang mengalihkan
hibah yang diterima kepada
pihak lain.
(3) Penerima belanja hibah wajib mengembalikan sisa dana hibah yang tidak
digunakan sampai dengan akhir tahun anggaran.
(4) Ketentuan sebagaimana dimaksud pade ayat (3) dikecualikan bagi organisasi
semi pemerintah tertentu yang dituangkan dalarn NPHD.
(5)
8isa dana yang belum digunakan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dan
(4) diperhitungkan dalam penyaluran hibah berikutnya.
Bagian Kelima
Pertanggungjawaban dan Pelaporan
Pasal21
(1) Penerima beJanja hibah bertanggungjawab, baik formal maupun rnateriil
atas penggunaan beJanja hibah yang diterimanya.
(2) Pertanggungjawaban penggunaan
pada ayat (1), terdiri atas:
8.
belanja hibah sebagaimana dimaksud
untuk penggunaan belanja hibah berupa uang, meliputi:


hibah berupa uang yang diterima telah digunakan sesuai dengan
NPHD;dan
3. bukti-bukti
pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai ketentuan

b. untuk penggunaan belanja hibah berupa barang atau jasa, meliputi:

1. Japoran penggunaan beJanja hibah;
2. surat pcrnyataan tanggungjawab yang menyatakan bahwa belanja
hibah berupa barang yang diterirna telah digunakan sesuai dengan
NPHD;dan
3. salinan bukti serah terima barang atau jasa.
(3) Penerima belanja hibah bertanggungjawab atas kebenaran dan keabsahan
laporan penggunaan Belanja Hibah sebagaimana dlmaksud pada ayat (2)
huruf a angka 1 dan huruf b angka I.
(4) Penerima belanja hibah selaku objek pemeriksaan, wajib menyimpan bukti
pengeluaran atau salinan bukti serah terima barang atau jasa sebagaimana
dirnaksud pada ayac(2) huruf a angka 3 dan hurufb angka 3.
(5) Penyimpanan bukti-bukti pengeluaran atau salinan bukti serah terima
barang atau jasa sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilaksanakan sesuai
(6) Pertanggungjawaban
meliputi:
Pernerintah
Daerah
atas
pernberian
beJanja hibah
a. Permohonan dari calon penerima beJanja hibah kepada Gubernur;

b. NPHD;
c. Surat pemyataan tanggungjawab dari penerirna beJanja hibah yang

menyatakan bahwa hibah yang diterima akan digunakan sesuai dengan
NPHD; dan
d. 8PM/SP2D dan bukti transferj penyerahan
pemberian
belanja
hibah
berupa
uang
uang serta kuitansi atas
atau
bukti
serah
terima
barang/jasa atas pemberian belanja hibah berupa barang/ jasa.

Pasal22
(I) Laporan penggunaan belanja hibah berupa uang dan barang/jasa
sebagaimana dimaksud dalam pasal 21 ayat (2) huruf a angka 1 dan 2 dan
huruf b angka 1 dan 2 wajib disarnpaikan oleh penerima belanja hibah
kepada Gubemur melalui PPKD dengan ternbusan disarnpaikan kepada
SKPD/Biro terkait 1 (satu) bulan setelah kegiaten selesai atau paling lambat
tanggal 10 bulan Januari tahun anggaran berikutnya.
(2) Dalam hal pencairan danj atau penyaluran Belanja Hibah dilakukan secara
bertahap, maka Penerima Belanja Hibah berkewajiban :
a. rnenyampaikan laporan penggunaan belanja hibah setiap tahapan paling

lambat sebelurn pelaksanaan pencairan/penyaluran tahap berikutnya;
b. menyampaikan laporan penggunaan belanja hibah akhir tahun, yang
disarnpaikan paling lambat tanggal 10 bulan Januari tahun anggaran
berikutnya.
(3) Dalam hal pencairarr/ penyaluran belanja hibah dilakukan pada akhir tahun
anggaran, maka laporan penggunaan belanja hibah disampaikan paling
lambat 2 (dua) bulan setelah tahun anggaran berakhir.
Pasal23
(1) Laporan penggunaan belanja hibah sebagaimana dimaksud dalam pasal 2l
ayat (2) huruf a angka 1 dan huruf b angka 1 dibuat dengan sistematika
paling sedikit rneliputi :

8.
surat pengantar yang ditujukan kepada Gubernur cq. BPKAD;
b. Japoran kegiatan, terdiri atas :

1. latar belakang;
2. maksud dan tujuan;

3. ruang lingkup kegiatan;
4. realisasi pelaksanaan kegiatan;

S. daftar personalia pelaksana;dan
6. penutup.
c. laporan keuangan, rneliputi :
a. realisasi penerimaan belanja hi bah; dan
b. realisasi penggunaan;
(:2)
(3)
Laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berrnaterai cukup dan

ditandatangani, serta dibubuhi cap oleh ketuaj kepala/pimpinan instansi
Pemerintah,
Bupati/Walikota,
Direktur
atau
sebutan
lain, atau
ketua/pimpinan organisasi masyarakat.
Format minimal laporan penggunaan Belanja Hibah sebagaimana dimaksud
pada ayat (l} tercanturn dalam Lampiran X dan merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari Peraturan Gubernur ini.
Pasal24
(I)
Belanja Hibah berupa uang dica.tat sebagai realisasi

pada PPKD dalam tahun anggaran berkenaan.
jenis
Beianja
Hibah
(2) Belanja Hibah berupa barang atau jasa dicatat sebagai realisasi objek
Belanja Hibah pada jenis belanja barang dan jasa dalam program dan
kegiatan pada SKPD terkait.
(3) PPKD melakukan pencatatan realisasi Belanja Hibah, untuk selanjutnya
dicanturnkan pada Laporan Keuangan Pemerintah Daerah daiam tahun
anggaran berkenaan.
(4) Beianja Hibah berupa barang atau jasa yang belum diserahkan kepada
Penerima Belanja Hibah sarnpai dengan akhir tahun anggaran berkenaan,
dilaporkan sebagai persediaan dalam neraca,
(S) Realisasi hibah berupa barang dan/ atau jasa dikonversikan sesuai standar
akuntansi pernerintahan.
Bagian Keenarn
Audit
Pasal 25
(1) Penggunaan belanja hibah berupa uang, barang/jasa sewaktu-waktu dapat
dilakukan audit/pemeriksaan
oleh APIP (Aparat Pengawas Internal
Pemerintah).
(2) Penggunaan
Belanja
Hibah
berupa
uang
dengan
nilai mulai
Rpl.OOO.OOO.OOO,OO
(satu miliar rupiah) ke atas wajib diaudit oleh APIP
(Aparat Pengawas Internal Pemerintah) atau Kantor Akuntan Publik (KAP)
paling lambat 25 (dua puluh lima) hari kerja setelah pelaksanaan kegiatan
selesai darr/ atau akhir tahun anggaran.
(3) Audit sebagairnana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dilakukan meliputi :
a. kesesuaian
penggunaan
8elanja
Hibah dengan NPHD dan rencana
anggaran belanja (RAB);

b. kepatuhan terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan,
(4) Biaya pelaksanaan audit sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dibebankan
pada Penerima Belanja Hibah yang bersangkutan.
(5J Laporan hasil audit belanja hibah berupa uang sebagaimana dlmaksud pada
ayat (1) dan (2) merupakan bagian dari laporan pertanggungjawaban yang
disampaikan kepada Gubernur melalui Inspektorat Provinsi Riau dengan
tembusan disampaikan kepada PPKD dan SKPD/Biro pemberi rekomendasi.
BABIV
BELANJA BANTUAN SOSIAL
Bagian Kesatu
Penerima Belanja Bantuan Sosial
Pasal 26
(lJ
Gubemur dapat memberikan Belanja Bantuan Sosial kepada individu,

keluarga dan/ atau masyarakat serta lembaga non pemerintah sesuai
kemampuan keuangan daerah yang dilakukan seeara selektif, dengan
terlebih dahulu memprioritaskan pemenuhan belanja urusan wajib sesuai
(2)
Pemberian Belanja Bantuan Sosial sebagaimana

dengan memperhatikan
asas keadilan, kepatutan,
untuk masyarakat.
dirnaksud pada ayat (1)

rasionalitas, dan manfaat
(3) Penerima Belanja Bantuan Sosial sebagaimana dimaksud pada ayat (II,
meliputi:
a.
individu, keluarga, danj atau masyarakat yang mengalami keadaan tidak
stabil sebagai akibat dari krisis sosial, ekonorni, politik, bencana atau
feno~ena alam, agar dapat memenuhi kebutuhan hidup minimum.
b. lembaga non pemermtah yang membidangi pendidikan, keagamaan,
sosial dan bidang lain, yang berperan melindungi individu, kelompok,
danl masyarakat dati kemungkinan terjadinya resiko sosial.
(4) Bantuan sosial berupa uang kepada individu dan/atau
keluarga
sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf a, terdiri dari bantuan sosial
kepada individu dan Zatau keluarga yang direncanakan dan yang tidak dapat
direncanakan sebelumnya.
(5)
Bantuan sosial yang direncanakan sebagarmana dimaksud pada ayat (4)

dialokasikan kepada individu danj'atau keluarga yang sudah ditetapkan
nama, alamat penerirna dan besarannya pada saat penyusunan APBD.
(6) Bantuan sosial yang tidak dapat direncanakan sebelumnya sebagaimana

dimaksud pada ayar (4) dialokasikan untuk kebutuhan akibat resiko sosial
yang tidak dapat diperkirakan pada saat penyusunan APBD yang apabila
ditunda penanganannya akan menimbulkan resiko sosial yang lebih besar
bagi individu danl atau keluarga yang bersangkutan.
(7) Pagu alokasi anggaran yang tidak dapat direncanakan
sebelurnnya
sebagaimana dimaksud pada ayat (6) tidak melebihi pagu alokasi anggaran
yang direncanakan sebagaimana dimaksud pada ayat IS).
Bagian Kedua
Kriteria Pernberian Bantuan Sosial

Pasa127
Belanja bantuan sosial bersifat tidak mengikat dan tidak wajib serta harus
digunakan sesuai dengan proposal yang diajukan dan telah disetujui,
(I)
Pasal28
Pemberian Belanja Bantuan So sial harus dilaksanakan dengan ketentuan:
a. selektif;
b. memenuhi persyaratan
Penerima Belanja Bantuan Sosial;
c. bersifat sernentara dan tidak terus menerus, kecuali dalam keadaan

tertentu dapat berkelanjutan; dan
d. seeuai dengan tujuan penggunaan.
(2) Kriteria selektif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a, dimaksudkan
bahwa Belanja Bantuan Sosial hanya diberikan kepada calon penerima yang
ditujukan untuk melindungi yang bersangkutan dari kemungkinan resiko
sosial.
(3) Kriteria persyaratan
Penerima Belanja
dimaksud pada ayat (1) huruf b, meliputi:
Bantuan
Sosial
a. memiliki identitas yang jelas.dan

b. berdomisili dalarn wilayah administratif Pemerintah Daerah.
sebagaimana
(4)
Kriteria bersifat sementara
dan tidak terus menerus sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) huruf c, dimaksudkan bahwa pemberian Belanja Bantuan

Sosial tidak wajib dan tidak heros diberikan setiap tahun anggaran.
(5) Keadaan tertentu yang memungkinkan Belanja Bantuan Sosial dapat
diberikan secara berkelanjutan sebagaimana dimaksud pada ayat (I) huruf
c, dimaksudkan bahwa belanja bantuan sosial dapat diberikan setiap tahun
anggaran sampai penerima belanja bantuan sosial telah Iepas dari resiko
sosial,
(6) Kriteria sesuai dengan tujuan penggunaan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) huruf d, meliputi :
a. rehabilitasi sosial;
b. perlindungan sosial;
c. pemberdayaan sosial;
d. jaminan sosial;
e. penanggulangan kemiskinan; dan
r.
penanggulangan bencana.
Bagian Ketiga
Bentuk Resiko Sosial
Pasal29
Bentuk resiko sosial sebagaimana dimaksud dalam pasal 28 ayat (2), meliputi:
a. resiko yang terkait dengan siklus hidup, seperti kelaparan, penyakit
kekurangan gizi, cacat fisik darr/atau mental, usia lanjut, masyarakat
terlantar, anak-anak yatim piatu, orang lanjut usia/jornpo, orang sakit;
b.
resiko yang
c.
rcsiko yang terkait dengan lingkungan, seperti kekeringan, banjir, gempa

bumi, tanah longsor, bene ana slam Jainnya, dan keterisolaalanj masyarakat
tertinggal.
terkait dengan kondisi ekonomi, seperti

pelajar / mahasiswa dari keluarga tidak mampu, tuna wisma;
fakir
miskin,
Bagian Keempat
Tujuan dan Jenis Kegiatan
Pasal30
(1) Rehabilitasi sosial sebagaimana dirnaksud dalarn pasal 28 ayat (6) huruf a,
ditujukan untuk memulihkan dan mengernbangkan kemampuan seseorang
yang rnengalami disfungsi sosial agar dapat melaksanakan fungsi sosialnya
secara wajar,
(2) Perlindungan sosial sebagaimana dimaksud dalam pasal 28 ayat (6) huruf b,
ditujukan untuk mencegah dan menangani resiko dari guncangan dan
kerentanan sosial seseorang, keluarga, dan kelompok masyarakat, agar
keLangsungan hidupnya dapat dipenuhi sesuai dengan kebutuhan dasar
minimal.
(3) Pemberdayaan sosial sebagaimana dimaksud dalam pasal 28 ayat (6) huruf
c, ditujukan untuk mcnjadikan atau memberdayakan seseorang atau
kelompok rnasyarakat yang mengalami masalah sosial agar rnampu
memenuhi kebutuhan dasarnya.
(4)
dimaksud dalam pasal 28 ayat (6) huruf d,

skema yang melernbaga untuk menjarnin penerima beianja
banruan sosial agar dapat memenuhi kebutuhan dasar hidupnya yang
layak.
Jaminan
sosial sebagaimana
merupakan
(S) Penanggulangan kemiskinan sebagaimana dirnaksud dalam pasal 28 ayat (6)
(6)
huruf e, rnerupakan kebijakan, program, dan kegiatan yang dilakukan

terhadap orang, keluarga, kelornpok masyarakat yang tidak mempunyai atau
mempunyai surnbcr mata pencaharian akan tetapi tidak dapat rnemenuhi
kebutuhan yang layak bagi kemanusiaan.
Penanggulangan bencana sebagaimana dimaksud dalam pasal 28 ayat (6)
huruJ f, merupakan serangkaian upaya yang ditujukan untuk rehabilitasi
pasca bencana.
Pasa131
(1) Jenis kegiatan rehabilitasl sosial yang dapat diberikan Belanja Bantuan
Sosial, meliputi :
a. pembinaan kewirausahaan:
b. birnbingan mental spritual;

c. bimbingan fisik:
d. bimbingan sosial dan konseling;
(2) Jenis kegiatan perlindungan sosial yang dapat diberikan Belanja Bantuan
Sosial, meliputi :
a. bantuan langsung;
b. penguatan kelembagaan;
c. advokasisosial; danl atau

d. bantuan hukurn.
(3) Jenis kegiatan pernberdayaan sosial yang dapat diberikan Belanja Bantuan
Sosial, meliputi :
a. peningkatan kemauan dan kemampuan;
b. pelatihan keterampilan;
c. pemberian stimulan modal;
d. peralatan usaha dan tempat usaha;
e. peningkatan akses pemasaran hasil usaha;

f.
penataan lingkungan;
g. supervisi dan advokasi sosial; dan

h. pendarnpingan.
(4) Jenis kegiatan jaminan sosial yang dapat diberikan Beianja Bantuan Sosial,
meliputi
tunjangan
berkelanjutan
dan
bantuan
iuran
asuransi
kesejahteraan sosial.
(Sl Jenis kegiatan penanggulangan kemiskinan yang dapat diberikan Belanja
Bantuan Sosial, meliputi :
a. penyuluhan dan bimbingan sosia1;

b. pelayanan sosial;
c. penyediaan akses kesempatan kerja dan berusaha;

d. penyediaanakses kesehatan dasar:
e.
penyediaan akses pendidikan dasar;
penyediaan akses pelayanan perumahan dan pemukiman; dan

(6) Jenis kegiatan penanggulangan bencana yang dapat diberikan Belanja
f.
Banruan Sosial, meliputi ;
a. penyediaan dan penyiapan pasokan pemenuhan kebutuhan dasar,

berupa air bersih dan sanitasi, pangan, sandang, kesehatan, dan
penampungan;
b. pemulihan darurat prasarana dan sarana;
c. bantuan perbaikan rumah masyarakat,

Bagian Kelima
Besaran Belanja Bantuan Sosial
Pasal32
(1) Jumlah Belanja Bantuan Sosial dalam bentuk uang untuk masing-rnasing
penerirna, paling besar Rp30.000.000,OO [Tiga puluh juta rupiah).
(2) Dalam hal Belanja Bantuan Sosial digunakan untuk panti jompo, panti
asuhan, penanggulangan bencana pada tahap rehabilitasi, besaran jumlah
Belanja Bantuan Sosial dapat diberikan melebihi batas rnaksimal
sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
Bagian Keenam
Penganggaran
Pasal33
(1) Individu, keluarga, danfatau
rnasyarakat serta lembaga non pemerintah
mengajukan pennohonan tertulis Belanja Bantuan Sosial kepada Gubernur

rnelalui SKPD terkait sebagairnana dimaksud dalam pasal 9 ayat (1) dengan
(2)
format minimal sebagairnana tercantum dalam Lampiran XI dan merupakan

bagian yang adak terpisahkan dad Peraturan Gubernur ini.
Surat permohonan dilengkapi dengan proposal, persyaratan administrasi
dan dokumen teknis
dladministrasikarr/dicatat
belanja bantuan
sosial
disampaikan dan
rnelalui bidang yang melaksanakan fungsi surat
rnasuk pada SKPD terkait atau Biro Administrasi Kesejahteraan Rakyat pada
Sekretariat Daerah Provinsi Riau.
(3) Surat Permohonan proposal sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
dilaksanakan dengan ketentuan :
a. bagi lembaga non pemerintahan, dibubuhi cap dan ditandatangani oleh
ketua dan sekretarie atau sebutan lain; dan
b. Bantuan sosial dengan jumlah diatas Rp500.000,OO (lima ratus ribu
rupiah) bagi Individu, keluarga, dan! a tau rnasyarakat, ditandatangani
oleh pemohon dan diketahui serta dibubuhi cap RT/RW, Lurah/Kepala
Desa.
Pasal34
(1) Surat permohonan proposal bagi lembaga non pernerintahan sebagaimana

dimaksud dalam pasaJ 33 ayat (3) huruf a, dilengkapi proposal yang paling
sedikit rnemuat informasi tentang :
a. latar belakang;
c. hasil yang diharapkan;
d. lokasi pelaksanaan:
e. waktu pelaksanaan:
f.
data umum organisasi/lembaga;
g. alamat Jengkap;
h. susunan kepengurusan lembaga;
i.
rencana anggaran biaya;

J. nornor rekening bank yang masih berlaku;
k. NPWPlembaga; dan
I.
(2)
penutup.
Selain proposal sebagaimana dimaksud pada ayat (1), permohonan Belanja

Bantuan Sosial bagi lembaga non pemerintah, wajib melarnpirkan
persyaratan adrninistrasi, meJiputi:
a. akta notaris mengenai pendirian Jembaga atau dokumen lain yang
dipersamakan;
b. surat pernyataan tanggungjawab;
c. Pakta Integritas;
d. NPWP;
e. surat keterangan dornisililernbagadari desar kelurahan setempat;
izin operasional/ tanda daftar iembaga dati instansi yang berwenang;
g. salinan/fotocopy Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku atas nama
ketua dan sekretaris atau sebutan lain; dan
f.
h. salinan/fotocopy nomor rekening bank yang masih aktif atas nama

lembaga.
(3) Dikecualikan dari ketentuan pada ayat (1) huruf k dan ayat (2) huruf a, d
dan f. untuk Belanja Bantuan Sosial kepada lembaga non pemerintah yang
bersifat non formal yang berperan melindungi individu, keiompok, danl
masyarakat dari kemungkinan terjadinya resiko sosial.
Pasal35
Surat permohonan bagi individu, keluarga, dari/atau masyarakat sebagaimana
dimaksud dalarn pasal 33 ayat (3) hUTUf b, paling sedikit memuat informasi
tentang:
a. maksud dan tujuan penggunaan;

b. jumlah Bclanja Bantuan Sosial yang dirnohonkan;
c. identitas lengkap Penerima Beianja Bantuan Sosial, terdiri atas ;
1. nama Iengkap;
2. tempat/tanggal
Iahir:
3. alarnat lengkap;
4. pekerjaan/ aktivitas;
d. salinan,' Iotocopy nornor rekening atas nama Penerirna BeJanja Bantuan Sosial
untuk bantuan sosial berupa uang dengan jurnlah diatas RpS.OOO.OOO,OO;
dan
e. salinan / fotocopy KTPyang masih berlalru.

