KEGAWATDARURATAN

GINJAL DAN HIPERTENSI

DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM

Divisi Ginjal & Hipertensi

Lab/SMF IPD FK.UNS /
RSUD Dr.Moewardi Surakarta
 Beberapa keadaan klinis:
1. Hipertensi emergensi
2. Hipertensi urgensi
3. Hiperkalemi
4. Hiponatremi
5. Asidosis metabolik
6. Edema paru
7. Overhidrasi

DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

 1. Hipertensi
Primer
Sekunder
Hormonal
Ginjal
dll

Primer Penyakit yang tidak dapat

disembuhkan tetapi dapat dikendalikan

DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

 Classification of Blood Pressure for
Adults

BP Classification SBP mmHg DBP mmHg

Normal < 120 And < 80
Prehypertension 120 139 Or 80 -89
Stage 1 hypertension 140 159 Or 90 99
Stage 2 hypertension > 160 Or > 100

JNC VII, 2003

DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi
 Kedaruratan Hipertensi
Jarang terjadi pada pasien yang sebelumnya normotensi

Dibedakan
Hipertensi emergensi Tergantung pada
Hipertensi urgensi Waktu pengobatan

(sudah ada kerusakan target organ)

Hipertensi emergensi : TD diturunkan dalam 1 2 jam

Hipertensi urgensi : TD diturunkan dalam 24 jam

Bila diturunkan sesuai protokol kerusakan target

organ reversible

DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

 Keadaan yang memerlukan pengobatan hipertensi secara cepat
(Penurunan 10 20%) Jangan terlalu rendah

1. Hipertensi emergensi
Serebrovaskuler :
Hipertensi
ensefalopati
Perdarahan intraserebral

Kardiak
Diseksi aorta akut
Gagal jantung kiri akut
Infark miokard akut
Setelah pembedahan jantung (bypass)

Katekolamin dalam sirkulasi yang sangat berlebihan :

Krisisfeokromositoma
Interaksi makanan atau obat penghambat MAO
Penggunaan obat-obat simpatomimetik
Eklamsia
Trauma kepala
Perdarahan pasca operatif dari jahitan vaskuler
Epitaksis hebat
 Keadaan yang memerlukan pengobatan hipertensi secara cepat

2. Hipertensi urgensi
Hipertensi akselerasi : hipertensi maligna
Infark otak arterotrombotik dengan hipertensi berat
Hipertensi rebound setelah penghentian tiba-tiba obat antihipertensi

Bedah :
Hipertensi berat pada pasien yang memerlukan operasi segera
Hipertensi pasca operasi
Hipertensi berat setelah cangkok ginjal

Luka bakar luas

DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

 Hipertensi Maligna
Hipertensi akselerasi
Kelainan khas pada retina, ginjal dan
serebral
Peran zat vasoaktif
Retina : kerusakan sel endotel
obliterasi dan robeknya retina
Ginjal :
Nekrosis fibrinoid arteriol aff
Penebalan intima arteri interlobularis

DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

 Skema Inisiasi dan Progresi Hipertensi Maligna
Critical Degree of Hypertension

Local Effects (Prostaglandins, Systemic Effects (Renin-angiotensin,

Free radicals, etc) Catechol, vasopresin)

Pressure natriuresis
Endotelial damage

Platelet deposition hypovolemia

Mitogenic and migragiton factors Further increase in vasopressors

Further rise in blood pressure and Vascular damage

Tissue ischemia
 Hipertensi Maligna
Komplikasi : perdarahan otak dan gagal jantung

Prognosis jelek :
Tanpa pengobatan angka survival 1 tahun hanya 10
20%
Dengan pengobatan yang baik angka survival 5 tahun
50 80%
Diupayakan TD diastolik mencapai 95 1-5 mmHg

DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

 Hipertensi Ensefalopati
Hipertensi
maligna + gangguan otak
Gangguan proses autoregulasi
Klinis :
Sakitkepala
Nausea
Muntah
kejang
Penurunan kesadaran

DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

 Pengobatan
Hipertensi emergensi :

Penurunan TD sesegera mungkin

Perlu diperhatikan :
Kecepatan penurunan TD yang diharapkan
Lama kerja obat
Cara pemberian
Efek farmakologis lainya

DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

 Obat-obat pada hipertensi emergensi

Obat Mekanisme Dosis Onset Efeks samping

Vasolidator
Sodium nitroprusid Siklik GMP, 0,25 10 Segera Nausea, hipotensi berat
Ca++ sel Ug/kg/mnt
(infus)
Nitrogliserin reseptor 5-100ug/mnt 2-5 menit Sakit kepala, muntah,
Nitrat (infus) Methemoglobinemia
Hidralazin Membuka 10-50mg, 15-30 menit Hipotensi, stimulasi
Saluran K+ Tiap 4-6 jam Refleks, simpatis,
Eksaserbasi anglina
Diasosid Efek langsung 50-150 mg, 1-5 menit Hipotensi, takikardi,
Tiap 5 menit Nausea, muntah
Enalaprilat Penghambat 1,25-5mg, 15-30menit Hipotensi berat, ekskresi
ACE Tiap 6 jam ginjal, melambat
Penghambat edregergik Penghambat 20-80 mg bolus, 5-10 menit Nausea hipotensi, asma,
Liabetalol reseptor & tiap 10 menit pusing.

DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

 Pengobatan
Hipertensi urgensi :
Dapat diberikan obat oral
Observasi hasil pengobatan

Target penurunan tensi :

Bila kreatinin 130/85 mmHg
Bila protein urin > 1g/24 jam 125/75 mmHg

DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

 Obat-obat pada hipertensi urgensi

Obat Mekanisme Dosis Onset Efeks samping

Kaptopril Penghambat ACE 6,25-50mg, 15-30 Angiodema gagal

Tiap 1-2 jam menit ginjal akut
Klonidin Agonis 2-adreno 0,15-0,9mg tiap 30-60 Hipotensi, sedasi,
reseptor 1-2 jam menit mulut kering
Labetalol Penghambat 100-200mg tiap 30-120 Blokade jantung,
reseptor & 2-3 jam menit bronkokostriksi,
hipotensi ortostatik

DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

 2. Hiperkalemi
(dapat menyebabkan kematian mendadak)

K+ >5,5 meq/L
Gejala klinik :
Kardiovaskular : aritmia, gelombang T,
kompleks QRS melebar
Neuromoskular : parestesi, lemah, paralisis
Ginjal : natriuresis, produksi amonia
Endokrin : sekresi aldosteron dan insulin .

DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

 A B C
K normal
+ K meningkat
+

Gambar EKG pada hiperkalemi. Bila kadar K+ makin

meningkat:
a. T meninggi dan lancip, R menjadi pendek
b. QRS melebar dan bersatu dengan T
c. P merendah dan hilang

DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

 Pseudo K+ Perpindahan
Hiperkalemi K+ dari sel
Total K+
Ekskresi ginjal terganggu Asupan K+

Ukur LFG

<20 mL/menit >20 mL/menit

Muatan K+

Disfungsi Aldosteron
Eksogen : Endogen : Obat-obatan :
Diet subtitusi Hemolisis Spironolakton
garam Rabdomiolisis Amilorid
Perdarahan GI ACEI
Penyekat AIIRA Hiperkalemi :
Asidosis Trimetoprim Pendekatan Diagnostik
Triamteren
Heparin
DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi
 Hiperkalemi

Pengobatan :
Ca Glukonas : 1 amp dalam 2 menit, dapat
diulang dalam 5 menit
Bikarbonat : segera menarik K+ ke dalam sel,
diberikan bila juga terdapat asidosis
Insulin : menarik K+ dalam waktu 15 60
menit

DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

 Hiperkalemi : Penatalaksanaan
K+
Onset cepat Onset intermediat (menarik K+
(antagonis efek K+ Ke dalam sel)
Kalsium glukonas Insulin 10 U + 500cc
10%, 10-30mL, larutan glukosa 10%,
Onset 1-3 menit onset 5-10 menit,
bertahan 4-6jam
Na HCO3 50-150 meq,
onset 15-30 menit
Albuterol 20 mg/4mL
NaCl nebulasi, onset 30
menit
DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM
Onset lama (menarik
K+ dari tubuh
Fungsi ginjal (+)
125-150 mL/jam larutan
salin
Diurtik Loop (furosemid
20-40 mG IV, onset 1
jam)
Exchange resin (30-60
onset 2 jam)
Fungsi ginjal (-)
Hemodialisis
Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi
 3. Hiponatremi
(sering menyebabkan gangguan kesadaran)

