PKG BP

Daftar Kode Agama Daftar Kode Tugas Tertentu Lainnya Daftar Kode
Kode
Kode Belum Diisi Kode Belum Diisi
1 Islam 1 Kepala Sekolah
2 Katolik 2 Wakil Kepala Sekolah 21
3 Protestan 3 Ketua Program Keahlian, Program Studi 22
4 Budha 4 Kepala Perpustakaan 23
5 Hindu 5 Kepala Laboratorium, Bengkel, Unit Produk 24
6 Kepercayaan 6 Guru Biasa 31
7 Salah Kode !!! 7 Salah Kode !!! 32
33
34
Daftar Kode Jenis Guru Daftar Kode Pangkat dan Golongan Ruang 41
42
Kode Belum Diisi Kode Belum Diisi 43
1 Guru Kelas 04 CPNS I/a 44
2 Guru Mata Pelajaran 05 CPNS II/a 45
3 Guru BK / Konseling 06 CPNS II/b 46
4 Salah Kode !!! 07 CPNS II/c
08 CPNS III/a
Daftar Kode Jenis Kelamin 09 CPNS III/b
10 CPNS III/c
Kode Belum Diisi 11 Juru Muda I/a
1 Laki-laki 12 Juru Muda Tk. I I/b
2 Perempuan 13 Juru I/c
3 Salah Kode !!! 14 Juru Tk. I I/d
21 Pengatur Muda II/a
Daftar Kode Status Kawin 22 Pengatur Muda Tk. I II/b
23 Pengatur II/c
Kode Belum Diisi 24 Pengatur Tk. I II/d
1 Kawin 31 Penata Muda III/a
2 Tidak Kawin 32 Penata Muda Tk. I III/b
3 Duda 33 Penata III/c
4 Janda 34 Penata Tk. I III/d
5 Salah Kode !!! 41 Pembina IV/a
42 Pembina Tk. I IV/b
Daftar Kode Bulan 43 Pembina Utama Muda IV/c
44 Pembina Utama Madya IV/d
Bulantok 45 Pembina Utama IV/e
01 Januari 46 Salah Kode !!!
02 Pebruari
03 Maret Daftar Kode Tingkat Pendidikan
04 April
05 Mei Kode Belum Diisi
06 Juni 1 Doktor 200
07 Juli 2 Pasca Sarjana 150
08 Agustus 3 Sarjana 100
09 September 4 D-III 60
10 Oktober 5 D-II 40
11 Nopember 6 D-I 25
12 Desember
Daftar Kode Status Sekolah
Belum dipilih
1 Negeri
2 Swasta
3 Subsidi
4 Bantuan
5 Salah Kode !!!
ftar Kode Jabatan Fungsional Guru
Jabatan Lama Jabatan Baru Gol Naik AK AKK PD PI/KI AKP JML
Kode Belum Diisi Kode Belum Diisi -

Guru Pratama Guru II/a 22 20 20
Guru Pratama Tk. I Guru II/b 23 40 20
Guru Muda Guru II/c 24 60 20
Guru Muda Tk. I Guru II/d 31 80 20
Guru Madya Guru Pertama III/a 32 100 50 3 0 5 42
Guru Madya Tk. I Guru Pertama III/b 33 150 50 3 4 5 38
Guru Dewasa Guru Muda III/c 34 200 100 3 6 10 81
Guru Dewasa Tk. I Guru Muda III/d 41 300 100 4 8 10 78
Guru Pembina Guru Madya IV/a 42 400 150 4 12 15 119
Guru Pembina Tk. I Guru Madya IV/b 43 550 150 4 12 15 119
Guru Utama Muda Guru Madya IV/c 44 700 150 5 14 15 116
Guru Utama Madya Guru Utama IV/d 45 850 200 5 20 20 155
Guru Utama Guru Utama IV/e 46 1050
Salah Kode !!!
5
A. KETERANGAN PERORANGAN
1. N A M A :
2. N I P Baru :
3. N I P Lama :
4. N U P T K
5. NOMOR REGISTER GURU/NRG:
6. KARPEG :
7. TEMPAT dan TANGGAL LAHIR : ,
8. JENIS KELAMIN : # ##
9. AGAMA : #
10. PENDIDIKAN YANG TELAH : PROGRAM STUDI
DIPERHITUNGKAN ANGKA : TINGKAT
KREDITNYA (SESUAI DENGAN: NAMA
DATA PADA PAK LAMA) : TAHUN LULUS
11. PANGKAT/GOL. RUANG/ TMT. : , TMT. : - -

MASA KERJA (dgn format TAHUN - BULAN = 00 - 00 = 4 digit) TAHUN -
12. JABATAN FUNGSIONAL / TMT. : # , TMT. : - -
JUMLAH ANGKA KREDIT SESUAI SK PANGKAT TERAKHIR :
13. GOLONGAN RUANG SK CPNS : # TMT. CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) : - -
14. DIKLAT PRAJABATAN : - - TMT. PEGAWAI NEGERI SIPIL : - -
15. TMT. DIANGKAT SBG. GURU : - - TMT. SERTIFIKAT PENDIDIK : - -
16. JENIS GURU : #
12. a. N P S N : - - TMT. MENGAJAR DI SEKOLAH INI : -

b. N S S / N I S N : /
c. NAMA SEKOLAH : STATUS : #
d. JALAN/LK./DUSUN/KOMP. :
e. KELURAHAN / DESA :
f. KECAMATAN :
g. KABUPATEN / KOTA : PROPINSI :
h. KODE POS :
i. TELEPON :
j. FAX :
6
k. EMAIL :
l. W E B :
13. TUGAS MENGAJAR : JUMLAH
14. KODE TUGAS TERTENTU LAIN: #

6
TULISKAN TUGAS TERTENTU LAIN
TMT. DIANGKAT PERTAMA KALI SEBAGAI KEPALA SEKOLAH - -

15. TMT. TUGAS DI PEMDA INI : 0 1 - 0 7 - 1 9 9 1 , PEMBAYARAN GAJI DIBAYAR OLEH :Kabupaten Sum
16. ALAMAT RUMAH (LENGKAP)
a. JALAN/LK./DUSUN/KOMP. :
b. RT / RW : /
d. KELURAHAN / DESA :
e. KECAMATAN :
e. KABUPATEN / KOTA :
f. KODE POS :
f. NOMOR TELEPON :
17. STATUS PERKAWINAN : # , JUMLAH ANAK SELURUHNYA , TANGGU
18. NOMOR KARTU-KARTU : KARIS/KARSU*) ,ASKES , NPWP
19. TMT. GAJI BERKALA : - - , TANGGAL PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA -

20. MASA PENILAIAN 16/2009 : 0 1 - 0 1 - 2 0 1 3 SAMPAI DENGAN 3 1 - 1 2 - 2 0 1 3 , JUMLAH
20. MASA PENILAIAN 84/1993 : - - SAMPAI DENGAN 3 1 - 1 2 - 2 0 1 2 , JUMLAH

7
B. PENILAIAN KINERJA GURU
1. JENIS PENILAIAN : KENAIKAN JABATAN TAHUNAN, TAHUN
2. KETERANGAN JIKA JENIS PENILAIAN ADALAH APELAN PKB BERDASARKAN SURAT PEMBERIT
NOMOR :
TANGGAL :
PEROLAHAN NILAI :
3. JIKA MENGAJUKAN PENILAIAN PKB (PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN), KHUS
: 1. PUBLIKASI ILMIAH, JUMLAH : 2. KARYA INOVATIF,
4. TGL PENGAMATAN : - -
5. PERIODE PEMANTAUAN :
5. RENTANG PEMANTAUAN : - - SAMPAI DENGAN -

6. PERIODE PENILAIAN KINERJA : 0 1 - 0 1 - 2 0 1 3 SAMPAI DENGAN 3 1 - 1 2
7. TGL PERSETUJUAN : - - FORMAT PENILAIAN KINERJA BERDA
8. TGL PENANDATANGANAN PKG : - - ` PERMENDIKNAS 35 THN
C. KEPALA SEKOLAH
BULN 1. NAMA :
BARU 2. N I P :
3. N U P T K
(80%) 4. PANGKAT/GOL. RUANG/ TMT. : TMT. :
(100%) 5. JABATAN FUNGSIONAL :
6. TMT PERTAMA KALI SBG KEPSEK: - -

7. TMT BERTUGAS DI SEKOLAH INI: - -
- D. PENILAI
1. NAMA :
2. N I P :
3. N U P T K
4. PANGKAT/GOL. RUANG/ TMT. : TMT. :
5. JABATAN FUNGSIONAL :
6. UNIT KERJA / SEKOLAH :
7. TELEPON / HP :
8. MATA POKOK PENILAI :

8
E. KOORDINATOR PKB
1. NAMA :
UMLAH : ## 2. N I P :
3. N U P T K
4. PANGKAT/GOL. RUANG/ TMT. : TMT. :
5. JABATAN FUNGSIONAL :
en Sumedang 6. UNIT KERJA / SEKOLAH :
7. TELEPON / HP :
8. MATA POKOK PENILAI :
F. KOMITE SEKOLAH
1. NAMA :
2. ALAMAT :
3. TELEPON / HP :
TANGGUNGAN ANAK :
-
SEMESTER
SEMESTER
9
TAHUN KE APELAN PKB ##
MBERITAHUAN PENOLAKAN ###
), KHUSUS :
OVATIF, JUMLAH :
###
-
- 2 0 1 3 ###
A BERDASARKAN
##
35 THN 2010 REVISI (RUBRIK/INSTRUMEN)
###
TMT. : - - ###
TMT. : - - ###
10
TMT. : - -
PERHITUNGAN USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
Berdasarkan PERMENPAN dan RB Nomor 16 Tahun 2009
masa penilaian mulai dari 01 Januari 2013 s.d. 31 Desember 2013
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN KODE ANGKA JUMLAH USULAN HASIL TIM PENILAI
NO
PERMENPAN dan RB No. 16/2009 KOMP KREDIT (f) AK x (f) I II
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
A PENDIDIKAN
Mengikuti pendidikan dan memperoleh
1)
gelar/ ijazah/akta
a) Doktor (S-3) 101 200.000 - -
b) Doktor (S-3) dari Magister (S-2) 102 50.000 -
c) Magister (S-2) 103 150.000 - -
d) Magister (S-2) dari Sarjana (S-1) 104 50.000 - -
e) Sarjana (S-1)/Diploma IV 105 100.000 - -
f) Sarjana (S-1) dari Sarmud / Diploma-III 106 40.000 - -
g) Sarjana (S-1) dari D-II/PGSLA/SGPLB 107 60.000 - -
h) Sarjana (S-1) dari D-I/PGSLTP/SMTA 108 75.000 - -
i) Sarjana Muda/Diploma III 109 60.000 - -

