REFERAT

HERNIA INGUINALIS DEXTRA

DISUSUN OLEH

Dini Arintawati
NIM 030.11.081

PEMBIMBING
Dr. Edwin M Kamil, Sp. B

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
RUMAH SAKIT TNI AL Dr. MINTOHARDJO
NOVEMBER 2016
 DAFTAR ISI

Daftar isi. 2
Bab I Pendahuluan....... 3
Bab II Laporan kasus..... 4
Bab III Tinjauan pustaka. 16
3.1 Embriologi ............................................................................................ 17
3.2 Anatomi .... 18
3.3 Definisi ..... 27
3.4 Epidemiologi .... 28
3.5 Etiologi dan Faktor Risiko ... 28
3.6 Klasifikasi ......... 29
3.7 Patofisiologi .. 34
3.8 Diagnosis . 35
3.9 Diagnosis Banding ... 40
3.10 Tatalaksana ..
42
3.11 Komplikasi ..
45
3.12 Prognosis .
45
Bab IV Kesimpulan 46
Daftar Pustaka 47

2
 BAB I
PENDAHULUAN

Hernia merupakan kasus bedah yang banyak terjadi disamping apendisitis akut
dan sering menimbulkan masalah-masalah penyerta. Hernia dapat terjadi akibat
kelainan kongenital maupun didapat. Dari hasil penelitian pada populasi hernia
ditemukan sekitar 10% yang menimbulkan masalah kesehatan dan pada umumnya
pada pria. Hernia inguinalis lateralis merupakan hernia yang paling sering ditemukan
yaitu sekitar 50%, sedangkan hernia ingunal medialis 25% dan hernia femoralis
sekitar 15%. Berdasarkan data yang dikemukakan oleh Simarmata (2003) bahwa
insidensi hernia inguinalis diperkirakan diderita oleh 15% populasi dewasa, 5-8 %
pada rentang usia 25-40 tahun, dan mencapai 45 % pada usia 75 tahun.1
Hernia adalah penonjolan isi rongga melalui defek atau bagian lemah dari
dinding rongga bersangkutan. Hernia terdiri atas cincin, kantong, dan isi hernia.
Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas hernia bawaan atau kongenital dan hernia
dapatan atau akuisita. Berdasarkan letaknya, hernia diberi nama sesuai dengan lokasi
anatominya, seperti hernia diafragma, inguinal, umbilikalis, femoralis, dll. Sekitar
75% hernia terjadi di sekitar lipat paha, berupa hernia inguinal direk, indirek, serta
hernia femoralis.2
Hernia merupakan problem kesehatan yang tidak bisa lepas dari problem
sosial, banyak orang dengan tonjolan di lipat paha ke dukun sebelum dibawa ke
rumah sakit atau dokter; adapula sebahagian masyarakat yang merasa malu bila
penyakitnya diketahui orang lain sakit demikian, sehingga hal-hal inilah yang
kadangkala memperlambat penanganan penyakit dan khususnya hernia. Problem
kedokteran yang penting adalah bagaimana mengurangi frekuensi timbulnya hernia
inguinalis. 2
Operasi hernia merupakan operasi yang paling sering dilakukan di Amerika
Serikat, berhubungan dengan jumlah kejadian dan keberhasilan dari penatalaksanaan.
Kurang lebih 800.000 kasus dilakukan pada tahun 2003, angka tersebut belum
termasuk hernia rekuren dan bilateral.3

3
 BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Y
Umur : 49 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jalan Gelora IXA No. 36 RT 005/ RW 002 Kel.
Gelora Kec. Tanah Abang Jakarta Pusat
Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam
Status pernikahan : Menikah
Pendidikan terakhir : SMA
Asuransi : BPJS
Tanggal masuk bangsal P. Salawati : 31 Oktober 2016

2.2 ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 1 Oktober 2016 pada pukul 06.00 WIB
di bangsal bedah RSAL Mintohardjo.

1. Keluhan Utama
Benjolan di lipat paha kanan sejak 3 tahun yang lalu.

2. Keluhan Tambahan
-

3. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

OS dating ke poli klinik Bedah RSAL dr. Mintohardjo hari Selasa, 25 Oktober
2016 dengan keluhan terdapat benjolan di lipat paha kanan sejak 3 tahun yang lalu.
Benjolan berjumlah satu dan mudah digerakan. Benjolan dirasakan mengganggu dan
terkadang terasa nyeri sejak lebih kurang 5 bulan terakhir.
Benjolan terkadang terasa sakit namun tidak merah dan tidak terasa tegang.
Benjolan dirasakan hilang timbul, dimana benjolan muncul saat OS sedang batuk,

4
capek, mengedan dan setelah olahraga benjolan juga dirasa turun, dan hilang saat
berbaring dan istirahat. OS mengaku belum pernah membawa keluhannya ke rumah
sakit karena keluhan dirasa tidak mengganggu. Namun belakangan ini benjolan terasa
mengganjal.
OS mengaku tidak ada demam, tidak ada mual muntah dan tidak ada riwayat
batuk lama. BAB dirasakan sulit, OS mengaku harus mengedan yang kuat saat BAB,
keluhan ini dirasakan sejak 5 tahun yang lalu. Sebelum keluhan ini muncul OS merasa
terdapat sesuatu yang masuk pada perut kiri bawah saat OS sedang melakukan push
up. Frekuensi BAB 1 kali sehari di pagi hari dan OS mengaku harus memacunya
dengan makan terlebih dahulu. Konsistensi normal tidak terdapat lendir dan darah.
OS juga mengaku selama 6 bulan terakhir sulit memulai berkemih, diperlukan
sedikit mengedan saat berkemih, pancaran air seni lemah tidak seperti dahulu,
kencing terputus putus, sering terbangun 1 2 kali untuk berkemih, dan OS merasa
tidak tuntas setelah berkemih.OS belum pernah membawa keluhannya ke dokter. OS
tidak pernah mengalami trauma pada daerah lipat paha maupun perut sebelumnya.
Pekerjaan OS berhubungan dengan mengangkat balok setiap harinya.

4. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD):

OS mengaku benjolan sudah ada sejak lebih kurang 3 tahun yang lalu.
Riwayat Diabetes Melitus, Asma dan Hipertensi disangkal. Riwayat TB dan alergi
obat obatan dan makanan disangkal.

5. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)

Os mengaku di keluarga tidak ada yang mengalami hal yang sama. Ayah os
menderita hipertensi. Riwayat diabetes mellitus, asma, batuk-batuk lama, kelainan
jantung dan keganasan dalam keluarga disangkal oleh OS.

6.Riwayat Kebiasaan
OS mengaku mempunyai pola BAB yang teratur tetapi diperlukan mengejan
yang kuat saat BAB. Os mengaku sering minum air putih. Pekerjaan OS berhubungan
dengan mengangkat beban. Os tidak merokok atau minum alkohol.

5
7. Riwayat Pengobatan
OS mengaku belum pernah berobat.

2.3 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Status gizi : Cukup
Tanda vital : Tekanan darah: 110/70mmHg
Nadi: 80 x/menit
Respirasi: 20 x/menit
Suhu: 36,5 C

STATUS GENERALIS
1. Kulit:
Warna : Sawo matang, tidak pucat, tidak ikterik tidak sianosis
tidak ada ruam dan tidak terdapat hipopigmentasi maupun
hiperpigmentasi.
Lesi : Tidak terdapat lesi primer seperti macula, papul
vesikuler, pustule maupun lesi sekunder seperti jaringan parut atau
keloid pada bagin tubuh yang lain.
Rambut : Tumbuh rambut permukaan kulit merata.
Turgor : Baik.
Suhu raba : Hangat.

2. Mata

Bentuk : Normal, kedudukan bola mata simetris.

Palpebra : Normal, tidak terdapat ptosis, lagoftalmus, oedema,
perdarahan, blefaritis, maupun xanthelasma.
Gerakan : Normal, tidak terdapat strabismus, nistagmus.
Konjungtiva : Tidak anemis.
Sklera : Tidak ikterik.
Pupil : Bulat, didapatkan isokor, diameter 3 mm, reflex
cahaya langsung positif pada mata kanan dan kiri, reflex cahaya tidak
langsung positif pada mata kanan dan kiri.
Eksoftalmus : Tidak ditemukan.
Endoftalmus : Tidak ditemukan.

6
3. Telinga

Bentuk : Normotia.
Liang telinga : Lapang.
Serumen : Tidak ditemukan serumen pada telinga kanan maupun
kiri.
Nyeri tarik auricular: Tidak ada nyeri tarik pada auricular kiri maupun
kanan.
Nyeri tekan tragus : Tidak ada nyeri tekan pada tragus kanan maupun kiri.

4. Hidung

Bagian luar : Normal, tidak terdapat deformitas.

Septum : Terletak ditengah, simetris.
Mukosa hidung : Tidak hiperemis, konka nasalis eutrofi.
Cavum nasi : Tidak ada perdarahan.

5. Mulut dan tenggorok

Bibir : Normal, tidak pucat, tidak sianosis.

Gigi-geligi : Hygiene baik.
Mukosa mulut : Normal, tidak hiperemis.
Lidah : Normoglosia, tidak tremor, tidak kotor.
Tonsil : Ukuran T1/T1, tenang, tidak hiperemis.
Faring : Tidak hiperemis, arcus faring simetris, uvula di
tengah.

6. Leher

Bendungan vena : Tidak ada bendungan vena.

