BAB I

STATUS PASIEN

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. Mana
Umur : 89 tahun
Alamat : Muara Enim
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan
Status : Menikah
Suku bangsa : Indonesia
Tanggal Masuk : 14 Mei 2018; 20:48 WIB
Tanggal Pemeriksaan : 15 Mei 2018

B. Riwayat Perjalanan Penyakit

Anamnesis : autoanamnesis dan alloanamnesis
Keluhan utama : tersiram air panas pada kaki kanan
Keluhan tambahan : perih pada luka di betis dan paha kana

Riwayat Penyakit Sekarang

± 2 minggu SMRS pasien tersiram air masakan santan yang mendidih pada kaki kanan,
pasien kemudian dibawa keluarga ke psukesmas. Di puskesmas dikatakan pasien mengalami
luka bakar akibat tersiram air panas. Luka dibersihkan lalu diberikan salep. Kemudian pasien
dipulangkan. 1 minggu SMRS pasien merasakan luka tidak kunjung sebuh dan masih
bernanah. 1 hari SMRS pasien berobat ke IGD RS Dr. Rabain untuk mendapatkan penanganan
luka.

Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi (-) Hemofili (-)
Diabetes Mellitus (-) Alergi (-)
Asma (-) Anestesi sebelumnya (-)
 Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada

Riwayat Sosio Ekonomi

Penderita merupakan anak kedua dari tiga bersaudara. Ayah penderita bekerja sebagai
tentara dan ibu penderita bekerja sebagai pegawai swasta. Status ekonomi menengah ke atas.

C. Pemeriksaan Fisik
Status Present
Keadaan umum : tampak sakit sedang, VAS 4
Kesadaran : compos mentis
GCS : E4V5 M6 = 15

Vital sign
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 36,7o C
Gizi : kurang
BB/TB : 48 kg/156 cm

Status Generalis
Kepala
Rambut Putih, tidak mudah dicabut, alopesia (-)
Mata Konjungtiva palpebral anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), cincin
senilis (+/+)
Telinga Serumen (-/-), otorhea (-/-), pendengaran baik
Hidung Septum deviasi (-/-), secret (-/-), napas cuping hidung (-)
Bibir Mukosa pucat (+), bibir kering (+), cheilitis angularis (-)
 Mulut Mukosa pucat (+), atrofi papil lidah (-), lidah kotor (-), gigi
geligi edentulous (+), perdarahan gusi (-)
Airway  jalan napas bersih, tiromental distance >6cm, buka
mulut >3 jari, gigi palsu (-)

Leher
Pembesaran KGB Tidak ada pembesaran KGB
Tiroid Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, struma tidak teraba
JVP (5-2) cm H2O
Trakea Deviasi (-), berada di tengah

Toraks
Cor
Inspeksi iktus kordis tidak terlihat
Palpasi iktus kordis tidak teraba, thrill (-)
Perkusi batas kanan jantung pada ICS IV linea sternalis dextra, batas
kiri jantung pada ICS V linea midclavicularis sinistra
Auskultasi Bunyi jantung I dan II normal, 88 bpm, M1>M2; T1>T2;
A1<A2; P1<P2, Murmur (-), Gallop (-)
Pulmo
Inspeksi Statis dan dinamis paru kiri = paru kanan
Palpasi Stem fremitus paru kiri = paru kanan, sela iga tidak melebar,
krepitasi (-), nyeri tekan (-)
Perkusi Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi Vesikiler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)

Abdomen
Inspeksi Datar, lemas, venektasi (-), asites (-)
Auskultasi Bising usus (+) normal
Palpasi Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
 Perkusi Timpani pada seluruh lapang abdomen

Ekstremitas
Superior Sianosis (-), turgor kulit baik
Inferior Ditemukan luka berukuran 20x7cm pada 1/3 distal regio
femoralis anterior dextra dan 2 buah luka berukuran 5x4 cm
pada 1/3 proximal region cruris dextra

D. Pemeriksaan Penunjang
Hematologi
1) Hemoglobin  9,9 g/dL
2) WBC  6,23 x 103/uL
3) RBC 3,23 x 106/Ul
4) MCV  90,4 fL
5) MCH  30,7 pg
6) MCHC  33,9
7) Trombosit  396.000 /uL
8) Diff Count
NEUT%  56,3%
LYMPH%  22,5%
MONO%  18,8%
EO%  0,8%
BASO%  1,6%
9) Bleeding time  4 menit
10) Clotting time  8 menit
11) Golongan Darah  A+
12) Ureum  30 mg/dL
13) Kreatinin  0,7 mg/dL
14) BSS  114 mg/dL
E. Assesment
Diagnosis  vulnus combustio regio femur et cruris anterior dextra pro debridement grade II-
B 10%

F. Planning
Dilakukan debridemen pada luka bakar
Persiapan : puasa 8 jam pre-op
IVFD RL gtt XXX/menit  4 kolf RL
ASA I
Teknik anestesi : general anesthesia  sungkup
Premedikasi : ondansentron 4 mg IV
Fentanyl 100 mcg
Induksi : Propofol 50 mg
Pemeliharaan : O2 2,5 l/m + N2O 2,5 l/m + sevofluran 2 vol%