Sarjana Muda/Diploma-III dari Diploma-
j) 110 20.000 - -
II/SGPLB
k) 111 35.000 - -
I/PGSLTP
l) Diploma-II/PGSLTA/SGPLB 112 40.000 - -
m) Diploma-II/SGPLB dari Diploma-I/PGSLTP 113 15.000 - -
n) Diploma-I/PGSLTP 114 25.000 - -
JUMLAH -
2) Mengikuti pelatihan prajabatan

- Pelatihan prajabatan fungsional bagi
guru ca-lon pegawai negeri sipil/program 201 3.000 - -
induksi
JUMLAH -
B PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
1) Melaksanakan proses pembelajaran

Merencanakan dan melaksanakan
- pembela-jaran, mengevaluasi dan
menilai hasil pem-belajaran,
301 - - -
menganalisis hasil pembelajaran,
melaksanakan tindak lanjut hasil
penilaian
2) Melaksanakan proses bimbingan
- Merencanakan dan melaksanakan
pembim-bingan, mengevaluasi dan
menilai hasil bim-bingan, menganalisis 302 - - -
hasil bimbingan, melaksanakan tindak
lanjut hasil pembimbingan
3) Melaksanakan tugas lain yang relevan
dengan fungsi sekolah/madrasah
Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per
a) 303 - - -
tahun
41
NO
1 2 3 4 5 6 7 8
Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah
b) 304 - - -
per tahun
c) Menjadi ketua program keahlian/program
studi atau yang sejenisnya 305 - - -
d) Menjadi kepala perpustakaan 306 - - -

e) Menjadi kepala laboratorium, bengkel,
unit produksi atau yang sejenisnya 307 - - -
f) Menjadi pembimbing khusus pada satuan

pendidikan yang menyelenggarakan
pendidikan inklusi, pendidikan terpadu 308 5% - -
atau yang sejenisnya.
g) Menjadi wali kelas 309 5% - -

Menyusun kurikulum pada satuan
h) 310 5% - -
pendidikannya
i) Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi
terhadap proses dan hasil belajar. 311 2% - -
Membimbing guru pemula dalam

j) 312 5% - -
program induksi
Membimbing siswa dalam kegiatan
k) 313 2% - -
ekstrakurikuler
l) Menjadi pembimbing pada penyusunan
publikasi ilmiah dan karya inovatif 314 2% - -
m) Melaksanakan pembimbingan pada kelas

yang menjadi tanggungjawabnya 315 5% - -
(khusus Guru Kelas)
JUMLAH -
C PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
1) Melaksanakan pengembangan diri
a) Mengikuti diklat fungsional
1. Lamanya lebih dari 960 jam 401 15.000 - -
2. Lamanya antara 641 s.d 960 jam 402 9.000 - -

b) Kegiatan kolektif guru yang
meningkatkan kompetensi dan/atau
keprofesian guru
1. Lokakarya atau kegiatan bersama
(seper-ti kelompok kerja guru) untuk
penyusunan perangkat kurikulum dan 407 0.150 - -
atau pembelajaran
2. Keikutsertaan pada kegiatan
ilmiah (seminar, kologium dan diskusi
panel)
Menjadi pembahas pada kegiatan
1) 408 0.200 - -
ilmiah
Menjadi peserta pada kegiatan
2) 409 0.100 - -
ilmiah
3. Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai
dengan tugas dan kewajiban guru 410 0.100 - -
JUMLAH -
42
NO
1 2 3 4 5 6 7 8
2) Melaksanakan publikasi ilmiah
a) Presentasi pada forum ilmiah

1. Menjadi pemrasaran/nara sumber
501 0.200 - -
pada seminar atau lokakarya ilmiah
2. Menjadi pemrasaran/nara sumber
502 0.200 - -
pada koloqium atau diskusi ilmiah
b) Melaksanakan publikasi Ilmiah hasil
peneliti-an atau gagasan ilmu pada
bidang pendidikan formal
1. Membuat karya tulis berupa laporan
hasil penelitian pada bidang
pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam 503 4.000 - -
bentuk buku ber ISBN dan diedarkan
secara nasional atau telah lulus dari
penilaian BNSP.
pendidikan di sekolahnya, 504 3.000 - -
diterbitkan/dipublikasikan dalam
majalah/jurnal ilmiah tingkat nasional
yang terakreditasi.
majalah/jurnal ilmiah tingkat provinsi.

majalah ilmiah tingkat kabupaten/
kota.
diseminarkan di sekolahnya, disimpan
di perpustakaan.
5. Membuat makalah berupa tinjauan
ilmiah dalam bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan 508 2.000 - -
pendidikannya, tidak diterbitkan,
disimpan di perpustakaan.
6. Membuat tulisan ilmiah populer di

bidang pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan
pendidikannya.
a. Membuat artikel ilmiah populer
pembelajaran pada satuan 509 2.000 - -
pendidikannya dimuat di media
masa tingkat nasional
b. Membuat artikel ilmiah populer
pendidikannya dimuat di media
masa tingkat provinsi (koran
daerah).
7. Membuat artikel ilmiah dalam
pembelajaran pada satuan
pendidikannya.
43
NO
1 2 3 4 5 6 7 8
a. Membuat artikel ilmiah dalam
pendidikannya dan dimuat di jurnal
tingkat nasional yang terakreditasi
b. Membuat artikel ilmiah dalam
tingkat nasional yang tidak
terakreditasi/ tingkat provinsi.
c. Membuat Artikel Ilmiah dalam
tingkat lokal (kabupaten/kota/
sekolah/madrasah dstnya).
c) Melaksanakan publikasi buku teks
pelajaran, buku pengayaan, dan
pedoman Guru:
1. Membuat buku pelajaran per
tingkat/buku pendidikan per judul:
a. Buku pelajaran yang lolos
penilaian oleh BSNP 514 6.000 - -
b. Buku pelajaran yang dicetak oleh

penerbit dan ber ISBN 515 3.000 - -
c. Buku pelajaran dicetak oleh

penerbit tetapi belum ber-ISBN. 516 1.000 - -
Membuat modul/diktat pembelajaran

2.
per semester:
a. Digunakan di tingkat Provinsi
dengan pengesahan dari Dinas 517 1.500 - -
Pendidikan Provinsi.
b. Digunakan di tingkat
kota/kabupaten dengan 518 1.000 - -
pengesahan dari Dinas Pendidikan
Kota/Kabupaten.
c. Digunakan di tingkat
sekolah/madrasah setempat 519 0.500 - -
Membuat buku dalam bidang
3.
pendidikan:
1) Buku dalam bidang pendidikan
dicetak oleh penerbit dan ber- 520 3.000 - -
ISBN.
2) Buku dalam bidang pendidikan
dicetak oleh penerbit tetapi 521 1.500 - -
belum ber-ISBN.
4. Membuat karya hasil terjemahan yang
dinyatakan oleh kepala 522 1.000 - -
sekolah/madrasah tiap karya.
5. Membuat buku pedoman guru 523 1.500 - -
JUMLAH -
3) Melaksanakan karya inovatif
a) Menemukan teknologi tepatguna
1. Kategori Kompleks 601 4.000 - -
2. Kategori Sederhana 602 2.000 - -
b) Menemukan / menciptakan karya seni
1. Kategori kompleks 603 4.000 - -
2. Kategori sederhana 604 2.000 - -
44
NO
1 2 3 4 5 6 7 8
Membuat/modifikasi alat
c.
pelajaran/peraga/ praktikum:
1. Membuat alat pelajaran:
a) Kategori kompleks 605 2.000 - -
b) Kategori sederhana 606 1.000 - -
2. Membuat alat peraga:
3. Membuat alat praktikum:

d) Mengikuti Pengembangan Penyusunan
Standar, Pedoman, Soal dan sejenisnya
1. Mengikuti Kegiatan Penyusunan
Standar/ Pedoman/ Soal dan 611 1.000 - -
sejenisnya pada tingkat nasional.
2. Mengikuti Kegiatan Penyusunan
Standar/ Pedoman/Soal dan 612 1.000 - -
sejenisnya pada tingkat provinsi.
JUMLAH -
JUMLAH UNSUR UTAMA -
II UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS GURU

1) Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai
dengan bidang yang diampunya
a) Doktor (S-3) 701 15.000 - -
b) Pascasarjana (S-2) 703 10.000 - -
c) Sarjana (S-1) / Diploma IV 705 5.000 - -
Melaksanakan kegiatan yang mendukung

2)
tugas guru

a)
tugas guru:
1. Membimbing siswa dalam praktik
kerja nyata / praktik industri / 706 0.170 - -
ekstrakurikuler dan yang sejenisnya
2. Sebagai pengawas ujian penilaian dan

evaluasi terhadap proses dan hasil
belajar tingkat :
a) Sekolah 707 0.080 - -
b) Nasional 708 0.080 - -

Menjadi anggota organisasi profesi,
3.
sebagai:
a) Pengurus aktif 709 1.000 - -
45
NO
1 2 3 4 5 6 7 8
b) Anggota aktif 710 0.750 - -
Menjadi anggota kegiatan

4.
kepramukaan, sebagai:
1) Pengurus aktif 711 1.000 - -
2) Anggota aktif 712 0.750 - -
5. Menjadi tim penilai angka kredit 713 0.040 - -
6. Menjadi tutor/pelatih/instruktur 714 0.040 - -
3) Perolehan penghargaan/tanda jasa

a) Memperoleh Penghargaan/tanda jasa
Satya Lancana Karya Satya
1. 30 (tiga puluh) tahun 715 3.000 - -
2. 20 (dua puluh) tahun 716 2.000 - -
3. 10 (sepuluh) tahun 717 1.000 -
b) Memperoleh Penghargaan/tanda jasa 718 1.000 - -
JUMLAH -
JUMLAH UNSUR PENUNJANG -
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG -
III CATATAN PEJABAT PENGUSUL
..
,
Pangkat : .
NIP : .
IV CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI
.
Tim Penilai I
NIP.
.
Tim Penilai II
NIP.
46
NO
1 2 3 4 5 6 7 8
V CATATAN KETUA TIM PENILAI
.
Ketua Tim Penilai
NIP.
47
48
49
50
51
52
..
53
54
PERHITUNGAN USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
Berdasarkan KEPMEMPAN Nomor 84 Tahun 1993
masa penilaian mulai dari ___-___-____ s.d. 31-12-2012
NO
KEPMENPAN NO. 84/1993 KOMP KREDIT (f) AK x (f) I II
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
A PENDIDIKAN
Mengikuti pendidikan dan memperoleh
1)
gelar/ ijazah/akta
a) Doktor (S-3) S.01 200.000 - -
b) Doktor (S-3) dari Magister (S-2) S.02 50.000 -
c) Magister (S-2) S.03 150.000 - -
d) Magister (S-2) dari Sarjana (S-1) S.04 50.000 - -
e) Sarjana (S-1)/Diploma IV S.05 100.000 - -
f) Sarjana (S-1) dari Sarmud / Diploma-III S.06 40.000 - -
g) Sarjana (S-1) dari D-II/PGSLA/SGPLB S.07 60.000 - -
h) Sarjana (S-1) dari D-I/PGSLTP/SMTA S.08 75.000 - -
i) Sarjana Muda/Diploma III S.09 60.000 - -
j) S.10 20.000 - -
II/SGPLB
k) S.11 35.000 - -
I/PGSLTP
l) Diploma-II/PGSLTA/SGPLB S.12 40.000 - -
m) Diploma-II/SGPLB dari Diploma-I/PGSLTP S.13 15.000 - -
n) Diploma-I/PGSLTP S.14 25.000 - -
o) Akta Pendidikan atau yang disamakan S.15 20.000 - -
p) Sarjana kependidikan lainnya S.16 15.000 - -
JUMLAH -
Mengikuti Diklat kedinasan dan Memperoleh
2)
STTPL
1. Lamanya lebih dari 960 jam L.01 15.000 - -
2. Lamanya antara 641 s.d 960 L.02 9.000 - -
3. Lamanya antara 481 s.d 640 jam L.03 6.000 - -
JUMLAH -
PROSES BELAJAR MENGAJAR, PRAKTEK
B
ATAU BIMBINGAN
1) Proses belajar mengajar atau praktek
Melaksanakan (dengan bimbingan 0.833 -
a) dalam) penyusunan program pengajaran M.01 2.085 - -
atau praktek 4.163 -
b) dalam) penyajian program pengajaran M.02 3.120 - -
atau praktek 6.248 -
41
NO
1 2 3 4 5 6 7 8
c) dalam) pelaksanaan evaluasi program M.03 1.043 - -
pengajaran atau praktek 2.085 -
d) dalam) pelaksanaan hasil analisis M.04 0.690 - -
evaluasi belajar atau praktek 1.388 -
e) dalam) penyusunan dan pelaksanaan M.05 0.690 - -
program perbaikan dan pengayaan 1.388 -
f) dalam) program bimbingan dan M.06 0.570 - -
konseling (Khusus Guru Kelas) 1.140 -
1.245 -
Bonus kelebihan jam mengajar atau
g) M.07 3.120 - -
praktek
6.248 -
h) dalam) membimbing siswa dalam M.08 0.570 - -
kegiatan ekstrakurikuler 1.140 -
Membimbing Guru dalam Kegiatan 0.638 -
i) Belajar Mengajar (Khusus Gol. Ruang III/c M.09 -
ke atas) 1.275 -
2) Proses bimbingan dan konseling atau konselor
a) dalam) penyusunan program bimbingan M.11 1.245 - -
dan konseling 2.498 -
b) dalam) penyajian program bimbingan M.12 3.758 - -
dan konseling 7.500 -
c) dalam) pelaksanaan evaluasi program M.13 1.245 - -
bimbingan dan konseling 2.498 -
d) dalam) pelaksanaan hasil analisis M.14 0.690 - -
evaluasi bimbingan dan konseling 1.388 -
e) dalam) tindak lanjut pelaksanaan M.15 0.690 - -
bimbingan dan konseling 1.388 -
1.500 -
Bonus kelebihan program bimbingan dan
f) M.17 3.758 - -
konseling
6.248 -
g) dalam) membimbing siswa dalam M.18 0.570 - -
kegiatan ekstrakurikuler 1.140 -
Membimbing Guru dalam Kegiatan 0.638 -
h) Belajar Mengajar (Khusus Gol. Ruang III/c M.19 -
ke atas)
1.275 -
Mengikuti Kegiatan EBTA/EBTANAS khusus
3) bagi Guru Mata Pelajaran atau Praktik, setiap
kali :
a) Menyusun kisi-kisi :
0.450 -
1. Perorangan M.21 -
0.900 -
2. Tim, sebagai :
0.270 -
Ketua M.22 -
0.540 -
0.180 -
Anggota M.23 -
42
NO
1 2 3 4 5 6 7 8
Anggota M.23 -
0.360 -
b) Menyusun Soal :
0.900 -
1. Perorangan M.24 -
1.800 -
2. Tim, sebagai :
0.540 -
Ketua M.25 -
1.080 -
0.360 -
Anggota M.26 -
0.720 -
c) Mengawas, sebagai :
1. Ketua M.27 0.025 -
2. Anggota M.28 0.020 - -
d) Memeriksa M.29 0.020 - -
Melaksanakan tugas tertentu di Sekolah,
4)
sebagai
a) Kepala Sekolah M.31 4.000 - -
b) Wakil Kepala Sekolah M.32 2.000 - -
2.000 -
Melaksanakan tugas di daerah terpencil
5) M.33 5.000 - -
(berdasarkan SK Gubernur)
10.000 -
6) Guru Teladan
8.000 -
a) Tingkat Nasional M.34 20.000 - -
40.000 -
6.000 -
b) Tingkat Propinsi M.35 15.000 - -
30.000 -
4.000 -
c) Tingkat Kabupaten M.36 10.000 - -
20.000 -
JUMLAH -
C PENGEMBANGAN PROFESI
Melaksanakan Kegiatan Karya Tulis Ilmiah
1)
bidang Pendidikan
Karya Ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
a) survey dan atau evaluasi di bidang
pendidikan yang dipublikasikan
Dalam bentuk buku yang diterbitkan
1. F.01 12.500 - -
dan diedarkan secara nasional
Dalam bentuk majalah ilmiah yang
2. F.02 6.000 - -
diakui Depdiknas
Karya Ilmiah hasil penelitian, pengkajian
atau survey dan atau evaluasi di bidang
b) pendidkan yang tidak dipublikasikan,
didokumentasikan di perpustakaan
sekolah saja
1. Dalam bentuk buku F.03 8.000 - -
2. Dalam bentuk makalah F.04 4.000 - -
Karya Tulis berupa tinjauan atau ulasan

c) ilmiah hasil gagasan sendiri dalam
bidang pendidikan yang dipublikasikan
Dalam bentuk buku yang diterbitkan
1. F.05 8.000 - -
dan diedarkan secara nasional
43
NO
1 2 3 4 5 6 7 8
Dalam bentuk majalah ilmiah yang
2. F.06 4.000 - -
diakui Depdiknas
Makalah berupa tinjauan atau ulasan
d) ilmiah hasil gagasan sendiri dalam
bidang pendidikan yang dipublikasikan
1. Dalam bentuk buku F.07 7.000 - -
2. Dalam bentuk makalah F.08 3.500 - -
Tulisan ilmiah populer di bidang
e) pendidikan dan kebudayaan yang F.09 2.000 - -
disebarluaskan melalui media massa
Menyampaikan prasaran berupa
tinjauan, gagasan atau ulasan ilmiah
f) F.10 2.500 - -
dalam setiap pertemuan ilmiah setiap
kali
g) Buku pelajaran atau modul setiap buku
1. Bertaraf Nasional F.11 5.000 - -
2. Bertaraf Propinsi F.12 3.000 - -
h) Diktat pelajaran setiap diktat F.13 1.000 - -
Mengalihbahasakan buku pelajaran/karya
i) F.14 2.500 - -
ilmiah yang bermanfaat bagi pendidikan
Menemukan Teknologi Tepat Guna di bidang
2) F.15 5.000 - -
pendidikan
Membuat alat pelajaran/alat peraga yang
3) diakui dan digunakan di sekolah setiap hari,
dilakukan oleh :
a) Perorangan F.16 5.000 - -
b) Tim, sebagai :
1. Ketua F.17 3.000 - -
2. Anggota F.18 2.000 - -
Menciptakan karya seni monumental atau
4)
seni pertunjukan
a) Perorangan F.19 5.000 - -
b) Tim, sebagai :
1. Ketua F.20 3.000 - -
2. Anggota F.21 2.000 - -
5) Mengikuti kegitan pengembangan kurukulum
a) Bersifat pembaharuan, sebagai :

1. Ketua F.22 4.500 - -
2. Anggota F.23 3.500 - -
b) Bersifat penyempurnaan, sebagai :
1. Ketua F.24 3.000 - -
2. Anggota F.25 2.000 - -
JUMLAH -
JUMLAH UNSUR UTAMA -
I UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG PROSES BELAJAR MENGAJAR
ATAU BIMBINGAN
44
NO
1 2 3 4 5 6 7 8
1) Pengabdian pada masyarakat
a) Mengajar/melatih guru dan atau masyarakat P.01 0.020 - -
Duduk dalam organisasi kemasyarakatan,
b)
setiap tahun :
1. Koperasi, sebagai :
a. Pengurus aktif P.02 0.250 - -
b. Anggota aktif P.03 0.150 -
Lembaga Ketahanan Masyarakat Desa
2.
(LKMD), sebagai :
b. Anggota aktif P.05 0.150 - -
3. Lembaga Musyawarah Desa (LMD), sebagai :
Pendidikan Kesejahteraan Keluarga
4.
(PKK), sebagai :
b. Anggota aktif P.09 0.150 -
5. Karang Taruna, sebagai :
6. Pramuka, sebagai :
7. Kelolahragaan atau Kesenian, sebagai :
8. Majelis Ta'lim dan yang sejenis, sebagai :
Pengurus aktif Rukun Tetangga (RT) atau
9. P.18 0.250 - -
Rukun Warga (RW)
Kegiatan Keagamaan (guru di lingkungan
c) Depag dan khusus mata pelajaran
Pendidikan Agama), sebagai :
1. Kahtib
a. Idul Fitri atau Idul Adha P.19 2.000 - -
b. Shalat Jum'at P.20 0.250 - -
2. Pemimpin Renungan atau Penatua
a. Natal atau Paskah P.21 2.000 - -
b. Minggu P.22 0.250 - -
3. Dharma Duta
a. Waisak atau Asada P.23 2.000 - -
b. Minggu P.24 0.250 - -
4. Penceramah agama
a. Hari-hari besar agama P.25 0.500 - -
45
NO
1 2 3 4 5 6 7 8
b. Hari-hari biasa P.26 0.100 - -
5. Panitia hari besar agama
a. Pengurus P.27 0.500 - -
b. Anggota P.28 0.200 - -

2) Pendukung Pendidikan
a) Mengikuti seminar/lokakarya, sebagai :
1. Pemrasaran P.29 3.000 - -
2. Pembahas/moderator/nara sumber P.30 2.000 - -
3. Peserta P.31 1.000 - -

b) Keanggotaan dalam organisasi profesi, sebagai :
1. Pengurus aktif P.32 1.000 - -

2. Anggota aktif P.33 0.500 - -
c) Menjadi delegasi pertemuan ilmiah, sebagai :
1. Ketua delegasi P.34 3.000 - -

2. Anggota gelegasi P.35 2.000 - -
d) Menjadi Tim Penilai Jabatan Guru P.36 0.500 - -
e) Menjadi Panitia dalam kegiatan sekolah, sebagai :
1. Pengurus P.37 0.250 - -

2. Anggota P.38 0.200 - -
f) Mendapat tugas tertentu di sekolah, sebagai :
1. Wali kelas P.39 0.500 - -

2. Kepala instalasi P.40 0.500 - -
3. Pembina OSIS P.41 0.500 - -
4. Ketua jurusan atau rumpun P.42 0.500 - -
5. Kepala urusan P.43 0.500 - -
6. Kepala sanggar P.44 0.500 - -
7. Ketua program studi P.45 0.500 - -
8. Ketua bengkel P.46 0.500 - -
9. Ketua unit produksi P.47 0.500 - -
10. Guru piket P.48 0.500 - -
11. Kepala asrama dan sejenis P.49 0.500 - -
Membimbing siswa/mahasiswa dalam
kegiatan Program Pengalaman Lapangan
g) P.50 0.020 - -
(PPL), Prkatek Kerja Lapangan (PKL), Praktek
Kerja Nyata (PKN) dan yang sejenis
Mendapat penghargaan/tanda jasa atas
h)
prestasi kerjanya
1. Tingkat Nasional / Internasional P.51 3.000 - -
2. Tingkat Propinsi P.52 2.500 - -
3. Tingkat Kabupaten / Kota P.53 2.000 - -
i) Mendapat gelar kehormatan akademis P.54 15.000 - -
j) Mendapat gelar kesarjaan lainnya P.55 5.000 - -
6) Guru Teladan
2.000 -
a) Tingkat Nasional P.56 -
46
NO
1 2 3 4 5 6 7 8
a) Tingkat Nasional P.56 5.000 - -
10.000 -
1.500 -
b) Tingkat Propinsi P.57 3.750 - -
7.500 -
1.000 -
c) Tingkat Kabupaten P.58 2.000 - -
5.000 -
JUMLAH UNSUR PENUNJANG -
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG -
47
LAMPIRAN I : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 MEI 2010
DAFTAR USUL
PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU
NOMOR :
Instansi : Masa penilaian mulai dari : ___-___-______ s.d. ___-___-______
NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama -
2 NIP -
3 NUPTK -
4 Nomor Seri Kartu Pegawai -
5 Tempat dan Tanggal Lahir -
6 Jenis Kelamin -
-
7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya
-
8 Pangkat/Golongan Ruang/TMT -
9 Jabatan -
Lama ___ tahun ___ bulan

10 Masa Kerja Golongan
Baru ___ tahun ___ bulan
11 Jenis Guru -
-
12 Unit Kerja
-
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
A PENDIDIKAN
Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/
1) ijazah/akta - -
a) Doktor (S-3) - - -
b) Magister (S-2) - - -
c) Sarjana (S-1)/Diploma IV - - -
JUMLAH - - -
2) Mengikuti pelatihan prajabatan - -

- Pelatihan prajabatan fungsional bagi guru ca-
- - -
lon pegawai negeri sipil/program induksi
41
UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8
JUMLAH - - -
B PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU - -
1) Melaksanakan proses pembelajaran

- Merencanakan dan melaksanakan pembela-
jaran, mengevaluasi dan menilai hasil pem-
- - -
belajaran, menganalisis hasil pembelajaran,
melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian
2) Melaksanakan proses bimbingan
- Merencanakan dan melaksanakan pembim-
bingan, mengevaluasi dan menilai hasil bim-
bingan, menganalisis hasil bimbingan, - - -
melaksanakan tindak lanjut hasil
pembimbingan
3) Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan
fungsi sekolah/madrasah
a) Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per tahun - - -
Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah per
b) - - -
tahun
c) Menjadi ketua program keahlian/program studi
atau yang sejenisnya - - -
d) Menjadi kepala perpustakaan - - -

e) Menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit
produksi atau yang sejenisnya - - -
f) Menjadi pembimbing khusus pada satuan

pendidikan yang menyelenggarakan pendi-
dikan inklusi, pendidikan terpadu atau yang - - -
sejenisnya.
g) Menjadi wali kelas - - -

Menyusun kurikulum pada satuan
h) - - -
pendidikannya
i) Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi
terhadap proses dan hasil belajar. - - -
Membimbing guru pemula dalam program

j) - - -
induksi
Membimbing siswa dalam kegiatan
k) - - -
ekstrakurikuler
l) Menjadi pembimbing pada penyusunan
publikasi ilmiah dan karya inovatif - - -
m) Melaksanakan pembimbingan pada kelas

yang menjadi tanggungjawabnya (khusus - - -
Guru Kelas)
JUMLAH - - -
C PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
1) Melaksanakan pengembangan diri - -
a) Mengikuti diklat fungsional
1. Lamanya lebih dari 960 jam - - -
2. Lamanya antara 641 s.d 960 jam - - -
42
UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8

b) Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan
kompetensi dan/atau keprofesian guru
1. Lokakarya atau kegiatan bersama (seper-ti
kelompok kerja guru) untuk penyusunan
perangkat kurikulum dan atau - - -
pembelajaran
2. Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah

(seminar, kologium dan diskusi panel)
Menjadi pembahas pada kegiatan
1) - - -
ilmiah
2) Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah - - -
3. Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai
dengan tugas dan kewajiban guru - - -
JUMLAH - - -
2) Melaksanakan publikasi ilmiah - -
a) Presentasi pada forum ilmiah

1. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada
- - -
seminar atau lokakarya ilmiah
2. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada
- - -
koloqium atau diskusi ilmiah
b) Melaksanakan publikasi Ilmiah hasil peneliti-
an atau gagasan ilmu pada bidang pendidikan
formal
1. Membuat karya tulis berupa laporan hasil
penelitian pada bidang pendidikan di
sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan
- - -
dalam bentuk buku ber ISBN dan
diedarkan secara nasional atau telah lulus
dari penilaian BNSP.
sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan - - -
dalam majalah/jurnal ilmiah tingkat
nasional yang terakreditasi.

dalam majalah/jurnal ilmiah tingkat
provinsi.

dalam majalah ilmiah tingkat kabupaten/
kota.

sekolahnya, diseminarkan di sekolahnya, - - -
disimpan di perpustakaan.
43
UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8
5. Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah
dalam bidang pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan pendidikannya, - - -
tidak diterbitkan, disimpan di
perpustakaan.
6. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang

pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya.
a. Membuat artikel ilmiah populer bidang

pendidikan formal dan pembelajaran
pada satuan pendidikannya dimuat di - - -
media masa tingkat nasional
b. Membuat artikel ilmiah populer bidang

pada satuan pendidikannya dimuat di
- - -
media masa tingkat provinsi (koran
daerah).
7. Membuat artikel ilmiah dalam bidang

pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya.
a. Membuat artikel ilmiah dalam bidang

pada satuan pendidikannya dan dimuat
- - -
di jurnal tingkat nasional yang
terakreditasi
b. Membuat artikel ilmiah dalam bidang

- - -
di jurnal tingkat nasional yang tidak
terakreditasi/ tingkat provinsi.
c. Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang

di jurnal tingkat lokal (kabupaten/kota/ - - -
sekolah/madrasah dstnya).
c) Melaksanakan publikasi buku teks pelajaran,

buku pengayaan, dan pedoman Guru:
1. Membuat buku pelajaran per tingkat/buku

pendidikan per judul:
a. Buku pelajaran yang lolos penilaian

oleh BSNP - - -
b. Buku pelajaran yang dicetak oleh

penerbit dan ber ISBN - - -
c. Buku pelajaran dicetak oleh penerbit

tetapi belum ber-ISBN. - - -
Membuat modul/diktat pembelajaran per

2.
semester:
a. Digunakan di tingkat Provinsi dengan
pengesahan dari Dinas Pendidikan - - -
Provinsi.
44
UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8
b. Digunakan di tingkat kota/kabupaten
dengan pengesahan dari Dinas - - -
Pendidikan Kota/Kabupaten.
c. Digunakan di tingkat sekolah/madrasah

setempat - - -
3. Membuat buku dalam bidang pendidikan:

1) Buku dalam bidang pendidikan dicetak
oleh penerbit dan ber-ISBN. - - -
2) Buku dalam bidang pendidikan dicetak

oleh penerbit tetapi belum ber-ISBN. - - -
4. Membuat karya hasil terjemahan yang

dinyatakan oleh kepala sekolah/madrasah - - -
tiap karya.
5. Membuat buku pedoman guru - - -
JUMLAH - - -
3) Melaksanakan karya inovatif - -
a) Menemukan teknologi tepatguna
1. Kategori Kompleks - - -
2. Kategori Sederhana - - -
b) Menemukan / menciptakan karya seni
1. Kategori kompleks - - -
2. Kategori sederhana - - -
Membuat/modifikasi alat pelajaran/peraga/

c.
praktikum:
1. Membuat alat pelajaran:
a) Kategori kompleks - - -
b) Kategori sederhana - - -
2. Membuat alat peraga:
3. Membuat alat praktikum:
d) Mengikuti Pengembangan Penyusunan
Standar, Pedoman, Soal dan sejenisnya
1. Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/

Pedoman/ Soal dan sejenisnya pada
- - -
tingkat nasional.
45
UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8
2. Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/
Pedoman/Soal dan sejenisnya pada tingkat
- - -
provinsi.
JUMLAH - - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA - - - -
II UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS GURU - -

1) Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan
bidang yang diampunya
a) Doktor (S-3) - - -
b) Pascasarjana (S-2) - - -
c) Sarjana (S-1) / Diploma IV - - -

Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas
2)
guru
a)
tugas guru:
1. Membimbing siswa dalam praktik kerja
nyata / praktik industri / ekstrakurikuler dan - - -
yang sejenisnya
2. Sebagai pengawas ujian penilaian dan
evaluasi terhadap proses dan hasil belajar
tingkat :
a) Sekolah - - -
b) Nasional - - -
Menjadi anggota organisasi profesi,
3.
sebagai:
a) Pengurus aktif - - -
b) Anggota aktif - - -
Menjadi anggota kegiatan kepramukaan,
4.
sebagai:
1) Pengurus aktif - - -
2) Anggota aktif - - -
5. Menjadi tim penilai angka kredit - - -
6. Menjadi tutor/pelatih/instruktur - - -
3) Perolehan penghargaan/tanda jasa

a) Memperoleh Penghargaan/tanda jasa Satya
Lancana Karya Satya
1. 30 (tiga puluh) tahun - - -
2. 20 (dua puluh) tahun - - -
3. 10 (sepuluh) tahun - - -
46
UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8
b) Memperoleh Penghargaan/tanda jasa - - -
JUMLAH - - -
JUMLAH UNSUR PENUNJANG - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG - - -
47
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
1. - 4. Bukti fisik dokumen administrasi kepegawaian, SK

pembagian tugas guru dan deskripsi hasil PKB,
serta dokumen penunjang tugas guru.
2. - 5.
3. - 6.
IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL
Pangkat : .
NIP : .
V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI
.
Tim Penilai I
NIP.
.
Tim Penilai II
NIP.
VI CATATAN KETUA TIM PENILAI
Ketua Tim Penilai
NIP.
41
Format 1A (2)
LEMBAR VERIFIKASI KOMPETENSI PENILAIAN

HASIL PENGAMATAN DAN PENILAIAN INDIKATOR KINERJA
GURU KELAS / MATA PELAJARAN
TUGAS UTAMA SKOR *)
NOMOR
NO INDIKATOR KINERJA
BUTIR PENILAIAN INDIKATOR KINERJA
PENGAMATAN
0 1 2
A. PEDAGODIK
Mengenal karakteristik peserta didik (Pengamatan : sebelum, selama dan setelah;

1.
Pemantauan)
Guru dapat mengidentifikasi karakteristik belajar setiap
a. peserta didiknya di kelasnya. 0 1 2
Guru memastikan bahwa semua peserta didik
b. mendapatkan kesempatan yang sama
berpartisipasi aktif dalam kegiatan pembelajaran.
untuk
0 1 2
Guru dapat mengatur kelas untuk memberikan
c. kesempatan belajar yang sama pada semua peserta didik
dengan kelainan fisik dan kemampuan belajar yang
0 1 2
berbeda.
Guru mencoba mengetahui penyebab penyimpangan
d. perilaku peserta didik untuk mencegah agar perilaku
tersebut tidak merugikan peserta didik lainnya.
0 1 2
Guru membantu mengembangkan potensi dan mengatasi
e. kekurangan peserta didik. 0 1 2
Guru memperhatikan peserta didik dengan kelemahan
fisik tertentu agar dapat mengikuti aktivitas
f. pembelajaran, sehingga peserta didik tersebut tidak 0 1 2
termaginalkan (tersisihkan, diolok-olok, minder, dsb).
Total perolehan skor untuk kompetensi 1
Nilai kompentensi 1 = { (total perolehan skor) / 12 } x

100% **)
Menguasai teori belajar dan prinsip-prinsip pembelajaran yang mendidik (Pengamatan :

2.
sebelum, selama dan setelah)
Guru memberi kesempatan kepada peserta didik untuk
menguasai materi pembelajaran sesuai usia dan
a. kemampuan belajarnya melalui pengaturan proses 0 1 2
pembelajaran dan aktivitas yang bervariasi.
Guru selalu memastikan tingkat pemahaman peserta

didik terhadap materi pembelajaran tertentu dan
b. menyesuaikan aktivitas pembelajaran berikutnya 0 1 2
berdasarkan tingkat pemahaman tersebut.
Guru dapat menjelaskan alasan pelaksanaan

c. kegiatan/aktivitas yang dilakukannya, baik
maupun yang berbeda dengan rencana, terkait
yang sesuai
0 1 2
keberhasilan pembelajaran.
Guru menggunakan berbagai teknik untuk memotivasi
d. kemauan belajar peserta didik. 0 1 2
Guru merencanakan kegiatan pembelajaran yang saling
e. terkait satu sama lain, dengan memperhatikan tujuan
pembelajaran maupun proses belajar peserta didik.
0 1 2
TUGAS UTAMA SKOR *)
NOMOR
PENGAMATAN
0 1 2
Guru memperhatikan respon peserta didik yang
belum/kurang memahami materi pembelajaran yang
f. diajarkan dan menggunakannya untuk memperbaiki 0 1 2
rancangan pembelajaran berikutnya.

100% **)
3. Pengembangan kurikulum (Pengamatan : sebelum, selama dan setelah)
Guru dapat menyusun silabus yang sesuai dengan

a.
kurikulum. 0 1 2
Guru merancang rencana pembelajaran yang sesuai
b. dengan silabus untuk membahas materi ajar tertentu
agar peserta didik dapat mencapai kompetensi dasar
0 1 2
yang ditetapkan.
Guru mengikuti urutan materi pembelajaran dengan
c. memperhatikan tujuan pembelajaran. 0 1 2
Guru memilih materi pembelajaran yang: a) sesuai
dengan tujuan pembelajaran, b) tepat dan mutakhir, c)
d. sesuai dengan usia dan tingkat kemampuan belajar
peserta didik, dan d) dapat dilaksanakan di kelas e)
0 1 2
sesuai dengan konteks kehidupan sehari-hari peserta
didik.

100% **)
4. Kegiatan pembelajaran yang mendidik (Pengamatan : sebelum, selama dan setelah)
Guru melaksanakan aktivitas pembelajaran sesuai

dengan rancangan yang telah disusun secara lengkap dan
a. pelaksanaan aktivitas tersebut mengindikasikan bahwa 0 1 2
guru mengerti tentang tujuannya.
Guru melaksanakan aktivitas pembelajaran yang

b. bertujuan untuk membantu proses belajar peserta didik,
bukan untuk menguji sehingga membuat peserta didik
0 1 2
merasa tertekan.
Guru mengkomunikasikan informasi baru (misalnya
c. materi tambahan) sesuai dengan usia dan tingkat
kemampuan belajar peserta didik.
0 1 2
Guru menyikapi kesalahan yang dilakukan peserta didik
sebagai tahapan proses pembelajaran, bukan semata-
mata kesalahan yang harus dikoreksi. Misalnya: dengan
d. mengetahui terlebih dahulu peserta didik lain yang setuju 0 1 2
atau tidak setuju dengan jawaban tersebut, sebelum
memberikan penjelasan tentang jawaban yang benar.
Guru melaksanakan kegiatan pembelajaran sesuai isi

e. kurikulum dan mengkaitkannya
kehidupan sehari-hari peserta didik.
dengan konteks
0 1 2
Guru melakukan aktivitas pembelajaran secara bervariasi
dengan waktu yang cukup untuk kegiatan pembelajaran
f. yang sesuai dengan usia dan tingkat kemampuan belajar 0 1 2
dan mempertahankan perhatian peserta didik.
Guru mengelola kelas dengan efektif tanpa mendominasi

g. atau sibuk dengan kegiatannya sendiri agar semua waktu
peserta dapat termanfaatkan secara produktif.
0 1 2
TUGAS UTAMA SKOR *)
NOMOR
PENGAMATAN
0 1 2
Guru mampu menyesuaikan aktivitas pembelajaran yang
h. dirancang dengan kondisi kelas. 0 1 2
Guru memberikan banyak kesempatan kepada peserta
i. didik untuk bertanya, mempraktekkan dan berinteraksi
dengan peserta didik lain.
0 1 2
Guru mengatur pelaksanaan aktivitas pembelajaran
secara sistematis untuk membantu proses belajar peserta
j. didik. Sebagai contoh: guru menambah informasi baru
setelah mengevaluasi pemahaman peserta didik terhadap 0 1 2
materi sebelumnya.
Guru menggunakan alat bantu mengajar, dan/atau audio-

k. visual (termasuk TIK) untuk meningkatkan motivasi
belajar peserta didik dalam mencapai tujuan
0 1 2
pembelajaran.

100% **)
Kegiatan pembelajaran yang mendidik (Pengamatan : sebelum, selama dan setelah;

5.
Pemantauan)
Guru menganalisis hasil belajar berdasarkan segala
a. bentuk penilaian terhadap setiap peserta didik untuk
mengetahui tingkat kemajuan masing-masing.
0 1 2
Guru merancang dan melaksanakan aktivitas
b. pembelajaran yang mendorong peserta didik
belajar sesuai dengan kecakapan dan pola belajar
untuk
0 1 2
masing-masing.
Guru merancang dan melaksanakan aktivitas
c. pembelajaran untuk memunculkan daya
kemampuan berfikir kritis peserta didik.
kreativitas dan
0 1 2
Guru secara aktif membantu peserta didik dalam proses
d. pembelajaran dengan memberikan perhatian kepada
setiap individu
0 1 2
Guru melaksanakan kegiatan pembelajaran sesuai isi
e. kurikulum dan mengkaitkannya
kehidupan sehari-hari peserta didik.
dengan konteks
0 1 2
Guru memberikan kesempatan belajar kepada peserta
f. didik sesuai dengan cara belajarnya masing-masing. 0 1 2
Guru memusatkan perhatian pada interaksi dengan
g. peserta didik dan mendorongnya untuk memahami dan
menggunakan informasi yang disampaikan.
0 1 2

100% **)
6. Komunikasi dengan peserta didik (Pengamatan : sebelum, selama dan setelah)
Guru menggunakan pertanyaan untuk mengetahui

pemahaman dan menjaga partisipasi peserta didik,
a. termasuk memberikan pertanyaan terbuka yang 0 1 2
menuntut peserta didik untuk menjawab dengan ide dan
pengetahuan mereka.
Guru memberikan perhatian dan mendengarkan semua
pertanyaan dan tanggapan peserta didik, tanpa
b. menginterupsi, kecuali jika diperlukan untuk membantu 0 1 2
atau mengklarifikasi pertanyaan/tanggapan tersebut.
TUGAS UTAMA SKOR *)
NOMOR
PENGAMATAN
0 1 2
Guru menanggapinya pertanyaan peserta didik secara
c. tepat, benar, dan mutakhir, sesuai tujuan pembelajaran
dan isi kurikulum, tanpa mempermalukannya.
0 1 2
Guru menyajikan kegiatan pembelajaran yang dapat
d. menumbuhkan kerja sama yang baik antar peserta didik. 0 1 2
Guru mendengarkan dan memberikan perhatian terhadap
semua jawaban peserta didik baik yang benar maupun
e. yang dianggap salah untuk mengukur tingkat 0 1 2
pemahaman peserta didik.
Guru memberikan perhatian terhadap pertanyaan peserta

f. didik dan meresponnya secara lengkap dan relevan untuk
menghilangkan kebingungan pada peserta didik.
0 1 2

100% **)
7. Penilaian dan evaluasi (Pengamatan : sebelum, dan setelah)
Guru menyusun alat penilaian yang sesuai dengan tujuan

a. pembelajaran untuk mencapai kompetensi tertentu
seperti yang tertulis dalam RPP.
0 1 2
Guru melaksanakan penilaian dengan berbagai teknik dan
jenis penilaian, selain penilaian formal yang dilaksanakan
b. sekolah, dan mengumumkan hasil serta implikasinya
kepada peserta didik, tentang tingkat pemahaman 0 1 2
terhadap materi pembelajaran yang telah dan akan
dipelajari.
Guru menganalisis hasil penilaian untuk mengidentifikasi
topik/kompetensi dasar yang sulit sehingga diketahui
c. kekuatan dan kelemahan masing-masing peserta didik 0 1 2
untuk keperluan remedial dan pengayaan.
Guru memanfaatkan masukan dari peserta didik dan

mereflekasikannya untuk meningkatkan pembelajaran
d. selanjutnya, dan dapat membuktikannya melalui catatan,
jurnal pembelajaran, rancangan pembelajaran, materi 0 1 2
tambahan, dan sebagainya.
Guru memanfaatkan hasil penilaian sebagai bahan

e. penyusunan rancangan pembelajaran yang akan 0 1 2
dilakukan selanjutnya.

