SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawh ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Telp / No. Hp :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bahwa benar saya telah mengajukan permohonan dan Rekomendasi untuk dapat menjadi
peserta wisata rohani non muslim Provinsi Lampung Tahun Anggaran 2017
2. Bahwa benar data dipersyaratkan untuk dapat menjadi peserta wisata rohani non muslim
Provinsi Lampung Tahun 2017 (Surat Rekomendasi, Kartu Tanda Penduduk) yang telah
diajukan ke Pemerintah Provinsi Lampung dapat dipertanggung jawabkan kebenarannya.
3. Bahwa benar apabila dalam menjalankan ibadah wisata rohani tahun 2017 yang dibiayai oleh
Pemerintah Provinsi Lampung, sejak titik keberangkatan dari Kabupaten / Kota di Provinsi
Lampung sampai lokasi wisata rohani non muslim maupun dalam perjalanan pulang dari lokasi
wisata rohani non muslim sampai dengan Kabupaten / Kota di Provinsi Lampung, Apabila
terjadi hal-hal yang tidak diinginkan maka saya dan keluarga besar tidak menuntut apa-apa
semua akan menjadi tanggung jawab saya dan keluarga besar.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar serta
kesadaran sendiri tanpa paksaan dari pihak manapun serta dapat dipertanggung jawabkan.

, 2017
Yang membuat pernyataan

Materai 6000