Mojokerto, .

Perihal :pengajuan permohonan beasiswa BBM

KepadaYth.Ketua STIKES Majapahit Mojokerto
di MOJOKERTO.
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini;
Nama
: .....................................................................
JenisKelamin
:
NIM
: ....................................................................
No. Rekening
: ....................................................................
Prodi
: ...
Semester
: .
IPK
: .....................................................................
Prestasi Tingkat Nasional
: .....................................................................
Alamat
: .
Telpon/HP
: .....................................................................
Pekerjaan Orang Tua
: ....................................................................
Jumlah Tangungan Orang Tua : ...................................................................
Penghasilan Orang Tua
: ...................................................................
dengan ini mengajukan permohonan beasiswa BBM untuk diteruskan kepada Kopertis Wilayah VII Jawa
Timur.
Untuk kelengkapan berkas permohonan, bersama ini saya lampirkan sebagai berikut :
a Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM), sebanyak 1 lembar
b Surat pernyataan tidak menerima beasiswa dari sumber lain, sebanyak 1 lembar
c Fotocopy Kartu Keluarga (KK), sebanyak 1 lembar
d Fotocopy KTP orang tua, sebanyak 1 lembar
e Fotocopy KHS Semester 1 s/d terakhir, sebanyak 1 lembar
f Surat Keterangan tidak mampu dari lurah/kepala desa setempat, sebanyak 1 lembar.
g Fotocopy Rekening
h Fotocopy Rekening Listrik

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas kebijaksanaannya disampaikan terima kasih

Pemohon,

(nama mahasiswa/NIM)