Pasal36
(1) Surat perrnohonan, proposal dan persyaratan adrninistrasi belanja bantu an
sosial sebagaimana dimaksud dalam pasaJ 33 dan 34 yang telah sesuai
persyaratan administratif maka SKPD/Bi:ro terkait melakukan evaluasi,
(2) SKPD/Biro terkait sebagairnana dimaksud pada ayat (1) melakukan evaluasi
sesuai dengan bidang penyelenggaraan urusan pernerintahan, meliputi:
a. bidang pendidikan umum dan kebudaye.an. dilaksanakan
Pendidikan dan Kcbudayaan Provinsi Riau;
oleh Dinas
b. bidang kesehatan, dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Provinsi Riau:

c. bidang pekerjaan umum jalan dan jernbatan, dilaksanakan oleh Dinas
Bina Marga Provinsi Riau;
d. bidang pekerjaan umum irigasi, permukirnan, perumahan dan tata
ruang, dilaksariakan oleh Dinas Cipta Karya, Tata Ruang dan Sumber
Daya Air Provinsi Riau;
e. bidang lingkungan hidup, dilaksanakan oleh Badan Lingkungan Hidup
f.
bidang pemberdayaan perempuan dan perlindungan anak, dilaksanakan

oleh Badan Pemberdayaan Perernpuan dan Keluarga Bereneana Provinsi
Riau;
g. bidang keagamaan/perlbadatan
dan bantuan pendidikan keagamaan
dan bantuan pendidikan untuk rnahasiswa yang tidak mampu
dilaksanakan oleh Biro Adrninistrasi Kesejahteraan Rakyat Sekretariat
h. bidang kemasyarakatan dan olahraga kemasyarakatan dilaksanakan
oleh Biro Administrasi Kemasyarakatan Sekretariat Daerah Provinsi
Riau;
I.
bidang sosial, kesejahteraan sosial dan panti asuhan dilaksanakan oleh
Dinas Sosial Provinsi Riau;
J.
bidang
ketenagakerjaan,
dilaksanakan
oleh
Transrnigrasi dan Kependudukan Provinsi Riau;
Dinas
Tenaga
Kerja,
k. bidang koperasi dan usaha kecil menengah, dilaksanakan
oleh Dinas
Koperasi Dan Usaha MUcro,Keeil Dan Menengah Provinsi Riau;
1.
bidang pariwisata dan ekonorni kreatif, dilaksanakan

Pariwisata dan Ekonomi Kreatif Provinsi Riau;
oleh Dinas
m. bidang kepemudaan dan keolahragaan non profesional, dilaksanakan

oleh Dinas Pernuda dan Olahraga Provinsi Riau;
n. bidang politik dalam negeri, dilaksanakan oleh Badan Kesatuan Bangsa
dan Politik Provinsi Riau;
o. bidang pertahanan dan keamanan, ketertiban umum, perlindungan
Masyarakat, dilaksanakan oleh Sa.tuan Polisi Praja Provinsi Riau;
p. bidang otonomi daerah dan pcrnerintahan umurn, dilaksanakan oleh Biro
Adrninistrasi Pernerintahan Umum Sekretariat Daerah Provinsi Riau;
q. bidang
perusahaan
daerah,
dilaksanakan
oleh Biro Administrasi
Perekonomian dan Sumber Daya Alam Sekretariat Daerah Provinsi Riau;
r.
bidang ketahanan
Provinsi Riau;
pangan,
dilaksanakan
s.
bidang pemberdayaan
rnasyarakat
dan desa, dilaksanakan
oleh Badan
Pemberdayaan
Masyarakat,
Pernerintahan
dan Pembangunan
Desa
Provinsi Riau;
t.
bidang perpusrakaan, dilaksanakan oleh Badan Perpustakaan, Arsip dan

Dokumentasi Daerah Provinsi Riau;
u. bidang pertanian
dan Peternakan
dan peternakan,
Provinsi Riau;
oleh Badan Ketahanan
dilaksanakan
Pangan
oleh Dinas Pertanian
v. bidang energi dan sumberdaya mineral dilaksanakan oleh Dinas Energi

dan Sumber Daya Mineral Provinsi Riau;
w. bidang kelautan dan perikanan, dilaksanakan oleh Dinas Perikanan dan
Kelautan Provinsi Riau;
x. bidang kehutanan, dilaksanakan oleh Dinas Kehutanan Provinsi Riau;
y.
bidang
komunikasi
dan informatika,
dilaksanakan
Komunikasi dan Informatika Provinsi Riau;
z. bidang perindustrian
dan perdagangan, dilaksanakan
Perindustrian dan Perdagangan Provinsi Riau; dan
oleh
Dinas
oleh Dinas
aa, bidang perkebunan, dilaksanakan oJeh Dinas Perkeburian Provinsi Riau.

Pasal37
(1) SKPD terkait rnelakukan evaluasi terhadap keabsahan dan kelengkapan
persyaratan perrnohonan Belanja Bantuan Sosial dengan format minimal
sebagaimana tercantum pada Lampiran XU dan rnerupakan bagian yang
tidak terpisahkan dan Peraturan Oubernur ini.
(2) SKPD sebagaimana dimaksud dalam pasal 36 ayat (2) melakukan evaluasi
atas usu1an pemberian bantuan sosial dalam bentuk uang, barang danj arau
jasa.
(3) Dalam hal evaluasi atas usuIan pemberian bantuan sosial dalarn bentuk
uang belum terakomodir oleh SKPD sebagalmana dimaksud dalam pasal 36
ayat (2)_
(4) Kepala SKPD/Biro terkait sebagaimana dirnaksud pada ayat (3) dan dalarn
pasal 36 ayat (2) menyarnpaikan hasil evaluasi berupa rekornendasi beserta
daftar nominatif calon penerima bantuan sosial dan besaran bantuan sosial
kepada Gubemur melalui TAPD dengan tembusan Kepala Bappeda Provinsi
Riau, BPKAD selaku PPKD dan Inspektorat Provinsi Riau dengan format
minimal sebagaimana tercantum pada Lampiran xrn dan merupakan bagian
yang tidal<.terpisahkan dan Peraturan Gubernur ini,
(5) TAPD memberikan pertimbangan
atas rekomendasi sebagaimana dimaksud
pada ayat (4) sesuai dengan prioritas dan kemampuan keuangan daerah.
(6) Ketua TAPD rnenyampaikan pertirnbangan atas rekornendasi disertai daftar
nominatif calon penerima bantuan sosial kepada Gubernur,
(7) Rekomendasi KepaJa SKPD dan pertimbangan TAPD sebagairnana dimaksud
pada ayat (4) dan ayat (6) menjadi dasar pencantuman alokasi anggaran
bantuan sosial dalam rancangan KUA/PPAS.
(8) Pencanturnan alokasi anggaran sebagaimana dimaksud pada ayat (7)
meliputi anggaran bantuan sosial berupa uang, barang dan Zatau jasa.
Pasal38
(1) Dalam rangka pelaksanaan evaluasi usulan permohonan bantuan sosial
sebagaimana dimaksud dalam pasal 37 ayat (2), Kepala SKPD membentuk
tim evaluasi usulan permohonan bantuan sosial,
(2)
Tim evaluasi sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) melaksanakan evaluasi

permohonan bantuan sosial rneliputi aspek legalitas dan admini.stratif serta
substansi kegiatan, kewajaran dan keparutan biaya yang diusulkan.
(3) Evaluasi aspek Iegalitas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah dengan
meneliti kebenaran dan kebe.radaan calon penerima bantuan sosial
sebagaimana dimaksud dalam pase.134 ayat (1).
(4)
Evaluasi aspek administratif sebagaimana dimaksud pada ayat (2) adalah

dengan meneJiti kelengkapan dan kebenaran dokumen proposal pengajuan
bantuan sosial tersebut dalam pasal 34 ayat (2).
(5) Evaluasi aspek substansi,
kewajaran dan kepatutan biaya sebageimana

dimaksud pada ayat (2) adalah dengan meneliti kesesuaian kegiatan yang
diusulkan dengan programj kegiatan SKPD danj'atau tidak tumpang tindih
dengan program kegiatan SKPD serta kewajaran dan kepatutan atas setiap
komponen biaya yang diusulkan berdasarkan standar biaya yang berlaku di
lingkungan Pemerintah Daerah,
(6) Hasil evaluasi sebagaimana dirnaksud pada ayat (3), (4), (5) dituangkan
dalam Berita Acara Hasil Evaluasi untuk selanjutnya disampaikan kepada
Kepala SKPD sebagai bahan pertimbangan penerbitan rekomendasi dengan
format sebagaimana tercantum dalarn Larnpiran XIVdan merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari Peraturan Gubernur ini.
Pasal39
(1) Belanja Bantuan Sosial berupa uang dicanturnkan dalam RKA-PPKD.

(2) Belanja Bantuan Sosial berupa barang/jasa dicantumkan dalarn RKA-SKPD.
(3} RKA-PPKDdan RKA-SKPDsebagaimana dirnaksud pada ayat (1) dan ayat (2)
menjadi dasar penganggaran Belanja Bantuan Sosial dalam APBD, sesuai
PPKD menganggarkan Belanja Bantuan Sosial berupa uang sebagaimana
dirnaksud pada ayat (1) dalam kelornpok belanja tidak langsung, jenis
Belanja Bantuan Sosial, dan rincian objek Belanja Bantuan Sosial individu
den/ atau keluarga, masyarakat dan iembaga non pernerintahan.
(5) SKPD menganggarkan Belanja Bantuan Sosial berupa barang atau jasa
sebagairnana dimaksud pada ayat (2) dalarn kelompok beianja langsung,
yang diformulasikan kedalam program dan kegiatan, yang diuraikan dalam
jenis belanja barang dan jasa, objek Beianja Bantuan Sosial barang, dan
rincian objek Belanja Bantuan Sosial barang yang diserahkan kepada pihak
(4)
ketiga/ masyarakat,
(6) Rincian objek Belanja Bantuan Sosial sebagaimana dirnaksud pada ayat (4)
dan ayat (5) memuat nama dan ala mat penerirna scrta besaran Belanja
Bantuan Sosial.
(7) Nama dan alarnat penerima serta besaran Belanja Bantuan Sosial dan jenis
Belanja Bantuan Sosial dituangkan dalarn Penjabaran APBD.
Pasal40
Daftar nama penerima, alarnat penerima clan besaran bantuan sosial dalarn
Lampiran IV Peraruran Gubernur ten tang Penjabaran APBD tabuo berkenaan
tidak termasuk bantuan sosial kepada individu danj'atau

dapat direncanakan sebelumnya.
keluarga yang tidak
Bagian Ketujuh
Pelaksanaan
Pasal 41
(1) Pelaksanaan anggaran BeJanja Bantuan Sosial berupa uang berdasarkan
pada DPA/DPPA-PPKD.
(2)
Pelaksanaan anggaran Belanja Bantuan Sosia1 berupa barang berdasarkan

pada DPA/DPPA-SKPD.
Bagian Kedelapan
Pencairan Bantuan Sosial Berupa Uang
PasaJ 42
(1) Gubernur menetapkan daftar penerima dan besaran bantuan sosial dengan
Keputusan Gubernur berdasarkan Peraturan Daerah tentang APBD dan
Peraturan Gubemur tentang Penjabaran APBD dengan format sebagaimana
tercan tum dalam Lampiran XV dan merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Peraruran Gubernur ini.
(2) Pencairan Belanja Bantuan SosiaJ didasarkan pada DPA/DPPA-PPKD_
(3) Penyaluran /penyerahan bantuan sosial kepada individu. danj atau keluarga
yang tidak dapat direncanakan sebeJumnya sebagaimana dimaksud daJam
pasal 40 didasarkan pad a permintaan tertulis dari individu dan/ atau
keluarga yang bersangkutan atau surat keterangan dari pejabat yang
berwenang serta mendapat persetujuan Gubernur setelah diverifikasi oleh
SKPD terkait,
(4) SKPD terkait sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilaksanakan oleh Dinas
Sosia! Provinsi Riau dan Biro Adrninistrasi Kesejahteraan Rakyat Sekretariat
Daerah Provinsi Riau,
(5) Pencairan Bclanja Bantuan Sosial berupa uang dilakukan dengan
mekanisme pembayaran langsung (LS), dan disalurkan melalui Rekening
Kas Umum Daerah ke rekening Penerima Belanja Bantuan SosiaJ.
(6) Dalarn hal bantuan sosial berupa uang dengan nilai sampai dengan
Rp5.000_OOO,00(lima juta rupiah) pencairannya dapat dilakukan melalui
mekanisme tam bah uang (TU).
(7) Penyaluran dana bantuan
sosial kepada penerima bantuan
sosial
sebagaimana dimaksud pada ayat (6) dilengkapi dengan kuitansi bukti
penerimaan uang bantuan sosial.
Pasal43
(1) Penerima Belanja Bantuan Sosial berupa uang mengajukan permohonan
pencairan BeJanja Bantuan Sosial kepada Gubemur melalui SKPD terkait
dengan dilengkapi persyaratan adrninistrasi, meliputi :
a. Belanja Bantuan Sosial untuk individu, terdiri dari :
1. surat pennohonan
2. salinarr/fotocopy
3.
pencairan
Belanja Bantuan
Sosial:
IITP atas nama Penerima Belanja Bantuan
salinan/fotocopy
Belanja Bantuan
Sa sial;
rekening
bank yang masih aktif atas Penerima
Sosial dengan jumlah diatas RpS.OOO.OOO,OO
(Lima
juta rupiah);
4. lruitansi
rangkap 4 (empat) berrnaterai cukup, ditandatangani

dicantumkan nama lengkap penerima belanja bantuan sosial;
dan
5. surat pernyataan tanggungjawab.

b. Belanja Bantuan Sosial untuk keluarga, terdiri dari:
1. surat permahonan pencairan Belanja Bantuan Sosial;
2.
salinarr/fotocopy KTP dan Kartu Keiuarga atas nama kepala ke1uarga

3. salinan/Iotocopy rekening bank yang masih aktif atas nama kepala
keluarga Penerima Belanja Bantuan Sosial dengan jurnlah diatas
Rp.5.000.000,OO (Lima juta rupiah);
4. kuitansi
rangkap
4 (empat) bermaterai
dicantumkan
nama
bantuan sosiai;
Jengkap
kepala
cukup, ditandatangani dan

keluarga penerima belanja
5. surat pemyataan tanggungjawab.

c.8elanja
Bantuan
Sosial untuk
masyarakat
dari/atau
lembaga non
pernerintah, terdiri dar! :

1. surat
permohonan pencairan Beianja 8antuan Sosial, dilengkapi

proposal rincian rencana penggunaan Belanja Bantuan Sasial;
2. salinan/fotocopy
KTP atas
nama
ketua/pirnpinan
pengurus
lembaga/organisasi Penerima 8elanja Bantuan Sosial;
3. salinan/fotocopy
rekening bank yang masih aktif atas nama
lernbaga/organisasi
dengan jurnJah diatas RpS.OOO.OOO,QO
(Lima juta
rupiah);
4. lruitansi rangkap 4 (empat) berrnaterai cukup, ditandatangani, dan
dibubuhi cap lembagaj'organisasi serta dicantum.kan nama lengkap
ketua/pimpinan pengurus lembagaj'organisasi atau sebutan lain;
SKPKDmenyiapkan draft Keputusan Gubemur ten tang pemberian bantuan
sosial dalam bentuk uang berdasarkan Peraturan Daerah tentang APBDdan
Peraturan Gubemur tentang Penjabaran APBD serta mengajukan draft
tersebut kepada Gubernur melalui Biro Hukurn dan Hak Azasi Manusia
Sekretariat Daerah Provinsi Riau.
(3) SKPD terkait mernberitahukan kepada calon penerima bantuan sosia)
tentang anggaran belanja bantuan sosial yang akan diberikan sesuai
Peraturan Daerah tentang APBD, Peraturan Gubernur tentang Penjabaran
APBD dan Keputusan Gubemur tentang penetapan penerima hibah dalam
bent uk uang.
(4) Proses pencairan hibah dilaksanakan oleh PPKD berdasarkan surat/riota
permintaan penerbitan SPP dan SPM dari SKPD terkait sebagaimana
teccantum dalam Larnpiran XVI dan merupakan
bagian yang tidak
terpisahkan dati Peraturan Gubernur ini,
(2)
(5) Berdasarkan SPP dan SPM, Kuasa BUD menerbitkan SP2D.
Pasal44
Tata cara penatausahaan
pelaksanaan belanja bantuan sosial dalarn bentuk
uang dan barang/jasa berpedoman kepada Peraturan Gubernur tentang sistem
dan prosedur pengelolaan keuangan daerah Provinsi Riau.
Pasal45
Penerima Belanja Bantuan
Sosial berupa uang, bertanggungjawab
atas
kcbenaran dan keabsahan dokurnen persyaratan yang disampaikan sebagaimana
dimaksud dalam pasal43 ayat (1).
Bagian Kesembilan
Penyaluran Belanja Bantuan Sosial Berupa Barang

Pasal46
(l)
SKPD pemberi rekomendasi penganggaran bantuan sosial menyiapkan draft

Keputusan Gubemur Riau tentang penerirna bantuan sosial dalam bentuk
barang/jasa sesuai bidang tugasnya sebagaimana dalam pasal 9 ayat (1)
berdasarkan Peraturan Daerah ten tang APBD dan Peraturan Gubernur
tentang Penjabaran APBD dan mengajukan draft tersebut kepada Gubernur
melalui Biro Hukum dan Hak Azasi Manusia Sekretariat Daerah Provinsi
Riau.
(2) SKPD berkenaan mernberitahukan kepada calon penerima bantuan sosial

ten tang anggaran belanja bantuan sosial yang akan diberikan sesuai
Peraturan Daerah tentang APBD dan Peraturan Gubernur tentang
Penjabaran APBD.
(3) Penyerahan Belanja Bantuan Sosial berupa barang dilakukan oleh Kepala
SKPD kepada Penerirna Belanja B'uttuan Sosial, yang meliputi:
a. bagi Belanja Bantuan Sosial untuk individu, terdiri atas :
1. Berita Acara Serah TerimJ rangkap 4 (empat). 2 (dual rangkap
bermaterai cukup, ditandatangani dan dicantumkan nama lengkap
penerima be\anja bantuan sbsial;
2. Salinanj fotocopy KTP atas nlama penerirna belanja bantuan sosial;
3. Surat pernyataan tanggungj1wab.
b. bagi Belanja Bantuan Sosial untuk keluarga, terdiri atas :
1. Berita Acara Serah Terima rangkap 4 (ernpat], 2 (dual rangkap
bermaterai cukup, ditandatangani dan dicantumkan nama lengkap
kepala keluarga Penerirna BJlanja Bantuan Sosial;
2_ salinanjfotocopy KTP dan kartu keluarga atas nama kepala keluarga
c. bagi Belanja Bantuan Sosial uJtuk kelornpok masyarakat/Iernbaga non
pernerintah, terdiri atas:
L Berita Acara Serah Terima rangkap 4 (ernpat], 2 {dual rangkap
bermaterai
cukup,
ditandatangani
dan dibubuhi
cap, serta
dicantumkan
nama lengkap ketuajpimpinan
atau sebutan lain
kelompok masyarakat/Iembaga
I
non pemerintah;
2.
salinan/fotocopy
KTP ketua/pimpinan
masyarakat/Iembaga
atau
sebutan
lain kelompok
non pemerintah:

Bagian Kesepuluh
Penggunaan
Pasal47
(1) Penerima Belanja Bantuan Sosial wajib rnenggunakan uang dan/atau barang
yang diterima sesuai dengan peruntukan yang dicantumkan dalam proposal
pennohonan yang diajukan dan telah disetujui.
(2) Penerirna Belanja Banruan Sosial dilarang mengaHhkan uang danjatau
barang yang ditcrima kepada pihak lain,
Bagian Kesebelas
Peiaporan dan Pertanggungjawaban
(I)
Pasal48
Pertanggungjawaban Pemerintah Daerah atas pemberian belanja bantuan
sosial meliputi:
a. Usulanjpermintaan tertulis dari calon penerima bantuan sosial atau
surat keterangan dari pejabat yang berwenang kepada kepaJa daerah;
b. keputusan kepala daerah tentang penetapan daftar penerima bantuan
sosial:
c. pakta integritas dari penerima bantuan sosial yang menyatakan bahwa
bantuan sosial yang diterirna akan digune..kansesuai dengan usulan; dan
d. bukti transferj'penyerahan uang atas pernberian bantuan sosial berupa
uang atau bukti serah terima barang atas pemberian bantuan sosial
berupa barang.
(2) Penerima BeJanja Bantuan Sosial bertanggungjawab secara formal dan
materiil atas penggunaan Belanja Bantuan Sosial yang diterimanya.
(3) Pertanggungjawaban Penerima Belanja
dimaksud pada ayat (2), meliputi:
Bantuan
Sosial
sebagaimana
a, laporan penggunaan belanja bantuan sosial;

b. surat pernyataan tanggungjawab yang menyatakan bahwa Belanja
Bantuan Sosial yang diterima telah digunakan sesuai dengan proposal
yang telah disetujui;
c. bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan bagi Penerima Belanja Bantuan Sosial
berupa uang;
d. salinan
Berita Acara Serah Terima baraog bagi Penerima Belanja
Banruan Sosial berupa barang.
(4) Laporan penggunaan bantuan sosial dan surat pernyataan tanggung jawab
sebagaimana dirnaksud pada ayat (3) huruf a dan huruf b disampaikan
kepada Gubemur paling lambat tanggal 10 bulan Januari tahun anggaran
berikutnya, kecuali ditentukan Jain sesuai peraturan perundang-undangan,
(5) Penerima beJanja bantuan sosial bertanggungjawab atas kebenaran dan
keabsahan laporan penggunaan belanja bantuan sosial sebagaimana
dimaksud oada avat 13} huruf a.
(6) Penerima beJanja bantuan sosial selaku objek pemeriksaan, wajib

menyimpan bukti pengeluaran atau salinan bukti serah terima barang
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf c dan d dilaksanakan sesuai
(7)
Penyampaian laporan penggunaan beJanja bantuan sosial dikecualikan

untuk penerima bantuan sosial yang tidak dapat direncanakan sebelumnya.
(8) Format minimal laporan penggunaan Belanja Bantuan Sosial sebagaimana
dimaksud pada ayat (3) huruf a dan Format surat pernyataan
tanggungjawab sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf b, tercantum
dalam Lampiran XVII, dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dan
Peraturan Gubernur inl.
Pasal49
(1) Belanja Bantuan SosiaJ berupa uang, dicatat sebagai realisasi jenis Belanja
Banruan Sosia! pada PPKDdalam tahun anggaran berkenaan.
(2) Belanja Bantuan SosiaJ berupa barang, dicatat sebagai realisasi objek
Belanja Bantuan Sosial pada jenis belanja barang dan jasa dalam program
dan kegiatan pada SKPDterkait.
(3) PPKD rnelakukan pencatatan realisasi Belanja Bantuan Sosial, untuk
selanjutnya dicantumkan pada Laporan Keuangan Pemerintab Daerah
dalam tahun anggaran berkenaan.
(4) Belanja Bantuan Sosial berupa barang yang belum diserahkan kepada
Penerima Belanja Banruan Sosial sarnpai dengan akhir tabun anggaran
berkenaan, dilaporkan sebagai persediaan dalam neraca.
(5) Realisasi Belanja Bantuan Sosial berupa barang, dikonversikan sesuai
standar alruntansi pernerintahan.
Pasal50
(1)
(2)
PPKD membuat rekapitulasi penyaluran bantuan sosial kepada individu
dan I atau keluarga yang tidak dapat direncanakan paling lambat tanggal 5
.Januari tahun anggaran berikutnya.
Rekapitulasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memuat nama penerima,
alamat dan besaran bantuan sosial yang diterima o!eh masing-masing
individual dan! atau keluarga.
BAB V
MONITORING, EVALUASl DAN PENGAWASAN
Pasal 51
(1)
(2)
SKPD terkait melakukan monitoring dan evaJuasi alas pemberian Belanja

Hibah dan Belanja Bantuan Sosial.
Hasil monitoring dan evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
disampaikan kepada Gubemur dengan tembusan kepada SKPD yang
mempunyai tugas dan Iungsi pengawasan ,
Pasal52
Dalarn hal hasil monitoring dan evaluasl sebagaimana dimaksud dalam pasal 51
ayat (2) terdapat penggunaan hibah atau bantuan sosial yang tidak sesuai
dcngan usulan yang telah disetujui, penerima hibah atau bantuan sosial
dikenakan sanksi sesuai peraturan perundang-undangan.

BAB VI
KETENTUANPENUTUP
Pasal53
Penganggaran, pelaksanaan, penatausahaan, pelaporan dan pertanggungjawaban
serta monitoring dan evaluasi pemberian belanja hibah dan belanja bantuan
sosial mengacu pada standar operasional prosedur sebagaimana tercanturn pada
Lampiran xvllr dan mcrupakan bagian yang tldak terpisahkan dari Peraturan
Gubernur ini,
Pasal54
Pada saat berlakunya Peraturan Gubernur ini, maka Peraturan Gubemur Riau
Nomor 25 Tahun 2013 ten tang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan
Penatausahaan,
Pertanggungjawaban Dan Pelaporan Serta Monitoring Dan
Evaluasi Belanja Hibah Dan Belanja Bantuan Sosial Yang Bersumber Dan
Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah, dicabut dan dinyatakan tidak
berlaku,
Paeal 55
Peraturan Gubemur ini rnulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya mernerintahkan pengundangan Peraturan
Gubemur ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi Riau.
pada tanggal 1 Juni 2105
ttd.
H. ARS'YADJULIANDI
Diundangkan di Pekanbaru
Pada tanggal 1 juni 2015
SEKRETARlS
DAERAH PROVINDI RIAU

ltd.
H. ZAJNJ ISMAIL
BERlTA DAERAHPROVINSI RlAU TAHUN 2015 NOMOR64
RACHMAN
'I.AMPIRAB
PERATlJRAN
Nom.or
Taoual
A.
GVBERNUR RIAU
: 64 Tahun 2015
: 1 JurU 2015
USVLAN PERMOHONAN/PROPOSAL IUBAB
1)
Contoh format permohonan hibah

;;"'.
"'''':0=
............... ,
Nomor
20xx
Kepada yth.
; 1 (sew) berkas
Perihal : Permohonan Hibah
GUBERNUR RlAU
Lamp.
cq.Kepala SKPD
di-
Pekanbaru
Sehubungan
dengan
pelaksanaan
tugas-tugas
Kecamatan
Desa
menunjang
kegiatan
kemasyarakatan
upaya percepatan
pembangunan
dan.
pernerintahan
di Kabupaten
.
di wilayah
, dan dalam rangka.
pemerintah / Badan/ Iembaga/ organisasi
, kami mengharapkan kiranya dapat
diberikan bantuan dalam bentuk hibah berupa .....................................

sehlngga pelaksanaan tugas dan fungsi kami dapat betjalan secara
optimal dan berperan alctif dalam percepata.n pembangunan daerah dan
pelaksanaan tugas pemerintahan di daerah.
Hibah dimaksud akan dipergunakan untuk kegiatan:
a
.
b
c. .
dst
Berkaitan dengan hal terse but, kami mengharapkan kiranya

berkenan untuk dapat membantu kami dalam bentuk pemberian
hibah
Sebagai bahan pertimbangan Bapak,
terlampir kami sampaikan proposal permohonan hibah dimaksud,
Demikian pennohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak
diucapkan terima kasih.
Honnat kami,
Pemohon
(Kepala Sadan/ Lernbaga/Onnas)
34
~.
Sistematika Proposal Permohonan Hi........
1. ~
Belakang
Z. Maksud nrm Tl:duan

3. Has:il Yang D.ihat:aP.kan
4. Rlnci.an Rencsna .K.'(an
5. Jadual.Kegjatan
q. Rencana~'Be1~Hi'bah
1. L0kasip..1akeanaall
8. Wak:tu..Pelaksanaan
9. Data Umwn Qx:ganisasi/LeIIib~g~
10 .AlanJ.at Lengkap
11. Susunan Kepengurusan Lembaga

12. Rencana.An~aran
Biaya
13. Nomor Rekening Bank yang masih berlaku

14. NPWP Lemb$ga
15~~~
16. Penutup_
Admiroria~
I~i! t11yE1.
B.
PAKTA INTEGRlTAS
(I)
PENERIMA WBAB
Hibah Berupa Uang

PAKTA JNTEORITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
No. Jdentitas KTP
Alamat
Jabatan
Bertindak untuk dan atas nama
Dalam rangka pelaksanaan
menyatakan bahwa saya :
1.
2.
3.
4.
kegiatan yang dibiayai dari dana hibah, dengan ini
Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

Akan melaporkan
kepada pihak yang bcrwajib/berwenang
apabila
mengetahui ada indikasi Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) dalarn proses
pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana hibah ini;
Akan menggunakan dana hibah sesuai dengan usulan proposal hibah dan
Naskah PeIjanjian Hibah Deerah serta pelaksanaannya akan mematuhi
Peraturan Gubemur Riau Nomor 64 Tahun 2015 tentang Pedoman Belanja
Hibah dan Bantuan Sosial Pemerintah Provinsi Riau dan Peraturan
perundang-undangan yang berlaku;
apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalarn Pakta
Integritas ini, saya bersedia dikcnakan sanksi sesuai dengan Peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Pekanbaru,
Penerima hibah
materai/ttd
(Nama lengkap)
36
(2) Hibah Berupa Banmg
PAKTA IlfTEGRlTAS
Nama
No. Identitaa KTP

Alamat
Jabatan
Dalam rangka pernberian hibah berupa barang dari Pemerintah Daerah, dengan
ini menyatakan bahwa saya :
1. Akan menggunakan barang dimaksud sesuai dengan usulan proposal hibah
dan Naskah Perjanjian Hibah Daerah serta pelaksanaannya akan mematuhi
Peraturan Gubernur Riau Nomor 64 Tahun 2015 tentang Pedoman Belanja
Hibah dan Bantuan Sosial Pemerintah Provinsi Riau dan Peraturan
Perundang-undangan yang berlaku ;
2. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta
lntegritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Peraruran
Pekanbaru ................
Penerima hibah
materai/ ttd
(Nama lengkapJ
37
c.
FORlIIAT SURAT PBRliYATAAR TIDAl( TBRdADl KOD'LIK ihiERRAL

:"''''KOP BADAN/LEMBAGA/OlU!AS===
SVRAT PERl'fY~TAAR TIDAK TBR.JADI KOIIJI'LIK ihTERBAL
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama
No. Identitas KTP
A1e.mat
Jabatan

Dalam rangka pemberian hibah dari Pemerintah Daerah, dengan ini saya
menyatakan bahwa eli dalam kepengurusan organisasi kami tidak terjaeli konflik
internal.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan
dari pihak manapun, serta apabila dikemudian bari terbukti pernyataan saya
tidak benar maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan
sanksi sesuai dengan Peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Pekanbaru,
Penerima hibah
materaijttd
(Nama leogkap)
38
LAMPIRAN
IIJBAI[
D : PE:RATURAN GtJBERNUR RlAU
liomor
: 64 Tahun 2015
Tanggal
: 1 Juni 2015
I.
BELANd.\.
DANG
A.
Format Surat Pengantar Kepala SKPD Kepada Gubemur

Evaluasi Pennohonan Eelanja Hibah Uang
Tentang Hasil
(tempat], (tanggal Bulan) (7o.hun)
Kepads
yth, Gubemur Riau
Up. Tim Anggar.ul. Pemerintah
Nomor
Siret
Lampiran: 1(satu) berkas
HaJ
: HasiJ Evaluasi Permohonan Beianja
Hibah Daero.h Tahtm Angganm
Daero.h
..
diPEKANBARU
Sesuai dengan Peraturan Gubemur Riau Nomor .......... ./fahun .. ,.......... tentang
Pedoman Belanja Hibab dan Santuan Sosial yang bersumber dan Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Riau, kami telah melakukan evaluasi
dengan mempertimbangkan pricritas serta keterkaltan dengan penyelenggaraan
program dan kegiatan Pemerintah Provinsi Riau.
Jumillh pcnnohonan s.ebanyak
proposal eenilai Rp. .
(terbiIang) don berds8BJ'kan hasil evaluasl telah. disel'I.\Juiaebanyak
senilai Rp
(terbilang),yang terdiridari :
Uraian
No
1.
Penllohonan
Belanja
Daerah Berupa Uang
JumIah Proposal
..
proposal
Mila! (Rp.)
Hibah
JumJah
Sebagai bahan pertimbangan Sapak, terlampir lcami sampailcan Berita Acara
Evaluasi dan De.ftarNominatij'Calon Pcnerima Belanja Hibah Do.erahdimaksud.
Demildan ko.mi sampaikan,
terirna ka6ih.
atas perkenan
dan perhatian
Kepala SKPD
Bapak diucapkan
..
(namajelas pimpinan/ditandatango.ni/dicap)
Tembusan, 0i88.lJlpaikan kepada Yth:
1. Kepala 8appeda Provinsi Riau di Pekanbaru.
2. Inspektur Provinai Riau di Pekanbaru.
3. Kepala BPKADProvinsi Riau di Pekanbaru.
39
B.
Format Daftar Nominatil Calon Penerima Bel~a Hibah Uang

DAFTAR NOMfNATIF CALON PENERlMA BELAN;}A HLBAH UANG
1'AHUN ANGGARAN
NamaSKPD
.Jenis Belarria Hibab : Oan~

No
1
1.
Nama CaJon
Penerima
Lengkap
Rencana
Penggup.aall
.A1amat
........... ....... ~...... ...

-
Beaaral1~1aDJa Hibah
.
(R .1
pe.:rmohoDall
5
Hun
EvaluuJ
6
,._
2.
..............................
3.
dst,....................
TOTAL
...................,tgJ{bulan/tahun
Kepal8, SKPD
(Natl"IajeJasjNIP/di Cap)
Ket.
Kern&. Tim Evaluasi
(Nama Jelas/MPJ
n.
BELANJA HlBAH BARANG/JASA
A. Format Surat Pengantar Kepala Skpd. Kepada Gubernur

Evaluasi Permohonan Belanja Hibah Barang
Tentang Hasil
(tempat), (tanggal Bulan) rI'ahunJ

Kepade.
yth_ Gubemur Risu
Nomor
Up. Tim Anggaran Pemerintah
Sua!
~pinm:
Hal
1 [satu) berkas
Daerah
: Hasil Evaluasi Permohonan Hibah

BarangTahun Angg~
._,_..._..
di-
PEKANBARU
sesual dengan. Peraturan Gubernur .Riau Nomor
.Tahun.
_ tentang
Pedoman Belanja Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran
Pendapaten dan 8elanja Daerah Provinsi Riau, kami telah melakukan evaluasi atas
proposal permohonan hibah barang dan mempertimbangkan
prioritas serta
keterkaitan dengan pcnyelenggaraan program dan kegiatan Pernerintah Provinsi Riau.
Jumlah permohonan sebanyak
proposal dan berdasarkan basil evaluasi
telah dieet:\ijui eebanyak ..._..... proposal. ya:ng terdiri darijeni:s barang:
No
.Jenis Sarang
JUIIllah Unit
J\lmlah
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, terlampir kami sampaikan Berita Acara

Evaluas! dan Daftar Nominatif Calon Peaerima Belanja: Hibah Barangdimaksud.
Demikian kami sampaikan, atas perkenan dan perhatian
Bapak diueapkan
terirna kasih.
Kepala SKPO
(nama jelas pimpinan/ ditandatangam/

Tembusan, disampaikan kepada Yth:
L Kepale. Bap):X!daProvinai Riau di Pekanbaru,
2. [nspektur Provinsl Riau .:Ii Pekanbaru.
3. Kepala BPKADProv.insi Riau di Pekanbaru,
dicap)
B. Format
Oaftar Nominatif Calon Peneriman Belanja Hibah &rang

OAFTAA NOMINATIF CALON PENERIMABELANJA
TAHUN ANOGARAN ...........
Nam.aSKPD
1'10
J
1.
2.
3.
__
HlBAH BARANG
o_ ......................
KaJDA Calo-a Pelle'"
Alamat LeDlkap
.............................
.............................
Reneen, PeD
.lem.
4
D
JUIQ'-II
B
Ket.
6
dst.....................
TOTAL
................... !gI1 bulan/lllhun

KcpaJa SKPD
Ke,tua Tim E\>aJuasi
(NamajeJas/N1P/di
cap)
(Nama JelKs/Nip)
42
64 Tahun 2015
1 Juni 2015
64 'rabun 2015
1 .Juni 2015
(2) Format Daftar Nominatif Calon Penerima

Berdasarkan Hasil Evaluasi Tahun Anggaran
NEUnII SKPD
Jenis Belania Hibeh : Uanll;
Belanja
.
Nam&CaloD
Alamat
PeDerima
LeDlbp
Uang
.
Beaaran~a
No
Hibab
)
1--_----l:(R==-F:L-
PermoboDaD
4
Blbah
--=---=----!
Hull
Evaluad
6
K
d.
7
1.
2.
3.
dst,
.
TOTAL
....................tsl/buJart/ tahun
KepeIa SKPD ..........
Ketua Tim Evaluasi
(Namajelaa/NIP/di Cap)
(NamaJelas/NIP)
4S
,
l
64 Tahun 2015
1 Juni 2015
Pasal3
pgNGGUNAAN
(1)
(2)
(3)
P1HAKKEDUA menggunakan belanja hibah berupa ulUIg sebagairoana dimaksud palla

pasal2 Ayst (I) sesuai Rencana Penggunaan Belanja Hibab/Proposal.
PTHAKKEDUAcI.ilarangmengallhkan belanja hibah yang diterima kepada pihak lain.
~."""'"~"'_""""d""""'"Id;r--
I I
No
UraiaD
Jumlab
Pasal4
KEWAJIBAN PIHAJ(KEDUA
(I)
(2)
(3)
Menandatangani surat pemyataan tanggungjawab permohonan belanja hibah ..

ApabiJa digunakan untuk pe.ngadaan barang dan jasa, maka proses pengadaan barang dan
jasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan .
Membuat dan menyampaikan Laporan Penggunaan Belanja Hibah kepada Gubernur
mela1ui PPKD disertai dokumentasi (foto) kegiatan dan dok:umen Sural Pernyataan
Tanggungjawab
Penggunaan
BeJanja
Hibah
yang
ditandatanganl
pimpinan
lembaga/organisasi.
Pasa.I 5
HAK DANKEWAJIBAN PlHAK PERTAMA
(1)
(2)
Mencairkan belanja hibah apablla seluruh persyaratan dan ke1e_ngkapanberkas pengajuan

pencairan dana telah dipenuhi oleh PIHAKKEDUA.
Mennnda pencairan beJanja hibah apabila PIRAK KEDUA tidak/beJum
memenuhi
(a)
persyaratan yang ditetapkan,

Dapat me1aksanakan evaluasi dan monitoring alas penggunaan belllI1jahibah.
Pase.l6
PENYELESAIAN PERSELISlHAN
(I)
(2)
(3)
PenaIsiran isi petianjian dan hubungan para pihak dalam peljanjian ini seeuai dan tunduk
dengan hukum dan peraturan yang berlaku;
ApabUa dikemudian han teljadi peraelisihan daJam penafsiran dan/atau pelaksanaan
ketenruan-ketentuan dan perjanjian lni ataupun hal-hal lainnya .maka para pihak sepakat
untuk terlebih dahulu menyelesaikan secara musyawarah untuk mufekat,
ApabUa dalam waktu 30 (oga pululi) han kalender care musyawarah sebagaimana
dimaksud dalam Ayar (2) tidak tercapai kata sepakat daJam peayelesaian perselisihan, maka
para pihak sepakat untuk rnenyelesaikan seluruh sengketa yang :timbul kepada Pengadilan
Tinggi Pekanbaru.
PasaJ7
PENGAWASAN DAN PEMERIKSAAN
(II
Pengawasan dan pemeriksaan alas penggunaan belanja hibah yang diberikan kepada PIHAJ(
(2)
KEDUAdilaksanakan sesuai ketentuan perundang-undangan.

