Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini;


Nama

.....................................................................

NIM

....................................................................

Prodi

Semester

Alamat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak menerima beasiswa dari sumber
lain.
Demikian pernyataan ini saya buat dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mojokerto,...........................
................
Mengetahui
Waka III,

Wahyu Kuniawan, M.Si


NIK : 220 250 090

Yang menyatakan,
Materai
6000

(nama mahasiswa)
NIM : ...........................

Anda mungkin juga menyukai