LAPORAN KASUS

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL

Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kudus
02 November 2015 28 November 2015
RHINITIS ALERGIKA

Pembimbing:
dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL
dr. Afif Zjauhari, Sp.THT-KL

Disusun oleh:
Fanny Fatma Octavianti
01.210.6154

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2015

LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Fanny Fatma Octavianti

NIM : 01.210.6154
Fakultas : Kedokteran
Universitas : Universitas Islam Sultan Agung
Tingkat : Program Pendidikan Profesi Dokter
Bidang Pendidikan : Ilmu THT-KL
Periode Kepaniteraan Klinik : 02 November 2015 28 November 2015
 Rhinitis Alergica PERIODE
Fanny Fatma Octavianti 02/11/2015
01.210.6154 28/11/2015

Judul Laporan Kasus : Rhinitis Alergica

Diajukan : November 2015

Pembimbing : dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL

dr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KL

Telah diperiksa dan disahkan tanggal : ..................................

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu THT-KL

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung
RSUD Kudus

Pembimbing Pembimbing

dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL dr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KL

IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : Ny. Zuliani
Umur : 34 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Alamat : Gondo sari kudus
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Hari, tanggal pemeriksaan : Jumat, 13 November 2015
Agama : Islam
No RM : 678455

I. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
Autoanamnesis
 Rhinitis Alergica PERIODE
Fanny Fatma Octavianti 02/11/2015
01.210.6154 28/11/2015

Autoanamnesis dilakukan kepada pasien pada hari Jumat, 13 November

2015 pukul 09.30 WIB di Poliklinik THT RSUD Kudus
Keluhan utama:
Hidung kiri tersumbat

Riwayat penyakit sekarang:

Hidung sebelah kiri tersumbat sejak 3 tahun yang lalu secara hilang
timbul. Awalnya dirasakan saat rumah pasien diperbaiki dan berdebu
kemudian timbul bersin bersin terlebih dahulu > 3x dan keluar cairan
berwarna putih jernih encer, tidak berbau. Keluhan ini dirasakan pasien
setiap hari sehingga mengganggu aktivitas. Keluhan makin lama makin
memburuk saat pagi hari. Pasien juga mengeluh hidung dan mata terasa
gatal sehingga selalu dikucek dengan tangan. Pasien juga mengeluh kedua
mata sering berair. Pasien sudah berobat dan sembuh, tetapi keluhan yang
sama hilang timbul. Tidak ada nyeri di bagian pipi.
Riwayat gangguan penciuman, Lendir turun dari belakang hidung ke
tenggorok, kemasukan benda asing di hidung disangkal. Riwayat cairan
keluar dari telinga, nyeri telinga, pendengaran berkurang disangkal.
Riwayat mulut berbau, nyeri tenggorokan,suara serak disangkal.

Riwayat penyakit dahulu:

Riwayat penyakit yang sama diakui
Riwayat ISPA disangkal
Riwayat alergi disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat operasi sebelumnya disangkal

Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat ISPA disangkal
Riwayat alergi disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat operasi sebelumnya disangkal

Riwayat sosial ekonomi

Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga
Suami pasien bekerja sebagai buruh pabrik
 Rhinitis Alergica PERIODE
Fanny Fatma Octavianti 02/11/2015
01.210.6154 28/11/2015

Biaya pengobatan ditanggung BPJS.

Kesan ekonomi cukup.

II. PEMERIKSAAN OBYEKTIF:

Status Present
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Status Gizi : Cukup
Vital Sign :
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 70 x/menit
Respiration Rate : 20 x/menit
Suhu : 36 0 C
Kepala dan Leher

Kepala : Mesocephal
Wajah : Simetris
Leher Anterior : Pembesaran KGB (-)
Leher Posterior : Pembesaran KGB (-)

Status Lokalis
1. Telinga
Pemeriksaan rutin umum telinga
No. Pemeriksaan Telinga kanan Telinga kiri
Telinga
1. Auricula Bentuk dan ukuran dalam Bentuk dan ukuran dalam
batas normal, hematoma (-), batas normal, hematoma (-),
nyeri tarik aurikula (-) nyeri tarik aurikula (-)
2. Pre-Auricula Nyeri tekan tragus (-), Fistel Nyeri tekan tragus (-), Fistel
(-), Abses (-) (-), Abses (-)

3. Retro-Auricula Nyeri tekan (-), Oedema (-) Nyeri tekan (-), Oedema (-)

4. Mastoid Nyeri tekan (-), Oedema (-) Nyeri tekan (-), Oedema (-)
 Rhinitis Alergica PERIODE
Fanny Fatma Octavianti 02/11/2015
01.210.6154 28/11/2015

5. CAE Serumen (-), hiperemis (-) Serumen (-), hiperemis (-)

discharge mukopurulen (-), discharge mukopurulen (-),
corpus alienum (-) corpus alienum (-)