Kelenjar tiroid : Tidak membesar, mengikuti gerakan, simetris.
Trakea : Di tengah.

7. Kelenjar getah bening

Leher : Tidak terdapat pembesaran di KGB leher.

Aksila : Tidak terdapat pembesaran di KGB aksila.

7
 Inguinal : Tidak terdapat pembesaran di KGB inguinal.

8. Thorax

Paru-paru
Inspeksi : Simetris, tidak ada hemithorax yang tertinggal pada saat statis dan dinamis,
tipe pernapasan abdominothorakal, retraksi (-).

Palpasi : Gerak simetris vocal fremitus sama kuat pada kedua hemithorax.

Perkusi : Sonor pada kedua hemithorax, batas paru-hepar pada sela iga VI pada linea
midklavikularis dextra, dengan peranjakan 2 jari pemeriksa, batas paru-lambung pada
sela iga ke VIII pada linea axilatis anterior sinistra.

Auskultasi : Suara nafas vesikuler, tidak terdengar ronkhi maupun wheezing pada
kedua lapang paru.

Jantung
Inspkesi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis.

Palpasi : Terdapat pulsasi ictus cordis pada ICS V, di linea midklavikularis sinistra.

Perkusi :

Batas jantung kanan : ICS III - V , linea sternalis dextra.

Batas jantung kiri : ICS V , 2-3 cm dari linea midklavikularis sinistra.
Batas atas jantung : ICS III linea sternalis sinistra.
Auskultasi : bunyi jantung I, II regular, tidak terdengar murmur maupun gallop.

9. Abdomen

Inspeksi : Abdomen simetris, datar, tidak terdpat pelebaran vena.

Palpasi : Teraba supel, hepar dan lien tidak teraba. Tidak terdapat nyeri
tekan. Pada pemeriksaan ballottement didapatkan hasil negative.
Perkusi : Timpani pada keempat kuadran abdomen.
Auskultasi : Bising usus positif 2x/menit, normal.

10. Genitalia

8
 (dibahas lebih lanjut dalam status lokalis)

11. Ekstremitas

Tidak tampak deformitas

Akral hangat pada keempat ekstremitas
Tidak terdapat oedema pada keempat ekstremitas

Status lokalis genitalia

Inspeksi : Terdapat massa dengan bentuk lonjong dengan ukuran 5 x 1 cm di
daerah inguinal dekstra berwarna seperti warna kulit disekitarnya tidak
tegang dan tidak terdapat tanda-tanda radang.
Palpasi : Teraba massa dengan bentuk lonjong dengan ukuran 5 x 1 cm di daerah
inguinal dekstra, permukaan rata, nyeri tekan (-) massa teraba kenyal,
fluktuasi (-), dapat dimasukkan.
Auskultasi : Bising Usus (+)
Finger tip test : teraba pada ujung jari.

2.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan laboratorium pre-operasi pada tanggal 25 Oktotober 2016
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
DARAH RUTIN
Lekosit 5.400 /L 5.000 10.000
Eritrosit 5.01 juta/L 4.6 6.2
Hemoglobin 15.5 g/dL 14 16
Hematokrit 46 % 42 48
Trombosit 209.000 Ribu/L 150.000 450.000

HEMOSTASIS
Masa Perdarahan 300 Menit 13
Masa Pembekuan 1100 Menit 5 15
PT 10.8 Detik 14 21
APTT 32.0 Detik 17.3 49.3

KIMIA KLINIK

9
 Glukosa Darah
Gula darah puasa 93 Mg/Dl 70 110
Gula darah 2 jam 127 Mg/dl < 140
PP
Fungsi hati
Protein Total
Total Protein 7.5 g/dl 6.4 8.3
Albumin 4.7 g/dl 3.5 5.2
Globulin 2.8 g/dl 2.6 3.4
Fungsi Ginjal
Ureum 19 Mg/dl 17 43
Kreatinin 0.9 Mg/dl 0.7 1.3
Elektrolit
Natrium (Na) 143 Mmol/L 134 146
Kalium (K) 3.93 Mmol/L 3.4 4.5
Clorida (Cl) 104 Mmol/L 96 108

2.5 RESUME
Laki-laki 49 tahun datang dengan keluhan terdapat benjolan di lipat paha
sebelah kanan sejak 3 tahun yang lalu. benjolan muncul pada saat batuk, capek,
mengedan, dan setelah olahraga.kadang tampak terihat membesar dan hilang pada
saat istirahat. BAB dirasakan sulit, OS mengaku harus mengedan yang kuat saat
BAB, keluhan ini dirasakan sejak 5 tahun yang lalu.
OS juga mengaku selama 6 bulan terakhir sulit memulai berkemih, diperlukan
sedikit mengedan saat berkemih, pancaran air seni lemah tidak seperti dahulu,
kencing terputus putus, sering terbangun 1 2 kali untuk berkemih, dan OS merasa
tidak puas setelah berkemih. Pekerjaan OS berhubungan dengan mengangkat balok
setiap harinya. Tidak ada demam, mual, dan muntah dan riwayat batuk lama.
Pemeriksaan status lokalis ditemukan adanya benjolan berbentuk lonjong, berbentuk
seperti telur puyuh, warna sama dengan kulit sekitar, ukuran 5 x 1 cm, konsistensi
kenyal, batas tegas, permukaan licin, nyeri tekan (+), perabaan suhu normal.

2.6 DIAGNOSA KERJA

Hernia Inguinalis Lateralis Dextra Reponible

BPH

2.7 DIAGNOSA BANDING

10
 -
2.8 PENATALAKSANAAN
a. Operasi: Herniotomy
- Pasien dengan posisi supine di meja operasi
- Dilakukan spinal anestesia
- Desinfeksi lapangan operasi
- Cuci di area kanan bawah
- Tutup dengan duk steril
- Insisi 2 jari dari sebelah atas dan sejajar dari garis inguinal dekstra
- Insisi kutis, subkutis, fascia Scarpae dan Camperi, aponeurosis M.
Oblikuss abdominis eksternus
- Cari funiculus spermaticus, M cremaster dipisahkan
- Bebaskan funiculus spermaticus lalu gantung dengan kasa
- Buka funiculus spermaticus, cari kantung hernia. Dengan pinset, gunting
sedikit lalu lebarkan dengan Kocher. Tampak kantung hernia, lalu
bebaskan dari jaringan sekitarnya. Kantung proksimal dipisahkan dari
kantung distal, diklem lalu digunting dan dijahit. Kantung distal dibiarkan
- Luka operasi dijahit kembali lapis demi lapis
- Membersihkan lapangan operasi
- Berikan salep antibiotic diatas luka operasi, tutup dengan kasa steril
- Operasi selesai

Gambar 2.1 Prosedur oprasi

11
 b. Instruksi Post Operasi
- Bedrest
- Awasi tanda vital
- Infus habis aff
- Setelah sadar makan/ minum
- Mobilisasi bertahap
- Kontrol poli bedah
c. Pengobatan umum

Infuse RL 30 tpm

d. Medikamentosa
- Cefadroxil 2 x 500 mg
- Asam mefenamat 3 x 500mg oral
- Vitamin C 3x 1
e. Anjuran
- Diet tinggi serat setelah operasi agar BAB lancar
- Tidak melakukan aktivitas berat
- Rencana pulang
- Konsul ke Bedah Urologi dan Bedah Digestive

2.9 PROGNOSIS
- Ad vitam : bonam
- Ad sanationam : bonam
- Ad fungsionam : bonam

FOLLOW UP POST OP (1 Oktober 2016)

Subjektif :
Pasien merasakan nyeri di daerah operasi
Objektif
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Suhu : 36,8 C
Nadi : 78 x/menit
RR : 20 x/menit
Status Lokalis Region Inguinal dan Genitalia

12
 - Inspeksi : terdapat tempat bekas operasi di inguinal kanan yang
tertututp verban.
- Palpasi : Nyeri tekan (+) di daerah bekas op, supel
- Perkusi :Tidak dilakukan
- Auskultasi :-
Asessment
Hernia Inguinalis Dextra Post Op Herniotomy + Herniomesh
Pengobatan
- Cefadroxil 2 x500 mg
- Asam mefenamat 3 x 1
- Vitamin c 3 x 1

FOLLOW UP POST OP H+1 (2 Oktober 2016)

Subjektif :
Pasien sudah bisa kentut, merasakan nyeri di daerah operasi.
Objektif
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Suhu : 36,4 C
Nadi : 80 x/ menit
RR : 20 x/ menit
Status Lokalis Region Inguinal dan Genitalia
- Inspeksi : Terdapat tempat bekas operasi di inguinal kanan yang
tertututp verban.
- Palpasi : Nyeri tekan (+) di daerah bekas op, supel
- Perkusi : Tidak dilakukan
- Auskultasi :-
Asessment
Hernia inguinalis Dextra Post Op Herniotomy + Herniomesh hari pertama
Pengobatan
- Cefadroxil 2 x 500 mg oral
- Asam mefenamat 3 x 500mg oral
- Vitamin c 3 x 1

13
 BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Embriologi
Prosesus vaginalis adalah suatu struktur yang terbentuk pada bulan ketiga
kehamilan, berupa divertikulum peritoneal yang terdiri dari bagian transversal

14
 fasia endoabdominal. Pembentukan gonad terjadi pada minggu kelima gestasi di
sebelah anteromedial nephrogenic ridges. Pada janin laki-laki, gonad dan skrotum
dihubungkan oleh gubernakulum, sementara pada janin perempuan, gonad dan
labia dihubungkan oleh ligamentum rotundum. Pada bulan ketiga kehamilan mulai
terjadi penurunan gonad. Pada bulan ketujuh gestasi, testis mencapai annulus
inguinalis eksterna. Penurunan testis pada janin dipengaruhi oleh calcitonin gene-
related peptide (CGRP) yang dihasilkan melalui androgen fetal oleh saraf
genitofemoral. CGRP juga mempengaruhi penutupan prosesus vaginalis paten
(PPV). Akan tetapi, proses penutupan ini belum dipahami sepenuhnya. Pada bulan
ketujuh kehamilan, testis mulai turun dari kanal dengan dipandu oleh prosesus
vaginalis.2

Gambar 3.1 Penutupan prosesus vaginalis

Lapisan prosesus vaginalis secara normal berfusi bersama dan berobliterasi
masuk kedalam saluran inguinal disekitar cincin interna. Kegagalan obliterasi
processus vaginalis oleh tunika vaginalis mengakibatkan berbagai anomaly inguinal.1
Pada wanita ovarium turun ke pelvis dan gubernaculum bagian inferior
menjadi ligamentum rotundum yang mana melewati cincin interna ke labia majus.
Processus vaginalis normalnya menutup, menghapuskan perluasan rongga peritoneal
yang melewati cincin interna.1

3.2 Anatomi
Struktur dinding anterior abdomen terdiri atas lapisan-lapisan dinding abdomen
dari luar ke dalam, yaitu kulit, fascia superficialis, terdiri dari fascia camperi dan
fascia scarpae, otot dinding anterior abdomen, antara lain: muskulus obliquus externus

15
abdominis, muskulus obliquus internus abdominis,dan muskulus transversus
abdominis, fascia transversalisl, lemak extraperitoneal, dan peritoneum parietale.6

Gambar 3.2 Lapisan-lapisan dinding abdomen

Kulit
Garis-garis lipatan kulit alami berjalan konstan dan hampir horizontal di
sekitar tubuh. Secara klinis hal ini penting karena insisi sepanjang garis
lipatan ini akan sembuh dengan sedikit jaringan parut sedangkan insisi
yang menyilang garis-garis ini akan sembuh dengan jaringan parut yang
menonjol.6
Fascia superficialis:
- Lapisan luar, Panniculus adiposus (fascia camperi): berhubungan
dengan lemak superficial yang meliputi bagian tubuh lain dan mungkin
sangat tebal (3 inci [8cm] atau lebih pada pasien obesitas)
- Lapisan dalam, Stratum membranosum (fascia scarpae): stratum
membranosum tipis dan menghilang di sisi lateral dan atas. Di bagian
inferior, stratum membranosum berjalan di depan paha dan di sini
bersatu dengan fascia profunda pada satu jari di bawah ligamentum
inguinale.
Otot dinding anterior abdomen:

16
 Musculus obliquus externus abdominis
Merupakan lembaran otot yang lebar dan tipis, dibentuk oleh dua
lapisan: superfisial dan profunda menjadi aponeurosis obliquus
externus. Aponeurosis obliqus eksternus menjadi batas superfisial dari
kanalis inguinalis. Ligamentum inguinal terletak dari spina iliaca
anterior superior ke tuberculum pubicum. Ligamentum inguinale
(Poupart) merupakan penebalan bagian bawah aponeurosis muskulus
obliqus eksternus. Terletak mulai dari SIAS sampai ke ramus superior
tulang pubis.2
Muskulus obliquus internus abdominis
Merupakan lembaran otot yang lebar dan tipis yang terletak di
profunda muskulus obliquus externus abdominis. Serabut tendon yang
terbawah bergabung dengan serabut-serabut yang sama dari muskulus
transversus abdominis membentuk conjoined tendon.2
Muskulus transversus abdominis
Merupakan lembaran otot yang tipis dan terletak di profunda muskulus
obliquus internus abdominis dan serabut-serabutnya berjalan horizontal
ke depan. Serabut tendon yang terbawah bersatu dengan serabut tendo
yang sama dari muskulus obliquus internus abdominis membentuk
conjoined tendon.7
Fascia transversalis
Merupakan lapisan fascia tipis yang membatasi muskulus transversus
abdominis. Fascia transversalis digambarkan oleh Cooper memiliki 2
lapisan:Fascia transversalis dapat dibagi menjadi dua bagian, satu terletak
sedikit sebelum yang lainnya, bagian dalam lebih tipis dari bagian luar; ia
keluar dari tendon otot transversalis pada bagian dalam dari spermatic cord
dan berikatan ke linea semulunaris. Ligamentum Cooper terletak pada
bagian belakang ramus pubis dan dibentuk oleh ramus pubis dan fascia.
Ligamentum Cooper adalah titik fiksasi yang penting dalam metode
perbaikan laparoscopic sebagaimana pada titik McVay.2
Lemak extraperitoneal

17
 Merupakan selapis tipis jaringan ikat yang mengandung lemak dalam
jumlah yang bervariasi dan terletak diantara fascia transversalis dan
peritoneum parietale.
Peritoneum parietale
Merupakan membrana serosa tipis (pelapis dinding abdomen) dan
melanjutkan diri ke bawah dengan peritoneum parietale yang melapisi
rongga pelvis.7
Saraf-saraf dinding anterior abdomen:
Rami anteriores enam nervi thoracici bagian bawah. Berjalan di dalam
celah antara muskulus obliquus internus abdominis dan muskulus
transversus abdominis. Saraf tersebut menyarafi kulit dinding anterior
abdomen, otot-otot (termasuk muskulus rectus abdominis dan
muskulus pyramidalis), dan peritoneum parietale. Saraf-saraf ini
berakhir dengan menembus dinding anterior vagina muskuli recti
abdominis.6
Nervus lumbalis 1. Punya perjalanan yang sama namun tidak masuk ke
vagina muskuli recti abdominis. Saraf ini berbentuk sebagai nervus
iliohypogastricus yang menembus aponeurosis muskulus obliquus
externus abdominis di atas anulus inguinalis superficialis dan nervus
ilioinguinalis yang keluar dari anulus ini. Saraf-saraf ini berakhir
dengan menyarafi kulit tepat di atas ligamentum inguinale dan
symphisis pubica.
Arteria dinding anterior abdomen:6
Arteri epigastrika superior: merupakan salah satu cabang terminal
arteri thoracica interna. Mendarahi bagian tengah atas dinding anterior
abdomen dan beranastomosis dengan arteria epigastrika inferior
Arteri epigastrika inferior: merupakan cabang arteria iliaca externa
tepat diatas ligamentum inguinale. Mendarahi bagian tengah bawah
dinding abdomen anterior dan beranastomosis dengan arteria
epigastika superior.
Arteri circumflexa profunda: merupakan cabang arteria iliaca externa
tepat diatas ligamentum inguinale. Mendarahi bagian lateral bawah
dinding abdomen.

18
 Dua arteri intercostales posterior bagian bawah merupakan cabang
aorta descendens dan empat arteri lumbales yang berasal dari aorta
abdominalis. Mendarahi bagian lateral dinding abdomen.
Vena dinding anterior abdomen:6
Vena epigastrika superior
Vena epigastrika inferior mengalirkan darah ke vena
thoracica
Vena circumflexa ilium profunda interna dan vena iliaca
externa
Vena intercostales posterior mengalirkan darah ke vena azygos
Vena lumbales mengalirkan darah ke vena cava inferior

Struktur Anatomi Keseluruhan di Daerah Inguinal

A. Fasia Superfisialis
Fasia ini terbagi dua bagian, superfisial (Camper) dan profundus (Scarpa). Bagian
superfisial meluas ke depan dinding abdomen dan turun ke sekitar penis, skrotum,
perineum, paha, bokong. Bagian yang profundus meluas dari dinding abdomen ke
arah penis (Fasia Buck).
B. Ligamantum Inguinale (Poupart)
Merupakan penebalan bagian bawah aponeurosis muskulus obliqus eksternus.
Terletak mulai dari Sias sampai ke ramus superior tulang publis
C. Aponeurosis muskulus obliqus eksternus
Di bawah linea arkuata (Douglas), bergabung dengan aponeurosis muskulus
obliqus internus dan transversus abdominis yang membentuk lapisan anterior
rektus. Aponeurosis ini membentuk tiga struktur anatomi di dalam kanalis
inguinalis berupa ligamentum inguinale, lakunare dan refleksi ligamentum
inguinale (Colles)
D. Ligamentum lakunare (Gimbernat)
Merupakan paling bawah dari ligamentum inguinale dan dibentuk dari serabut
tendon obliqus eksternus yang berasal dari daerah Sias. Ligamentum ini
membentuk sudut kurang dari 45 derajat sebelum melekat pada ligamentum
pektineal. Ligamentum ini membentuk pinggir medial kanalis femoralis
E. Ligamentum pektinea (Cooper)

19
 Ligamentum ini tebal dan kuat yang terbentuk dari ligamentum lakunare dan
aponeurosis muskulus obliqus internus, transversus abdominis dan muskulus
pektineus. Ligamentum ini terfiksir ke periosteum dari ramus superior pubis dan
ke bagian lateral periosteum tulang ilium
F. Konjoin tendon
Merupakan gabungan serabut-serabut bagian bawah aponeurosis obliqus internus
dengan aponeurosis transversus abdominis yang berinsersi pada tuberkulum
pubikum dan ramus superior tulang pubis
G. Falx inguinalis (Ligamentum Henle)
Terletak di bagian lateral, vertikal dari sarung rektus, berinsersi pada tulang pubis,
bergabung dengan aponeurosis transversus abdominis dan fasia transversalis
H. Ligamentum interfoveolaris (Hasselbach)
Sebenarnya bukan merupakan ligamentum, tapi penebalan dari fasia transversalis
pada sisi medial cincin interna. Letaknya inferior
I. Refleksi ligamentum inguinale (Colles)
Ligamentum ini dibentuk dari serabut aponeurosis yang berasal dari crus inferior
cincin externa yang meluas ke linea alba
J. Traktus iliopubika
Perluasan dari arkus iliopektinea ke ramus superior pubis, membentuk bagian
dalam lapisan muskulo aponeurotik bersama muskulus transversus abdominis dan
fasia transversalis. Traktus ini berjalan di bagian medial, ke arah pinggir inferior
cincin dalam dan menyilang pembuluh darah femoral dan membentuk pinggir
anterior selubung femoralis
K. Fasia transversalis
Tipis dan melekat erat serta menutupi muskulus transversus abdominis
L. Segitiga Hasselbach
Hasselbach tahun 1814 mengemukakan dasar dari segi tiga yang dibentuk oleh
pekten pubis dan ligamentum pektinea. Segitiga ini dibatasi oleh :
a. Supero-lateral : Pembuluh darah epigastrika inferior
b. Medial : Bagian lateral rektus abdominis
c. Inferior : Ligamentum ingunale

Daerah inguinal terbentang antara SIAS dan tuberkulum pubikum. Daerah ini
merupakan area yang penting secara anatomis dan klinis karena pada daerah ini

20
terdapat suatu struktur untuk keluar dan masuk rongga abdomen sehingga merupakan
tempat yang potensial untuk terjadinya suatu hernia.6
Ligamentum inguinal merupakan pita yang berbentuk padat yang terletak di
bagian paling bawah dari aponeurosis oblik eksternal. Traktus iliopubikum berupa
penebalan batas inferior dari fasia transversalis yang tampak sebagai pita fibrosa
yang berjalan paralel dan posterior dari ligamentum inguinal. Keduanya bersama-
sama membentuk suatu area yang lemah di dinding abdomen pada daerah inguinal,
area ini disebut orifisium miopektineal yang merupakan tempat potensial terjadinya
hernia inguinal (direk dan indirek).6,7

a. Kanalis ingunal

3.3. Kanalis ingunal

Kanalis inguinal merupakan saluran oblik yang menembus bagian bawah dinding
anterior abdomen dan terdapat pada kedua jenis kelamin. Pada laki-laki, saluran ini
merupakan tempat lewatnya struktur-struktur yang berjalan dari testis ke abdomen
dan sebaliknya. Pada perempuan, saluran ini dilalui oleh ligamentum teres uteri
(rotundum) yang berjalan dari uterus ke labium majus pudendi. Selain itu, saluran ini
dilewati oleh pembuluh darah, pembuluh limfatik, dan saraf ilioinguinal baik laki-laki
maupun perempuan.1,6,7
Kanalis inguinal panjangnya sekitar 1.5 inci (4cm) pada orang dewasa dan
terbentang dari anulus inguinalis profundus (lubang berbentuk oval terletak sekitar
1.3cm diatas ligamentum inguinale pada pertengahan antara sias dan symphisis
pubica) pada fascia transversalis, berjalan ke bawah dan medial sampai anulus
inguinalis superficialis (lubang berbentuk segitiga) pada aponeurosis obliquus

21
externus abdominis. Kanalis inguinal terletak sejajar dan tepat diatas ligamentum
inguinale.
Dinding yang membatasi kanalis inguinalis adalah:
a. Anterior : Dibatasi oleh aponeurosis muskulus obliqus eksternus dan 1/3
lateralnya muskulus obliqus internus
b. Posterior: Dibentuk oleh aponeurosis muskulus transversus abdominis yang
bersatu dengan fasia transversalis dan membentuk dinding posterior dibagian
lateral. Bagian medial dibentuk oleh fasia transversa dan konjoin tendon, dinding
posterior berkembang dari aponeurosis muskulus transversus abdominis dan fasia
transversal
c. Superior: Dibentuk oleh serabut tepi bawah muskulus obliqus internus dan
muskulus transversus abdominis dan aponeurosis
d. Inferior : Dibentuk oleh ligamentum inguinale dan lakunare

Bagian ujung atas dari kanalis inguinalis adalah internal inguinal ring. Ini merupakan
defek normal dan fasia transversalis dan berbentuk huruf U dan V dan terletak di
bagian lateral dan superior. Batas cincin interna adalah pada bagian atas muskulus
transversus abdominis, iliopublik tract dan interfoveolar (Hasselbach) ligamentdan
pembuluh darah epigastrik inferior di bagian medial. External inguinal ring adalah
daerah pembukaan pada aponeurosis muskulus obliqus eksternus, berbentuk U
dangan ujung terbuka ke arah inferior dan medial.
Isi kanalis inguinalis pria :
A. Duktus deferens
B. 3 arteri yaitu :
a. Arteri spermatika interna
b. Arteri diferential
c. Arteri spermatika eksterna
C. Plexus vena pampiniformis
D. 3 nervus:
a. Cabang genital dari nervus genitofemoral
b. Nervus ilioinguinalis
c. Serabut simpatis dari plexus hipogastrik
E. 3 lapisan fasia:
a. Fasia spermatika eksterna, lanjutan dari fasia innominate.
b. Lapisan kremaster, berlanjut dengan serabut-serabut muskulus obliqus
internus dan fasia otot
Fasia spermatika interna, perluasan dari fasia transversal

22
 Gambar3.4Kanalis inguinal
Dinding canalis inguinalis, terdapat dinding anterior, dinding posterior, dinding
inferior/dasar, dan dinding superior/atap. Batas-batas kanalis ingunal dapat dilihat
pada tabel berikut ini:7
Tabel 3.5 Batas-batas kanalis inguinal

Secara lebih detil kanalis inguinal mempunyai bukaan pada setiap

ujungnya,yaitu: cincin inguinal interna dan cincin inguinal eksterna. Fungsi kanalis
inguinal, pada laki-laki, memungkinkan struktur-struktur yang terdapat di dalam
funiculus spermaticus berjalan dari atau ke testis menuju abdomen dan sebaliknya.
Pada perempuan, kanalis inguinal yang lebih kecil memungkinkan ligamentum teres
uteri berjalan dari uterus menuju ke labium majus.6
b. Funikulus spermatikus
Funikulus spermatikus berawal pada anulus inguinalis profundus yang terletak
lateral terhadap arteria epigastrica inferior dan berakhir di testis. Funikulus

23
 spermatikus ini mengandung matriks jaringan ikat yang berhubungan dengan jaringan
ikat preperitoneal. Struktur-struktur pada funikulus spermatikus adalah sebagai
berikut: 1. Vas deferens, 2. Arteriaspermatika interna (testikularis), spermatika
eksterna (kremaster), dan deferensial, 3. Vena testikularis, 4. Pembuluh limfatik testis,
5. Nervus: cabang genital N. Genitofemoralis yang menyarafi muskulus kremaster, N.
Ilioinguinalis, dan serabut simpatis dari pleksus hipogastrikus, 6. Prosessus vaginalis
(sisa), dan 7. Fasia : spermatika eksterna, kremaster, dan spermatika interna. 6

Gambar 3.6 Funikulus spermatikus

c. Trigonum hesselbach
Trigonum Hesselbach merupakan daerah dengan batas:
Inferior: Ligamentum Inguinale.
Lateral: Vasa epigastrika inferior.
Medial: Tepi m. rectus abdominis.

24
 Gambar 3.7 Trigonum hesselbach

Dasarnya dibentuk oleh fascia trasnversalis yang diperkuat serat aponeurosis m.

Tranversus abdominis. Hernia yang melewati trigonum Hesselbach disebut sebagai
hernia direk, sedangkan hernia yang muncul lateral dari trigonum ini adalah hernia
indirek.