100% **)
Sub Total Penilaian Kinerja Tugas Utama Pedagogik
B. KEPRIBADIAN
Bertindak sesuai dengan norma agama, hukum, sosial dan kebudayaan nasional
8.
(Pengamatan : sebelum; Pemantauan)
Guru menghargai dan mempromosikan prinsip-prinsip
a. Pancasila sebagai dasar ideologi dan etika bagi semua 0 1 2
warga Indonesia.
Guru mengembangkan kerjasama dan membina
b. kebersamaan dengan teman sejawat
memperhatikan perbedaan yang ada (misalnya; suku,
tanpa
0 1 2
agama, dan gender).
TUGAS UTAMA SKOR *)
NOMOR
PENGAMATAN
0 1 2
Guru saling menghormati dan menghargai teman sejawat
c. sesuai dengan kondisi dan keberadaan masing-masing. 0 1 2
Guru memiliki rasa persatuan dan kesatuan bangsa
d.
Indonesia. 0 1 2
Guru mempunyai pandangan yang luas tentang
e. keberagaman bangsa Indonesia (misalnya: budaya, suku, 0 1 2
agama).

100% **)
9. Menunjukkan pribadi yang dewasa dan teladan (Pengamatan : selama; Pemantauan)
Guru bertingkah laku sopan dalam berbicara,

a. berpenampilan, dan berbuat terhadap
didik, orang tua, dan teman sejawat.
semua peserta
0 1 2
Guru mau membagi pengalamannya dengan teman
b. sejawat, termasuk mengundang mereka
mengobservasi cara mengajarnya dan memberikan
untuk
0 1 2
masukan.
Guru mampu mengelola pembelajaran yang
c. membuktikan bahwa guru dihormati oleh peserta didik
selalu memperhatikan guru dan berpartisipasi aktif dalam
0 1 2
proses pembelajaran.
Guru bersikap dewasa dalam menerima masukan dari
peserta didik dan memberikan kesempatan kepada
d.
peserta didik untuk berpartisipasi dalam proses 0 1 2
pembelajaran.
Guru berperilaku baik untuk mencitrakan nama baik
e.
sekolah. 0 1 2

100% **)
Etos kerja, tanggung jawab yang tinggi, rasa bangga menjadi guru (Pengamatan : selama;
10.
Pemantauan)
Guru mengawali dan mengakhiri pelajaran dengan tepat

a.
waktu. 0 1 2
Jika guru harus meninggalkan kelas, guru mengaktifkan
siswa dengan melakukan hal-hal produktif terkait dengan
b. mata pelajaran, dan meminta guru piket atau guru lain 0 1 2
untuk mengawasi kelas.
Guru memenuhi jam mengajar dan dapat melakukan

c. semua kegiatan lain di luar jam mengajar berdasarkan ijin
dan persetujuan pengelola sekolah.
0 1 2
Guru meminta ijin dan memberitahu lebih awal, dengan
memberikan alasan dan bukti yang sah jika tidak
d. menghadiri kegiatan yang telah direncanakan, termasuk 0 1 2
proses pembelajaran di kelas.
Guru menyelesaikan semua tugas administratif dan non-

e. pembelajaran dengan tepat waktu sesuaistandar yang
ditetapkan.
0 1 2
Guru memanfaatkan waktu luang selain mengajar untuk
f. kegiatan yang produktif terkait dengan tugasnya. 0 1 2
TUGAS UTAMA SKOR *)
NOMOR
PENGAMATAN
0 1 2
Guru memberikan kontribusi terhadap pengembangan
g. sekolah dan mempunyai prestasi yang berdampak positif
terhadap nama baik sekolah.
0 1 2
h. Guru merasa bangga dengan profesinya sebagai guru. 0 1 2

100% **)
Sub Total Penilaian Kinerja Tugas Utama Kepribadian
C. S O S I A L
Bersikap inklusif, bertindak obyektif, serta tidak diskriminatif (Pengamatan : selama;

11.
Pemantauan)
Guru memperlakukan semua peserta didik secara adil,
a. memberikan perhatian dan bantuan sesuai kebutuhan
masing-masing tanpa memperdulikan faktor personal.
0 1 2
Guru menjaga hubungan baik dan peduli dengan teman
b. sejawat (bersifat inklusif), serta berkontribusi positif
terhadapsemua diskusi formal dan informal terkait
0 1 2
dengan pekerjaannya.
Guru sering berinteraksi dengan peserta didik dan tidak
membatasi perhatiannya hanya pada kelompok tertentu
c. (misalnya: peserta didik yang pandai, kaya, berasal dari 0 1 2
daerah yang sama dengan guru.

100% **)
Komunikasi dengan sesama guru, tenaga kependidikan, orang tua, peserta didik, dan
12.
masyarakat (Pematauan)
Guru menyampaikan informasi tentang kemajuan,
kesulitan, dan potensi peserta didik kepada orang tuanya,
a. baik dalam pertemuan formal maupun tidak formal 0 1 2
antaraguru dan orang tua, teman sejawat, dan dapat
menunjukkan buktinya.
Guru ikut berperan aktif dalam kegiatan diluar
b. pembelajaran yang diselenggarakan oleh sekolahdan
masyarakat dan dapat memberikan bukti
0 1 2
keikutsertaannya.
Guru memperhatikan sekolah sebagai bagian dari
c. masyarakat, berkomunikasi dengan masyarakat sekitar,
serta berperan dalam kegiatan sosial di masyarakat.
0 1 2

100% **)
Sub Total Penilaian Kinerja Tugas Utama Sosial
D. PROFESIONAL
Penguasaan materi, struktur, konsep, pola pikir keilmuan yang mendukung mata
13.
pelajaran yang diampu (Pengamatan : sebelum, selama)
TUGAS UTAMA SKOR *)
NOMOR
PENGAMATAN
0 1 2
Guru melakukan pemetaan standar kompetensi dan
kompetensi dasar untuk mata pelajaran yang diampunya,
a. untuk mengidentifikasi materi pembelajaran yang
dianggap sulit, melakukan perencanaan dan pelaksanaan 0 1 2
pembelajaran, dan memperkirakan alokasi waktu yang
diperlukan.
Guru menyertakan informasi yang tepat dan mutakhir di
b. dalam perencanaan dan pelaksanaan pembelajaran. 0 1 2
Guru menyusun materi, perencanaan dan pelaksanaan
pembelajaran yang berisi informasi yang tepat, mutakhir,
c. dan yang membantu peserta didik untuk memahami 0 1 2
konsep materi pembelajaran.

100% **)
14. Mengembangkan keprofesionalan melalui tindakan yang reflektif (Pemantauan)
Guru melakukan evaluasi diri secara spesifik, lengkap,

a. dan didukung dengan contoh pengalaman diri sendiri. 0 1 2
Guru memiliki jurnal pembelajaran, catatan masukan dan
b. kolega atau hasil penilaian proses pembelajaran sebagai
bukti yang menggambarkan kinerjanya.
0 1 2
Guru memanfaatkan bukti gambaran kinerjanya untuk
mengembangkan perencanaan dan pelaksanaan
c. pembelajaran selanjutnya dalam program Pengembangan 0 1 2
Keprofesian Berkelanjutan (PKB).
Guru dapat mengaplikasikan pengalaman PKB dalam

d. perencanaan, pelaksanaan, penilaian pembelajaran dan
tindak lanjutnya.
0 1 2
Guru melakukan penelitian, mengembangkan karya
e. inovasi, mengikuti kegiatan kegiatan ilmiah (misalnya
seminar, konferensi), dan aktif dalam melaksanakan PKB.
0 1 2
Guru dapat memanfaatkan TIK dalam berkomunikasi dan
f. pelaksanaan PKB. 0 1 2

100% **)
Sub Total Penilaian Kinerja Tugas Utama Profesional
JUMLAH TOTAL HASIL PENILAIAN KINERJA GURU
*)
Skor : Nilai 0 -> Tidak ada bukti (tidak terpenuhi) ; Nilai 1 -> Terpenuhi sebagian ; dan
Nilai 2 -> Seluruhnya terpenuhi
**)
Nilai minimum per kompetensi = 1 dan nilai maksimum = 4;
Perhitungan nilai kompentensi = {(total perolehan skor)/(total indikator kompentensi)} x 100%;
[(0<x25%)=1; (25%<x50%)=2; (50%<x75%)=3; (75%<x100%)=4]
Format 1A (2)
LEMBAR VERIFIKASI KOMPETENSI PENILAIAN

HASIL PENGAMATAN DAN PENILAIAN INDIKATOR KINERJA
GURU BIMBINGAN DAN KONSELOR
TUGAS UTAMA SKOR *)
NOMOR
PENGAMATAN
0 1 2
A. PEDAGODIK
1. Menguasai teori dan praktis pendidikan (Pemantauan)
Guru BK/Konselor dapat menunjukkan dalam perencanaan

layanan BK, sesuai dengan landasan dan prinsip-prinsip
a. pendidikan serta pembelajaran yang aktif, kreatif, 0 1 2
mandiri, dan berpusat pada peserta didik/konseli.
b. layanan BK, sesuai dengan usia, tahap perkembangan,
dan kebutuhan peserta didik/ konseling.
0 1 2
c. layanan BK, sesuai dengan keragaman latar belakang
budaya, ekonomi, dan sosial peserta didik/konseli.
0 1 2

100% **)
Mengaplikasikan perkembangan fisiologis dan psikologis serta perilaku konseling

2.
(Pengamatan : sebelum dan selama)
Peserta didik/konseli diberi kesempatan dalam
a. memperoleh layanan BK sesuai dengan kebutuhan
perkembangan mental, emosional, fisik, dan gender.
0 1 2
Peserta didik/konseli diberi kesempatan dalam
b. memperoleh layanan BK sesuai dengan kebutuhan bakat,
minat, dan potensi pribadi.
0 1 2
Peserta didik/konseli diberi kesempatan
c. dalammemperoleh layanan BK sesuai dengan
untuk melanjutkan pendidikan dan pilihan karir.
harapan
0 1 2

100% **)
Menguasai esesnsi pelayanan BK dalam jalur, jenis, dan jenjang satuan pendidikan
3.
(Pemantauan)
Layanan BK yang diprogramkan oleh guru BK/Kons elor
a. telah memenuhi esensi layanan pada jalur satuan
pendidikan formal, nonformal dan informal.
0 1 2
Layanan BK yang diprogramkan oleh guru BK/Konselor
b. telah memenuhi esensi layanan pada jenis satuan
pendidikan umum, kejuruan, keagamaan, dan khusus.
0 1 2
Layanan BK yang diprogramkan oleh guru BK/Konselor
c. telah memenuhi esensi layanan pada jenjang satuan
pendidikan usia dini, dasar dan menengah, serta tinggi.
0 1 2
TUGAS UTAMA SKOR *)
NOMOR
PENGAMATAN
0 1 2
100% **)
Sub Total Penilaian Kinerja Tugas Utama Pedagogik
B. KEPRIBADIAN
4. Beriman dan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa (Pemantauan)
a. Guru BK/Konselor berpenampilan rapih dan bersih. 0 1 2

Guru BK/Konselor berbicara dengan santun dan jujur
b. kepada peserta didik/konseli. 0 1 2
Guru BK/Konselor bersikap dan mendorong kepada
c. peserta didik/konseli untuk bersikap toleran. 0 1 2
Guru BK/Konselor memperlihatkan konsistensi dan
d. memotivasi peserta didik/konseli dalam melaksanakan 0 1 2
ibadah.

100% **)
Menghargai dan menjunjung tinggi nilai-nilai kemanusiaan, individualitas dan

5.
kebebasan memilih (Pemantauan)
Guru BK/Konselor merencanakan layanan BK yang
a. mengacu kepada pengaplikasian pandangan dinamis
tentang manusia sebagai mahluk bermoral spiritual,
0 1 2
sosial, & individu.
Pelayanan BK yang dirancang oleh Guru BK/Konselor
b. mendorong kepada pengembangan potensi positif 0 1 2
individu.
Rancangan pelayanan BK mengacu kepada kebutuhan
c. dan masukan balik peserta didik/konseli. 0 1 2
Pelayanan BK dirancang untuk mengembangkan sikap
d. toleran dalam menjunjung hak azasi manusia pada
peserta didik/ konseling.
0 1 2

100% **)
6. Menunjukkan integritas dan stabilitas kepribadian yang kuat (Pemantauan)
Guru BK/Konselor menunjukkan kepribadian, kestabilan

a. emosi dan perilaku yang terpuji, jujur, sabar, ramah, dan 0 1 2
konsisten.
Guru BK/Konselor menunjukkan kepekaan dan bersikap
b. empati terhadap keragaman dan perubahan. 0 1 2
Guru BK/Konselor menampilkan toleransi tinggi terhadap
c. peserta didik/konseli yang menghadapi tress dan frustasi. 0 1 2

100% **)
7. Menampilkan kinerja berkualitas tinggi (Pengamatan : sebelum, selama dan setelah)

TUGAS UTAMA SKOR *)
NOMOR
PENGAMATAN
0 1 2
Guru BK/Konselor memotivasi peserta didik/konseli untuk
a. berpartisipasi aktif dalam layanan BK yang diberikan. 0 1 2
Guru BK/Konselor melaksanakan pelayanan BK yang
b. efektif sesuai dengan rancangan untuk mencapai tujuan
pelayanan BK dalam waktu yang tersedia.
0 1 2
Guru BK/Konselor melaksanakan tugas layanan BK secara
c. mandiri, disiplin, dan semangat agar peserta didik/konseli
berpartisipasi secara aktif.
0 1 2

100% **)
Sub Total Penilaian Kinerja Tugas Utama Kepribadian
C. S O S I A L
8. Mengimplementasikan kolaborasi internal di tempat bekerja (Pemantauan)
Guru lain dapat menunjukkan contoh penggunaan hasil

a. pelayanan BK untuk membantu peserta didik/konseli
dalam proses pembelajaran yang dilakukannya.
0 1 2
Guru BK/Konselor merencanakan pelayanan BK dengan
b. menyertakan pihak-pihak terkait di sekolah. 0 1 2
Guru BK/Konselor dapat menunjukkan bukti bagaimana
c. menjelaskan program dan hasil layanan BK kepada pihak-
pihak terkait di sekolah.
0 1 2
Guru BK/Konselor dapat menunjukkan bukti permintaan
d. guru lain untuk membantu penyelesaian permasalahan
pembelajaran.
0 1 2

100% **)
9. Berperan dalam organisasi dan kegiatan profesi BK (Pemantauan)
Guru BK/Konselor mentaati Kode Etik organisasi p rofes i

a. BK (seperti MGBK, ABKIN, atau organisasi profesi sejenis 0 1 2
lainnya).
Guru BK/Konselor berpartisipasi aktif dlm proses
b. pengembangan diri melalui organisasi profesi guru 0 1 2
BK/Konselor.
Guru BK/Konselor dapat memanfaatkan organisasi profesi
c. BK/Konselor membangun
pengembangan program BK.
kolaborasi dalam
0 1 2

100% **)
10. Berperan dalam organisasi dan kegiatan profesi BK (Pemantauan)
Guru BK/Konselor dapat menunjukkan bukti melakukan

a. interaksi dengan organisasi profesi lain. 0 1 2
Guru BK/Konselor dapat berkolaborasi dengan institusi
b. atau profesi lain untuk mencapai tujuan pelayanan BK. 0 1 2
TUGAS UTAMA SKOR *)
NOMOR
PENGAMATAN
0 1 2
Guru BK/Konselor dapat memanfaatkan keahlian lain
c. untuk membantu penyelesaian permasalahan peserta
didik/konseli sesuai kebutuhan.
0 1 2
Guru BK/Konselor dapat menunjukkan bukti melakukan
d. interaksi dengan organisasi profesi lain. 0 1 2

100% **)
Sub Total Penilaian Kinerja Tugas Utama Sosial
D. PROFESIONAL
Penguasaan materi, struktur, konsep, pola pikir keilmuan yang mendukung mata
11.
pelajaran yang diampu (Pemantauan)
Guru BK/Konselor dapat mengembangkan instrumen non
a. tes (pedoman wawancara, angket, atau format lainnya)
untuk keperluan pelayanan BK.
0 1 2
Guru BK/Konselor dapat mengaplikasikan instrumen non
b. tes untuk mengungkapkan kondisi aktual peserta
didik/konseli berkaitan dengan lingkungan.
0 1 2
Guru BK/Konselor dapat mendeskripsikan penilaian yang
c. digunakan dalam pelayanan BK yang sesuai dengan
kebutuhan peserta didik/konseli.
0 1 2
Guru BK/Konselor dapat memilih jenis penilaian
(Instrumen Tugas Perkembangan/ITP, Alat Ungkap
d. Masalah/AUM, Daftar Cek Masalah/DCM, atau instrumen 0 1 2
non-tes lainnya) yang sesuai dengan kebutuhan layanan
bimbingan dan konseling.
Guru BK/Konselor dapat mengadministrasikan penilaian
(merenca n a ka n, melaksanakan, mengolah data) untuk
e. mengungkapkan kemampuan dasar dan kecenderungan 0 1 2
pribadi peserta didik/konseli.
Guru BK/Konselor dapat mengadministrasikan penilaian
(merenca n a ka n, melaksanakan, mengolah data) untuk
f. mengungkapkan masalah peserta didik/konseli (data
catatan pribadi, kemampuan akademik, hasil evaluasi
0 1 2
belajar, dan hasil psikotes).
Guru BK/Konselor dapat menampilkan tanggung jawab

g. profesional sesuai dengan azas BK (misalnya kerahasiaan,
keterbukaan, kemutakhiran, dll.) dalam praktik penilaian.
0 1 2

100% **)
Menguasai kerangka teoritik dan praksis BK (Pengamatan : sebelum dan selama;
12.
Pemantauan)
Guru BK/Konselor dapat mengaplikasikan hakikat
a. pelayanan BK (tujuan, prinsip, azas, fungsi, dan 0 1 2
landasan).
Guru BK/Konselor dapat menentukankan arah profesi
b. bimbingan dan konseling (peran sebagai guru 0 1 2
BK/konselor).
Guru BK/Konselor dapat mengaplikasikan dasardasar
c. pelayanan BK. 0 1 2
TUGAS UTAMA SKOR *)
NOMOR
PENGAMATAN
0 1 2
Guru BK/Konselor dapat mengaplikasikan pelayanan BK
d. sesuai kondisi dan tuntutan wilayah kerja. 0 1 2
Guru BK/Konselor dapat mengaplikasikan pendekatan
e. model/ jenis pelayanan dan kegiatan pendukung
bimbingan dan konseling.
0 1 2
Guru BK/Konselor dapat mengaplikasikan praktik format
f. (kegiatan) pelayanan BK. 0 1 2

100% **)
13. Merancang program BK (Pengamatan : sebelum, selama dan setelah)
Guru BK/Konselor dapat menganalisis kebutuhan peserta

a. didik/konseli. 0 1 2
Guru BK/Konselor dapat menyusun programpelayanan BK
b. yang berkelanjutan berdasar kebutuhan peserta
didik/konseli secara komprehensif dengan pendekatan
0 1 2
perkembangan.
Guru BK/Konselor dapat menyusun rencana pelaksanaan
c. program pelayanan BK. 0 1 2
Guru BK/Konselor dapat merencanakan sarana dan biaya
d. penyelenggaraan program pelayanan BK. 0 1 2

100% **)
Mengimplementasikan program BK yang komprehensif (Pengamatan : sebelum, selama dan