Dalam menggunakan jasa akuntan publik, maka pembiayaan
KEDUA.
dibebankan
pada P1HAK
Pasal 8
SANKSI
Pihak KEDUA yang melanggar PasaJ 3 Ayat (1) dan (2) dapat dikenakan sanksi administratif
berupa peringatan tertulis sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
PasaJ 9
LAlN-LAlN
(I)
(2)
Naskah Perjanjian Hibah Daerab (NPHD) ini, dibuat rangkap 2 (dua), lembar pertama dan
kedua masing-masing bermaterai eukup sehingga mempunyai kekuatan hukum sama,
Pe1janjian BeIanja Hibah Daerah (NPHD) ini, muIai berlaku pada tanggaJ ditandatangani
oleh para pihak.
PTHAKKEDUA,
P1HAK PERTAMj\
S2
B.
Contob Format MlDJmal NPHDUang Bertabap

NABKAH PERJANJ1AN HIIIAH DAERAH INPHDJ
AlITARA
PEMBRlNTAH PROVINSI RlAU

DEHOAN
................................................
TABUK ANGGARAN
NOMOR
Pada hari ini
dl bahwa ini :
I. Nama
, tanggaJ
".(1'IHAK PBRTAJ4)
. (PIHAK KBDUA)
t,tJ,.,t
bulan
tahun
yang bertanda
tangan
NIP
Pangkat
Jabatan
Ullit Ketja
daJam hal ini berticdak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi Riau berdase.rb.n
Ketentuan Pasal 14 ayat (4). (5) dan (6) Peraturan Gubernur Riau Nomor 64 'rabun 2015
tentang Pedoman Belanja Hibah dan Bantuan Sosial Yang Bersumber dari APBD, xang
selanjutnya disebut PlHAK PERTAMA.
11. NQIDa
No.KTP
Jabatan
Aiamal
yang bertindak unruk dan atas nama yang selanjutnya
Kedua belah pihak sepakat untuk
de.ngan ketentuan sebagai berikut:
melakukan
Perjanjian
disebut PIHAK KEDUA.

Belanja Hibah Daerah berupa Uang
Pasal 1
JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH
(1) PIHAK PERTAMA memberikan belanja hibah kepada PIHAK KEDUA, berupa uang sebesar
Rp
(
rupiah]
(2) PJHAKKEDUA menyatakan telah menerima belanja hibah dan PIHAK PERTAMA berupa uang
sebesar Rp
(
rupiah}
untuk mendanai
(3) Selanja hibah sebagaimana dimaksud pada Ayat (1) dipergunakan
program/ kegiatan.
sesuai dengan
Rencana
Penggunaan
BeJanja
Hibah/ProposaJ yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Naskah Perjanjian
Hibah Daerah. meliputi:
Jum1.b
(4)
No
Penggunaan
belanja hibah sebagaimana Ayat (2) bertujuan untuk menunjang peneapaian

kegiatan pemerintah daerah dengan memperhatikan
asas keadilan,
kepaeutan, rasionalitall. dan man(aat untuk masyarakat.
sasaran program dan
Pasa12
PEN CAl RAN BEI.6.NJA HIBAH
(1) Pencairan belanja hibah berupa uang yaog bersumber dan Anggaran Pendapatan dan BelanJa
Daerah (APSD) Provinsi Rjau Tahun .... diJakukan secara bertahap, dengan rincian sebagai
berikut:
Tllhap I
No
Tahap U
No
Tahap dst.
No
'O'ralal1
JnmJ,h
1lralan
JumJ-b
(2) Pencairan Tahap I, PIHAK KEDUA mengajukan

dengan dilampiri :
Jumlah
permohonan
kepada
PlHAK PERTAMA,
53
a. NPHD.
b. FotoCOpy Rekening Bank,
c. Pakta lntegritas/Surat Pertanyataan Tanggungjawab.
(3) Pencairan belanja hibah berupa uang tahap berikutnya dapat diajukan setelah
menyampalkan Laporan Penggunaan Dana sekurang-kurangnya. sebesar 75% (tujuh puluh
lima persen) dari jumlah dana yang diterima.
(4) 8elanja hibah sebagaimana
dimaksud pada pasal I Ayat (1) dibayarkan melalul
pemindahbukuan
dari Rekening Kas Umum Daerah Provinsi Riau ke Rekening
Bank.
atas nama PfHAKKEDUAdcngan NO.morRckening
..
(5) PrHAK KEDUA setelah menerima pencairan belanja hibah dari PIHAK ERTAMA, segera
melaksanakan
kegiatan dengan berpedoman
pada Reneana Penggunaan
Belanja
Hibah/Proposai dan peraruran perundang-undangan,
Pasal3
KEWAJIBANPIHAJ< KEDUA
(t) Menandatangeni PaJaa Integrilas/Sumt
Pemyataan TanggUngjawab permohonan belenja

hibah.
(2) Apabjla digunakan untuk pengadaan barang dan jasa, maka proses pengadaan baraog dan
jasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
(3) Membuat dan meoyampaikan Laporan Penggunaan Belanja Hibah kepada Gubcmur melaJui
PPKD disertai dokumentasi (Ioto) kcgiatan dan dokumen Surat Pemyataan Tanggungjawab
Penggunaan Belanja Hibah yang ditandatangani pimpinan lembaga/organisasi.
(4) Apabila sampai akhlr kegiatan masih terdapat sisa dana hibah, be!:kewejiban mengembalikan
ke Rekening Kaa Umum Daerah Provinsi Riau dengan Nomor Rekening 10.1.01.00046 dan
me.nyerahkan bukti setoran kepada Baden Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi
Riau.
Pasal5
HAKDAN I<.EWAJIBAN
PIHAK PERTAMA
(1) Mencairkan belanja hibah apabila seluruh persyaralan dan kelengkapan berkas pengajuan
pencairan dana telah dipenuhi oleh PIHAKKEDUA.
(2) Menunda pencairan belanja hibah apabila PIHAK KEQUA tidak/belum
memenuhi
persyaratan yang ditetapkan,'
(3) Dapat melaksanakan evaluasi dan monitoring atas penggunaan belanja hibah.
Pasa! 6
PENYELESAIANPERSELISIHAN
11) Penafsiran isi perjanjian dan hubuogao para pihak daJam peIjanjian in! sesuai dan tuoduk
dengan hukum dan peraturan yang berlaku;

(2) Apabila dikemudian hari terjadi perselisihan dalam penafsiran dan/atau
pelaksanaan
ketentuan-ketentuan dart peJjanjian 1ni ataupun hal-hal lainnya, maka para pihak sepakat
untuk terlebih dahutu menyelesaikan secara rnusyawarah untuk mufakat.

(3) Apabila daJam waktu 30 (tiga puluh) hari kaJender cam musyawarah sebagaimana dimaksud
daJam Ayat (2) tidak tercapai kata sepakat dalam penyelesaiao perselisihan, maka para pihak
sepakat untuk menyelesaikan seluruh sengketa yang timbul kepada Pengadilan Tioggi
Pekanbaru.
Pasal 7
PE:NGAWASAN DAN PEMERlKSAAN
(1) Pengawasan dan pemeriksaan atas penggunaan belanje hibah yang diberilran kepada PIHAK
KEOllA dilaksanakan sesuai ketentuan perundang-undangan.
(2) Dalam menggunakao jasa akunten publik, maka pembiayaao dibebankan pada PIF.lAK
KEDUA.
Pasal8
SANKSI
Pibak KEDUA yang melanggar PasaI 3 Ayat (1) dan (2) dapat dikenakan sanksi administratif
berupa peringatan tertulie sesuai peraturan peruodang-undangan yang berlaku.
PMal9
LAIN-LAIN
(1) Naskah Peljanjian Hibah Daerah (NPHD) ini, dibuat rangkap 2 (dual, lembar pertama dan
kedua masiog-masing bermaterai cukup sehingga mempunyai kekuatan hukum sarna.
(2) PeJjanjian Belanja Hibah Daerah (NPHD)Ini, mulai berlaku pada tanggal ditandatangani oleh
para pihak.
PIHAK KEDUA.
PLHAK PERTAMA
55
C.
Contoh Format Minima' NPHD Barang/Jaaa

NASKAH PERJANJIAN BIBAB DAERAH (NPBDI
AHTARA
PEMERlNTAB PROVINSI RlAU
DENGAR
................................................
TABOR ANGGARAl'l
60Il0l0&
[PIHAK PBRTAJ!A)
[pJHAK KBDVA)
.................................
Pada han ini.

!Ii bahwa ini :
I. Nama
tanggal
bulan
tahun
YlUlgbcrtanda tangan
NlP
Pangkat
Jabatan
Unit Kelja
dlllam hill i.ni bcrtindak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi Riau berdasarkan Ketentuan
Pasal 14 ayat (4), (5) dan (6) Peraturan Gubemur Riau Nomor
Tahun 2015 tentlUlg
Pedoman Belanja Hibah dan Bantuan Sosia) Yang Bersumber dan APBD, yang sel.anjutnya
disebut PIHAKPERTAMA.
II. Nama
No. KTP
Jabatan
A1IU1lElt
yang bertindak untuk dan atas nama yeng aelanjutnya disebut PIHAKKEDUA.
Kedua belah pihak sepakat untuk melalrukan
bamngfja'98 dengan ketenruan sebagai berikut
Peljanjian
Belanja
Hibah
Daerah
berupa
Pasall
JUMLAH. JENIS DANTUJUAN HlBAH
III PJHAK PER1'MiA memberikan hibah kepada PIHAK KEOUA, berupa barang dengan rincian
j"'r.' ""j"
..........".
J"m">
(2) PIHAK KEPUA menyataJcan menerima bibah banmg drui PIHAK PERTAMA, daJam kondisi
baru, lengkap dan sesuai spesifikasi teknis jenis barang.
(3) Hibah
barang
sebagaimana
dimaksud
pada
Ayat
(11 dipergunakan
untuk
....................................
sesuai dengan Reneana Penggunaan Belanja HiOah pada proposal
yang rnerupakan bagian yang tidak t.erpieahkan dan Naskah Peijanjian Aibah Daerah in!.
Paslll 2
PENYALURANDAN PENOGUNAANHIBAH
(I) Penyaluran hlbah berupa barang yang bersumber dan Anggaran Pendapatan danBelanja
Daerah (APBD) Provinsi Riau Tahun Anggaran ..... diJakukan dengan Berita Acara Serah
Terima Barang.
(2) Untuk penyaluran hibah sebagaimana dimaksud pada AYlit (II, PIHAK KEDUA mengajukan
pennohonan kepada l'tHAK PERTAMA, dcngan melampikao :
a. NPHD,
b. Berim Acara Serah Tenma Barang.
(3) Hibah sebagaimana dimaksud pada pasal 1 Ayat (11 disalurkan melalui pemindahtanganan
dan PIHAKPERTM4Akepada Pl!iAK KEDUA.
(4) PlHAK KEDUA setelah
mencrima penyaJuran hibah dati PIHAK PERTAMA, segera
menggunakan dan/atau memanfaatkan sesuai Rencana Penggunaan Hiliah pada proposal
sesuai peratu:ran perundang-undangan.
(5) PIHAKKEDUA dilarang mengailllkan barang yang Lelah diterima kepada pihak lain.
Pasal3
KEWAJIBANPlliAK KEDUA
(1) Melaksanakan. dan hertanggungjawab penuh balk secara fonnal dan materiil atas
penggunaan danjatau pemanfaatan barang yang didanai dari APBD Provinsl Riau yang teJah
disetujui PlHAK PERTAMAdengan berpedoman pada reneana penggunaan pengguna h.ibah
barang/proposalsesuai
(2) Membuat dan menyampaikan Laporan Penggunaap Hibah beruPll barang kepada Gubemur
melalui SKPD terkait discrtai dokumen Berita Acara pada saat serah terima barang dan sural
pemyataan tanggung jawab yang menyatakan bahwa belanja hibah berupa uang yang
diterima telab digunakan sesuai dengan NPHD.
HAl( DAN
Pasa14
KEWAJIBANPll1AK PERTAMA
(1) Menyerahkan barang, apabila syarat-syarat telah dilengkapi berkas pengajuan penyaluran
hlbah barang oleh PIHAK KEDUA.
(2) Menunda penyerahan hibah barang apabila PlHAK KEDUA tidak/beJum memeauhi
persyaralan yang ditetapkan.
(3) Melaksanakan evaiuast dan monitoring atas penggunrum/pea>anfa.o.tan hibah barang
tersebut.
Pasal 5
SANKSI
PIHAK KEDUA yang melanggar Pasal 2 Ayat (5) dapat dikenakan sanksi administratif berupa
peringatan tertulis, penundaan/penghentian
penyaluran hibah atau sanksl lain sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Pasal6
LAIN-LAIN
(I) Naslcab Peljanjian Hibah Daerah (NPHDJini, dibuat rangkap 4 [empat], lembar pertama dan
kedua maslng-masing bermaterai cukup sehingga mempunyai kekuatan hukum sama.
(2) Hal-hal lain yang belum tercantum dalam NPHD ini dapat diatur tebili lanjut dalam
addendum.
PlHAKKEDUA.
PIHAKPERTAMA
57
64 Tahun 2015
1 Juni 2015
12) FOI"ID&t cIaftu Pea.erIaul
Hfbel:! Berapa UILIII
: ........
lIolllClr
0IIIaanlv lUma
: 64 Tahun 2015
: 1 Jrmi 2015
,.." .. 1
PUBTAPAlI DAJ'l'AR
PII:ImRDIA maAH BERDPA VAllO
TAIIVR .AJIQG.ARAIf
.
R?
~l"""
-t- ;;;;-.
1'f~~
~.
1.
2 '
~(7
" "
..';>~
~'~T':'VAT
,~,," PEMERDIA ,
'1.'.
_ '4",..
-~'"'"l"""'"
" :'I!""'
')-
-."~
..
~'~~I
2.
3.
4, Oat
OUa&Rhuk lUAU,
Nama.
60
vn : PERATURAIf
LAMPmAN
1.
Surat/Nota PermlDtaaA
GUBERNUR RlAtJ
NODlor
: 64 Tahun 2015
TaDggal
: 1 Juni 2015
PeDerbttaD SPP daD SPI!
---= KOP SKPD
e-
......... ,
20xx
No.mor
Kepada yth.
Pejabat Pengelola keuangan Daeruh
Sust
Lampltan
hrillal
: Pennintaan Penerbitan
Spp dan SPM Hibah UMg
txPekanbar\!
Bersama ini karoi sampaikll2l pennintaan penerbltan SPP dan SPM

Hibah sejutnlah Rp..
(.....................................
rupiah)
yang diperuntulcke.n kepada
(nama. penerima hibahJ
YW1gdiBertai
dengan Jampiran yang merupakan bagian yang tidal< terpisahkan dari
surat/nota permlntaan ini sebagai berikut:
1. NPHD yang telah ditandatangani dan bennaterai cukup;
2. Rencana penggunaan dana;
3. Fotocopy Rekening Bank yang maaih aktif dan dilegalisir atau Fotocopy
rekening giro yang maeih aktif dan dilege.lisir;
4. Fotocopy IITP/identitu
diri pimpinan/ketua, sekretaris dan bendahara
yang masih berlaJcu;
5.
6.
7.
8.
Pe.kta Integritas ditandatangani dan bermaterai cukup;

Kuitansi asli bermat.erai cukup, ditanda.taI1gani oleh ketua dan bendahara;
Surat pernyataan tidal< tcJjadi konDik internal;
Sumt pemyataan t.anggungjawab mutlak penggunaan bclanja. hibah.
9. Surat pernyataan SKPD/Biro bahwa telah melaksanakan verifikasi/
ev.aluasi usulan pencairan be.lanja Ilibah.
10. Surat pemyataan tidal< dupUkasi dengan sumber pendanaan lainnya.
Lampiran
aebagalmane
tersebut
diatas telah diteliti dan seeuai dengan
ketenruan yang berlalcu.

Dcmikian untuk maldum,.
Kepala SKPD
..
61
2.
Format
tTqlan
SUftt Pemyatu.n
Telah metakull.an
PeooaJraa 8ibah bcrupa UaDg
Vorifibai/Evaluaal
8lJRAT PERNYATAAR
Yang bertanda tangan di bawah im :

Nama
Pangltat/ Golongan
Jebatan
Dengan Ini rnenyatakan

bahwa saya selaku KepaJa SKPDIKepaJa Biro
...............................
Dengan benar telah melaksanakan verifikasi/ evaluasi atas
usulan peneairan hibah berupa uang yang ditujukan untuk Pemerintah

Pusat/Badan/Lembaga/
Ormes..................... dan saya bertanggung jawab
mutlak terhadap hasil ver:i.fikasil evaluasi usulan pencairen hibah i.r.U.
Demikian swat pemyataan ini dibuat dengan penuh kesa.daran dan rasa
tanggungjawab serta untuk dipergunakan sebagairnana mestinya.
Pekanbaru, ..,
Kepala SKPD /Kepala Biro
.
..
matetai/ttd
(Nama Iengkap]
(Pangkat/NIP)
PI
62
LAMPIRAN VIn
PERATDRAN GOBERNUR RlAU

NOlDor
: 64 Tahun 2015
Tangal : 1 Juni 2015
(1) FOl'lll8t Peoetapan Daftar Peaerima Hibah berupa Barang/Jua

NOIIIOR
TAHUJI ............
TBNTANG
PEIIBT:APAlI DAFTAR PEIfERDIA HIBAlI BMW,.
TAHUN ANGGARAN
BAR.Ul'G/.:rABA
GUBERl'fUR RIA'll.
Menimbang
Mengingal
a. bahwa untuk mendulrung program dan kegiatan pelayanan kepada

masyarakat secara tepat sasaran dan tepat guna perlu diletapkan daftar
penerima hibah besertajumlab barangdan jasa Tabun Anggaran 2Oxx;
b. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal
ayat (
) Peraturan Gubemur
Riau Nomor ... Tabun 20xx tentang Pcdoman Belanja dan Bantuan Sosia.l,
Kepala Daerah menetapkan daftar penenma serta besaran hibah
barangjjasa dengan Keputuean Kepala Daerab berdasarkan Peraturan
Daerah tentang APaD Provinsi Riau Tahun Anggaran 20xx dan Peraturan
Oubernur Riau tentang Penjobaran APBD Provin.!li Riau Tahun Anggaran
20xx;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dilnoksud pada huruf e. dan
hurup b, perlu menetapkan Keputusan Qubemur Provinsi Rlau tentang
Penetapan Daftar Penerima Hibah beserta jU01Iah barang dan jasa Tabun
Angganm 20xx;
1. Undang-undang Nomor 61 Tabun 1958 [entang pembentukan Daetah
Swatantra Tingket I Sumatera Barat, -Jambi, dan Riau (Lembaran Negarn
Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara
Republik.Indcnesia Nomor 1646);
2. Undang-Unde.ng Nomor 17 Tabun 2003 len tang Keuangan Ncgara
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambah.an
Lembanln Negara RepubJik Indonesia Nomor 4286);
3. Undang-Undang Nomor 1 Tabun 2004 lentang Perbcndabaraan Negarn
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, TambGhan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor ~355);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 rentang Pernerintah Daerah
(Lembaran Negarn Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Ncgarn Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana telah
diubah dengan Undang-Undang Nomor 2 Tv.hun 2015 lentang Penetapan
Pcraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tabun 2014
tentang Perubahan atas Undo.ng-Undang nomer' 23 Tahun 2014 tenteng
Pemerintah Daerah merijadi Undang-Undang (Lembaran Negara Tahun 2015
Nomor 24, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5657):
5. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 lentang Pembentukan Peraturan
Perundang-undangan (Lembaran Negarn Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara RepubJik Indonesia Nomer 5234):
6. Peraruran Pernerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan
Daerah (Lembaran Negare. Repbulik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140,
Tambahan Lembanm Negare Republik Indonesia NomOT'I578);
7. Peraturan Menlen OaJam Negen Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman
PengeloJaan Keuangan Daerah sebagaimana tolah diubah beberapa kaIi
lerakhlr clengan Peraturan Menlen DaJam Negeri Nomor 21 Tabun 2011
tenteng Pembahan Kedua Atas Peraturan Menteo Dalam Negeri Nomor 13
Tabun 2006 tentang Pcdoman. PengeIolaan Keuangan Daernh (Berita Daerah
Republik Indonesia 2011 Nornor310);
8. Peraturan Menten Dalam Negeri Nomor 32 Tabun 2011 teolang Pedoman
Pemberian Hibah dan Banluan SosiaI ya:ng bersumber dan Anggaran
Peodapatan dan Belanja Daerah (Berita Negua RepubJik lndooesia Tabun
2011 Nomor 445);
9. Peraturan Daerah: Provinsi Riau Nomor 6 T-ahun 2013 -tentapg Pokok-pokok

Pengelolaan. dan Pertanggungjawa"ban Keuangan Daerah (Lembaran Daerah
Provinsi Riau Tabun :2013 Nomor 61;