3.3 Definisi
Hernia merupakan protusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau
bagian yang lemah dari dinding yang bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi perut
menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding
perut. Hernia terdiri atas cincin, kantong, dan isi hernia.Hernia Inguinalis adalah suatu
keadaan dimana sebagian usus masuk melalui sebuah lubang pada dinding perut ke
dalam kanalis inguinalis. 1,2

3.4 Epidemiologi
Secara epidemiologi, 75% dari semua hernia di abdomen merupakan hernia di
daerah lipat paha yang mana 95% dari hernia tersebut merupakan hernia inguinalis
dan sisanya hernia femoralis. Saat ini sudah terdapat hubungan yang jelas antara usia
dengan hernia yaitu prevalensi hernia pada lipat paha akan semakin meningkat
dengan semakin meningkatnya usia.9

25
 Sebagian besar hernia inguinalis terjadi pada pria (90%). Sementara wanita
memiliki resiko tiga kali lebih besar untuk mengalami hernia femoralis. Hernia
indirek lebih banyak muncul pada sisi kanan. Alasannya adalah karena testis kiri lebih
dulu turun dari retroperitonel ke skrotum dibanding testis kanan, sehingga obliterasi
kanalis inguinalis kanan terjadi lebih akhir. Pada kasus terjadinya hernia indirek kiri,
50% kasus akan disertai dengan hernia indirek kanan.1
Pada bayi dan anak-anak hernia lebih sering terjadi pada anak dengan riwayat
lahir prematur. Hernia inkarserata muncul pada 9%-20% kasus dan lebih sering
muncul pada bayi yang berumur kurang dari enam bulan, umumnya dapat mengalami
reduksi spontan dan harus segera dilakukan operasi repair elektif.1,2

3.5 Etiologi dan faktor risiko

Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena sebab
yang didapat. Hernia dapat dijumpai pada setiap usia. Lebih banyak pada lelaki
ketimbang perempuan. Berbagai faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu
masuk hernia pada anulus internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh
kantong hernia dan isi hernia. Selain itu diperlukan pula faktor yang dapat mendorong
isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar itu.2,3
Pada orang yang sehat, ada tiga mekanisme yang dapat mencegah terjadinya
hernia inguinalis, yaitu kanalis inguinalis yang berjalan miring, adanya struktur
m.oblikus internus abdominis yang menutup anulus inguinalis internus ketika
berkontraksi dan adanya fasia transversa yang kuat yang menutupi trigonum
Hasselbach yang umumnya hampir tidak berotot. Gangguan pada mekanisme ini
dapat menyebabkan terjadinya hernia.1,2
Faktor yang dipandang kausal adalah prosesus vaginalis yang terbuka,
peninggian tekanan di dalam rongga perut, dan kelemahan otot dinding perut karena
usia.
Proses turunnya testis mengikuti prosesus vaginalis. Pada neonates kurang dari
90% prosesus vaginalis tetap terbuka, sedangkan pada bayi umur 1 tahunsekitar 30%
prosesus vaginalis belum tertutup. Tidak sampai 10% anak dengan prosesus vaginalis
menderita hernia. Pada lebih dari separuh populasi anak, dapat dijumpai prosesus
vaginalis paten kontralateral, tetapi insiden hernia tidak melebihi 20%, umumnya
disebabkan adanya prosesus vaginalis yang paten bukan menjadi penyebab tunggal

26
terjadinya hernia., tapi dibutuhkan faktor lain seperti annulus inguinalis yang cukup
besar.
Tekanan intra abdomen yang meninggi secara kronik seperti batuk kronis,
hipertrofi prostat, konstipasi dan asites sering disertai hernia inguinalis.2,6
Ada beberapa faktor yang dapat menyebabkan terjadinya hernia inguinalis
antara lain:2
1 Kelemahan aponeurosis dan fasia tranversalis,
2 Prosesus vaginalis yang terbuka, baik kongenital maupun didapat,
3 Tekanan intra abdomen yang meninggi secara kronik, hipertrofi prostat,
konstipasi, dan asites,
4 Kelemahan otot dinding perut karena usia,
5 Defisiensi otot,
6 Hancurnya jaringan penyambung oleh karena merokok, penuaan atau penyakit
sistemik.
Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi anulus
internus turut kendur. Pada keadaan itu tekanan intraabdomen tidak tinggi dan kanalis
inguinalis berjalan lebih vertikal. Sebaliknya bila otot dinding perut berkontraksi,
kanalis inguinalis berjalan lebih transversal dan anulus inguinalis tertutup sehingga
dapat mencegah masuknya usus ke dalam kanalis inguinalis. Kelemahan otot dinding
perut antara lain terjadi akibat kerusakan n.ilioinguinalis dan iliofemoralis setelah
apendektomi. Jika kantong hernia inguinalis lateralis mencapai skrotum, hernia
disebut hernia skrotalis.6

3.6 Klasifikasi
Hernia terdiri dari kantong hernia, isi hernia, pintu hernia, leher hernia, dan locus
minoris resistance.

Kantong hernia : Pada hernia abdominalis berupa peritoneum parietalis. Tidak

semua hernia memiliki kantong, misalnya hernia incisional, hernia adiposa,
hernia intertitialis.

Isi hernia : Berupa organ atau jaringan yang keluar melalui kantong hernia,
misalnya usus, ovarium, danjaringan penyangga usus (omentum).

Pintu hernia : Merupakan bagian locus minoris resistance yang dilalui kantong
hernia.

27
 Leher hernia : Bagian tersempit kantong hernia yang sesuai dengan kantong
hernia.

Locus minoris resistence (LMR) :berada di Fascia tranversa yang menutupi

annulus femoralis yang disebut Septum Cloquetti. Bangunan antara annulus
femoralis dan lamina cribosa (pada fosca ovalis) berbentuk canal dan disebut
canalis femoralis.LMR bisa berupa fascia, aponeurosis, muskulus, tapi tidak
berupa lobang, kecuali pada hernia inguinalis lateralis (karena sebagian besar
bersifat konginetal.

Gambar 3.8. Bagian-bagian Hernia

Jenis jenis hernia di klasifikasikan menjadi beberapa bagian, yaitu :

a. Menurut lokasinya : 4,10,11

Hernia inguinalis adalah hernia yang terjadi dilipatan paha. Jenis ini
merupakan yang tersering dan dikenal dengan istilah turun berok atau burut.

Hernia umbilikus adalah hernia yang terjadi di pusat.

28
 Hernia femoralis adalah hernia yang terjadi di paha.

b. Menurut isinya11,12

Hernia usus halus

Hernia omentum

c. Menurut penyebabnya3,4

Hernia kongenital atau bawaan

Hernia traumatik

Hernia insisional adalah akibat pembedahan sebelumnya.

d. Menurut terlihat atau tidaknya11

Hernia eksterna, misalnya hernia inguinalis, hernia scrotalis, dan sebagainya.

Hernia interna misalnya hernia diafragmatica, hernia foramen winslowi, hernia

obturaforia.

e. Menurut keadaanya2

Hernia inkarserata adalah bila isi kantong terperangkap, tidak dapat kembali
kedalam rongga perut disertai akibat yang berupa gangguan pasase atau
vaskularisasi. Secara klinis hernia inkarserata lebih dimaksudkan untuk hernia
irrenponibel.

Hernia strangulata adalah jika bagian usus yang mengalami hernia terpuntir
atau membengkak, dapat mengganggu aliran darah normal dan pergerakan
otot serta mungkin dapat menimbulkan penyumbatan usus dan kerusakan
jaringan.

f. Menurut nama penemunya10,11

29
 Hernia petit yaitu hernia di daerah lumbosacral.

Hernia spigelli yaitu hernia yang terjadi pada linen semi sirkularis diatas
penyilangan vasa epigastrika inferior pada muskulus rektus abdominalis
bagian lateral.

Hernia richter yaitu hernia dimana hanya sebagian dinding usus yang terjepit.

g. Menurut sifatnya10,11

Hernia reponibel adalah bila isi hernia dapat keluar masuk. Isi hernia keluar
jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong
masuk, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus.

Hernia irreponibel adalah bila isi kantung hernia tidak dapat dikembalikan ke
dalam rongga

h. Jenis hernia lainnya2,3

Hernia pantalon adalah hernia inguinalis dan hernia femuralis yang terjadi
pada satu sisi dan dibatasi oleh vasa epigastrika inferior.

Hernia scrotalis adalah hernia inguinalis yang isinya masuk ke scrotum secara
lengkap.

Hernia littre adalah hernia yang isinya adalah divertikulum meckeli.

Hernia ingunalis dibagi menjadi hernia inguinalis direkta dan hernia ingunalis
indirekta.
a. Hernia Inguinalis Direkta (Medialis)
Hernia ini merupakan jenis hernia yang didapat (akuisita) disebabkan oleh
faktor peninggian tekanan intra abdomen kronik dan kelemahan otot dinding di
trigonum Hesselbach. Jalannya langsung (direct) ke ventral melalui annulus
inguinalis subcutaneous. Hernia ini sama sekali tidak berhubungan dengan
pembungkus tali mani, umumnya terjadi bilateral, khususnya pada laki-laki tua.

30
Hernia jenis ini jarang, bahkan hampir tidak pernah, mengalami inkarserasi dan
strangulasi. 6
b. Hernia Inguinalis Indirekta (lateralis)
Hernia ini disebut lateralis karena menonjol dari perut di lateral pembuluh
epigastrika inferior. Dikenal sebagai indirek karena keluar melalui dua pintu dan
saluran, yaitu annulus dan kanalis inguinalis. Pada pemeriksaan hernia lateralis
akan tampak tonjolan berbentuk lonjong. Dapat terjadi secara kongenital atau
akuisita:6
Hernia inguinalis indirekta congenital.
Terjadi bila processus vaginalis peritonei pada waktu bayi dilahirkan sama
sekali tidak menutup. Sehingga kavum peritonei tetap berhubungan dengan
rongga tunika vaginalis propria testis. Dengan demikian isi perut dengan mudah
masuk ke dalam kantong peritoneum tersebut. 1,6
Hernia inguinalis indirekta akuisita.
Terjadi bila penutupan processus vaginalis peritonei hanya pada suatu bagian
saja. Sehingga masih ada kantong peritoneum yang berasal dari processus
vaginalis yang tidak menutup pada waktu bayi dilahirkan. Sewaktu-waktu
kentung peritonei ini dapat terisi dalaman perut, tetapi isi hernia tidak
berhubungan dengan tunika vaginalis propria testis. 1,6