Obat-obatan yang dapat menyebabkan hiponatremi

Analog vasopresin Potensial dengan vasopresin
Desmopresin (DDAVP) Klopropamid
Oksitosin Siklofosfamid
NSAID
Asetaminofen (parasetamol)
Meningkatkan pelepasan vasopresin Mekanisme tidak diketahui
Klorpropamid Haloperidol
Klofibrat Flufanesepin
Karbamesepin Ametriptilin
Vinkristin Fluosetin
Nikotin Sertralin
Narkotik tioradasin
Antipsikotik / antidepresi

DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

 Hiponatremi
Bila kadar Na+ <125 meq/L
Simtom
Na+ 125-130 meq/L : Bilaterjadi edema
Nausa serebral :
Vomitus Tekanan intra serebral
Herniasi tertorial
Depresi pernapasan
Na+ <125 meq/L : kematian
Sakitkepala
Letargi
Ataksia
Kejang
koma

DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

 Kejadian Hiponatremi
1. Akut (kurang dari 48 jam)
Kejadian selalu berat

2. Kronik (lebih dari 48 jam)

Peningkatan ADH berperan penting

DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

 Hiponatremia
Koreksi Natrium
Akut : naikkan 5 meq dalam 1 jam , lalu 1-2 meq
perjam sampai Na+ 130 meq/L
Kronik : maksimal naikkan 8 meq/24 jam, kecepatan
0,5 meq/jam
Rumus : 0.5 * BB * Na+
Asupan air dibatasi
Albumin pada hipoalbunemi
Atasi gagal jantung
Koreksi defisiensi hormon
Antagonis vasopressin (aquaresis)

DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi
 4. Asidosis Metabolik

Gangguan filtrasi anion organik

Bikarbonat plasma
pH darah
Anion gap

DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

 Klasifikasi Asidosis Metabolik

Renal : Asidosis Metabolik

Ekstra renal :
Asidosis Uremik Dengan anion gap
Asidosis laktat
(LFG <20 mL/mnt) Ketoasidosis diabetik
Ketoasidosis kelaparan
Ketoasidosis alkoholik
Keracunan

Anion gap

Ekstra renal :
Ekstra renal :
Diare
RTA Asidosis Metabolik Kehilangan
RTA dengan insuf Dengan anion gap N melalui sekresi
ginjal (LFG >20 Hiperkloremik pankreas atau
mL/mnt)
bilier
DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi
 Asidosis Metabolik

Sistem pernapasan : stimulasi pernapasan,

tidak vol.
Pembuluh darah : vasodilatasi pembuluh
perifer
Jantung : supresi kontraktilitas jantung
Sistem saraf : cepat capai, letargi, stupor,
koma
Ginjal : LFG , ekskresi amonia urin
Tulang : mobilisasi karbonat dan kalsium

DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

 Asidosis Metabolik
Pengobatan :
pH <7.10:

NaHCO3 IV : 0.5 * BB * 0.5 *

(NaHCO3 yang dicapai - NaHCO3 sekarang)
yang diberikan dalam waktu jam. Jumlah yang sama
diberikan dalam waktu 3 4 jam.

pH >7.10:
NaHCO3 IV diberikan dalam waktu 3 4 jam.

Dialisis
Cogan M G Metaboli Acidosis. Prentice-Hall Int.Inc 1991
DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi
 6. Edema Paru

Tidak jarang ditemukan pada pasien PGK

Penyebab utama adalah karena asupan
cairan yang berlebih yang menyebabkan
overload

DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

 Cara membedakan Edema Paru Kardiak (EPK) dan
Edema Paru Non Kardiak (EPNK)
EPK EPNK
Anamnesis Jarang
Acute cardiac event (+) Panyakit dasar I B-C, II
IV
Penemuan klinis
Perifer Dingin (low flow state) Hangat (high flow state)
S3 gallop / kardiomegali (+) Nadi kuat
JVP Meningkat Tak meningkat
Ronki Basah Kering
Tanda penyakit dasar

Laboratorium
ECG Iskemik / infark Biasanya normal
Thorax foto Distribusi perihiler Distribusi perifer
Enzim kardiak Bisa meningkat Biasanya normal
PCWP > 18 mmHg < 18 mmHg
Shunt intra pulmoner Sedikit Hebat
Protein cairan edema < 0.5 > 0.7

DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

 Edema paru

Pencegahan :
Asupan cairan dibatasi (baik makan berkuah /
minuman!)
Kenaikan BB interdialitik tidak boleh melebihi 5%
BB kering
resiko penarikan cairan saat HD :
Kram
aritmia

Pengobatan :
Dialisis

DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi