Asuhan Keperawatan Masalah Waham

2.3.1 Pengkajian
Menurut tim Depkes RI (1994), pengkajian adalah
langkah awal dan dasar proses keperawatan secara
menyeluruh. Pada tahap ini pasien yang dibutuhkan
dikumpulkan
untuk
menentukan
masalah
keperawatan. Setiap melakukan pengkajian, tulis
tempat klien dirawat dan tanggal dirawat. Isi
pengkajiannya meliputi:
Identifikasi klien
Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan
dan kontrak dengan klien tentang: Nama klien,
panggilan klien, Nama perawat, tujuan, waktu
pertemuan, topik pembicaraan.
Keluhan utama / alasan masuk
Tanyakan pada keluarga / klien hal yang
menyebabkan klien dan keluarga datang ke Rumah
Sakit, yang telah dilakukan keluarga untuk
mengatasi masalah dan perkembangan yang dicapai.
Tanyakan pada klien / keluarga, apakah klien pernah
mengalami gangguan jiwa pada masa lalu, pernah
melakukan, mengalami, penganiayaan fisik, seksual,
penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam
keluarga
dan
tindakan
kriminal.
Dapat dilakukan pengkajian pada keluarga faktor
yang mungkin mengakibatkan terjadinya gangguan:
Psikologis
Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat
mempengaruhi respon psikologis dari klien.
Biologis
Gangguan perkembangan dan fungsi otak atau SSP,
pertumbuhan dan perkembangan individu pada
prenatal, neonatus dan anak-anak.
Sosial
Budaya
Seperti kemiskinan, konflik sosial budaya
(peperangan, kerusuhan, kerawanan), kehidupan
yang terisolasi serta stress yang menumpuk.
Aspek
fisik
/
biologis
Mengukur dan mengobservasi tanda-tanda vital: TD,
nadi, suhu, pernafasan. Ukur tinggi badan dan berat
badan, kalau perlu kaji fungsi organ kalau ada
keluhan.

Aspek psikososial
Membuat genogram yang memuat paling sedikit tiga
generasi yang dapat menggambarkan hubungan
klien dan keluarga, masalah yang terkait dengan
komunikasi, pengambilan keputusan dan pola asuh.
Konsep diri
Citra tubuh: mengenai persepsi klien terhadap
tubuhnya, bagian yang disukai dan tidak disukai.
Identitas diri: status dan posisi klien sebelum
dirawat, kepuasan klien terhadap status dan
posisinya dan kepuasan klien sebagai laki-laki /
perempuan.
Peran: tugas yang diemban dalam keluarga /
kelompok dan masyarakat dan kemampuan klien
dalam melaksanakan tugas tersebut.
Ideal diri: harapan terhadap tubuh, posisi, status,
tugas, lingkungan dan penyakitnya.
Harga diri: hubungan klien dengan orang lain,
penilaian dan penghargaan orang lain terhadap
dirinya, biasanya terjadi pengungkapan kekecewaan
terhadap dirinya sebagai wujud harga diri rendah.
Hubungan sosial dengan orang lain yang terdekat
dalam kehidupan, kelompok yang diikuti dalam
masyarakat.
Spiritual, mengenai nilai dan keyakinan dan
kegiatan ibadah.
Status mental
Nilai penampilan klien rapi atau tidak, amati
pembicaraan klien, aktivitas motorik klien, alam
perasaan klien (sedih, takut, khawatir), afek klien,
interaksi selama wawancara, persepsi klien, proses
pikir, isi pikir, tingkat kesadaran, memori, tingkat
konsentasi dan berhitung, kemampuan penilaian dan
daya tilik diri.
Kebutuhan persiapan pulang
Kemampuan makan klien, klien mampu menyiapkan
dan membersihkan alat makan.
Klien mampu BAB dan BAK, menggunakan dan
membersihkan WC serta membersihkan dan
merapikan pakaian.
Mandi klien dengan cara berpakaian, observasi
kebersihan tubuh klien.

Istirahat dan tidur klien, aktivitas di dalam dan di

luar rumah.
Pantau penggunaan obat dan tanyakan reaksi yang
dirasakan setelah minum obat.
Masalah psikososial dan lingkungan dari data
keluarga atau klien mengenai masalah yang dimiliki
klien.
Pengetahuan
Data didapatkan melalui wawancara dengan klien
kemudian tiap bagian yang dimiliki klien
disimpulkan dalam masalah.
Aspek
medik
Terapi yang diterima oleh klien: ECT, terapi antara
lain seperti terapi psikomotor, terapi tingkah laku,
terapi keluarga, terapi spiritual, terapi okupasi, terapi
lingkungan.
Rehabilitasi
sebagai
suatu
refungsionalisasi dan perkembangan klien supaya
dapat melaksanakan sosialisasi secara wajar dalam
kehidupan bermasyarakat.
Berikut ini beberapa contoh pertanyaan yang dapat
digunakan sebagai panduan untuk mengkaji pasien
dengan waham:
Apakah pasien memiliki pikiran/isi pikir yang
berulang-ulang diungkapkan dan menetap?
Apakah pasien takut terhadap objek atau situasi
tertentu, atau apakah pasien cemas secara berlebihan
tentang tubuh atau kesehatannya?
Apakah pasien pernah merasakan bahwa bendabenda di sekitarnya aneh dan tidak nyata?
Apakah pasien pernah merasakan bahwa ia berada di
luar tubuhnya?
Apakah pasien pernah merasa diawasi atau
dibicarakan oleh orang lain?
Apakah pasien berpikir bahwa pikiran atau
tindakannya dikontrol oleh orang lain atau kekuatan
dari luar?
Apakah pasien menyatakan bahwa ia meimliki
kekuatan fisik atau kekuatan lainnya atau yakin
bahwa orang lain dapat membaca pikirannya?
Selama pengkajian dengarkan dan perhatikan semua
informasi yang diberikan oleh pasien tentang
wahamnya. Untuk mempertahankan hubungan