10. Peraturan
Pendapatan
Daerah Provinsi Riau Nomor .. , T~un
20xx tentang Anggaran
dan. Belanja Daerah Provinsi. Riau Tahun Anggaran 20xx
(Lembaran Daerah Provinai Riau Tabun 20.10(Nomor ..... J;
11. Peraturan Oubemur ProvinslRiau tiomor ... T8.h~20~ teIit<iQg

Ta~ Cara
Penganggaran, Pelaksanaan dan Pena~u~hjl!1i. Pert,an-ggtlngj_~v.:a.Oan
EvaluSliI Belanja Hibah dan ~an!-Uan Sosial (lrita, Oae~
Piovii1.~i Ri~1,l
Tahun 20xx Notnor ...);
12. Peraruran Oubemur Provinsi Riau Nomor '" Tab~.2.Q~ te,ntang Angg~an
Pendapatan dan Belanja Daerah Provine] Riau
Tabun Angga.niil 20xx
(Benta Daerah Prcvinsi Riau Tabun 20xx Nomor ... );
Melletapbn :
KESATU
KEDUA
KETIGA
KEM'PAT
Penerima Hibah beserta besaran jumlah barang dan jasa Tabun Anggaran
2Oxx;
Oaftar Penerima Hibah beserta jumlah barang -dan.jasa dan alamat untuk
Tahun Anggaran 2oioc .sebagaimana tercantumdalam Larnpiran Keputusan
Gubemur Riau Ini;
Segala biaye yang ditimbulkan sebagai akibat dan Keputusan ini
dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan .8elanja Daerah Provinsi Riau
Tahun Anggaran 2Qxx;
Keputu~
ini berlaku seja!< tanggaJ ditetapkan.
pads tanggl!o)
GUBElUroR lUAU
NamCl
Keputusan ini disampaikan kepada :
(I)
Ketua DPRD Provinsi Riau di Pekanbaru:
(2) WQkilGube:mur Previnsi Riau di Pekanbaru;
(3) Inspelrtomt ProvinaiRiau di Pekanbaru;
(4) Kepala SKPlID selaku PPKD di Pekanbaru;
(5) KepalaSKPD..... "" .....(terkaitJdi Pekanbaru.
OJ diseSllaikan de:Tl9fUl peruntuJt;Cln
6S
(2)
lI'armat Dafbar Peaerbba ulMb berupa .'8tuaDIIJaaa

LuD.piIua : Keputw Gubemur
....
"" .... '
lUau
: 64 Tahun 2015
: 1 Juni2015
PlWiIltJ'APM ..I)AJTAR
I'.Sl'IERIIU. RIBAR UIlUPA BAR6lffJ/,JABA
TABUII MOGARAIf .
No
'
._2
i'e
1'J.~!t-rDfn!".!"~'
.;.~,<:" "
Alam,at
PeQenma
4
"I" '':fn!../llerelt
li'<;;'alObat
*r "e
:,
1-:-
'
.~u,!?l.b
oJ'....,~':r..-:.,
-r.gl1~
_
.~:;-:..
'5''''''''
r"
I.
2.
3.
4, Dst
Na.ma
66
LAMPmAN IX : PERATURAN GUBERNtJR RIAO'

Nomor
: 64 Tahun 2015
: 1 Juni 2015
Tangpl
BERlTA ACARA SERAlI TERIMA BARANG/ JASA

Nomor :
Pada hari ini

masing:
lnama jelas & Oelat )
te.nggal
bulan
tabu n
, karol masing-
<jabalan> berkedudukan di jalan

dalam hal in! bertindak
untuk dan atas nama Pemerfutah Provinsi Riau, selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.
(nama jelas 61Oelar )
<jabatan> berkedud,ukan di jalan

daIam hal lni bertindak
untuk dan atas nama (BADAN/LEMBAOA/ORMAS). selanjutnya
disebut PlHAK KEDUA.
Pasal 1
PIIiAI<PERTAMA menyemhkan kepada PIHAK KEOUA dan PIHAK mOUA menerima dari PIHAI<
PERTAMAberupa hibah benng
sebagai beriku], :
Nomor
Nama/JeDi. BanDg
Type/MereJt.1
8D"aI.f11Iaal
JlUIllah
KD-Ddill
Pasal 2
Hibah barang
sebagaimana dimaksud dalam pasaI 1 Berita Acara ini merupakan
Hibah Pemerimah Provine! Riau kepada PIHAK KI!:DUAdalem rangka ..
sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Pasal 3
Pe.nerimahibah dilarang menjual. memindahtangankan, menyerahkan sebagian atau seluruhnya,

sesuai peruntukan/penggunaan
hibah berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang bertaku,
Pasal4
Dengan serah terima hibah barang

sebagaimana dimaksud d~am pasal 1 Berita
Acara in!. maka PIRA.K KEOUA wajib melaksanakan
perawatan/pemeliharaan
dan
bertanggungjawab terhadap resiko yang melekat pada banmg
termasuk kehilangan,
musnah atau hal-hal lain, 8esual dengan peraturnn penmdang-undangan ywtg ber1aku.
Demikian Berita Acara. ini dibu.at dengan sesungguhnya dan ditandatangani dalam rangkap 4
(empat).2 (dua) rangkap bermaterai cukup, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PlHAKKEDUA
Nama Jelas
Jabatan
<nama kota, tanggal, bulan, talIun>

PIHAK PERTAMA
Nama Jelas
Pangkllt. NIP.
67
LAMPIRAN
; PERATURAJi
Homor
Tuggal
(I)
GUBERN'OR RlAU
; 64 Tahun 2015
: 1 Juni 2015
RIBAH BER'OPA UANG
A.
Format Surat Pengantar Laporan Penggunaan Beianja Hibah

KOF'BADAN/LEMBAGA/ORMAS
NomoJ
Sifat
Lampiran
Perihal
: Lapomn Penggunaan
Belanja Hibah Berupa Uang
Tahun Anggaran
.
<nama kot4, tanggaJ, bulan, tahun>

Kepada :
Yth. Gubemur Riau
cq, PPKD/Kcpala SKPDa)
dl PelmnbaJU
Schubungan dengan Belanj~ Hibah Tahun ....... yang telah karol terima, maka
peoggunaan dana dengan rinc:ian sebagai
berikut:
1. Realisaai Penerimaan Hibah
Realisasi
penerimaan
hibah
Tahun
adaJah
sebesar
Rp...........
Dana bantuan tersebut diterima melalui Rekening
Nomor
pada Bank
<sebutkan 71amo, 71Dtnor
rekening dan banknya> pada tanggal
<sebutkan tanqga1, bulan,
bersama in; launi aampaike.n laporan
tahun>
2. Realisasi Penerimaan dan Penggunaan Dana
Realiaaai penerimaan dana Hibah tahun
.... ....... sebesar Rp. ......... dllO

penggunaan dananya sebesar Rp
sehingga terdapat Saldo Dana sebesar
Rp
Rincian penerimaan dan penggunaan dana Tahun
tcrlampit.
Laporan Penggunaan Belanja Hibah telah disusun sesual dengan fakta kejadian
serta bukti-bukti yang dapat dlpertanggungjawabkan. Bukti-bukti pengeluaran yang
asli disimpan oleh kami selaku penerima hibah.
Untuk tqjuan tanspar8Dsi dan aJruntabilitas penggunaan belanja hibah, Ic:ami
bersedia dan siap untuk dilakukan pemeriksaan
oleh instansi pengawasan
fungsional sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku,
Demikian kami sampaikan. ata& perhatian dan bantuannya, kami ucapkan
terima kasih.
PENERlMA,
68
B.
~
~Belanja.lJ11:l$
1. surat pengantar yang ditujukan kepada Gubernur cq, BEKAD;
.
.
2. laporan kegiatan, terdiri atas :
L
Jinat belakang;
~-..n.
ii. maksud dAn

iii. ruang ling'lIql}r.e.;atan:
iv. neaHepsi pe~
kegiatan;
V.
datlJ;w..~a
pelaksana;dan
"d.~
3. laporan keuangan, meliputi :
i. realisasi penerirnaan beJanja hibah; dan
ij,.
realisasi penggunaan;
C. FomIat Laporan Realisasi Penggunaan FJ6a$.Uibib.

No
Uraian
JumJah (Rp.)
ADggaraD
Realiaaai
Saldo
Keterangan
JUMLAH
KETUA
BADAN / LEMBAGA/ ORMAS .....
BENDAHARA
BADAN/LEMBAGA/ORMAS
.....
D.
Format Surat Pernyataan
Tanggung jawab penggunaan
belanja hibah
uang
SURAT PERHYATAAlf
TANGGUNGJAWAB
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
No. Identitas lITP
Alamat
Jabatan

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana hibah telah
menggunakan dana hibah terse but sesuai dengan usulan proposal hibah dan
Naska.h Perjanjlan Hibah Daerah serta pelaksanaannya
telah mematuhi
Peraturan Gubernur Nomor 64 Tahun 2015 tentang Pedcman Belanje. dan
Bantuan Sosial Pemerintah Provinsi Riau, saya akan bertanggung jawab muUak
terhadap penggunaan dana hibah dimaksud.
Apabila di kemudian han diketahui terjadi penyimpangan da1em penggunaannya
sehlngga kemudian menimbulkan kerugian daerah, make. saya bersedia
mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia
menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undarigan yang berlaku.
Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran
tanggungjawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
dan rasa
Pekanbaru,
Penerima hlbah
materai/rtd
(Nama lengkap)
71
(DI BIlWI
BERVPA BARANQJdASA
A. Format Surat Pengantar Laporan Penggunaan Dana Hibah
KOPBADAN/LEMBAGA/ORMAS
............... ,
Nomor
Lamp. ; 1(satu) berkas
PerihaJ : Laporan Penggunaan dane.
Hibah Berupa Barang/Jasa.
20xx
Kepada
yth. GUBERNUR RIAU
Cq.PPKD
di
PEKANBARU
Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak Gubemur Riau
Laporan Penggunaan Hibah Barang/Jasa
sebanyak
....
un!t
dengan
nilai
Rp ,
.
(
rupiah)
Belanja hibah, yang kami terima telah digunakan sesuai dengan

peruntukkannya yang tercanturn dalam NPHD.
Demikian disampajken untuk menjadi maklum,
Honnat kami,
Penerima
.................................
Tembusan :
1. SKPD
B.
NO
Format Laporan Realisasi Penggunaan Belanja Hibah

Jellla
Bara.oc
JumJ.b
Baran,
Po
Nama
Al&m.at
Keterancall
JUMLAH
~A
BADAN /,.a~GA/OlDiDiS ..
BEND AHARA
BADAN /LEMBAOAjORMAS
...
C.
Format Surat Pemyataan Tanggung jawab penggunaan beIanja hibah

barang/jasa
SURAT PERNYATAAN TANGGDNGJAWAB

Nama
No.Identitas KTP
Alamat
Jabatan
Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima hibah berupa barang/jasa
telah menggunakan barang/jasa tersebut sesuai dengan usulan proposal hibah.
dan Naskah Perjanjian Hibah Daerah serta pelaksanaannya telah mematuhi
Peraturan Gubernur Nomor
Tahun
tentang Pedoman Belanja dan
Bantuan Sosie.l Pemerintah Provinsi Riau, says. akan bertanggung jawab mutlak
terhadap penggunaan barang dimaksud.
Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya
sehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia
menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang 'berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran
dan rasa
Pekanbaru ...................
Penerima hibah
materai/ttd
(Nama lengkap)
74
LAMPIRAN
XI
FORMAT UBULAN PERMOHONAN/PROPOBAL

1.
CoDtoh format pennohoaaD
: PERATORAIf GUBERNtJR RlAU

Nomor
: 64 Tahun 2015
Tangpl
: 1 Juni 2015
BANTUAfi SOBIAL
bllntuan eoaW
............... ,
Nomor
Lamp. : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Bantuan
20xx
Kepada Yth.
GUBERNUR RIAU
Sosial
di
Pekanbaru
Sehubungan
dengan adanya kegiatan
kami
......................... bermaksud mengusulkan permohonan
bantuan sosial
kepada Bapak untuk dapat memfasilitasi kegiatan dan bantuan biaya
se be sar Rp.......................
(
rupiah) .
Bantuan sosial tersebut akan dipergunakan untuk biaya-biaya
sebagai berikut :
a.
'0 I ......
'.0.
_00'
0_00
to. ,0,
..
d, ..".,.,
r...,
I 1'1
.
I I_I
I 1'1
I I "
I ,.,.,
.Jumlah . Rp
Sebagai bahan pertirnbangan Bapak,

lampirkan proposal kegiatan dimaksud.
secara
lengkap
kami
Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak

diucapkan terima kasih,
Hormat kami,
Mengetahui :
Kepala Desa/Kelurahan
Pemohon
(Kepala Kelompok/ Anggota Masyarakat)
KetuaRW
..
Ketua RT
................................
7S
2.
Slitematlb
a.
Lembaganon pemerintahan
I. Iatar belakang;
ii,
maksud dan tuju.an;
iii.
hasil yang diharapkan,
iv,
v.
vi.
vii.
lokasi pelaksanaan;
waktu pelaksanean,
data umum organisaai/Iembaga:
vili.
susunan kepengurusan lembaga;

rencana anggaran biayaj
norner rekening bankyang masih berlaku;
ix.
x.
xi.
ldi.
b.
PropOIIal Permohonan Bantuall 80sfa
alamat lengkap;
NPWP lembaga; dan

penutup.
Individu, keluarga, dan/ atau masyarakat

I.
maksud dan tujuan penggunaan;
u, jumlah Belanja Bantuan Sosial yang dimohonkan;
iii. identitas lengkap Penerima Belanja. Bantuan Sosial, terdiri atas :
a) nama lengkap;
b) tempat/ tanggallahir;
c) alamat lengkap;
iv.
v,
d) pekerjaan/ aktivitas;
salinan/fotocopy nomor rekening etas nama Penerima Belanja
Bantuan Sosial untuk bantuan sosial berupa uang dengan jumlah
diatas RpS.OOO.OOO,OO; dan
salinen/fotocopy IITP yang masih berlaku.
76
3.
Pakta Io.tegritaa Peaerima
B&o.tuaa So.ia1
a. Bantuan 8o.1a1 Bumpa Uaag

PAKTA INTBGRITAS

Nama
No. Identitas KTP
AJamat
Jabatan
Dalam rangka pelaksanaan keglatan yang dibieyai dan dana bantuan sosial,
dengan ini menyatakan bahwa saye.:
1)
2)
3)
4)
Tidak e.kan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

Akan melaporkan
kepada plhak yang beIWajib/berwenang
apablla
mengetahui ada indikasi Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) dalam proses
pelaksanaan kegiatan yang dibiayal dari dana bantuan sosial ini;
Akan menggunakan dana bantuan sosial sesuai dengan usulan proposal
bantuan soslal serta pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan Gubemur
Riau Nomor ...... Tahun ........ tentang Pedoman Belanja Hibah dan Bantuan
Sosial Pemerintah Provinsi Riau dan Peraturan perundang-undangan yang
berlaku;
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta
Jntegritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan
F'elcaniJllt'Ll, .................
Penerima Be.ntuan Sosia!

materai/ttd
(Nama lengkap)
b. BantaaD SoaIal Berapa
BU'aIlC/Jaaa
PAKTA INTEORlTAS
Saya yang bertanda tangan di bawah
in] :
Nama
No. ldentitas lITP
A1amat
Jabatan
Dalam rangka pemberian hibab berupa barang dari Pernerintah Daerah, dengan
ini menyatakan babwa saya :
(1) Akan
climaksud sesuai dengan usulan proposal

bantuan sosial serta petaksanaannya akan mematuhi Peraturan Gubernur
Riau Nomor
Tabun
tentang Pedoman Belanja Hibah dan Bantuan
Sosial Pemerintah Provinsi Riau dan Peraturan Perundangundangan yang
berlaku;
(2) Apabila saya melanggar hal-hal yang telab saya oyatakan dalam Pakta
integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan
perundang-undangan yang berlaku,
menggunakan
barang
))~ltElrltleurLl......................
Penerima Bantuan SosiaJ
materai/ ttd
(Nama lengkap)
78
xu : PERATURAN QtJBERIroR RIAU
LAMPlRAN
NomoI'
Taaggal
1.
: 64 Tabun 2015
: 1 Juni 2015
BANTUAN 80SIAL BERUPA VANG
Format Su.nat Peagantar Kepala SKPD Kepada Gubemur

HuU Evaluaal Pennohoaan Be~a Bantuan Sosial Uang
A..
Tentaug
==-KOP SURAT SKPD-~-
.........................................................
(tempat). (tanggal Bulan) ("rabun)
Kepada
Yth. Gubemur Riau
NOIDOf
Sirat

Daerah
Lampimn : 1 (satu) berkas

Hal
: HasiJ Evaluaei Permohonan BelanJa
Bantuan Sosial Tabun Anggaran ... _.
di-
PEKANBARU
Sesuai dengan
Peraturan
Gubcmur Riau Nomor
Tahun ............ tentang
Pedoman Bclanja Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dati Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah, kami telah melaJrukan evaluasi dengan
mempertimbangkan prioritas serta keterkaitan dengan penycJenggaraan program dan
kegiatan Pemerintab Provinsi Riau.
Jumlah permchonan sebanyak
pr0!'OsaI senilai Rp. .
.
(lerbilang) dan berdaoorkan hasil evaluasi telah disetujui sebanyak
proposal
senilai Rp
(terbilang). yang terdiri dari :
Nilai (Rp.)
Jumlah Proposal
No
Uraian
1.
Pennohonan
Belanja Bantuan
Sosia! Daerah Berupa VMg
Jumlab
Sebagai bahan pertimbangan Bapak. terlampir kami sampaikan Serita Acara

Evaluasi dan Daftar Nominatif CaJon Penerima BeJ.anja Bantuan Sosial dimaksud.
Oemikian k:am.i sampaikan, atas perkenan dan pcrhatian
terima kasih.
Bapak diucapkan
Kepala SKPD/Kepala Biro
(nama jelas pimpinan/ dilandatangani/ dicap)
79
2.
BANTUAH 80SIAL
A.
BERUPA BARANG/.JASA
Surat PengaDtar Kepala SXPD Kepada Gubemur

Bull Evaluaai Pel'll1ohonan BelaQja BantuaD Bo.la1 Banag
Fonut
TeDbuIg
(tempat). (tanggal Bulan) (Tahunl

Kepade.
Ylh. Gubemur Rial!
Daerah
Nomar
SiCat
LampiTan: 1 (saru] berkas
Hal
: HasiJ.Eva1uasi Pecmohonan Bantuan

Saslal Barang Tahun Anggaran
..
diPEKANBARU
Seeuai dengan Peraturan Oubernur Riau Nomar

Tahun ........... tentang
Pedoman Belanja Hibah dan Bantuan Sasial yang bersumber dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah, kami telah melakukan evaluasl atas proposal
permohonan hibah barang dan mempertimbangkan prioritas serta keterkaJtan dengan
penyelenggaraan program dan keglatan Pemerintah Provinsi Riau.
JumJah pennohonan sebanyak
proposal dan berdaearkan' hasil evaluasi
telah disetujui sebanyak
proposal, yang terdiri dari jenis barang sebagai
berikut
Jenis Barang
No
Jumlah Unit
Jumlah
Sebagai bahan pertlmbangan BBpak. terJampic kami sampaikan Berita Acara
Evaluas! dan Daftar Nominatif Co.lon Penerirna Belanja Bantuan Sosial Barang
dimaksud.
Oemil<ia!l kami sampuikan,
teriraa kaslh.
atas perkenan
dan perhatian
Kcpala SKPD
8apak
diueapkan
(nama jelae pimpinan/ ditandatangani/
dicapl
&1
DAFTAA NOMINATIF CALON PENElUMA BELANJABANT,UAN SOSIAL BARANG

TAHUN ANGGARAN ...........
NamaSJCPD
B eiarue
I . Bantuan
.
Jerus
No
: arana
Nama Calon Penerima
A1amat Lengkap
1..
.............................
2.
3.
.........
..............
Rencana Pe
Jenis
aan
Jumla.h
5
KeL
6
dst.............. _.....
TOTAL
Kepala SlG'D ..........
(Nama jelas/ NIP /di Clap!
.."............. ,tfJ./ bulan/
tahun
Ketua Pim Evaiuasi
(Nama Je1as/lUI!'J
82
LAMPIRAN' XlII : PERAT'URAN GUBERNUR RIAU

