1. Tn.

Damin, Laki-laki, 38 thn, RM : 347-05-27

Anamnesis:
KU: nyeri di ujung jari keempat tangan kanan sejak 8 jam yll

RPS: Pasien sedang membetulkan mesin kapal, secara tidak sengaja

tangan kanan terkena mesin kapal. Luka (+), perdarahan aktif (+), nyeri
(+). cedera di daerah lain (-). Pasien dibawa ke RSUD Tangerang,
dilakukan penjahitan, ATS, TT dan pemberian antibiotika dan dilakukan
pemeriksaan foto rontgen tangan kanan. Dikatakan terdapat patah tulang
jari keempat tangan kanan. pasien dirujuk ke RSCM karena tidak
mendapat ruangan di RSUD tangerang.

RPD: Alergi (-)

Pemeriksaan Fisik:
Primary survey:
A: Clear
B: Spontan, RR 20 x /menit
C: TD: 120/80, FN: 90x/menit
D: GCS = 15, pupil isokor

Secondary survey:
Kepala: Jejas (-)
Mata: KP -/- SI-/-
THT: Jejas (-)
Thorax: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-, BJI-II reg, G(-), M (-)
Abdomen: datar, lemas, NT (-), tympani (+), BU(+) normal
Ext: akral hangat (+)

Status Lokalis (Orthopaedi) :

Regio manus dextra, phalanx distal digiti IV.
Look: VL +, ukuran 3cm semisirkular, terjahit prolene, warna sama dengan
sekitar
Feel: NT (+), NVD (-), CRT <2
Move: ROM, fleksi DIP (+), ekstensi DIP (+) , fleksi PIP (+), ekstensi PIP (+)

Pemeriksaan penunjang: 10/01/2011

Laboratorium:
DPL: 12.6/36/13.100/302.000
APTT: 30.8 (35.6) --> 0.9x
kreatinin: 0.7
SGPT: 12
GDS: 116
Na/K/Cl: 142/3.8/107

Rontgen Manus AP & Oblique (10/01/2011):

Fraktur complete basis phalanx distal digiti IV manus dekstra

Diagnosis kerja:
Fraktur terbuka basis phalanx distal digiti IV manus dekstra

Sikap:
Debridement dan ORIF (K-wire)
SIO
Konsul Anestesi + IPD : toleransi operasi
Antibiotika : Cefazoline 2 x 1 gram
Analgetik: Ketorolac 3 x 30 mg

Laporan Operasi
Operator :
Asisten :
Diagnosis Pre Operatif :
Tindakan :
Diagnosis Post Operatif :

Uraian operasi :
Pasien telentang dalam posisi supine dengan anestesi umum
A dan antisepsis daerah operasi dan sekitarnya

Operasi selesai