Surat Pernyataan Pengunduran Diri Calon Haji
Surat Pernyataan Pengunduran Diri Calon Haji
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mataram, 23 januari 2017
Dengan ini mengajukan permohonan pembatalan Porsi Haji dan penarikan setoran
lunas Biaya Perjalanan Ibadah Haji, atas nama:
Nama : NURMAH
Alamat : Pagutan Karang Genteng, RT.003/066
No.Porsi : 1500100086
No. SPPH : 150101004
Alasan Batal : SAKIT
Bersama ini kami lampirkan surat keterangan yang diperlukan sebagai berikut :
1. Surat Permohonan
2. Surat Pernyataan
3. Foto Copy KTP
4. Foto Copy KK
5. Bukti Porsi Setoran BPIH
6. Foto Copy buku tabungan
7. SPPH Asli
Wassalamualaikum. Wr.Wb.
Pemohon
NURMAH
SURAT PERNYATAAN
Nama : NURMAH
Umur : 73 tahun
Pekerjaan :-
Alamat : Pagutan Karang Genteng, RT.003/066
Dengan ini menyatakan mengajukan pembatalan Porsi Haji dan penarikan setoran
biaya perjalanan Ibadah Haji atas nama :
Nama : NURMAH
Umur : 73 tahun
Alamat : Pagutan Karang Genteng, RT.003/066
No.Porsi : 1500100086
Nop.SPPH : 150101004
Alasan Batal : SAKIT
NURMAH