saling percaya yang telah terbina jangan

menyangkal, menolak, atau menerima keyakinan
pasien.
2.3.2 Diagnosis Keperawatan
Masalah keperawatan yang sering muncul yang
dapat disimpulkan dari hasil pengkajian adalah:
Resiko mencederai diri, orang lain dan
lingkungan berhubungan dengan waham.
Perubahan proses pikir : waham berhubungan
dengan harga diri rendah.
2.3.3 Perencanaan dan Intervensi Keperawatan
1) Perencanaan Keperawatan
Tindakan keperawatan untuk pasien
Tujuan tindakan :
Pasien dapat berorientasi kepada realitas secara
bertahap.
Pasien dapat memenuhi kebutuhan dasar.
Pasien mampu berinteraksi dengan orang lain dan
lingkungan.
Pasien menggunakan obat dengan teratur.
Tindakan Keperawatan:
Bina Hubungan saling percaya. Sebelum memulai
mengkaji pasien dengan waham, bina hubungan
saling percaya terlebih dahulu agar pasien merasa
aman dan nyaman saat berinteraksi. Tindakan yang
harus dilakukan dalam rangka membina hubungan
saling percaya:
Mengucapkan salam terapeutik
Berjabat tangan
Menjelaskan tujuan interaksi
Membuat kontrak topik, waktu dan tempat setiap
kali bertemu pasien.
Bantu orientasi realita.
Tidak mendukung atau membantah waham pasien.
Yakinkan pasien berada dalam keadaan aman.
Observasi pengaruh waham terhadap aktivitas
sehari-hari
Jika pasien terus-menerus membicarakan wahamnya
dengarkan tanpa memberikan dukungan atau

menyangkal
sampai
pasien
berhenti
membicarakannya.
Fokuskan pembicaraan pada realitas, (mis.,
memanggil nama pasien, menjelaskan hal yang
sesuai realita).
Berikan pujian bila penampilan dan orientasi pasien
sesuai dengan realita.
Diskusikan kebutuhan psikologis/emosional yang
tidak terpenuhi sehingga menimbulkan kecemasan,
rasa takut, dan marah. Misalnya yang menyangkut
masalah-masalah masa kecil, dirumah, dikantor,
hubungan dengan keluarga, ditempat pekerjaan atau
harapan-harapan yang selama ini tidak tercapai.
Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi
kebutuhan fisik dan emosional pasien.
Berdiskusi tentang kemampuan positif yang dimiliki
pada saat yang lalu dan saat ini.
Bantu melakukan kemampuan yang dimiliki.
Libatkan pada kegiatan sehari-hari di rumah sakit
serta tingkatkan aktifitas yang dapat memenuhi
kebutuhan fisik dan emosional klien, misalnya
menggambar, bernanyi, membuat puisi, religious
terapi, dsb.
Lakukan kontrak dengan klien untuk berbicara
dalam konteks realita seperti cara-cara mengisi
waktu, cara meningkatkan ketrampilan yang
mendatangkan uang, cara belajar menjahit, menjaga
kebersihan, dsb.
Berdiskusi tentang obat yang diminum (manfaat,
dosis obat, jenis, dan efek samping obat yang
diminum serta cara meminum obat yang benar).
Libatkan dan diskusikan dengan keluarga tentang
waham yang dialami klien, cara merawat klien
dengan waham dirumah, follow up dan keteraturan
pengobatan serta lingkungan yang tepat untuk klien.
) Intervensi dan Rasional
1.
Diagnosa 1: Resiko mencederai diri, orang
lain dan lingkungan berubungan dengan waham.
Tujuan umum : Klien tidak menciderai diri, orang
lain, dan lingkungan.
Tujuan khusus :
Klien dapat membina hubungan saling percaya
dengan perawat.

Rasional : Hubungan saling percaya merupakan

dasar untuk kelancaran hubungan interaksinya.
Tindakan :

Bina hubungan saling percaya : salam

terapeutik, perkenalkan diri, jelaskan tujuan
interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat
kontrak yang jelas (topik, waktu, tempat).
Jangan membantah dan mendukung waham
klien : katakan perawat menerima keyakinan klien
"saya menerima keyakinan anda" disertai ekspresi
menerima, katakan perawat tidak mendukung
disertai ekspresi ragu dan empati, tidak
membicarakan isi waham klien.
Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan
terlindungi : katakan perawat akan menemani klien
dan klien berada di tempat yang aman, gunakan
keterbukaan dan kejujuran jangan tinggalkan klien
sendirian.

