.....................................................................
NIM
....................................................................
Prodi
Semester
Alamat
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak menerima beasiswa dari sumber
lain.
Demikian pernyataan ini saya buat dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mojokerto,...........................
................
Mengetahui
Waka III,
Yang menyatakan,
Materai
6000
(nama mahasiswa)
NIM : ...........................