Gambar 3.9. Hernia inguinalis indirek dan direk

c. Hernia Pantalon

Merupakan kombinasi hernia inguinalis lateralis dan medialis pada satu sisi.
Kedua kantung hernia dipisah oleh vasa epigastrika inferior sehingga berbentuk

31
 seperti celana. Keadaan ini ditemukan kira-kira 15% dari kasus hernia
inguinalis.Diagnosis umumnya sukar untuk ditegakkan dengan pemeriksaan
klinis, dan biasanya baru ditemukan sewaktu operasi. 6

1. Klasifikasi Nyhus.
Tipe I : Hernia Inguinalis indirek cincin interna yang normal (co: pada
hernia anak-anak).
Tipe II : Hernia Inguinalis indirek dengan cincin interna yang melebar,
tetapi lantai kanalis inguinalis intak.
Tipe III : Defek dinding Posterior
a. Hernia inguinalis direk
b. Hernia inguinalis indirek cincin interna yang melebar dengan destruksi
dari lantai kanalis inguinalis yang
bersangkutan (massive scrotal, sliding,
pantalon hernia)
c. Hernia Femoralis
Tipe IV : Hernia Rekurens
a. Hernia Direk
b. Hernia Indirek
c. Hernia Femoral
d. Hernia Campuran

2. Klasifikasi Gilbert
Terbagi 5 tipe ( 1 - 3 = indirek dan 5 = direk )
Tipe 1 : Hernia dengan kantung masuk ke ring interna yang intak tidak
melebihi 1 jari (<1 cm), dinding posterior intak.
Tipe 2 : Hernia dengan kantung yang masuk lebih dari 1 jari (< 2 cm),
dinding posterior intak, merupakan tipe hernia indirek yang
terbanyak.
Tipe 3 : Hernia dengan kantung yang dapat dimasuki 2 jari (>2 cm),
biasanya isi kantung dapat berupa usus.

32
Tipe 4 : Hernia dengan kelemahan dinding posterior menyeluruh, ring
interna intak, tidak terdapat kantung hernia.
Tipe 5 : Hernia dengan tuberkulum pubikum rekurens atau primary diverticle
hernia kantung tidak ada, ring interna intak, biasanya merupakan
gabungan dari tipe 2 dan 4.

3.7 Patofisiologi
Kanalis inguinalis dalam kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke 8 dari
kehamilan,terjadinya desensus vestikulorum melalui kanal tersebut. Penurunan testis
itu akan menarikperitoneum ke daerah scrotum sehingga terjadi tonjolan peritoneum
yang disebut denganprosesus vaginalis peritonea. Bila bayi lahir umumnya prosesus
ini telah mengalamiobliterasi, sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis
tersebut. Tetapi dalambeberapa hal sering belum menutup, karena testis yang kiri
turun terlebih dahulu dari yangkanan, maka kanalis inguinalis yang kanan lebih sering
terbuka. Dalam keadaan normal,kanal yang terbuka ini akan menutup pada usia 2
bulan. 2,3
Bila prosesus terbuka sebagian, makaakan timbul hidrokel. Bila kanal terbuka
terus, karena prosesus tidak berobliterasi maka akantimbul hernia inguinalis lateralis
kongenital.Biasanya hernia pada orang dewasa terjadi kerana usia lanjut, karena pada
umur tua ototdinding rongga perut melemah. Sejalan dengan bertambahnya umur,
organ dan jaringantubuh mengalami proses degenerasi.Pada orang tua kanalis tersebut
telah menutup. Namun karena daerah ini merupakan locusminoris resistance, maka
pada keadaan yang menyebabkan tekanan intraabdominalmeningkat seperti batuk
batuk kronik, bersin yang kuat dan mengangkat barang barangberat, mengejan.
Kanal yang sudah tertutup dapat terbuka kembali dan timbul herniainguinalis lateralis
karena terdorongnya sesuatu jaringan tubuh dan keluar melalui defektersebut.
Akhirnya menekan dinding rongga yang telah melemas akibat trauma,
hipertropiprotat, asites, kehamilan, obesitas, dan kelainan kongenital dan dapat terjadi
pada semua. 3,4
Prialebih banyak dari wanita, karena adanya perbedaan proses perkembangan
alat reproduksi priadan wanita semasa janin.Potensial komplikasi terjadi perlengketan
antara isi hernia dengan dinding kantong herniasehingga isi hernia tidak dapat
dimasukkan kembali. Terjadi penekanan terhadap cincinhernia, akibat semakin
banyaknya usus yang masuk, cincin hernia menjadi sempit danmenimbulkan

33
gangguan penyaluran isi usus. Timbulnya edema bila terjadi obtruksi usus
yangkemudian menekan pembuluh darah dan kemudian terjadi nekrosis. Bila terjadi
penyumbatandan perdarahan akan timbul perut kembung, muntah, konstipasi. Bila
inkarserata dibiarkan,maka lama kelamaan akan timbul edema sehingga terjadi
penekanan pembuluh darah danterjadi nekrosis. 3,4
Juga dapat terjadi bukan karena terjepit melainkan ususnya terputar. Bila
isiperut terjepit dapat terjadi shock, demam, asidosis metabolik, abses.Komplikasi
hernia tergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Antara lainobstruksi
usus sederhana hingga perforasi (lubangnya) usus yang akhirnya dapatmenimbulkan
abses lokal, fistel atau peritonitis. 2-4

3.8 Diagnosis

a. Anamnesis

Anamnesis dari hernia inguinalis dinilai dari awal munculnya gejala sampai
melihat adanya kegawatdaruratan bedah seperti inkaserasi dan stranggulasi. Pasien
yang datang dengan keluhaan pada area inguinal, umumnya mengalami keluhan
nyeri. Hernia inguinalis mungkin menekan saraf yang berada disekitarnya, hal ini
menyebabkan penekanan secara keselurhuan, nyeri lokal yang bersifat tajam, dan
nyeri pindah. Perasaan seperti tertekan pada daerah inguinal merupakan keluhan
yang sering dialami, terutama setelah melakukan aktivitas lama. Nyeri yang terjadi
biasanya menunjukan bahwa impinged nerve dan tidak berhubungan dengan
tingkatan aktivitas fisik yang dilakukan pasien. Perubahan dalam pola defekasi atau
gangguan berkemih mungkin mengindikasian adanya sliding hernia yang terdiri dari
isi intestinal atau saluran kemih dalam kantung hernia.1

Pada umumnya, akan ada keluhan benjolan yang muncul tiba-tiba, hilang timbul
di lipat paha. Benjolan akan timbul pada waktu mengedan, batuk atau mengangkat
beban, pada anak kecil saat menangis dan hilang saat berbaring. Jika pasien akan
gelisah atau menangis pada anak kecil dan kadang perut kembung, harus dipikirkan
hernia strangulata. Dapat terjadi inflamasi akibat peregangan dari peritoneum visceral
atau parietal

34
 Hal penting untuk ditanyakan meliputi durasi dan waktu munculnya gejala.
Pertanyaan juga harus diarahkan untuk mengetahui apakah hernia reponibel. Pasien
umumnya mengembalikan isi hernia ke dalam abdomen, pada saat ukuran defek
meningkat isi hernia akan sulit untuk dimasukan kembali.1

Keluhan nyeri jarang dijumpai kalau ada biasanya dirasakan di daerah

epigastrium atau periumbilikal berupa nyeri visceral karena regangan pada
mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk ke dalam kantong hernia.
Nyeri yang disertai mual muntah baru timbul kalau terjadi inkaserata karena
ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangren.2,12Anak kemungkinan tidak
nafsu makan dan menangis terus menerus. Pada kulit dapat ditemukan
perubahan warna, eritema dan edema.

b. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik merupakan hal yang penting dalam mendiagnosis hernia

inguinalis. Pasien yang tidak merasakan adanya keluhan umumnya di diagnosis
dengan pemeriksaan fisik atau datang dengan keluhan adanya benjolan yang
abnormal. Pada saat melakukan pemeriksaan posisi ideal pasien dalam keadaan
berdiri untuk meningkatkan tenakan intra-abdomen, dengan memperlihatkan daerah
lipat paha dan skrotum.1

1. Inspeksi 10,11

Untuk mengidentifikasi adanya benjolan abnormal pada daerah inguinal sampai

ke skrotum. Hernia reponibel terdapat benjolan dilipat paha yang muncul pada waktu
berdiri, batuk, bersin atau mengedan dan mneghilang setelah berbaring.
Hernia inguinal
o Lateralis : muncul benjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral
ke medial, tonjolanberbentuk lonjong.
o Medialis : tonjolan biasanya terjadi bilateral, berbentuk bulat.
Hernia skrotalis : benjolan yang terlihat sampai skrotum yang merupakan
tojolan lanjutan dari hernia inguinalis lateralis.
2. Palpasi 10
Hernia inguinalis : kantong hernia yang kosong kadang dapat diraba pada
funikulus spermatikus sebagai gesekan dua permukaan sutera, tanda ini

35
 disebut sarung tanda sarung tangan sutera. Kantong hernia yang berisi
mungkin teraba usus, omentum (seperti karet), atau ovarium. Dalam hal hernia
dapat direposisi pada waktu jari masih berada dalam annulus eksternus, pasien
mulai mengedan kalau hernia menyentuh ujung jari berarti hernia inguinalis
lateralis dan kalau samping jari yang menyentuh menandakan hernia
inguinalis medialis.
Hernia inkarserata : nyeri tekan.
3. Perkusi. Bila didapatkan perkusi perut kembung maka harus dipikirkan
kemungkinan hernia strangulata. Hipertimpani, terdengar pekak. 2,3
4. Auskultasi. Hiperperistaltis didapatkan pada auskultasi abdomen pada hernia
yang mengalami obstruksi usus (hernia inkarserata). Auskultasi juga dapat
dilakukan dengan meletakkan stetoskop di atas benjolan ataupermukan kulit
skrotum. Tujuan dari pemeriksaan ini adalah untuk mengetahui isi dari hernia
tersebut. Apabila terdengar bisisng usus, isidari hernia skrotalis tersebut adalah
usus. Dan apabila tidak terdengar bising usus, isinya adalah omentum. 2,3,10
5. Colok dubur. Tonjolan hernia yang nyeri yang merupakan tanda Howship
romberg (hernia obtutaratoria).10
6. Tanda tanda vital : temperatur meningkat, pernapasan meningkat, nadi
meningkat, tekanan darah meningkat. 2,3
1 Posisi: semua hernia inguinalis dapat dilihat sebagai suatu tonjolan, ketukan
melalu cincin inguinal superficial.
2 Warna: kulit yang melapisi hernia biasanya normal, tetapi bila hernia
terjepit akan tampak kemerahan
3 Temperatur: akan sama dengan daerah sekitarnya, kecuali jika terjepit atau
terjadi infeksi akan menjadi panas.
4 Konsitensi: hernia bisa mengandung cairan dan seperti struktur abdomen
memiliki sensori visceral, tekanan manual akan menimbulkan rasa tidak
nyaman. Pada hernia yang terjepit akan terasa keras
5 Bentuk: sebagian besar berbentuk buah pear. Menyebabkan tonjolan
disepanjang garis inguinal
6 Ukuran
7 Komposisi: lembek, resonan, fluktuan dan kadang bisa terdapat suara usus.
Bila hernia mengandung masa, teraba keras. Bila mengandung omentum,
terasa elastis, tidak fluktuan dan pekak saat di perkusi.

Teknik pemeriksaan sederhana yaitu finger test, Ziemen test dan Tumb test.13
a. Pemeriksaan Finger Test :
1. Menggunakan jari ke 2 atau jari ke 5.

36
 2. Dimasukkan lewat skrortum melalui anulus eksternus ke kanal inguinal.

3. Penderita disuruh batuk:

Bila impuls diujung jari berarti Hernia Inguinalis Lateralis.

Bila impuls disamping jari Hernia Inguinnalis Medialis.

Gambar 3.10 Finger test

b. Pemeriksaan Ziemen Test :
1. Posisi berbaring, bila ada benjolan masukkan dulu (biasanya oleh penderita).

2. Hernia kanan diperiksa dengan tangan kanan.

3. Penderita disuruh batuk bila rangsangan pada :

Jari ke 2 : Hernia Inguinalis Lateralis.

Jari ke 3 : hernia Ingunalis Medialis.
Jari ke 4 : Hernia Femoralis.

Gambar 3.11. Ziement test

c. Pemeriksaan Thumb Test :
1. Anulus internus ditekan dengan ibu jari dan penderita disuruh mengejan

2. Bila keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis medialis.

3. Bila tidak keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis Lateralis.

37
 Gambar 3.12. Thumb test

Pemeriksaan fisik sulit dilakukam pada pasien dengan obesitas, sehingga

diagnosis hernia inguinalis sulit ditegakan. Pada pasien dengan obesitas, hernia
femoralis dapat disalahartikan menjadi hernia inguinalis. Hernia femoralis sendiri
dapat diraba dibawa ligamentum inguinal, dan ateran dari tuberkulum pubikum.

b. Pemeriksaan penunjang

Pada umumnya tidak membutuhkan pemeriksaan penunjang, namum pemeriksaan

seperti USG, CT scan, dan MRI terkadang dibutuhkan. Pemeriksaan herniogram
digunakan dengan menyuntikan kontras dalam rongga peritonium, kemudian dilihat
apakah adanya kantung atau tonjolan yang tidak simetris pada daerah inguinal.6
USG merupakan pemeriksaan paling tidak invasif dan tidak memberikan radiasi
kepada pasien dan untuk membedakan adanya massa pada lipat paha atau dinding
abdomen dan membedakan penyebab pembengkakan testis.8
CT dan MRI memberikan gambaran statis yang dapat mendeteksi hernia
ingunalis, dan dapat menyingkirkan kemungkinan diagnosis lainnya. MRI digunakan
jika pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya benjolan pada daerah inguinal, namun
pada hasil pemeriksaan USG tidak mendukung hasil pemeriksaan fisik. Penggunaan
MRI sekarang jarang digunakan, dikarenakan harganya yang mahal dan akses yang
terbatas. 1
Pemeriksaan laboratorium
1 Hematokrit meningkat, leukositosis dengan shift to the left yang menandakan
hernia strangulate
2 Elektrolit imbalance, BUN, kadar kreatinin tinggi akibat muntah dan dehidrasi
3 Urinalisis: menyingkirkan masalah GIT yang menyebabkan nyeri lipat paha.
3.9 Diagnosis banding
1. Hidrokel:

38
 Tidak dapat dimasukan kembali. Testis pada pasien hidrokel tidak dapat
diraba. Pemeriksaan transluminasi positif. Hidrokel padat di kosongkan
dengan pungsi, tetapi sering kambuh kembali. Pada pungsi didapatkan cairan
jernih.3
2. Limfadenopati inguinal
Limfadenopati inguinal sering ditemukan dengan ukuran 1-2 cm pada orang
normal, terutama yang bekerja tanpa alas kaki. Limfadenopati reaktif yang jinak
dan infeksi merupakan penyebab tersering limfadenopati inguinal.
Limfadenopati inguinal jarang disebabkan oleh keganasan. Karsinoma sel
skuamosa pada penis dan vulva, limfoma, serta melanoma dapat disertai
limfadenopati inguinal. Limfadenopati inguinal ditemukan pada 58% penderita
karsinoma penis atau uretra.
3.10 Tatalaksana
a. Konservatif
Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian
penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi.
Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulata, kecuali pada pasien anak-
anak, reposisi spontan lebih sering (karena cincin hernia yang lebih elastis). Reposisi
dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang hernia membentuk corong
sedangkan tangan kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan sedikit tekanan
perlahan yang tetap sampai terjadi reposisi.2

b. Pembedahan
Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan hernia inguinalis
yang rasional. Indikasi operatif sudah ada begitu diagnosa ditegakkan. Prinsip dasar
operatif hernia adalah herniorafi, terdiri atas herniotomi dan hernioplastik. Pada
herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong
dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi. Kantong
hernia dijahit-ikat setinggi mungkin lalu dipotong.2

39
 Gambar 3.13. Langkah-langkah Herniotomi pada hernia inguinalis
Ket: A,B: Insisi hernia dapat berupa transverse atau oblik. C: Buka aponeurosis m.
Obliquus abdominis externus. D: Identifikasi funikulus spermatikus. E,F: Identifikasi
dan bebaskan kantong hernia. G,H: Ligasi kantong hernia
Pada hernioplastik dilakukan tindakan untuk memperkecil annulus inguinalis
internus dan memperkuat dinding belakang kanalis iguinalis. Hernioplastik lebih
penting dalam mencegah terjadinya residif dibandingkan dengan herniotomi. Hernia
bilateral pada orang dewasa, dianjurkan melakukan operasi dalam satu tahap kecuali
jika ada kontra indikasi. Begitu juga pada anak-anak dan bayi, operasi hernia bilateral
dilakukan dalam satu tahap, terutama pada hernia inguinalis sinistra.2
Terdapat beberapa metode hernioplasti pada tatalaksana hernia inguinalis,
yaitu:
Pure Tissue Repair Metode Bassini
Tindakan herniorafi pertama kali dilakukan oleh seorang ahli bedah Italia
bernama Eduardo Bassini pada tahun 1884. Prinsip hernioplasti yang dilakukan
Bassini adalah penjahitan conjoint tendon dengan ligamentum inguinalis. Kemudian
metode Bassini tersebut dikembangkan dengan berbagai variasinya. Shouldice pada
tahun 1953 memperkenalkan multilayered repairdan metode ini dianggap sebagai
operasi pure tissue repair yang paling sukses dengan angka rekurensi <1%.15,16

40
 Gambar 3.14 Bassini hernioplasti

Tindakan pure tissue repair pada metode Bassini menghasilkan ketegangan

jaringan sehingga cenderung terjadi kegagalan. Hal ini disebabkan karena terjadinya
nekrosis iskemik pada jaringan yang tegang, sehingga untuk mengatasi masalah ini
para ahli bedah mencari hernioplasti yang tidak tegang. Hernioplasti berupa anyaman
(darn) yang menghubungkan conjoint tendon dengan ligamentum inguinalis pertama
kali diperkenalkan oleh McArthur pada tahun 1901.15,16