14.
setelah)
Guru BK/Konselor dapat melaksanakan program

a.
pelayanan BK. 0 1 2
Guru BK/Konselor dapat melaksanakan pendekatan
b. kolaboratif dengan pihak terkait dalam pelayanan BK. 0 1 2
Guru BK/Konselor dapat memfasilitasi perkembangan
c. akademik, karier, personal/ pribadi, dan sosial peserta 0 1 2
didik/konseli.
Guru BK/Konselor dapat mengelola sarana dan biaya
d. program pelayanan BK. 0 1 2

100% **)
15. Menilai proses dan hasil kegiatan bimbingan dan konseling (Pemantauan)
Guru BK/Konselor dapat melakukan evaluasi proses dan

a. hasil program pelayanan BK. 0 1 2
Guru BK/Konselor dapat melakukan penyesuaian
b. kebutuhan peserta didik/konseli dalam proses pelayanan 0 1 2
BK.
Guru BK/Konselor dapat menginformasikan hasil
c. pelaksanaan evaluasi pelayanan BK kepada pihak terkait. 0 1 2
TUGAS UTAMA SKOR *)
NOMOR
PENGAMATAN
0 1 2
Guru BK/Konselor dapat menggunakan hasil pelaksanaan
d. evaluasi untuk merevisi dan mengembangkan program
pelayanan BK berdasarkan analisis kebutuhan.
0 1 2

100% **)
16. Memiliki kesadaran dan komitmen terhadap etika professional (Pemantauan)
Guru BK/Konselor dapat memberdayakan kekuatan

a. pribadi, dan keprofesionalan guru BK/konselor. 0 1 2
Guru BK/Konselor dapat meminimalisir dampak
b. lingkungan dan keterbatasan pribadi guru BK/konselor. 0 1 2
Guru BK/Konselor dapat menyelenggarakan pelayanan BK
c. sesuai dengan kewenangan rofessi etik p rofesional guru 0 1 2
BK/konselor.
Guru BK/Konselor dapat mempertahankan objektivitas
d. dan menjaga agar tidak larut dengan m a sa l a h peserta
didik/konseli.
0 1 2
Guru BK/Konselor dapat melaksanakan layanan
pendukung sesuai kebutuhan peserta didik/konseli
e. (misalnya alih tangan kasus, kunjungan rumah, konferensi 0 1 2
kasus, instrumen bimbingan, himpunan data).
Guru BK/Konselor dapat menghargai identitas p rofesional

f. dan pengembangan profesi. 0 1 2
Guru BK/Konselor dapat mendahulukan kepentingan
g. peserta didik/konseli daripada kepentingan pribadi guru 0 1 2
BK/konselor.

100% **)
17. Menguasai konsep dan praksis penelitian dalam BK (Pemantauan)
Guru BK/Konselor dapat mendeskripsikan jenis dan

a. metode penelitian dalam BK. 0 1 2
Guru BK/Konselor mampu merancang penelitian dalam
b.
BK. 0 1 2
Guru BK/Konselor dapat melaksanakan penelitian dalam
c.
BK. 0 1 2
Guru BK/Konselor dapat memanfaatkan hasil penelitian
d. dalam BK dengan mengakses jurnal yang relevan. 0 1 2

100% **)
Sub Total Penilaian Kinerja Tugas Utama Profesional
JUMLAH TOTAL HASIL PENILAIAN KINERJA GURU
*)
Skor : Nilai 0 -> Tidak ada bukti (tidak terpenuhi) ; Nilai 1 -> Terpenuhi sebagian ; dan
Nilai 2 -> Seluruhnya terpenuhi
TUGAS UTAMA SKOR *)
NOMOR
PENGAMATAN
0 1 2
**)
Nilai minimum per kompetensi = 1 dan nilai maksimum = 4;
Perhitungan nilai kompentensi = {(total perolehan skor)/(total indikator kompentensi)} x 100%;
[(0<x25%)=1; (25%<x50%)=2; (50%<x75%)=3; (75%<x100%)=4]
Lampiran 1A
(1)
LAPORAN DAN EVALUASI PENILAIAN KINERJA

GURU MATA PELAJARAN
Nama Guru H. IJANG HIDAYAT, S.Pd.

:
NIP : 19610510 198202 2 002
Tugas mengajar : Kelas IV - VI
Nama Penilai : Guru Penilai
A. Sebelum Pengamatan
Tanggal
Dokumen dan bahan

lain yang diperiksa
Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru
Tindak lanjut yang diperlukan

B. Selama Pengamatan
Tanggal
Dokumen dan bahan

lain yang diperiksa
Kegiatan/aktivitas guru dan peserta didik selama pengamat

C. Setelah Pengamatan
Tanggal
Dokumen dan bahan

lain yang diperiksa
Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan gu

D. Pemantauan
Tanggal
Dokumen dan bahan

lain yang diperiksa
Catatan dan tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru (catatan kegiatan yang dilak
tau keterangan guru (catatan kegiatan yang dilakukan)
CONTOH PENYESUAIAN KOMPOSISI PAK LAMA
Contoh 1 : 2 Pasca Sarjana 150 40

UNSUR
NO.
DAN SUB UNSUR JUMLAH PENYESUAIAN KOMPISISI NILAI PAK LAMA JUMLAH
I. UNSUR UTAMA UNSUR UTAMA
a. Pendidikan - a. Pendidikan
1) Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/ijazah 110.000 1) Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/ijazah/akta 150.000
2) Diklat kedinasan serta memperoleh STTPL 17.000 2) Mengikuti pelatihan Prajabatan -
b. Proses belajar mengajar / bimbingan 565.772 b. Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu 565.772
c. Pengembangan profesi 24.000 c. Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan
1) Melaksanakan Pengembangan Diri 17.000
2) Melaksanakan Publikasi Ilmiah 24.000
3) Melaksanakan Karya Inovatif -
Jumlah Unsur Utama 716.772 Jumlah Unsur Utama 756.772
II. UNSUR PENUNJANG UNSUR PENUNJANG
a. Penunjang proses belajar mengajar / bimbingan 104.664 a. Penunjang tugas guru 64.664
Jumlah Unsur Penunjang 104.664 Jumlah Unsur Penunjang 64.664
Jumlah Unsur Utama dan Unsur Penunjang 821.436 821.436
Contoh 2 : 3 Sarjana 100 5

UNSUR
NO.
Contoh 3 : 4 D-III 60 10
UNSUR
NO.
Contoh 4 : 5 D-II 40 30
UNSUR
NO.
Contoh 5 : 6 D-I 25 20
UNSUR
NO.

PKG BP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PKG BP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Kode Agama Daftar Kode Tugas Tertentu Lainnya Daftar Kode

Daftar Kode Status Sekolah

Kode Belum Diisi Kode Belum Diisi -

5. NOMOR REGISTER GURU/NRG:

7. TEMPAT dan TANGGAL LAHIR : ,

10. PENDIDIKAN YANG TELAH : PROGRAM STUDI

DIPERHITUNGKAN ANGKA : TINGKAT

KREDITNYA (SESUAI DENGAN: NAMA

DATA PADA PAK LAMA) : TAHUN LULUS

11. PANGKAT/GOL. RUANG/ TMT. : , TMT. : - -

12. a. N P S N : - - TMT. MENGAJAR DI SEKOLAH INI : -

c. NAMA SEKOLAH : STATUS : #

g. KABUPATEN / KOTA : PROPINSI :

13. TUGAS MENGAJAR : JUMLAH

14. KODE TUGAS TERTENTU LAIN: #

TMT. DIANGKAT PERTAMA KALI SEBAGAI KEPALA SEKOLAH - -

16. ALAMAT RUMAH (LENGKAP)

17. STATUS PERKAWINAN : # , JUMLAH ANAK SELURUHNYA , TANGGU

18. NOMOR KARTU-KARTU : KARIS/KARSU*) ,ASKES , NPWP

19. TMT. GAJI BERKALA : - - , TANGGAL PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA -

20. MASA PENILAIAN 84/1993 : - - SAMPAI DENGAN 3 1 - 1 2 - 2 0 1 2 , JUMLAH

B. PENILAIAN KINERJA GURU

1. JENIS PENILAIAN : KENAIKAN JABATAN TAHUNAN, TAHUN

3. JIKA MENGAJUKAN PENILAIAN PKB (PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN), KHUS

: 1. PUBLIKASI ILMIAH, JUMLAH : 2. KARYA INOVATIF,

5. RENTANG PEMANTAUAN : - - SAMPAI DENGAN -

7. TGL PERSETUJUAN : - - FORMAT PENILAIAN KINERJA BERDA

8. TGL PENANDATANGANAN PKG : - - ` PERMENDIKNAS 35 THN

(80%) 4. PANGKAT/GOL. RUANG/ TMT. : TMT. :

(100%) 5. JABATAN FUNGSIONAL :

6. TMT PERTAMA KALI SBG KEPSEK: - -

4. PANGKAT/GOL. RUANG/ TMT. : TMT. :

6. UNIT KERJA / SEKOLAH :

8. MATA POKOK PENILAI :

4. PANGKAT/GOL. RUANG/ TMT. : TMT. :

en Sumedang 6. UNIT KERJA / SEKOLAH :

8. MATA POKOK PENILAI :

TAHUN KE APELAN PKB ##

MBERITAHUAN PENOLAKAN ###

35 THN 2010 REVISI (RUBRIK/INSTRUMEN)

b) Doktor (S-3) dari Magister (S-2) 102 50.000 -

c) Magister (S-2) 103 150.000 - -

d) Magister (S-2) dari Sarjana (S-1) 104 50.000 - -

e) Sarjana (S-1)/Diploma IV 105 100.000 - -

f) Sarjana (S-1) dari Sarmud / Diploma-III 106 40.000 - -

g) Sarjana (S-1) dari D-II/PGSLA/SGPLB 107 60.000 - -

h) Sarjana (S-1) dari D-I/PGSLTP/SMTA 108 75.000 - -

i) Sarjana Muda/Diploma III 109 60.000 - -

m) Diploma-II/SGPLB dari Diploma-I/PGSLTP 113 15.000 - -

n) Diploma-I/PGSLTP 114 25.000 - -

2) Mengikuti pelatihan prajabatan

B PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

1) Melaksanakan proses pembelajaran

d) Menjadi kepala perpustakaan 306 - - -

f) Menjadi pembimbing khusus pada satuan

g) Menjadi wali kelas 309 5% - -

Membimbing guru pemula dalam

m) Melaksanakan pembimbingan pada kelas

C PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

1) Melaksanakan pengembangan diri

a) Mengikuti diklat fungsional

1. Lamanya lebih dari 960 jam 401 15.000 - -

2. Lamanya antara 641 s.d 960 jam 402 9.000 - -

3. Lamanya antara 481 s.d 640 jam 403 6.000 - -