Nomor
; 64 Tahun 2015
TIlJIgCIll
: 1 Juni 20 15
.
Contob Format
Swat
Rekomendul
Haan Evaluaai
PropouJ
Bult1&an
SoaW
KOP SURAT SKPD
Pekanbalu,. ._'.. to.,
Kepada
Homor
Lampiran
Pennal
: 1(saN) berkaa
: Rekomendasi Hui] Evaluaai
Usu]an/Proposa! Calon Penerima
BanNan Sosia! TabU" 20JlX)<
Mcnindaklarliuti
propOsal/usulan
Ylh.
dati ...[nama calon penerima Bansos) ... berdasarkan
KepaJa... INama SKPD}
tanggal
0... Ad..m.lA.IebuI
1. .Nama Kelompokl AnAAotQ Masvaraknt
:
2. Alamat KelomDOkIAnllllotQ MasY&n1kal :
3. Klasllilcasi P<:mohon
:
S.
TanllJ!ll.l Penverahan Proposal

TanlWll <liteUti
:
:
6.
Besaran Usulan !RP.)
7.
Pako:a lnlesri""/Peljanjian
a.
Memiliki Kepengurusan
OYa
Yang Jelas
OVa
Mcmillki Tempat Sekretruiat
O'l'e
J O.
Oasar Pombentuknn Lembaga/

Organisasi/Kelompok
Masyarakat
o Peraeuran
1.1.
Usulan/Prorosal
12.
Pemah Men"rima Bantuan
13.
Tahun Perotehun dan Besamn
o
o
berikut :
Kelompok
Tidak
DTi~
9.
Bantuan
Otndividu
Hui!
Sosial seauai SP/SK
maka deogan ini menjelaakan s~
Sepihalt
Bantuan
t"
melaJui TAPD Ptovins; Riau

dlPEKANBARU
U8uIQnIProp()~al Calon Penerima Bantuan
4.
BaPaJ< GUbernUT Riau
Survey dan Evaluasi Tim Evaluasi

No
, t'o'
Tidal<
AO/AFrr
(jiJca "da)
Perundangundangan
D Lain1ain ... (sebutkan) .....

o TidakAda
DAda
D Terinei
o Tidalt Terinci
o Belum Pernah
D Pemah
Q.
Tahun ............ /Rp .............
b. Tllhun ............ /Rp .............

c. Taht.U1............ /Rp .............
d. Tabun ............
iRD.............
Oengan mengacu kepada Permendagri No. 32 Tabun 2011 jo. Permendagri No. 39 Tabun 2012,
Peraturan Gu~mur Nomor
Tahun
lenlang Pedoman Belanja .Ribah dan Bantuan Sosial Yal\g
Bersurnber daD Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provlnsi Rlau. dtrnana ... (Nama SKPDJ
......... bertanggungjawab ll.nluk melakukan
survey dan evaluasl usulan ban tuan seslal ....... [nama
pengusuJ) .......... yang telah duaJcukin IOrhadap proposal tersebut dinyatakan layak/ticlak layak ~Iuntuk
mendapatkan pemberian !>anNan sosial oleh Pemerintnh Provins; ~u.
KEPALA SKPD
'nuu.......",,"
NIP
TEMBOSAN;
I. Ylh. Bapak Gubemur Riau aebagai I4poran;
2. yth.
3. Ylh.
4. Sdr.
) PiIih
Bapak Wakil Gubernur Riau sebagai laporan;

Bapalt Sekretaris Daerah 'Riau sebnga; laporan
Inapektur Provinsi Riau
yang ""oWli
..
,. """''''''h
Format PelleUtian Kelengkapan Dolmmen PennohollllD Be~. Bantuan
b.
Bolal
l'DILmAlI:
PKRJ(OBOIIAlI
1!JItBIrOkAPAI' DOIlVJIBII
erun.!
BELAlfJA ~
Pt:IPoboo
Nama
A1amai
No.Tdp./Hp.
Tangg;U
Banblllll SGsIal
JCepada
: 1. individll
04-..
2. Keluarc.
3.. Muyarakat
4. Lembacan Non Pemerin.Iah
L--+=, Surat Pmnobonan

Tondat.angan yang berwenang
Cap
Rindan reocana penggunaan dana

MakSUddan IUjuanpengguoaan (1ndWidu daAKeluargo)
JwnlIh bantuao 50siaI yong dlmohonkan (1ndiv1tl.u dQII Keluarga)
.--+_..J
'--t-':::..,
Idcntitaa leng)<ap pemohOD (Indiwl.u don KeJwu;ga)

!'roposal
Lalar bellllmnS
MGktud I\aD Iqjuan
HasIlyang diharapkan
Lokallpdalcsanaan
Prounm keJja dan jadwaJ

Data
WDIUII
pelal<aannan kegiaUlD
kek""pok/Imlbage.
Alamat longkap
Oal\ar per""Dalia peIakoana dan susunan kepeoguruaan keJomp<>k/lembaga

Rencanaaawmn blaya
Nomor rekening bank yang masib berIsku
Nomor NP\VP lemba,ga (basi yang cliwsjibkanl
r-+-l PenUbJP
.....-,-,;;3;",
..JSallnon/(otocopy
b8DtU8ll
Tando PCndudu.k (K'I'P). Kartu Keillorg!'
lKlQ YMg musih bedalru aUla oama pemohon
sodal
[']"';J Salinan/rotocopy
rekenlng bank yang masih
akti(
ow no.ma pemohon
Sura. keterangan_domisili peatohon bantuao ..,oiaI dari desa/kehuahan
6.
SalU:tan/fotOalpY
7.
Surat keterangan tidak mampu (untukpetlllMgtllangan
8.
SurOt nUuknn dari Pusl<eom /RSUD(bantuall berobal)
9.
Salinan/rotocopy
10.
!'\:nylU'1ltan
.
rJ l>i$e$uailam
banNan ""sial
ac.empon cliketahul oIch Camal
Nl'IVP I"",basa
Kartu Jamkesmas/JamJa:.oda
Icemis/dn.on. b,(uttupll bmobar.l!ontuan la,yul u$ia 1Jqmpo)
{I><utluQII bvobaf}
loin yang clitentukan oleh SKPD terIWI
dtr\9t21uymnr-syarat masing.masing p.~
l>an1uan,",sial
'lOXX
fl-;mpgJ}.(IeII bufDnJ(ttJlltuV
_' _.1".' ,.," .......
._
Tim VuUlbJIllIRPD
1.
n'
Nama/KeN..
NIP.
2.
Nama/Selr:mariA
3.
NIP.
Hama/Angg<l1A
4.
NIP.
Nama/ Anggota
NIP.
..............................
e.
Contoh Fo.rmat Bedta Acam
BeaU
Stlrve7 Lapanpn
KOP SURAT SKPD

BERlTA ACABA JJA81L SURVEY LAPAI!GA!!
Nomor:
Pada bari ini

tanggal
bulan
tahun Du4 Rfbu
!cami Tim Evaluasi
(l'cmerikaa) unruk Rekomendasi PemberiAn Bantuan Sosial dana APBD Provinsi Rlau Tahun AnggtU1ltl
DUll
bahwasannyo.
(Namn SKPD)
telah melo.ku.ke.n pcninjauan
III
Ite IDkasi pemohon propos.ai eebagai berikut :
Ribu.....................
1 Nama
2 Tempat & Tgllhr
3 Alamat
Oeu/Kelurahan
Kecamatan
4.
Pekeriaaan
1 NamaKelompokl Anggota
Masvarakat
2 Alamat Kdompok
3 K1asirlka9iPemohon
D Individu
D Kelompok
DYa
4
Penveraban ProPGSllI
5 TanRRal dileUti
6 Besan.n U..ulan (Rp.)
7. Pakta IntegrilBs/Peljanjian Scpihak
8 Memiliki Kepengurusao Yang
Jew
9 Memiliki T.mpaf Sckretariat
10 OasarPembentukan LembagB/
OrganiSasi/Kelompok Masyarakat
II
C.
Uaulan / Proposal Bantuan
D Yo.
D Yo.
o
o
Tidal<
Tidak
DAD/ART
D Peraruran
D Lain-Iain
D Ada
D Tenn.;
Perundang-undangan
(Sebutk011J
(jika ada)
0 Tido.k Ada
DTidak Terinci
CATATAII
CATATAli BASIL ~ALUASI
I.
(K%m C. CaLalDll berisikan lenU1/lg hal1ull yang dilemuktm diJopCl1lganyang berlazjtan tkngan
ulayalcan Usu Ian yang diajuloan oleh Cakm Penmin!a 8Gnruan)
2.
det
Demildan BenlB Aeore. in. dibuat dengan eebenamyn.
Pamohon.
Tim Evaluaal.l. PomDriDa 88PD
Nama! NIP
1
I.
/
.
2.
2
/
.
3.
3
/
.
(
)
4.
4
/
.
s.
5
/
..
Tand ... TanRQIl
..
85
LAMPmAN
I.
XIV : PERATURAN GUBERNUR RIAU

No_or
: 64 Tahun 2015
: 1Juni 2015
Tanggal
Belaaja BantWUlSosW Borup. UaJ1g

(1) Format Bcrita Acara Haail Evaluasi Permobonan BeIaDja Bantuan
80aial Berupa UaDg
KOP SURAT SKPD
BUUTA ACARA ilA8lL EVALUASI
PERilOBONAN BBLANJA. aAln'UAN 8081AL

Pada han ini ....... Tanggal..
BuJan
Tahun........ kami Tim Evaluasl Permohonan
8elanja Bantuan Sosial pada (nama SKPD) yang dibentuk berdasarkan Surat Keputusan
Kepala SKPD
Nomor
TanggaJ............ telah melakukan evaluasi atas pennohonan
belanja bantuan sosiai Tahun Anggaran
.
Berdasarkan hasil evaluasi ks.Jnlmemberikan penilaian sebezai berikut :

No
PermOhODaD Yan&
:M...-uk
UralaD
J"m"h
NU.l (Rp.1
Bull Evaluaai
JlIm'b
Keteran&an
NUaI (Rp.1
&!lanja Bantuan
Sosiel Uanll:
Total
Ri1lcianhasll evalueai disajikan OBIter nominatif talon penerima belanja baIttuan sostal - uang
sebagatmana terlampir.
Dcmikian berita aeam ini, karol buat dengan penuh tanggungj9wab dalam rangkap 4 (empat)
rangkap untuk dipergunakan seperlunya.
TIM EVALUASI
Nama Lengkap/NIP
1. ........_
2
3
,,,
Tanda Tangan
.
.
dst.
,',"
86
(2) Daftar NomiDAtif CaJon Penerima
Uang Berd
NamaSKPD
JenJ.I BeIa.oia
Belanja BantuaD Soaia1 Berupa
rkaD Bull Evaluaai Tahun ADggaran.

h
Bansos: Ua1l"
Beaaran ~
MD
1
1.
2.
3.
..
Mama
CalOll
Penerlma
AJpm't
Lenglrap
Rencana
PelliiUl1&&D
.............................
Ban808
IR .lPermohonan
IS
Haa11
Elvaluul
6
Ket.
7
......................... _ ..
dst.....................
TOTAL
.................... f&I/bulaDj Iahun

Kepala SKPD
(Nama jelas/NTP/d1 Cap)
Ketua 'I':im Evaluaai
(Nama Jelaa/MIPI
87
II.
Butuu
So.W bel1lp8 BaIaDg/ Jasa
(1) Format Berita
Acam HuB
EvaIuul
Permohona.n
BllDtuaD Soalal
berupa Barang/Jaea
KOPSURATSKPD
BBRlTA ACARA BASIl. EVALUASl
PEmlOBO!fAM B4l'iTUAMS08W.
Pada hari Ini..
TanggaJ
Bulan
1'ahun........ karoJ Tim Evaluasi Perrnohonan
Belanja Banruan Sosial Barang/Jasa pada
yang dibentuk berdasarkan Surat Keputusan
Kepala SKPD
Nomor
Tanggal............ telah melakukan evaluaei atas pennohonan
belanja banruan sosial 'rabun Anggaran
.
Berdasarkan hasil evaluaei kami memberikan oenilaian sebaza! bertlcut :
PermohoDall
No
Belanja
BB.Dtuan
Baran",/Jasa
Yang
Muuk
Juml.h
UraJan
HuUEvaluui
KeteraDCUl
JllmJ.:h
Sosial
1.
2.
3.
4.
RincJan hasil evaluasi disajikan sebagaimana rerlampir pada Daftar nominatif calon penerima
belanja Bantuan Sosial Barang sebagaimana terlampir.
Demildan berita acara ini, kami buat dengan penuh tanggungiawab dalam rangkap 4 (empa.t)
rangkap unruk dipergunakan seperlunya.
TIM EVAWASI
Tanda Tangan
Nama Lengjap/NJP
1.
..
dst.
(2) Daftar
NomJnatlf
.~
1
1.
2.
3.
PeDOrima
Be....,.,.
Bantwua SoaIal BaraQg

..
..........................
Hamil SKPD
llama
CalOD
RuU Enl'llUl TahllD ADgpraD.
Serd
AhPDat Leqbp
CalOD Pea.erima
:&
.............................
.............................
~Po
J-s.
4
J......
15
Ket.
6
dst,....................
TOTAL
....................tgl/buJan/tahun
Kepala SKPD
(Namajelas/NlP/di cap)
Ketua Tim Evaluasi
(NamaJelaa/NlP)
89
PERATURAN GUBERNtJ'R RIAU

Nomor
Tanggal
FORMAT PEIiETAPAN
64 Tahun 2015
: 1 Juni 2015
DAFTAR PEHERIMA BANTUAft SOSIAL BERuPA VAliG

KEPUTUSAN QUBEJUnJR RlA'U
KOMOR
TABUN
.
PENEl'APAN DAJlTAR PENERIlU
BAlfTUAN SDRIAL BER1JPA 'O'ANG
TAHUN ANGGARAN
GUBERNUR RlAU.
Menimbang
Mengingat
a. bahwa untuk mendukung

program dan kegiatan pelayanan kepada
masyarakat secare tepat sesaran dan tepat guna perlu ditetapkan daftar
pcncrime. bantulUl sosial beserta jumlah UMg Tabun Anggaran
;
b. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal
ayat (
) Peraturan Gubemur
Riau Nomor ... Tahun '20>0<tentang Pedoman Belanja dan Bantuan Sosial,
Kepala Daeran menetapkan daItar penerima serta besara.o hibah dengan
Keputusan Kepala Daerah berdasarkan Peraturan Daerah tentang APBD
Provinsi Riau Tahun Anggaran 20xx dan Peraturan Gubernur Riau tentang
Penjabaran APBD Provinsi Riau Tahun Anggaran 20xx;
c. bahwa berdasackan pertiJnbangan scbagaimane. dimaksud pe.da huruf a dan
burup b. perlu menetapkan Keputusan Gubemur Provinsi Riau tentang
Penetapan Daftar Penerima bantuan eosial beserta jumleh uang Tahun
Anggaran 20=;
1. Undang-undang
Nomor 61 Tanun 1958 tentang pcmbentukan

Daerah
Swatantra 'l'ingkat I Sumatera Barat, Jambi, dan Riau [Lernbaran Negara
Republik Indonesia 'rabun 1958 Nomor 112. Tambahan Lernbaran Negara
Rcpublik Indonesia Nomor 1646);
2. Undang-Undang
Nomor 17 Tahun 2003 tcnlang
Keuange.o Negara
(Lembaran Mcgara RepubUk Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia. Nomor 4286);
3. Undang-Undang
Nomor 1 Tabun 2004 ten tang Perbendabaraan
Negara
(Lembaran Negara RepubUk Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tam.bahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
4. Undang-Undang
Nomor 23 Tabun 2014 tentang Pemerintah Daerah
(Lembaran Ncgara Republlk Indonesia Tabun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara RepubUk Indonesia Nomor 5587), sebagaimana te1ab
diubab dengan Undang-Undang Nomor 2 TabuD 2015 lentang Penetapan
Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2014
tcntang Perubahan atas Undang-UndaTIg nomor 23 Tahun 2014 ten tang
Pemerintah Daerah meoW-ill Undang-Undang (LembaranNegara Tahun 2015
Nomor 24. Tamballan Lernbaran Negara Nomor 5657):
S. Undanll-Undang Nomor 12 Tabun 2011 ten tang Pembentukan Peraturan
Pcrundang-undengan
(Lembaran Negara Republik Indoncsia Tahun 2011
Nomor 82, 1'ambaban Lembaran Negara RcpubUk Indonesia Nomor 52341;
6. Peraturan Pemerlntah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Kcuangan
Dacrah (Lemoaran Negara Repbulik Indonesia Tabun 2005 Nomor 140.
Tambahan Lernbaran Negara Republik Indoncsia Nomor 45781;
7. Peraturan Mente'; Dalam Negeri Nomor 13 Tabun 2006 tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Daerah sebage.Unana tclah diubab beberapa kali
tcra.khir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tabun 2011
tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Mente'; DaIam Negeo Nomor 13
Tabun 2006 ten tang Pedoman Pengelelaan Keuangan Daerah (Berita Daerah
Republik Indonesia 2011 Nomor 310);
8. Peraluran Menlcri Dalam Negcri Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedoman
Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dati Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah (Berita Negara RepubUk Indonesia Tahun
2011 Nomor 445);
90
9. Peraturan Daerah Provinsi Rlau Nomor 6 Tabun 2013 tentang Pokok-pokok

Pengelolaan dan Pertanggungjewaban
Keuangan Daerah (Lembaran Oaerah
Provinsi Rlau Tahun 2013 Nemor 6);
.
10. Peraturan Daerah Provinsi Riau Nomer .. Tahun 20a tentang Angge.ren
Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Rlau Tahun Anggaran 20xx
(Lembaran DaezahProvinsi Rlau Tahun.20xx Nomor....I:
1L Peraturan Ou1:iemur Ptovinsi Rlau Nomer ... Tabun 20xx tentang Tata Cam
Penganggaran,
Pelaksanaan
dan Penatausahaan,
Pertanggungjawaban
Evaluasi BeJanja Hibah dan Bantuan Sosial {BerIta Daerah Provinsi Rlau
Tahun 20xx Notnor ... 1;
12. Peraturan Oubernur Provinsi Rlau Nomor ... Tabun 20xx tentang Anggaran
Pendapatan dan BellU\ia Daerah Provinsi Riau
Tahun AnggIU&n 20xx
(Berits Daerah Provinsi Rlau Tabun 20xx Nomer ... 1:
Mel1etapIcaD :
KESATU
Peoerima
KEDUA
KETIGA
KEEMPAT
Bantuan
Sosial beserta
besaran jumJab
uang Tahu.n Anggaran
OJ
Oaftal' Penerima Bantuan Scsial beserta jumJah uang dan alamat untuJc
Tahun Anggaran ........ sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan
Gubemur Riau ini;
Segala biaya yang ditimbulkan
sebagai akibat dad Ke.putusan ini
dibebankan pa.da Anggaran Pendapatan dan BclarUa Daerah ProvJnsi Rlau
Tahun Anggaran 20Xll:;
Kepurusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
DJtetapkan di Pekanbaru
pads tanggal
GUBBlatuR RlAV
Nama.
Kcoutusan.ini disarooaikan keoada:
I)
Kctue. DPRD Provinsi Rlau eli Pekanbaru;
2)
Wakil Gubemur Provinl!li Riau di Pekanbaru;
3)
4)
5)
Inspektorat Provitlsl Riau di Pekanbaru;

Kepala SKPKD selaku PPKD di Pekanbaru;
Kepa1a SKPD
(terkoit) di Pekan'beru.
91
I.alQplnul
0!:Ihnmr Rlall
: 64 Tahun 201
: 51 Juni 2015
;~
._
TaD'"
PBNETAPAR
DAJ'TAIl
.PBnBRDI& BAIC'l'VAlf 8OIIIAI. DB&W.rA BAlfO

TAB'UB AKOGARAR
..,.-;;;~
,
NO"~I
" J.Il,UD.'
Dl
~2
'.
~
; r
~
l.,"'~
" ....
'Sj:o+~MA'l:-.
~
. '" PElOtRIMA
~?--4 oj'"
5' ..,.
;;: "
. . ..
,~ ,
~-5"
I.
2.
3.
4.
Ost
Na.ma
92
LAllPIRAN XVI : PERAT'DRAN G1JBERlrnR RIA.'O

Romo*,
: 64 Tahun 2015
Teft.
: 1 Juni 2015
(I) Surat/Nota Pennintaan Penerbitan SPP DANSPM

KOP SURAT SKPD
Nomor
Soot
lamplran :
Perihfll
: Pl:rmintaan Penerbitan SPP
dan SPM Bantuan Soaial Uang.
..... " "

20xx
!Cepeda yth.
Pejabat Pengelola Keuangan Daerah
Di-
..........
",
..... "
Bersama ini kami sampaikan permintaan penerbitan SPP dan SPM Bantuan
Soslal sejumlah Rp
(
rupiah) yang
diperuntukkan
kepada
OrganisasiJ MasyarakatJAnggota
Masyarakat
.......................
yang disertai dengan lampiran yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dan surat/nota permintaan ini sebagai berikut:
~
.
(dlsesusikan dengan Pasal43 Ayat (1) huruf Illitau huruf b atau hUM C
1.
,
2.
..
3.
..
dst, dan
4.
Surat Pcmyataan KepaJa SKPD Bahwa Telah Melakssoakan Verilik.ae.i/EvaJUasi
Usulan Pencairan Bantuan SosialBerupa Uang.