Gambar 3.15. Multilayered Repair Metode Shouldice

41
 Herniorafi Tension-Free dengan Nylon Darn Repair
Moloney memperkenalkan teknik nylon darn modern pertama kali pada tahun
1948. Moloney mengubah jahitan tipe Bassini dengan menggunakan benang
monofilament nilon kontinyu untuk membawa conjoint tendon pada ligamentum
inguinalis, tetapi tanpa usaha untuk mendekatkan dua struktur ini secara paksa jika
jahitan terlalu tegang. Jahitan ini kemudian diikuti oleh jahitan kontinyu kedua yang
berjalan dari tuberkulum pubikum antara jaringan yang cukup kuat pada sarung rectus
dan bagian tendon otot obliquus internus diatas ke ligamentum inguinalis dibawah
dan berakhir di balik cincin internus. Angka kesembuhan nylon darn repair
dilaporkan sebesar 0,8%, ekuivalen dengan penggunaan mesh.15-17

Gambar 3.16. Langkah-langkah metode darn repair

Ket: A: Jahitan pertama dibuat dengan arah mendatar, kontinyu dari ligamentum
inguinalis ke conjoint tendon. B: Jahitan kedua, sama dengan jahitan pertama tetapi
dengan arah oblik ke medial. C: Jahitan ketiga, sama dengan jahitan kedua tetapi
dengan arah berlawanan. D:Hasil akhir darn repair.15
Herniorafi Tension-Free dengan Pemasangan Mesh
Funikulus spermatikus dipisahkan dari dinding posterior kanalis inguinalis dan
kantong hernia telah diikat serta dipotong, kemudian lembaran polypropylene mesh
dengan ukuran lebih-kurang 8x6 cm dipasang dan dipaskan pada daerah yang terbuka.
Mesh dijahit dengan benang polypropylene monofilamen 3.0 secara kontinyu.
Sepanjang tepi medial dan inferior mesh dijahitkan pada ligamentum inguinalis. Tepi
superior dijahitkan ke conjoint tendon. Bagian lateral mesh dibelah menjadi dua
bagian sehingga mengelilingi funikulus spermatikus pada cincin internus, dan kedua
bagian mesh yang terbelah tadi disilangkan dan difiksasi ke ligamentum inguinalis
dengan jahitan. Kemudian dilakukan penjahitan aponeurosis obliquus eksternus
kembali.14

42
 Gambar 3.17. Langkah-langkah herniorafi metode Lichstenstein
Ket: A: Lapangan operasi setelah dilakukan herniotomi. B: Jahitkan tepi bawah mesh
pada ligamentum inguinalis. C: Jahitkan tepi atas mesh pada conjoint tendon
(aponneurosis m. obliquus internus) dan tepi lateral mesh dibelah untuk tempat
lewatnya funikulus spermatikus. D: Tepi lateral mesh disilangkan mengelilingi
funikulus spermatikus dan dijahitkan pada ligamentum inguinalis. 14

3.11 Komplikasi
Komplikasi hernia dapat terjadi mulai dari inkarserata sampai strangulata
dengan gambaran klinik dari kolik sampai ileus dan peritonitis. Komplikasi lainnya
berupa kekambuhan, yaitu pada pasien dengan keluhan nyeri, munculnya tonjolan
atau masa pada lokasi dilakukannya operasi hernia. Hal ini dapat berlangsung karena
adanya permasalahn medis seperti malnutrisi, imunosupresi, diabetes, penggunaan
steroid, dan merokok. Penyebab teknis seperti ukuran mesh yang tidak tepat, iskemi
jaringan, infeksi, dan tegangan pada daerah oprasi.Komplikasi operasi hernia dapat
berupa cedera vena femoralis, nervus ilioinguinalis, nervus iliofemoralis, duktus
deferens, atau buli-buli. Nervus ilioinguinalis harus dipertahankan sejak dipisahkan
karena jika tidak maka dapat timbul nyeri pada jaringan parut setelah jahitan dibuka.2

43
 Komplikasi pasca operasi dapat berupa komplikasi dini dan jangka panjang.
Komplikasi dini pasca operasi dapat pula terjadi, seperti hematoma, nyeri, infeksi
luka, bendungan vena, fistel urine atau feses, dan residif. Komplikasi jangka panjang
dapat berupa, nyeri jangka panjang dan atrofi testis karena lesi arteri spermatika atau
bendungan pleksus pampiniformis dan residif.1,6
Nyeri pasca herniorhaphy juga disebut "inguinodynia" yang biasanya
disebabkan oleh kerusakan saraf, jepitan saraf oleh jaringan parut, mesh atau jahitan,
neuroma, jaringan parut, misplace mesh, mesh yang mengeras (meshoma), infeksi,
rekurensi hernia, penyempitan cincin inguinal di sekitar korda spermatika, dan
periostitis.1

3.12 Prognosis
Prognosis hernia inguinalis lateralis pada bayi dan anak sangat baik. Insiden
terjadinya komplikasi pada anak hanya sekitar 2%. Insiden infeksi pascah bedah
mendekati 1%, dan recurent kurang dari 1%. Meningkatnya insiden recurrent
ditemukan bila ada riwayat inkarserata atau strangulasi.1
Insiden hernia yang residif bergantung pada usia pasien, letak hernia, teknik
hernioplasti yang dipilih dan cara melakukannya. Hernia inguinalis indirek pada bayi
sangat jarang residif. Angka residif hernia inguinalis indirek pada segala usia lebih
rendah bila dibandingkan dengan hernia inguinalis direk atau hernia femoralis.2

44
 BAB IV
KESIMPULAN

Hernia adalah suatu penonjolan abnormal organ atau jaringan melalui daerah yang
lemah (defek) yang diliputi oleh dinding. Meskipun hernia dapat terjadi di berbagai
tempat dari tubuh kebanyakan defek melibatkan dinding abdomen pada umumnya daerah
inguinal.
Hernia yang terjadi pada anak biasanya disebabkan oleh prosesus vaginalis yang
belum menutup dan hernia terjadi pada orang dewasa biasanya terjadi kerana usia
lanjut, karena pada umur tua otot dinding rongga perut melemah. Sejalan dengan
bertambahnya umur, organ dan jaringan tubuh mengalami proses degenerasi. Pada
orang tua kanalis tersebut telah menutup. Namun karena daerah ini merupakan locus
minoris resistance, maka pada keadaan yang menyebabkan tekanan intraabdominal
meningkat seperti batuk batuk kronik, bersin yang kuat dan mengangkat barang
barang berat, mengejan. Kanal yang sudah tertutup dapat terbuka kembali dan timbul
hernia inguinalis lateralis karena terdorongnya sesuatu jaringan tubuh dan keluar
melalui defek tersebut. Pajanan faktor fakor risiko diatas juga dapat memicu
terjadinya hernia pada usia remaja.

45
 DAFTAR PUSTAKA

1. Townsend, Courtney M. 2004. Hernias. Sabiston Textbook of Surgery. 17th

Edition. Philadelphia. Elsevier Saunders. 1199-1217.
2. Brunicardi, Andersen, Billiar, Dunn, Hunter, Pollock. Schwartzs Principles of
Surgery. 10th edition. USA: McGraw-Hill;2010.
3. Sjamsuhidajat, de jong. Buku Ajar Ilmu Bedah.Edisi 3. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC; 2010.
4. A. Mansjoer, Suprohaita, W.K. Wardhani, W. Setiowulan. Kapita Selekta
Kedokteran. Edisi III, Jilid II. Jakarta : Penerbit Media Aesculapius FKUI;
2014.
5. Bhatia P., John SJ. Laparoscopic Hernia Repair: a step by step approach. Edisi
I.New Delhi : Penerbit Global Digital Services, Bhatia Global Hospital &
Endosurgery Institute; 2003.
6. Widjaja, H. Anatomi abdomen. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC;
2007.
7. Norman SW, Bulstrode CJK, Oconnell PR. Bailey & Loves : short practice
of surgery. 26th edition. Boca Raton : Taylor & Francis Group; 2013.
8. Moore KL, Dalley AF. Clinically Oriented Anatomy. 5 thedition. Philadelphia:
Lipincott Williams & Wilkins; 2006.
9. Ellis H. Clinical Anatomy Applied Anatomy for Students and Junior Doctors.
11thedition. New York: Wiley-Blackwell; 2006.
10. Zinner MJ, Ashley SW. Maingots Abdominal Operation. 11thedition. United
States of America: McGraw-Hill Companies; 2007.
11. Burkitt HG, Quick CRG, Gatt DT, Deakin PJ. Essential Surgery.
London:Churchill livingstone; 2003.
12. Palanivelu C. Operative Manual of Laparoscopic Hernia Surgery. Edisi I.
GEM Foundation; 2004.
13. Doherty GM. Current Surgical Diagnosis and Treatment. 12th edition. USA:
McGraw-Hill; 2006.
14. Ellis BW, Brown SP. Emergecy surgery. Edisi XXIII. London: Hodder Arnold;
2006.
15. Fitzdibbons RJ, Greenburg AG, Nyhus LM. Nyhus and Condons Hernia, 5th
edition. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2002.
16. Henry T, Maleachi A, Riwanto I. Perbedaan kejadian infeksi dan hitung
kuman antara mesh monofilament dan multifilament makropori serta pure
tissue repair studi eksperimental operasi bersih terkontaminasi in vivo pada
tikus wistar (tesis). Semarang: Bagian BedahUniversitas Diponegoro; 2007.
17. Zuidema GD, Yeo CJ. Shackelfords Surgery of Alimentary Tract. 5th edition.
Philadelphia: WB Saunders; 2002.

46
18. Kaynak B, Celik F, Guner A, et al. Moloney darn repair versus Lichtenstein
mesh hernioplasty for open inginal hernia repair. Surg Today 2007; 37:958-60.

47