4. Membran timpani Retraksi (-), bulging (-), Retraksi (-), bulging (-),
hiperemi (-), edema (-), hiperemi (-), edema (-),
perforasi (-)Warna putih perforasi (-)Warna putih
keabu-abuan mengkilat , keabu-abuan mengkilat , cone
cone of light (+) arah jam 5, of light (+) arah jam 7, bentuk
bentuk cekung cekung

Pemeriksaan rutin khusus telinga

Tidak dilakukan

2. Hidung
Pemeriksaan rutin umum hidung

Hidung Dekstra Sinistra

Bentuk Normal Normal

Sekret Seromukus Seromukus

Mukosa pucat Pucat, edema (+)

Konka Media Merah muda, hipertrofi (-) hiperemis, hipertrofi (+)

 Rhinitis Alergica PERIODE
Fanny Fatma Octavianti 02/11/2015
01.210.6154 28/11/2015

Konka Inferior Merah muda, hipertrofi (-) hiperemis, hipertrofi (-)

Meatus Media Merah muda Merah muda

Meatus Inferior Merah muda Merah muda

Septum Deviasi (-) (-)

Massa (-) (-)

Nyeri tekan SPN (-) (-)

Udara pernafasan (+) (+ )susah

Pemeriksaan rutin khusus hidung

Tidak dilakukan

3. Tenggorok
Pemeriksaan rutin umum tenggorok

Mukosa Buccal berwarna merah muda (N)

Ginggiva Mukosa mulut basah berwarna merah muda
Gigi geligi Normal
Lidah 2/3 anterior Tidak ada ulkus, pseudomembrane (-)
Uvula Bentuk normal, hiperemi (-), edema (-), pseudomembran (-)
Palatum durum dan Ulkus (-), hiperemi (-)
palatum mole
Faring Mukosa hiperemi (-), membrane (-), sekret (-)
Kanan Kiri
T0 T0
Permukaan rata Permukaan rata
Kripte melebar (-) Kripte melebar (-)
Tonsila palatine Detritus (-) Detritus (-)
Fixative (-) Fixative (-)
Peritonsil abses (-) Peritonsil abses (-)
Fossa Tonsillaris hiperemi (-) hiperemi (-)
 Rhinitis Alergica PERIODE
Fanny Fatma Octavianti 02/11/2015
01.210.6154 28/11/2015

dan Arkus Faringeus

Orofaring
Palatum Merah muda
Mukosa Merah muda
Dinding posterior Post nasal drip (-)
orofaring

Pemeriksaan rutin khusus tenggorok :

Tidak dilakukan pemeriksaan

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin ( Hb,Hematokrit,Trombosit, Leukosit)
Tes alergi

E. RESUME
a. Pemeriksaan subyektif

Keluhan Utama : hidung kiri tersumbat

Riwayat penyakit sekarang
bersin bersin
3x dan keluar cairan berwarna putih jernih encer,
tidak berbau.
hidung dan mata terasa gatal
kedua mata sering berair.
Telinga tidak ada keluhan
Tenggorokan tidak ada keluhan
Riwayat penyakit dahulu:
- Riwayat sakit seperti ini diakui
- Riwayat ISPA disangkal
- Riwayat alergi disangkal
- Riwayat asma disangkal
- Riwayat hipertensi disangkal
- Riwayat diabetes 7ellitus disangkal
- Riwayat operasi sebelumnya disangkal
 Rhinitis Alergica PERIODE
Fanny Fatma Octavianti 02/11/2015
01.210.6154 28/11/2015

Riwayat penyakit keluarga :

- Riwayat ISPA disangkal
- Riwayat alergi disangkal
- Riwayat asma disangkal
- Riwayat hipertensi disangkal
- Riwayat diabetes mellitus disangkal
- Riwayat operasi sebelumnya disangkal

Riwayat sosial ekonomi

- Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga
- Suami pasien bekerja sebagai buruh pabrik
- Biaya pengobatan ditanggung BPJS.
- Kesan ekonomi cukup.

B. Pemeriksaan Obyektif
Kepala : dalam batas normal
Leher : Pembesaran KGB (-)
Telinga :
Pemeriksaan rutin umum telinga
CAE : dalam batas normal
MT : dalam batas normal
Hidung

Pemeriksaan rutin umum hidung

Tampak hipertrofi konka media sinistra
Mukosa pucat, edema, basah.
Cairan jernih
Tenggorokan
Pemeriksaan rutin umum tenggorok
Tonsil : T0 T0
DIAGNOSIS BANDING
Rhinitis alergica
Rhinitis vasomotor
sinusitis

DIAGNOSIS SEMENTARA
Rhinitis alergica
 Rhinitis Alergica PERIODE
Fanny Fatma Octavianti 02/11/2015
01.210.6154 28/11/2015

DIAGNOSIS PASTI
Belum ada

PROGNOSIS
Dubia ad bonam

TERAPI
menghindari kontak dengan alergen

Medikamentosa

Antihistamin

Dekongestan

Operatif

Konkotomi parsial

Konkoplasti

Imunoterapi

L. KOMPLIKASI
Sinusitis maksilaris

Otitis media akut

Faringitis akut