DAVIN CATURPUTRA SETIAMANAH

04011381419212 / SKENARIO C BLOK 24 / GAMMA 2014

Perdarahan pasca salin (PPS) atau postpartum hemorrhage (PPH) merupakan penyebab kebesar
kematian ibu di seluruh dunia. Salah satu targer Millenium Development Goals (MDGs) adalah
menurunkan angka kematian ibu (AKI) sebesar 3/4nya pada tahun 2015. Sayangnya, pada tahun 2012,
AKI mengalami kenaikan menjadi 359 per 100.000 penduduk atau meningkat sekitar 57%
dibandingkan dengan tahun 2007 yang hanya 228 per 100.000 penduduk. Dalam rangka menurunkan
AKI akibat PPS, maka dibutuhkan petugas kesehatan yang terlatih dan berbasis bukti pada keamanan,
kualitas, dan kegunaan dari berbagai intervensi yang ada. Dengan demikian dapat dilahirkan suatu
kebijakan dan program yang dapat diimplementasikan secara realistis, strategis dan
berkesinambungan.
Penyebab PPS tersering adalah uterus tidak berkontraksi dengan baik untuk menghentikan
perdarahan dari bekas insersi plasenta (tone), trauma jalan lahir (trauma), sisa plasenta atau bekuan
darah yang menghalangi kontraksi uterus yang adekuat (tissue), dan gangguan pembekuan darah
(thrombin). Pada praktiknya, jumlah PPS jarang sekali diukur secara objektif dan tidak diketahui
secara jelas manfaatnya dalam penatalaksanaan PPS, serta luaran yang dihasilkan. Selain itu, beberapa
pasien mungkin saja membutuhkan intevensi yang lebih walaupun jumlah perdarahan yang
dialaminya lebih sedikit apabila pasien tersebut berada dalam kondisi anemis.
Meskipun manajemen aktif persalinan kala III sudah diterapkan dalam rangka mencegah PPS,
tetapi belum ada kesepakatan metode terbaik, langah-langkah intervensi dan syarat-syarat yang
diperlukan untuk melakukan manajemen ini dengan aman. Contohnya, waktu pemberian uterotonika
setelah persalinan, rekomendasi dan caar pemberian obat pada keadaan yang berbeda-beda, manfaat
melakukan klem dan peregangan tali pusat dini serta makna dini pada PPS.
Injeksi oksitosin juga direkomendasikan ntu digunakan secara rutin pada manajemen aktif
persalinan aktif kala III, namun efektivitasnya dapat berkurang jika diberikan dan disimpan dengan
cara yang salah. Mislanya, apabila oksitosin terpapar oleh suhu yang cukup tinggi. Misoprostol, suatu
analog prostaglandin E1 juga memiliki efek uterotonika dan dilaporkan lebih stabil dibandingkan
oksitosi. Pemberiannya dapat melalui oral, sublingual dan rektal. Beberapa rekomendasi menyarankan
tablet misoprostol diberikan ketika okstosin tidak untuk mencegah PPS, namun resiko penyalahgunaan
misoprostol yang dapat mengakibatkan meingkatnya morbiditas bahkan mortalitas maternal.
Selain mortalitas, morbiditas PPS juga cukup berat, sebagian menyebabkan cacat menetap berupa
hilangnya uterus akibat histerektomi. Morbiditas lain diantaranya anemia, kelelahan, depresi, dan
resiko transfusi darah. Histerektomi menyebabakan hilangnya kesuburan pada usia yang masih
produktif. Kemudian, PPS yang masif dapat mengakibatkan nekrosis lobus anterior hipofisis yang
menyebabkan sindrom Sheehans.
Trias keterlambatan sudah lama diketahui menjadi penyebab terjadinya kematian maternal yaitu
terlambat merujuk, terlambat mencapai tempat rujukan, dan terlambat mendapat pertolongan yang
adekuat di tempat rujukan.