Observasi apakah wahamnya mengganggu

aktivitas harian dan perawatan diri.
Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang
dimiliki.
Rasional : Dengan mengetahui kemampuan yang
dimiliki klien, maka akan memudahkan perawat
untuk mengarahkan kegiatan yang bermanfaat bagi
klien dari pada hanya memikirkannya.
Tindakan :

Beri pujian pada penampilan dan

kemampuan klien yang realistis.

Diskusikan bersama klien kemampuan yang

dimiliki pada waktu lalu dan saat ini yang realistis.

Tanyakan apa yang biasa dilakukan

kemudian anjurkan untuk melakukannya saat ini
(kaitkan dengan aktivitas sehari hari dan perawatan
diri).

Jika klien selalu bicara tentang wahamnya,

dengarkan sampai kebutuhan waham tidak ada.
Perlihatkan kepada klien bahwa klien sangat
penting.

Klien dapat mengidentifikasikan kebutuhan yang

tidak terpenuhi.
Rasional : Dengan mengetahui kebutuhan klien yang
belum terpenuhi perawat dapat merencanakan untuk
memenuhinya dan lebih memperhatikan kebutuhan
klien tersebut sehingga klien merasa nyaman dan
aman.
Tindakan :

Observasi kebutuhan klien sehari-hari.

Diskusikan kebutuhan klien yang tidak

terpenuhi baik selama di rumah maupun di rumah
sakit (rasa sakit, cemas, marah).

Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi

dan timbulnya waham.

Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi

kebutuhan klien dan memerlukan waktu dan tenaga
(buat jadwal jika mungkin).

Atur situasi agar klien tidak mempunyai

waktu untuk menggunakan wahamnya.
Klien dapat berhubungan dengan realitas.
Rasional : Menghadirkan realitas dapat membuka
pikiran bahwa realita itu lebih benar dari pada apa
yang dipikirkan klien sehingga klien dapat
menghilangkan waham yang ada.
Tindakan :

Berbicara dengan klien dalam konteks

realitas (diri, orang lain, tempat dan waktu).

Sertakan klien dalam terapi aktivitas

kelompok : orientasi realitas.

Berikan pujian pada tiap kegiatan positif

yang dilakukan klien.
Klien dapat menggunakan obat dengan benar.

Rasional : Penggunaan obat yang secara teratur dan

benar akan mempengaruhi proses penyembuhan dan
memberikan efek dan efek samping obat.
Tindakan :

Diskusikan dengan klien tentang nama obat,

dosis, frekuensi, efek dan efek samping minum obat.

Bantu klien menggunakan obat dengan

prinsip 5 benar (nama pasien, obat, dosis, cara dan
waktu).

Anjurkan klien membicarakan efek dan efek

samping obat yang dirasakan.

Beri reinforcement bila klien minum obat

yang benar.
Klien dapat dukungan dari keluarga.
Rasional : Dukungan dan perhatian keluarga dalam
merawat klien akan mambentu proses penyembuhan
klien.
Tindakan:

Diskusikan dengan keluarga melalui

pertemuan keluarga tentang : gejala waham, cara
merawat klien, lingkungan keluarga dan follow up
obat.

Beri reinforcement atas keterlibatan

keluarga
2. Diagnosa 2: Perubahan proses pikir : waham
berhubungan dengan harga diri rendah.
Tujuan umum : klien tidak mengalami
perubahan isi pikir : waham kebesaran
Tujuan khusus :
Klien dapat menyebutkan penyebab dirinya menarik
diri dengan kriteria evaluasi, klien dapat mengetahui
penyebabnya.

Klien dapat menyebutkan keuntungan dan kerugian

berhubungan dengan orang lain.
a.
Kaji pengetahuan klien dengan prilaku
menarik diri sehingga dapat mengenali tanda-tanda
menarik diri.
Rasional : klien dapat menyadari tanda-tanda
menarik diri sehingga memudahkan perawat
memberikan intervensi selanjutnya.
b.
Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan
perasaannya terutama penyebab prilaku menarik
diri.
Rasional : klien dapat mengungkapkan penyebab
prilaku menarik diri dapat membantu perawat dalam
mengidentifikasi tindakan yang dilakukan.
c.
Berikan pujian terhadap kemampuan
berhubungan dengan orang lain dan kerugian bila
tidak mau berhubungan dengan orang lain.
Rasional : pujian akan dapat memotivasi klien untuk
mau berhubungan dengan orang lain.
2.3.4 Evaluasi
1) Klien percaya dengan perawat, terbuka untuk
ekspresi waham
2) Klien menyadari kaitan kebutuhan yg tdk
terpenuhi dg keyakinannya (waham) saat ini
3) Klien dapat melakukan upaya untuk mengontrol
waham
4) Keluarga mendukung dan bersikap terapeutik
terhadap klien
5) Klien menggunakan obat sesuai program