Pasca anestesi umum

Aldrete Score : Aktivitas : gerakan 4 ekstremitas (2)
Respirasi : napas dalam/batuk (2)
Sirkulasi : tekanan darah + 20 % pre op
Kesadaran : sadar penuh (2)
Warna kulit : merah muda, SaO2 + 95% (2)
Instruksi Pasca operasi : Posisi : supine, kepala ekstensi
Infus : RL 20 tetes/menit
Pengawasan : tekanan darah, nadi, respirasi
Analgetik : ketorolac 30 mg, tramadol 200 mg
Diet : puasa sampai bising usus normal
Lain-lain : awasi perdarahan
PERSIAPAN ANESTESI
A. PERSIAPAN PASIEN
1. Pasien puasa sejak pukul 01.00–09.00 WIB
2. Pemasangan infus pada tangan kiri dengan cairan asering
B. PERSIAPAN ALAT
1. Stetoskop
2. Tensimeter
3. Duk steril
4. Ambu bag
5. Meja operasi dan perangkat operasi
6. Mesin anastesi dan perangkat anastesi umum
7. Abocath No. 18, infus set
8. Spuit
9. Suction set
C. OBAT-OBAT YANG DIPAKAI
1. Premedikasi
Injeksi ondansentron 4 mg
2. Medikasi
a. Injeksi propofol 50 mg
b. Injeksi ketorolac 30 mg
c. Injeksi fentanyl 100 mg
d. Injeksi tramadol 200 mg

URUTAN PELAKSANAAN ANESTESI

1) Sebelum induksi
a. pasien dibaringkan di meja operasi dalam posisi supine, ekstensi kepala
b. infus asering terpasang di lengan kiri
c. pemasangan tensimeter di lengan kanan
d. pengukuran tekanan darah, denyut nadi dan frekuensi napas

2) Saat anestesi
a. premedikasi diberikan ondansentron 4 mg IV
b. induksi dengan propofol 50 mg IV, diberikan secara perlahan-lahan
c. lalu di preoksigenasi selama 3-5 menit sebanyak 3-5 L
d. berikan injeksi fentanyl 25 mg IV sebagai analgetik golongan opioid
 e. … dengan mesin anestesi dan langsung kontrol pernapasan dengan flow meter dan
pemberian N2O 4 L, O2 2L dan ethrane 0,5 vol% sebagai maintenance anestesi.

DURANTE OPERASI
1. Mempertahankan dan monitor cairan infus
2. Memonitor tekanan darah, nadi dan napas setiap 15 menit

Jam TDS HR RR (manual kontrol) Medikasi Cairan

15.00 110 80 16 Propofol 140 mg Pre Op: Asering I

09.45 110 84 12 Atracurium 50 mg DO: Ringer Laktat I
10.00 120 82 Spontan Fentanyl 25 mg Post Op: Ringer
Laktat I + (Tramadol
400 mg + Ketorolac
30 mg)

3. Maitenance diberikan N2O : O2 = 4 L : 2 L, ethrane 1 vol%

4. Monitoring perdarahan (± 50 cc)
5. Monitoring sirkuit apakah ada kebocoran atau tidak

PERHITUNGAN CAIRAN DURANTE OPERASI

1) Diagnosa pasca bedah :
vulnus combustio regio femur et cruris anterior dextra pro debridement grade II-B 10%
2) Jenis pembedahan : debridemen luka
3) Jenis anestesi : general anesthesia
4) Lama anestesi : 14.45 – 15.00 WIB
5) Lama operasi : 15.00 – 15.45 WIB
6) Golongan operasi : sedang (6 cc/kgBB/jam)
7) Berat badan pasien : 48 kg
8) Lama Puasa : 8 jam
9) Cairan pengganti puasa = 2 cc x BB x lama puasa
= 2 cc x 48 x 8
= 768 cc
10) Cairan maintenance = 2 cc/kgBB/jam
= 2cc x 48
= 96 cc/jam
11) Kebutuhan trauma operasi (operasi sedang) = 6 cc/kgBB x lama operasi
= 6 cc x 50 x 1/2 jam
= 150 cc
Perdarahan = 30 cc + (25% x 30 cc) x 1/2 jam
= 30 cc + 3,75
= 33,75 cc
EBV = 70 x BB
= 70 x 48 kg
= 3.360 cc
Jumlah kristaloid = 3 x 33,75 cc
= 101,25 cc (200 cc)
% Perdarahan = 33,75 x 100 % = 0,96 %

Kebutuhan cairan durante operatif

= 50 % cairan pengganti puasa + cairan maitenance + trauma operasi + perdarahan
= (50 % x 768) + 96 + 150 + 100
= 750 cc
Balance cairan = jumlah pemasukan – jumlah perkiraan kebutuhan cairan
= 1500 – 750 cc
= 750 cc

Kebutuhan cairan 24 jam post operasi

1) Maintenance = 50 cc x BB
= 50 x 48 kg
= 2400 cc
2) Sisa cairan pengganti puasa
= 800 cc – 400 cc
= 400 cc
3) Balance cairan = 750 cc

Kebutuhan 24 jam cairan post operatif

= 2500 cc + 400 cc – 750 cc
= 2150 cc
Jumlah tetesan = jumlah cairan x 20 tetes
24 x 60 menit
= 43.000
1440
= 29,86 tetes (30 tetes/1’)

Terapi post operasi

1) Bed rest, awasi vital sign
2) Puasa sampai kesadaran pasien kembali normal
3) IVFD RL + tramadol 200 mg + ketorolac 30 mg/40 gtt/menit
4) Jika mual dan muntah, periksa tanda vital, jika normal berikan injeksi ondansentron 8 mg
IV
5) Mobilisasi setelah sadar penuh