Definisi, Klasifikasi dan Diagnosis

PPS secara umum didefinisikan sebagai kehilangan darah lebih dari 500 mL setelah melahirkan
pervaginam atau >1000 mL setelah melahirkan secara seksio sesaria. PPS dapat bersifat minor (500-
1000 mL) ataupun mayor (>1000 mL). Mayor sedang berkisar antara 1000-2000 mL dan berat >2000
mL.
PPS dapat disebabkan oleh 4 faktor yaitu kelemahan tonus uteri untuk menghentikan perdarahan
dari berkas insersi plasenta (tone)., robekan jalan lahir (trauma), sisa plasenta atau bekuan darah yang
menghalangi kontraksi uterus yang adekuat (tissue), dan gangguan faktor pembekuan darah
(thrombin).
Perdarahan pasca-sain merupakan penyebab kematian aternal yang penting meliputi 1/4 dari
seluruh kematian maternal di seluruh dunia. Selain itu, PPS merupakan bentuk peradarahan obstetri
tersering dengan penyebab utama morbiditas dan mortalitas maternal. Perdarahan obstetri merupakan
penyebab kematian utama maternal di negara berkembang maupun negara maju.
Faktor risiko PPS meliputi grandemultipara dan gemelli. Meskipun demikian, PPS dapat saja
terjadi pada perempuan yang tidak tergolongkan dalam faktor-faktor risiko yang tertera, oleh karena
itu manajemen aktif persalinan kala III direkomendasikan bagi seluruh ibu yang melahirkan.
DAVIN CATURPUTRA SETIAMANAH
04011381419212 / SKENARIO C BLOK 24 / GAMMA 2014

Manajemen aktif kala III meliputi pemberian uterotonika segera setelah bayi lahir, klem tali pusat
setelah observasi terhadap kotraksi uterus (sekitar 3 menit) dan melahirkan plasenta dengan
penegangan tali pusat terkendali, diikuti masase uterus.
PPS diklasifikasikan menjadi primer dan sekunder. PPS primer terjadi 24 jam pertama pasca-
salin dan sekunder setelah periode 24 jam tersebut. Pada umumnya, PPS primer/ dini lebih berat dan
lebih tinggi tingkat morbiditas dan mortalitasnya dibandingkan dengan PPS sekunder.

Kehilangan Darah Tekanan Darah Tanda dan Gejala Derajat Syok

Sistolik
500-1000 mL (10-15%) Normal Palpitasi, pusing, Terkompensasi
takikardi
1000-1500 mL (15- Sedikit menurun (80- Kelemahan, Ringan
25%) 100 mmHg) berkeringat, takikardi
1500-2000 mL (25- Menurun (70-80 Gelisah, pucat, oliguria Sedang
35%) mmHg)
2000-3000 mL (35- Sangat menurun (50-70 Kolaps, air hunger, Berat
45%) mmHg) anuria
Manifestasi Klinis PPS

Penyebab PPS diklasifikasikan menjadi 4T yakni tone (atonia uteri), trauma (laserasi serviks,
vagina dan perineum, peluasan laserasi pada SC, ruptur atau inversi uteri dan trauma non traktus
genitalia), tissue (retensi produk konsepsi, kotiledon dan plasenta abnormal), dan thrombin
(abnormalitas koagulasi).

Meskipun sebagian besar kasus PPS tidak memiliki faktor risiko yang bermakna, dianjurkan
penilaian risiko PPS pada maternal selama periode antepartum dan menentukan langkah yang dapat
dilakukan untuk mengatasi risiko tersebut.
Faktor Risiko PPS Antepartum Etiologi Perdarahan
Meningkatnya usia maternal >35 tahun Tone
Etnis Asia Tone, Trauma
BMI >35 Tone
Grande multipara Tone, Tissue
Abnormalitas uterus Tone
Kelainan darah maternal Thrombin
Riwayat PPS atau retensio plasenta Tone, Tissue
Anemua dengan Hb <9gr% No reserve
Perdarahan antepartum (gemeli, polihidramnion,
Tissue, Tone, Thrombin
makrosomia)
Intrauterine fetal death (IUFD) Thrombin

Manajemen risiko antepartum dapat berupa:

Aspek Klinis Penurunan Risiko
Perawatan rutin Optimalisasi Hb sebelum persalinan, seperti
skrining dan terapi anemia, periksa ulang Hb usia
gestasi 36 minggu, dan nilai faktor risiko PPS.
Jika terdeteksi tandai rekam medis, konsultasi ke
spesialis jika perlu dan kerja sama dengan pasien
untuk perencanaan tatalaksana risiko.
Gangguan darah maternal Libatkan spesialis untuk optimalisasi profil
koagulasi sebelum partus dan memilih cara partus
(penggunaan anti-nyeri, metode kelahiran)
Risiko plasentasi abnormal Pemeriksaan USG dan/ atau MRI (jika ada
DAVIN CATURPUTRA SETIAMANAH
04011381419212 / SKENARIO C BLOK 24 / GAMMA 2014
Seksio sesaria elektif atau induksi persalinan
Menolak produk darah
Selain pada masa antepartum, penilaian resiko PPS saat intrapartum juga merupakan hal yang
penting.
FAKTOR RISIKO
Partus presipitatus
Persalinan memanjang
Korioamnionitis, pireksia intapartum
Penggunaan oksitosisn (induksi dan augmentasi)
Emboli cairan amnion
Inversio uterus
Trauma saluran genital
Persalinan pervaginam dibantu
Seksio sesarea (emergency)
Manajemen risiko intrapartum dapat dilakukan dengan:
ASPEK KLINIS
Episiotomi
Manajemen aktif
vomitus dan nyeri. Perhatikan bahwa penggunaan
riwayat sesaria). Jika plasentasi abnormal,
konsultasi kepada ahli obstetri. Jika plasenta
akreta, lakukan asuhan sebelum pembedahan
seperti informasikan mengenai kemungkinan
intervensi, seperti histerektomi, rencanakan
kehadiran konsultan obstetri dan anestesi,
pastikan ketersediaan darah dan produk darah,
keterlibatan multidisiplin dalam perencanaan
praoperatif dan ketersediaan fasilitas perawatan
intensif pascapembedahan.
Diskusikan risiko PPS sebagai bagian dari
informed consent, pastikan prosedur berdasarkan
indikasi dan berbasis bukti serta periksa darah
perifer lengkap.
Diskusikan rencana perawatan dengan identifikasi
letak plasenta, optimalisasi Hb sebelum partus,
manajemen aktif kala III, serta identifikasi terapi
pengganti cairan yang dapat diterima. Pada tahap
awal, pertimbangkan farmakologi, prosedur
mekanik dan pembedahan untuk mencegah
penggunaan darah dan komponen darah.
Optimalisasi eritropiesis menggunakan asam folat
dan/ atau vitamin B12 dan/ atau terapi
eritroopietin. Jika tersedia, dapat diberikan terapi
alternatif, seperti asam traneksamat,
intraoperative cell salvaging, atau reinfusi drain.
ETIOLOGI
Trauma/ Tone
Tone/ Tissue
Tone/ Thrombin
Tone
Thrombin
Trauma/ Tone
Trauma
Trauma./ Tone
Trauma/ Tone
PENURUNAN RISIKP
Implementasi kebijakan pembatasan episiotomi
Manajemen aktif kala III pada setiap perempuan
dan berikan berikan oksitosin IM. Ergometrin
dikontraindikasikan kepada penderita hipertensi
dan memiliki efek samping seperti nausea,
IV meningkatkan risiko retensio plasenta.
Pastikan keamanan manajemen aktif melalui
aplikasi counter pressure suprapubic sebelum
penegangan tali pusat terkendali, hindari traksi
tali pusat yang tidak semestinya serta supervisi
DAVIN CATURPUTRA SETIAMANAH
04011381419212 / SKENARIO C BLOK 24 / GAMMA 2014
Satu atau lebih faktor risiko PPS
Risiko korioamnionitis
Persalinan dengan alat
Persalinan pervaginam setelah seksio sesaria
Seksio sesaria emergensi
langsung tenaga kesehatan baru pada prosedur ini.
Menilai faktor risiko antepartum dan intrapartum
serta mendiskusikan rencana penanganan yang
mencakup akses intravena pada persalinan fase
aktif, sampel darah dan manajemen aktif kala III
Jika temperatur meningkat selama persalinan,
tingkatkan frekuensi monitoring. Jika temperatur
lebih dari 38,5oC, pertimbangkan pemeriksaan
darah lengkap dan kultur darah serta kebutuhan
cairan IV dan antibiotik IV.
Nilai kebutuhan untuk episiotomi dan hindari
episiotomi rutin
Monitor ketat adanya tanda-tanda awal ruptur
uteri
Pastikan akses IV baik, kirim sampel darah segera
untuk pemeriksaan dan cross match. Bila
memungkinkan praktisi perlu didampingi
spesialis obstetri kedua atau dokter bedah.
Peningkatan risiko laserasi dapat timbul bila
terdapat engagement kepala yang kuat dan besar
di dasar panggul dan malpresentasi.Jika
membutuhkan SC atau risiko tinggi PPS,
diskusikan keahlian intraoperative salvaging
serta diskusikan risiko atonia uteri berhubungan
dengan terhambatnya kala satu dan dua persalinan
dan terapi koreksi seperti infus oksitosin
intrapartum dan bantuan persalinan.
DAVIN CATURPUTRA SETIAMANAH
04011381419212 / SKENARIO C BLOK 24 / GAMMA 2014

ALOGARITMA PENATALAKSANAAN PPS

Penatalaksanaan aktif Kala III:
A. Oksitosin
B. Tarikan tali pusat terkendali
C. Masase uterus setelah plasenta lahir

Perdarahan masif
Tekanan Darah menurun Kehilangan darah 500mL
Nadi meningkat Perdarahan Pasca Salin

Kompresi bimanual Eksplorasi traktus Pemeriksaan Plasenta Pemeriksaan

eksterna genitalia bagian Pembekuan
Oksitosin 20 IU dalam bawah dan uterus. Darah
NaCl Evakuasi bekuan
Infus Kristaloid 0,5L darah
selama 10 mnt

4T (Tone, Tissue, Thrombin, Trauma)

Uterus Lembek Robekan, jalan Retensio Plasenta Gangguan pebekuan

(tone) lahir inversio Jaringan darah (Thrombin)
(Trauma) (Tissue) Tissue

Misoprostol 1000 Jahit robekan Manual plasenta Tranfusi:

mcg rektal Evakuasi Kuretase 1. Fresh Frozen
Metilergometrin hematom Metotreksat Plasma
0,2 mg IM Koreksi inversio 2. Faktor rekombinasi
Karboprost 0,25 uteri VII A
mg IM 3. Transfusi trombosit

Kehilangan darah >1000 sampai 1500 mL

Perdarahan aktif

RIMOT:
Resusitasi Transfusi RBC, trombosit dan faktor pembekuan
Infus 2 jalur jarum besar Pemberian vasopressor, anestesi, hematologist,
Oksigen pembedahan, ICU, tampon uteri,embolisasi
Team Approach pembuluh darah, ligasi dan jahitan kompresi,
histerektomi
DAVIN CATURPUTRA SETIAMANAH
04011381419212 / SKENARIO C BLOK 24 / GAMMA 2014

TERAPI PPS SEKUNDER

PPS sekunder sering berhubungan dengan endometritis. Antibiotikterpilih adalah empiris sesuai
dengan pola kuman. Pada kasus endometeritis atau sepsis direkomendasikan tambahan antibiotik
spektrum luas. Terapi pembedahan dilakukan jika perdarahan masih berlebihan atau tidak dapat
dihentikan atau hasil USG tidak mendukung. Investigasi mengenai PPS sekunder sebaiknya
melibatkan swab vagina rendah dan tinggi, kultur darah jika demam, darah lengkap dan CRP. USG
pelvis dapat membantu mengeksklusi adanya produk sisa konsepsi, meskipun penampakan uterus
segera setelah postpartum masih belum bisa dinilai baik.
PPS sekunder sering dihubungkan dengan infeksi dan terapi konvensional yang melibatkan
antibiotik dan uterotonika. Pada perdarahan berlanjut, insersi balon kateter dapat bersifat efektif.
Dapat disimpulkan bahwa, regimen antibiotik gentamisin dan klindamisisn yang dikombinasi
tepat untuk digunakan, dimana regimen gentamisin haian adalah paling tidak sama efektifnya dengan
regimen tiga kali harian. Ketika endometeritis secara klinis ditemukan perbaikan dengan terapi IV,
tidak ada keuntungan tambahan untuk memperpanjang terapi oral. Antibiotik ini dikontraindikasikan
untuk ibu menyusui.

PROSEDUR PEMASANGAN KONDOM KATETER METODE SAYEBA

1. Berikan KIE kepada pasien dam keluarga serta persetujuan tindakan
2. Persiapkan alat yang diperlukan demgam cepat, ikat kondom pada kateter, infusio set
dipasangkan pada kantung garam fisiologis
3. Siapkan pada posisi litotomi degan bokong ditepi tempat tidur
4. Cuci tangan dan pakai sarung tangan steril
5. Pasang spekulum
6. Masukkan kondom - kateter ke dalam kavum uteri sampai menyentuh permukaan endometrium
atas (fundus)
7. Rangkai pangkal kateter dengan ujung infusion set
8. Isikan cairan garam fisiologis melalui infusion set - kateter ke dalam kondom sebanyak 250-350
cc
9. Lihat atau raba kondom yang mulai nampak menonjol di ostium uretri oksternum, stop pengisian
kondom
10. Pasang tampon kassa di vagina untuk menahan agar kondom tidak keluar dari kavum uteri
11. Lepas infusion set, kemudian kateter diikat agar cairan tidak keluar
12. Pasang kateter menetap selama kondom terpasang
13. Beri uterotonika dam kontraksi uterus dipertahankan dengan pemberian uterotonika
14. Berikan antibiotika triple Amox, Gentamicin dan Metroidazole
15. Tampon kondom dilepas 24-48 jam kemudian secara perlahan kurang lebih selama 5 menit