Lampiran sebagaimana tersebut dlatas telah dlteliti dan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
Dcmikian untuk makJuDl,
Kepala
SKPD
.. .(Namal
... (NIP
..
..
)
..
93
(2) Fonuat Surat Pernyataan Telah melaksanakan

Penca:iran Bantuan Sosial berupa Uang
Verilikasi/EvaJuBSi Usulan
===:KOP SKPD== ..
BURAT PERNYATAAN

Nama
Pangkat/ Golongan
Jabatan
Dengan ini menyatakan
bahwa saya selaku KepaJa SKPD/KepaJa Biro
.......................... ,., .. Dengan benar telah melaksan.akan verifikasi/ evaluasi atas
usulan pencairan bantuan sosial berupa uang yang ditujukan untuk Pemerintah
Pusat/Badan/Lembaga/Ormas.....................
dan .saya bertanggung
jawab
mutlak terbadap basil verifikasi/ evaluasi usulan pencairan hibah inl.
.
dan rasa
Pekanbaru
Kepala SKPD/Kepala Biro
.
.
materai/ ttd
(Nama lengkap)
(Pangkat/Nlp)
94
LAMPlRAN
XVII
: PERATURAN GUBEJUruR RlAU

Nomor
! 64 Tahun 2015
TAngpl
: 1 Juni 2015
BANTUAB SOSIAL BERUPA DANG
A.
Laporan Penggunaan Bantuan Sosial Berupa Uang

KOP BAOAN/LEMBAGAjORMAS
<nama kota, tanggal, bulan, tahun

NODlor
SiIat
Lampiran
Perihal
: Laporan Penggunaan
Bantuan Sooial Berupa Uan~
Tabun Anggaran
.
Kepade. :
Yth. Gubemur Riau
eg. PPKDjKcpala SKPO')
di
Pekanbaru
Sehubungan dengan Bantuan Scsial Tahun

yang teJah kami terima, malta
bersama ini kami sempalken laporan penggunaan dana dengan rincian sebagai
berikut;
(I) Realisasi Penerimaan Bantuan Sosial

Realisasi peneranaan dana bantuan sosi.al Tahun ....... adalah sebesar
Rp..................................
Dana bantuan tersebut diterima melalui Rekening
Nomor
pada Bank
<sebutlcan ruII7IQ, nomor
reken.ing dan banknya> pada tanggal .
<sebrnlcon. tanggaJ, bulan,
tahun>
(2) Realisasi Penerimaan dan Penggunaan Dana

Realisasi penerimaan dana Bantuan Sosial tahun
sebeaar
Rp....
dan penggunaan
dananya eebesar Rp.
sehingga
terdapat Saldo Dana sebeaar Rp
Rincie.n penerimaan dan penggunaan
dana Tahun ........ teriampir.
Laporan Penggunaan Bclanja Bantuan Sosial telah disusun eesuai dcngan fekta
kcje.dian serta bukti-bukti yang dapat dipertanggungjawabkan.
Bukti-bukti
pengetuaran yang asli disimpan olch kami sclaku penerima bantu an sosial.
Untuk tujuan tansparansi dan akuntabilltas penggunaan belanja bantuan
sosiaJ, kami bersedia dan siap untuk dilakukan pemerlksaan oleh instansi
pengawasan fungsion8J eesuai peratunm perundeng-undangen yang berlaku.
Demikian kami eampaikan, atae perhatian dan bantuannya, kami ucapkan
terirna kasih.
PENERIMA.
<nama lengkDp>
95
a. Rincian Laporan Penggunaan Bantuan Sosial Dalam Beotuk Uang

No
1
UraiaD PeDUUJ:l.UJ1
11 .........
2
<sesuai rincian jenis
Anuaran
ReJf,.et
0/0
(Rpi
(~pl
Re.II .... 1
S~/3100
biava>
2)
..........
.........
<sesuai nncian jenis
bia,ya>
3)
<sesuai rincian jenis
biava>
"'1ImJ.b
PENERIMA
96
C.
Format Sura,t Pemyataan Tanggungjawab Penggunaan Bantuan. Sosial

SURAT PERNYATAAN TANGGt1JIIGJAWAB
Yang bertanda tangan ill bawah ini :

Nama.
No. Identitas KTP
Alarnat
Jabatan
Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerirna dana bantuan sosial telah
menggunakan dana bantuan sosial tersebut sesuai dengan usuIan proposal
banruan sosial serta pelaksana.annya telah mernatuhi Peraturan Gubernur Nomor
Tahun
tentang Pedoman BeJanja dan Bantuan Sosial Pemerintah
Provinsi Riau, saya akan bertanggung jawab mutlak terhadap penggunaan dana
banruan sosial dimaksud.
'
....
00
ApabiJa di kemudian han diketahui terjadi penyimpangan da1am penggunaannya

mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut Ire kas daerah serta bersedia
menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yangberlaku.
dan rasa
~1c!lr.lliI'll ..................
Penerima Bantuan Sosiai

materai/ ttd
(Nama lengkap)
BAliT1JAR BOSIAL BERUPA BARAl'IO/JASA

(A) laporan penggunaan dana bantuan sosial berupa barang dan jasa
KOPBADAN/LMBAGA/O~
...............
Nomor
lamp.
Peribal
, .......... 20;cx
Kepada
: 1 (satu) berkae
: Laporan ~
Bantuan Sosial
dena
yth. OUBERNUR PROVINSI R1AU

Cq. PPKD
di
PE<KANBMU
ini kami eampaikan kepada Bapak

Bantuan
Sosial bcrupa barang/jasa
......................
unit
dengan
nlIai
Bersama
Gubemur
Penggunaan
Riau
Laporan
III!banyak
Rp
I'IIpiah)
Bantuan Sosial yang kami terima telah digunakan sesuai dcngan

peruntukkannyayang tercantum dalam Berita Acam Serah Terima Barang/Jasa.
Demikianciisampaikan untuk menjadi maklum.
Honnat kami,
Penerima Bantuan Sosial,
............
Tembusan :
l. SJ(PO
98
[B] Rincian Laporan Penggunaan Bantuan Sosial Dalam Bentuk Barang/dasa

No
Jenia
Buaua:
Jum1ahBua~
Pe'D.IIINDa
Nama
AI.mat
Kete.r1UIIaJI
J1Jml.b
(nama.l~ngkap/cop)
(e)
Format
Surat. Pemyataan
Tanggungjawab
Penggunaan
Bantuan
Sosial
berupa Barang/ .Jasa

SURAT PERNYATAAB TANOOUNGJAWAB
Yang bertanda tangan eli bawah ini :

Nama
No. Identitas KTP

Alamat
Jabatan
Bertindak untuk dan alas nama
Denga:n ini menyatakan bahwa saya sebagai penerirna bantuan sosial berupa
barang/jasa telah menggunakan barang tersebut sesuai dengan usulan proposal
bantuan sosial serta pelaksanaannya telah mematuhi Peraturan Gubernur Nomor
......Tahun
tentang Pedoman Belanja dan Banl.Uan Sosial Yang Bersumber
dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah, saya akan bertanggung jawab
mutlakterhadap penggunaan barang dimaksud,
ApabiJa eli kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya

menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran

dan rasa
Pekanbaru,
Pencrima Bantuan Sosial

materalj'ttd
(Nama lengkap)
100
-o
;>
<II
li::
..
'
s:;
~
~
C>.
.,
,as
....
-e
1':
<II
'0
I~
..
;>
:.: ~
~
-!
I~
c~
~ III
tl
co
ios
II
I~
::.; I.
~
I>.
s i ~5 "-
'ii)
'S 'S'
l;
s0 If
z;
~
~~
cO
I~{! {! s ~
I
b
~~
IIIg-:;;.
~~~
g:~ ..
~ao
~:if
~
B~
~o
lI!::
Iol
&
...
o
15
"-
:if
'""
I ..
"
<n
'tI
III
-e
0 ~
~
~
"
<
"
.l!c.e
....
....
=:~
..
.!
~&
8.] ~
gj'
-go~
..z
e s'
~c.t
.g~
e
afi
"
d:
:.::
:I:
....
...
C
'.;;J
o
"
"'';aC
.... 5:
"
"
....
,~
Ifill!
:.::
....
<:'I
D.'I:'
;:Q
3
..
..R ~f
..
.8
d:.g~
~.e~~~
Iii
~~
f
~~
~'s~~.8 e,
-~gti!i! iiill!
g '2 S ,! 8.E ..
8.f"E~] o ~ t!
:
'j3'
:J:
to
~
~~
~~
=:5:
"P
:.::
:I:
:J:
:1-'"
ei' ii
.l<
"e
.8
"'<
~'~
",E
..."
"
,~ e
c
"
:.c
..
';I
'il
~
~
i5
i
;,
....
::l<'"
:1-'
e!
es
",D
'E'~
~&
~
0
C
'z
~
""
'--"
~I
I
r-'-
r--
'--
rr-
r-'-
L..-
,...'-
si
'--
"~c
11
a~
!1l
<00
"
'"e
8
~
c
..
:!l
1
..
.<;
c
.S!
:::I
:::I
1!
...
s fr
i~~j2:c..
:E;:e:a
....
,D
'~bl il ~
:8e~:a
a~~~~..
- -.5 ::>
..!I..
:l'a
8.
8.~
~"oo
Q. ""._
='cC:d
co
a3 ~
<l
"
.""
~.c
.~
..
5 ,;:
1
.s o~]
"."sei
E'" ~
~ ..'O"Og
'CC;=:-~
:c
~,] 0
~
:2
:28~.8
_;
eu
urn
..;
J:
~,~
..
0
&'g_
~
"
,~
e'"
f~
8.~c
,~ g.
I
i
'il
1"'<
].~~-a
~i
].g
.85
s'O . S";<I
"e~:e
E"
e,~~~
.....
'0
c!:'<:
a'O!ilc... .g~E ~
'5 ,,~
..c;
~
~CI)
"',~ Iii
~i
ac] es
~~~
" ... ::>
c"e,
'5 .. ~
e
us",
c: .,
!iR
_g
e_Ii -::I
~~
"'f--
~~
5 .. -E~
~'tl
c;
J:
0
,~ &;'g
~~
c-a
.,,D
~rt~
:2~g
:S:2
<i
,,;
,0
:l
cD
.,-:
0::
'01
,~
e.,
-1=
cD
~
~
II
I~
:ii
II
III
:>A
::l
..
'" ~
I~
eIi
.!
'0
c!!
II
III
!!
&l
co
.'
~
I~
~ :.
~
Il. ~
OJ>
fa
i
i
';;; :~;0
Oil.
lI)e 't c .xU)

Oil." 0:: c!!
..
I~1~
~It.l~
O~
~i
..
rj=
~
i~1
sa
"'i
Ie
&
.."
1
~a
i :a
a
l:"
.." :.:"..
"
a
l!
"
~
G
Ie
au
aO
~e.
(.) ci
~~
:z:
~';!
O~
~:a '"
":0
II:
iire
;'-;
~ c:
Cl:iil
fl:z
~~
;.<
:x:
:z:
:x:
...
5-a
....
i~
a5
~ oj!
z~
"':!
Oll
e, ...
'iiI
Q
;0
~i
f31~ ci~
::!
oj$'
Ci
c"
C:'
i .~
'" .-
~"
"'Ill
:c
'"
:E
N
ll~
~ ~~ 5 s: ~~
~
~o:
!h,
Z~<I)}
.. "'.,
e-5 ~Il
J: &fll]
ala
11
...
.~
~;a
a
"il'
~~
'a
..,.
&(1)
~3
z_
"
11 ';1
i~
.~ 4!
..~
'tJ
...
'i z "
.. '01 ,
;
~
~-s
:x:
:x:
~~].~
0"
- -..
:c
-if"
i~
a.,,
2':>~
o
Q<:Q~
"
i~"
8'9
-.
i
a
c~
u
...e
~o
<
~
J.~ "I
""
. co
1
...
fl
(/J
:a...
""'"-
'il
"
al~
~
CI
Q"
..
J~
!~
Q.
~
~
';J-.~<Ii! "
(/Jl~
.e 'il
jl:"i:
(I)..:c's
-.-
II
,--
,..-'-
r'-
,--
....,.-
'--
L....-
_....,
Iii
'-r'
~r
-'-
r>
,-'-
r-'-
'-,....
L....-
;---
,-,.
'-'
-'-
CI
1:H
",2
~fl~~ It
" " .- ..
!fa
~;
,,2
c
,.8 ..: a. ..,.
66~;5;
.;~
~8.
.8"08-':>
i'"
. 0
~a ~'g
~~~;:!I<ii 'ii'i~
" '2'
2 <:lj2 5"'0.,
~
~
.-e ad
" '" ""0 "._

~Ql:J::g
wt&,.
.~
.0 C
>
.... u
iE:z:
~seE.o
a .lt~ 'E.
...
l!~i!5:
~~!
as
:3s "'"
2'~
..El"
..
; ~~.~
._ .. -e e.t
i::I::
~e
~~~~
c,,~"
!.l
8
.>: c
"
~~
<iI
.."'c'"El .
'C'
z.~
~
tl;
Elei talij'C "E j"~3]

~",,,,~Itl'!
;~~"-:i:~
" ... s: .. ,8
'-~'E'"
.".
\ll~t.Io l~
s
""
-.,!!!
0'" gj..g. a ~~
"'-~Cj g
;.::.<:
,.8". .. ]"
.s::
oJ
.....
"'''' Q
] s C":.l
"
::> -'"
;;
8.j~ .~ "'~';"
E :;)"'''fij e ~ ...
Q
.~
."
cn~l! ]
'"S'c,
a -e~ ",1
g. ...
.~
a
e
c
,8
.
a
'"
.~
.
~
i.g
"
::>'"
'>'~"3c::- ",:>C:i'!
""'ll
g'e~
~<:'Ec:~~
s
:-:::t
""8- 2-0;:s ::E.::.:o :li! 1:.Jl ~ ~ ::;
:::. .!! .& .!h:l<1J ::;:~
~100
'C
t: .,_
C:. .D -0
<>;:Ie
(")
...
II>
'"
:~
~
.., c
"Ee..
][ ~8.
:J:
'" .(; ailc
.g 3
41"
""
:a
.s
.~
8.
..e
0
s~
b!..,
~}<Il._
..c
a"
~::s
"'0.
<I)
'0 .~
;:S"
'c; ;
"'s
c ...
08.
0... a ~
~i
E:s...
s:!e1i, s ~~
,_ c:
..
a~ ~E~
]:
~:5l
"O"'c:
e~
"';1
.lx::g
c
,_
-~~
1"
<= ...
~(/.)
;:!!;
:D'"
c::~ ~
Ja~
::>c ..
..... _;:I 'tJ
gb;:l!
"O~
""
~3
'C~
S<Il
~e
..;:I'_s
.of
c: i:! ""''i
~S.Q S"
"c
~:tj:E
;il8.
~~ K
....
00
Q>
'" 8. ~
"-c
<Ill!.
.eo
R: .5
<Il5
'.lx:
c c
5~
._.
u
.0 ...
tc::~....
8,"
.. jo. rs~
.~,,! "Be<:
"'E
C "
iE
u S.'ii
r.1
::E
oX
~.,
...
ill
lii!
-r,;
c
-~
~
i
u
2l~
!.l
J9
I; IIIt
::!"
.!!l
0
I]e i
~
fii
j:Q
11 Jl.
~
-a
~
~
t:;
~
~
I
-~I-~
{i
(5
A.
c0
-.;
c:: ~
I/)
<IS
:z:~I~I~,~ C! ;z;~
~
~
tl
~~
lil~
~~~
c:C
...
~~~
i=i
:Sll.
as
~~
:;r:
II)
lit
~
~
III
-a...
...
D
I-
DO
co
--
I:
GI
-'"
:>
"0
...
I:
&
.~
cd '"
~g
..'"
3;
sa
A
..,
s>-I:
af
ai
" tS
I~
;
..
:>
:.:
-'" -a
,,:1
'~
ti~
e
I 1l;
"! 2!'''
Q 0
:e'" ,]
c;
: '2 ~]
.-~.,.oc!$'"
g.!'.1 u
..
_g
IIJ :~
.fh
'"
I
a .:: mn
Ii ~1
s
..
.!I
I~
c::
& III~
"
~
()
~ -a -a
I~
.. 'i..
:':11;
55 ~ 9
"':;:~.>:::E
, ..
-~M
'tI
I:
<II
~ If
~
ij ~mJ29~
~8.~s'S
'tI
c
~
'p Gl.~
:2~~~sB
"'c-4r)vU;
a~
:5 '" 'iii 11 15j 0'"

:~
II:: ~
:I
II~1l'iil
(/J
III
lIS
~ ~
Jil Q Z.
I""' ,I-'
:2 Iii'
Iii' cil' .. .;,.
8g
.......
~
Q
0\0
s~
~~
ID.Q~
cil' :..: ~jV
=3
....0
-cq~NO~
I:
('I I:
II) .....--.:J;J
=:1
Q>ooo~~~~:1~
('I ... N
....
c~cc!-<!-<
~!-<
I'-
::I;:J::I;:Ic:QOOQ>OO
~-ai~""'\III'-""<'<('I
~~~
e:~"
it!o~I!
~~~
(110
Bii
11;0
El
'"
~
f-.r:--~~os::;a55
6 S 8 Ei a s
\.O--NOOOOQO
..............
zzzzzz
.... ('11'-.<')
~~~~-a~333]
0000-
zzzz~,acg25
~CObObt)"uu
Qi
alil~9as~ee
1l-g'g1lc.~~",,,,,,,
.>:
::I
;
::s
%%%%~@e~f~
aaaa 32222 "
ii
t!se
""';;""'eflfff
CdCda
d!u
:>::;)::>::;)",~d!&
. ' . . . . ..
Q -N(I')VU')\O{'CClO"-
c.
,0
'
:::1
c.
c
c
CIl
laO
...
e,
&
s
~
...
:a
"
~
e
171
"
"
'"c
l;l,
il;l,
>(
-0
<
,_~,~
'"
~
~
(I)
;>
'.:J
.2
:;;
...
..
-gO~
"Z
E ...
~ ~ I!
"'"ce
O:Q
<
:1&
",,8P
E
.82
CI
;;
'E"
..
1'1
i..!I
..,I!
~
::r::
:.:
~
~
:.:
:t:
....
i ~
~
.!!l a ~'i
'il ~
.a
_;g~
..
CI
.t~c3
II;
~lj
e '"
..
::;'
._
~~ ~
e ~t
&;.g;:l
~Q~
il a
.il....
IC
-'-
'--
1:11
~
]I
.,
.,0
ae
.5
"
i -aa
..
es
'3
"
.x
'~
'E
l.
r-'--
-.
.___
.... ...-'-
~j
s
0
~
'--"
lUi
"
-:1
".....,.
si
.s
.s
""~
:1'-'
';:I
"Ooas
oil
8,8"
..
...
~I
i ~ Il
.8
&.~iL~!
'I::
:c
~8.
~~
'"
~.!l';;1.i 11 Q. 'C'
jQ iS~
ti 1~.5
c ...
e,~
~
'"
Of
c ..
3ee~~
~ci:~ic
Iii
2_EQ.o
"S ~ 8,.:5
e
",~l,,:&...
:3'"
iii
j ~. ]'
,..,
j'~~~
g
s
.8
:;~ ~.g~
'3.,,~
8.
0'.0 0-
..".,
;> ... ." ~
:>
"
..
~"'a'e-g
'0;
- .. .8 '"fr ::l
,,8_c
-a
li ..~
t;
e~aaa'
CC.:"
,f"'~.<:.c]
00
i~ 'f'?CS.!o
" ... c. ~
5.,
w"'<
i
t-CI
l~
<o._
'1::
Q.
~a
1(" a
i~
. efia
~ .. li
"E '~ 1l:J
E~j
...
_g"'ES ,_
a~~
c
i
u"::1
j,_
,..;
.cch
E2~
.;
c::
88
u5'"
,ri~
e .
~" 9., ...
e
5gJEJj~ ~1
~:il
::e < a.. &-a
c ." .,
00
5
::g
c:
"'5"
-il-8.
C ..
e S-c
8,"'"
g-o
~:o
-a
'., 'cc
-i
.. '"
U ~
El u
El"''E ....
';l
8."
,8
'I::
....
'iI
e
iii
~ch
...
f
j~
.~
~~
gOl
-e
1j
8 ..
ac:5i
fla
<: .,
"So
:E CI. C
~]
.,;
j
..9
~
8.
.~
. .,
~5
j~
aI~
S ~
~.2
'S
gj
t')
I:G
lil
i"'" i~
..
..
iI
60:.! e
OI ..
~ go
a
.~
~.~
~
I
.s
j !HiJ
<II
.-a -g_
j~
.._
u
ic: ~.~., ra.,
5. .,
::;;".00101
(1:1--
1Il>.~~'tI
... [Q
:eElS;
c.,,,,::1
Ba<-]s'S
i~l>.;:Jo
QIIlZ.!l
~
II: ::<Cip;
----.,.:@ ~
!l::::;;::;;~::e
~N(f)
~
--- -
~ .i) .;; Cci. _ ;,.
Cci~M~c
""gg8~o
"""'N~~O~
e c c::N c:
1I)...-4~""~;:::S~::IC:=:J
~~~~~O;';~;:J~
ace.:
t--r ~
::I::t::o=aoo-oort-.
~ii-a~""Lf)~"'N{'I
~ ... ~l:;SBl5S
"'N~<')e~ee6~
..o--~o
........
000
;z:zzzzz
El~Ela3~~j-sj
e 2~
2
. .
:a~aas6s8ae
-g=-g]d!~~~~~
oZ
0 0 0
Z
Zz
C 0:::
I: .1:'
t:.OaolX)tID~U4)4JU
1~~~~~~~ee2
'.
~5i~~.2.2i!3ai!
t
j~~~:S~~&:~&:~
:II
'tI
eeeef'"
:I
::..!.2 ~!!!. ~ t:.~
O'I~-= ::!
~
~
2
&!
i
,~
~
0
:.:'a
;,
"''''
M"
..~e-
",ll
~,~
'"v
a:.
'"~
:.:i!
II
!~
"''''
j
~a
,,~
Co
~.o
....
.s
J1
o~
.3
~~
e ,,0
~tt<
~.lJ
e~
ril:a
00
R:<I)
~'"
'"
I~i
tiIi
"
1?
"..
S~i ~~ji
Il
~ 11: &:~
"'''' ]
s
o
<I)
C>.
1-.,---
I--
'---
1-.,---
II
I-L-
r-~
,-L-
'--~
'---
;--
I--
'---
~[}{]
.-'--
'---
l~rei~ -Gz
o!::c:
,'" < Ii
" coo]
1;j&.
"a
,s-a
O]re"g
';I
6.e
::1g,
.:I
~Il<::t:il: ~
~
~
.3 ..
.-1-
'"
Ii
1:11
a,~
~
.c
~
~
""
~k~
II
:a
i:-
~~~
::E II
~o."
",CD
'ai
a ..
i i! I!
~l
i~- "'~
.D
..
~~
z.::
......0
- fa-
'
2
~
"
I}
lJ
'"
CI
.<:
li
e~
"g."~
t..
11 J
-3~
oj
'S
'aj ~:a
~;j$.g.~
dJJ; ~R]._ "
..0 III,>
fr'C
'Ct
:;>:>
{il, ..
~~~
e~
"'2
,_ u6.
,:<:
",.
CIS
'2'
ii: "'"
~E
-~
Ii ..
c,~
w",
"0-0
-0
"
d&""..o~~
'il5~
1!"'~
00
'cO!
s@
1;j~
"00
1.
._ ;
'"::E .~
~~
t,~
Ejo"
" BS
o "'2 "
u a ~e;
.C'
":;:
Q. ~
:::t(!);J
'"
~un
.:
o " c
..,
...
~~
<II
."
c..Uc
tn8tnli
,.<11
::.. B
~
~
..0
"';:Jot:as
e, c..
,,0.
~!1}3~ uc..
etn
B
I1It \o! ~
-0
..:
:ii ..
5~
~a'~'i
e-..
.~
-lilg,,~ b
~~
:0]
..0
~~,t
~s "" gSa
! ~
~3]"'i'"
~~3 a~.~] ,aaa
"
"~~~JS
'r: a E .8 '" '" ~of
~]
~
>'SB
co
e
" '"
fi
~ :!
so.[
~::t"g "".8
li"~aii~
::;:~
:::eS..o'OEJl :::e::!
:::e~o
'C
~-;
0:9
!j
"].8
:> eO.. s
:a
.8 E;3 8
"'.a~~~1
Ej ~
"
.:q;llie:
E
1=~
ec"E so:: ,,:>:; .::
.. .8
'''_805..o_"O.~
e ..
co~~
sa
~
5:>..,"
'-a~B
..0
01
ll"
['*
ES~ e
'r: .S 00 o,E
c . .,
"
::E
-~ ~
--
"ie:
..
!
c
15
Il-
~
~
.:
~
;;
~
0
iii
co
ia
'2
e
:Cj
~
~
~l e]
i
";;co.
5
.c.
"Ib,..
i'!l
3 ..
~~
:;.cd
~.g
'ii..
~~
<il:a
!:le-
..
5"
~-5
~~
iJ!"'c:,Bli'"..
11~l
-a
-e
~~
<>.to..o
L~t~
"HIl
0]
E!"
",II)
:l!
...
~
~ ~
II)
<
~
0
~~
~
.....
5 5
I!~t
lioE..,
.; 'li
i
3
..
,~
;;
"
o"
~S
"''a
e"
..
e-
.:
'::'.8
00
~a
.,:0
I;
si
II)~
:;
j"
~
co."
('I
';11
::>0
ffi
...
E
.8
"
<)
B
"11'
~
3
'"
..
8:
<II
i
~
;;2
"'.,
-';;p.
~~!
~2.!i
.,l);::!
r---
'-"
".---
-'-
r--
r---
I--
-,
'--'"
'---
r-'-
r-
II
'--.....
...,
~
II)
'--'
-'-
I)
"~"jO'_
" 'E .. "
jOl,f
iii~
"0
GI_'~
='
'E' _g
Od~~U..c
'0;
co;
e ..
'03
C
_g
.;;;~
e ,_..'"
CJ
tIC
::!_! ~]~
c ~ ~""'"
,,0. 'd'!J)
..
CI
'""goo,,::;
';;;;
"'.8a""<
S .. oE:C
]l!..!re~a
u ... ~
:i
...
<n
@j
'0
5 ~~
00
E g,
.-~
~l!. i "
"
c
o.~
figN".Y~ 0 g
Ec-'::
:>:i-Ec~~
..8
[a.8; .~ fcai.g
<>
c
~ <::
~ .~..
]~ 32 'I:'
~. g .!!,
"
B", "'2
~]'c c :8 .......
~~
::>~
Jil~1
~5 3]
'" ;1] a
"
~ 'E" o."a
1~
s
a._ m-g __~
'",
4.1'
o-"~
e" ..
5 iL: a~
~
_.8 c: .c .8
-:t=
"0 ..,
..,
c 'G s !! "'0
..,
Q.
"ae~
-2"
"
"" c
~j &='0'~~c3
..
c
'0
g:,
c
8.,
~
Q.
" '" ~
.c
>,
~.c .....
Ctb"
.. C ..
;
"'3
.. 9 g ~C
"':1E
d'
!h:
~'C
c " ~
go .. .., 00' e 't; 2 .., .~ E ~ ,~~
" '5.8 .8~=
a
e
~
10
:J
C
ou.
'>'3
c 0~
C:.D.., "".8 5Eae~::: e
5 c .8ac:st!)
" I:!l.e
5
!l.;:s
;J
c
c: e, ::r ~ 0,,8,
~ ~
B <-z ::'-l<
::'0" ~~o~ 8.~ e]j ~
....
0( ~..,
I)
<'l
...
11)
0;':': u
~:l':':
10
g:
<II
~
..0
I;
c
c
~
"
~
e!l.
0.. ;:I ....
j l~i
.g-a
"ilC~a
3l.!!
.!
... o!
~5~'
e c
!E]
C
~.8 ~ ~
c .-.5
u
5~ ~ ~0;
E
u
::!i
::E~:ae
t-
ao
LAMPIRAN XIX
: PERATORAR GUlIERBUR RIAl)'

Nomor
64 Tahun 2015
Tanggal
: 1 Juni 2015
FORMAT KONVERSI DAN PENGUNGKAPAN HIBAH BEROPA BARANQ

DANJ ATAtT JASA 8ERTA BAlfTUAN SOSIAL BERUPA BARAl'lG
Fonna.t Lapomn Rea.Uaaal Anggaran SKPD
PEMltRlNTAH PROVINBI RlAU
SKPD .. _._ ...................
1_".
f
'
LAPORAN REALI8ASI AROOARAJ(

mITUK TABlJ'N YANG BRAKIUR SAIIPAl DEHGAN 31 DESEIIBBIl. ...
Dalam Rupiah)
ADuaran
Homor
Uraian
Urut
1
1.1
1.1.1
1.1.2
1.1.3
1.1.4
2
2.1
2.1.1
2.2
2.2.1
2.2.2
8etelaJl
Perubahan
Rel' i
Leblh
IKIUR:GCI
Pendapatan
Pendapatan Bsli daerah
Pendapatan pajak daerah
Pendapatan retribusi daerah
Pendapatan basil pengelolaan
keKavaan dae.cahyang dtnisehkan
Lain-lain pendapatar; asli daerah
Jumlah
Belanja
Belania Tidak LanRel.lnl!
Belanja Tidak i..an.(sung
Belanja LangsunE
Belania PeJ!!8wa1
Belania Bara.n!i!dan Jasa
Hibah barang/jaaa yang diserahkan
kepada plhak ketiga/ma8yarakat
sosial
barang
yang
Bantuan
diserahkan
kepada
pihak
kctiga/[Oa~t
Bara.ng/Jasa
selaln
hibah
dan
bantuan sosial.
2.2.3
Belania Modal
Jumlah
Surplus I IDefisitl
113
Format LaporaD. Relllt.aai Anggaran PPKD:

PEHERINTAH PROVINSI lUAU
LAPORAN REAJ,18AS[ ANOOARAN PP1m
. _ ... '" all'a
RD.
1.1.4
1.2
1.2.1
1.2.1.1
1.2.1.2
1.2.2
1.2.3
1.3
1.3.1
1.3.2
1.3.3
ADuanm
_ Betelah
..
Re.I '
..
Leblh
IKuraql
"'_ .... 1.. """" ... Asli

Paiak n
HBSiJ
Yang
AsH
"D",
Sah
Dana
Yang
:as
Dana lsll:
Dana lsI!
Paiak
:9.S
~::ii:!
a~~1
'as
Dana Al ...I<..... i r r.
mr
Dana Alokasi KhUSU6

.i . IDi...
lana r-
.... Yang SIlh
Dana Sagl,Hasil ~~j~~;~.~

..,rovinsi dan
1.3.4
rr
I dan
lana
1.3.5
_.
iatau
~~Br n
rrr....
12
2.1
12.1.2
I 2.1.3
2.1.4
2.1.5
2.1.1)
, 2.1.7
2.1.8
U~31J.1
Uraian
Unat
1
1.1
1.1.1
1.1.3
41J"Un>
4": PENt
~N
,..."
Belania Tid"
D...
.idi
Belani~
R.>IDni"
J.I
' ':bnM. 0'1 5osia!
l
Balli Hasil
....v
. Tida.k
.11 IlIA 1,A 1.f'R1l'fj\i'UA'
""DDn'''l7f
3
3.1
3.1.1
3.1.2
3.1.3
,,;r "A
'Dana
Hasil Peniualan
'>rlaln
Kekayean "' .."" .... Yang
3.1.4
3.1.5
p,.., .. , ;.....
u .. Pinla
3.1.6
Penertmaan Piutana
3.2
13.2.1
3.2.2
13.2.3
13.2.4
Pan,
..
... ,,"
Kembali
L
JUMLAlf
na ......
t
....~ .......,,,""' n Dana r
Modal
"'_ ...
....
"
,II ....
PEN
'AAN
n:",,,1U u..ih
' r
II
JIll'" .....
IT'AAN Nt;TU
13.3
I Sisa
Lebih Pern
, ... 4nNNO.O
...
(sjTDoi\
114
Format KOIUlOUdui Laporan Realiaa.l Angptan PeDlerlDtah Daerah

A.
XOD&OUdasl LaporaD Reallaaai

Daerah
Anggaran Keuangan PemerlDtah

ADgann
1
2
3
4
5
I)
Lebih
Setelah Reillaal
IKurang)
PenlMb.D
ORlan
No
Pendapatan
Pendaoatan aali daerah
Pendapatan paiak daerah
Pendapatanrebibusidaenah
Pendapatan hasil pengelolaan ~l<ayaan
daerah vansz di'Disahkan
Lain-lain peadBPatan asH daerab
JumJah Pendaoatan Asli Daerab
Dana. Perimbanaan
9
10
11
Lain-lain Dendapat:aJl vana sah

Jumlah Pendaoatan
Belania
Belania Tidak Lanesune
BeJanja Pegawai
BUnRB.
Subsidl
Hibah
Bantuan Soaia!
Belanla LanIl!SUnR
8eJania Pemwai
Belania BaranR dan JaaB.
(1) Hibah barang/jaea
yang dlserankan
kepada pihak ketigajmasyarakat
(2) Bantuan
sosial
barang
yang
diserahkan
kepada
pihak
ketiga/ masyarakat
(3) BarangjJasa
selain
hibah
dan
bantuan sosial.
Belania Modal
Jumlah Belania
Surolus IDeiisitJ
Pembiavaan Daerah
12
12.1
12.3
12.4
12.5
12.6
13
14
15
16
17
18
19
20
Penerimaan pernbiavaan
Pengeluaran pembiavaan
Pembiayaan Netto
Sisa lebih pernbiayaan
lahun berkenaan
{SILPAI
115
B. Konvem Hfbah Barang Danl Atau. Jua
Berta BantuaD 60aial Berupa

Barang Dalam Laporan Reallaaai An'ggaran Pemerintah Daerah
11'0
1
2
UnJall
5
6
7
8
9
10
II
12
12.1
12.3
n_4
12.5
12.6
13
14
IS
16
17
18
19
20
PendaDQtan
PendaJ>_alanasIi dacrah
Ptnd
akdaerah
Fendopatanutn1>u,;
dauah
~dDpal8Il
haaD pcng<:1ola.on
dacraJj vaDit-diDlsahkail
Lainlain
tan a.sli daerah
Ju<lllah -.p.atan AsH
Daerah
Dana Perimban.. n
Lainlain "."daDA"'" van~ah
JUDlIIIhPtnda"ruatl
i'<ndapalan asIi dauah
3
4
Ptndopalan pajak damIh

Pend.pamn ",InDusi daet1lb
""ndapaum haaD pengclolaan lq:kayaan
daeraIi '(1U1_gdlpisahkan
.
LaIn1aIn ....,daDatall asIi daetah
JumJah Ptndapa_
AsH Dkrab
Dana ~ban.an
Lain1aIn oendaDAtaIlnna oah
Jumlah ""nd_1AD
Belan a
BelLIni. lldak Lanuunl(
Be.."ia
"""".-a;
BunD.
_:s>!bllidi
Hi"""
BanNan So!lial.
Bel.nlo. Lannun
Bdania Pea"";
Betanja Barong dan J.....
L Hl1>ahbarong/j ..... yang,dioclllhkM
kepadD plhakJCetlgo/mll5yaroknt
b. Bantuan
sosW barang
yang
cfuerahJcan
ktpada
plhak
ketiga/mRsyarakol
c. Sarong, J ...... ~Ia!n II dan 21
_~1ani.Modal
Jum1ah Beianj.
Su",luolOelisil
Pc:mbiavaBn Oaerah
Pehertmaan """,bia."""
I'cneluaran pembiaynan
PembiaO'38l'l Neill>
Sisa lebih pembiayaan tahun berkenaan
fS[~PAI
lOCO(
""""
JOOOC
>D<XX
""""
><:JC>a
lOOO<
XXJC[
""""
""
""
""""
lCXICC
"""'"
:IXID<
""""
Betanja OPeral!l
Bel",,]. Pemwal
Blinmlf
lOOCX
""""
""""
"""'"
""""
""""
BelaD18
JOOOC
JOOOC
""""
Pomd.I.
Vnlaa
IhbWIDD
l'mdap8t.an
...t..
.....
XlDIX
""""
""""
""'""
Bun.,.
SUboidl
Hlbah
Ban", ... SosiaJ
BeWljo. Modal
""
>COO<
lOOO<
lDCO(
lIC<IOI
""""
""""
""""
xxx.<
>OODt
XXXX
Jumloh Be1anja
,lOelioitl
""""
Pemboovun Dacrllb
Ptnerimun """,blllYoan
Pen~lu ....om. P<mbiayaan
Pembiayaan NeltO
Sisa
le~(si ~iayaa.o
ber~aan
ILPA
tailun
""""
""""
""""
""""
lOOCIX
)]6

Pergub Riau Nomor 25 Tahun 2016 Tentang Hibah Bansos

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pergub Riau Nomor 25 Tahun 2016 Tentang Hibah Bansos

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

GUBERNUR

PERATURAN GUBERNUR RIAU

PERATURAN GUBERNUR RIAU

PKRUBAHAN ATAS PERATURAN CHJBERNUR RIAU NOMOR 64 TAl-fUN 2015

bahwa dengan ditetapkannya

dan Belanja Daera h.

Undang-Undang Nomor ao Tahun 2014 tentang Adrninistrasi

Indonesia Nomor 5601);

11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahuri 2015

Provinsi Riau Nomor 1 Tahun 2014

14. Peraturan Daerah Provinsi Riau Nomor 2 Tahun 2014

PERATURAN GUBERNUR TENTANG PERUBAHAN ATAS

Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Provinsi Riau.

3. Gubernur adalah Guberrrur Riau.

Kerja Pengelola Keuangan Daerah yang selanjutnya

SKPKD adalah Perangkat

12. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi

dan aset daerah.

PPKD merupakan dokumen pelaksanaan

anggaran PPKD Provinsi Riau

kewajiban pemerintah kekayaan yang diakui

bersumber dan APBDProvinsi Riau.

rasionalisasi dan rnanfaat untuk masyarakat.

a, peruntukannya secara spesifik telah ditetapkan.

badan usaha milik negara / badan usaha milik daerah; danjatau

d. badan, lembaga, dan organisasi kemasyarakatan

(2) Belanja hibah kepada pernerintah pusat sebagaimana dimaksud pada

Milik Negara sebagaimana

(7) Petunjuk pelaksanaan atau petunjuk Teknis pengesahan atau penetapan

Hibah kepada badan dan lembaga sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4

(2) Hibah kepada organisasi kernasyarakatan sebagaimana dimaksud dalam

Penganggaran dan Evaluasi Penganggaran

dimaksud pada ayat (2)

dibubuhi cap dan ditandatangani oleh :

Direktur Utarna atau sebutan lain bagi BUMN /BUMD; dan

Ketua dan Sekretaris atau sebutan

lain bagi badan,

(4) SKPDjUnit kerja

sebagaimana dimaksud pada ayat (2) melakukan

data umum organisast/Iembaga;

1. nomor rekening bank yang masih berlaku;

m. rencana anggaran biaya;

Hibah berupa uang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dianggarkan

Keputusan tentang penerinltt''- .hibah dalam bentuk barang/jasa

SKPD/Biro terkait memberitahukan kepada calon penerima hibah

SKPD menyiapkan draft berita aeara serah terima barang/jasa dan

Penerima belanja hibah

Penerima belanja hibah wajib rnengernbalikan ke kas daerah sisa dana

Sisa dana yang belum digunakan sebagaimana dimaksud

9. Ketentuan Pasal 21 ayat (2) huruf a ditambah

pada ayat (4)

1 (satu) angka yakni angka 4,

Penerima belanja hibah bertanggungjawab, baik formal maupun materiil

(2) Pertanggungjawaban penggunaan belanja hibah sebagairnana dimaksud

hibah berupa uang yang diterirna telah digunakan sesuai dengan

2. surat pernyataan tanggungjawab yang menyatakan bahwa belanja

belanja hibah bertanggungjawab

Penyimpanan bukti-bukti pengeluaran atau salinan bukti serah terima

Daerah atas pernberian

dan calon penerima belanja hibah kepada Gubernur;

a. individu, keluarga, dan/ atau masyarakat yang rnengalami keadaan

Bantuan sosial yang tidak dapat direricanakan sebelurnnya sebagairnana

Pagu alokasi anggaran yang tidak dapat direncanakan sebelumnya

Lampiran I dan lampiran VIII sebagaimana