fltft1c f- - '7 If I

//)~g3f

PELAKSANAAN KEGIATAN

AUDIT MATERNAL PERINATAL

(AMP)

OEPARTEMEN KESEHATAN R/
Kantor WI/ayah Proplnsl Kalimantan Se/atan
1998

I
 Buku Inl dlsusun untuk melengkapi
BUKU PEDOMAN TEKNIS TERPADU
AUDIT MATERNAL - PERINATAL 01 TINGKAT DATIl!
Yang dlterbltkan oleh Departemen Kesehatan Repubhk Indonesia Tahun
1997

Penggunaan buku Inl tldak blsa lepas dan

buku yang telah dlterbltkan oleh Depkes tersebut

Dokumen Ini dlproduksl oleh Proyek MotherCare

Proyek MotherCare dllaksanakan oleh John Snow, Inc dengan dana dan
U S Agency for International Development
(No Kontrak HRN - 5966 - Q - 05 - 3039 - 00)
melalUl kerjasama dengan Departemen Kesehatan Repubhk Indonesia

lSI buku Inl bukan merupakan pandangan USAID dan John Snow, Inc

I,
 KATA PENGANTAR

Buku Pelaksanaan Keglatan Audit Maternal Pennatal Inl dlsusun untuk

melengkapi buku pedoman yang telah dlsusun oleh Oepartemen Kesehatan
Penyusunan buku Inl dllatarbelakangl pengalaman saat memular melaksanakan
kegratan Audit Maternal Pennatal (AMP) dl Kalimantan Selatan dan Nusa
Tenggara Barat Atas saran Olrektorat Bmkesga Oepkes RI telah dllakukan
pertemuan antara JaJaran Kanwll Oepkes Proplnsl Kalimantan Selatan dan Nusa
Tenggara Barat dl Lombok untuk bersama-sama mengumpulkan
pengalamanan selama melaksanakan keglatan AMP terutama hambatan yang
ditemul pad a awal pelaksanaan keglatan
Untuk menuJu hasll kegratan sepertl yang dlharapkan, dlsepakatl perlu
dlJelaskannya tahapan-tahapan yang harus dllaksanakan dalam melaksanakan
keglatan AMP yang dlbagl menJadl tlga tahap yaknr
1 Tahap Perslapan tahap dlmana dl wllayah tersebut akan memulal
melaksanakan kegratan AMP
2 Tahap Pelaksanaan keglatan AMP
3 Tahap Pemantapan/Pembmaan
Dalam buku In! Juga dlkembangkan bentuk Format CtOPSI Verbal Kematlan
Maternal dan Pennata I serta Format Keslmpulan yang dlkembangkan dan
format yang sudah ada setelah dlmodlflkasl sesual dengan kebutuhan
Demlklan pula dlkembangkan petunJuk penglslan format-format tersebut
TUJuan pengembangan format Inl adalah untuk menggalr Informasl yang leblh
lengkap men genal faktor-faktor medls dan non medls yang mempengaruhl
terJadlnya kematlan
Buku In! telah dlloka-karyakan oleh JaJaran Kanwll Depkes dan Dlnas Kesehatan
Proplnsl Kalimantan Selatan pada bulan Julr 1998 untuk mencapal kesepakatan
pelaksanaannya dl Propinsl Kalimantan Selatan

Ucapan terrmakaslh dan penghargaan dlsampalkan kepada proyek

MotherCare/JSI yang telah membantu proses sehrngga tersusunnya buku Inl
Kaml mengharapkan buku In! dapat bermanfaat untuk pelaksanaan keglatan
AMP dl proplnsl Kalimantan Selatan maupun proplnsl larnnya dl IndoneSia
Kntlk dan saran penyempurnaan terhadap buku Inl sangat kaml harapkan

BanJarmasln September 1998

III
 DAFTAR lSI

Halaman

Kata Pengantar

Daftar 151 III

BAB I TAHAP PERSIAPAN

KEGIATAN AUDITMATERNAL PERINATAL 1

A Tlngkat Propinsl 1
B Trngkat Kabupaten 2
C Tlngkat Puskesmas 4

BAB /I TAHAP PELAKSANAAN

KEGIATAN AUDITMATERNAL PERONA TAL 5

A Penemuan Kasus 5
B OtOPSI Verbal 6
C Pelaporan Kasus 7
o Pelaksanaan Pertemuan AMP 7
E Pelaporan Hasll AMP 10
F Pertemuan TIM AMP 11

BAB 11/ TAHAP PEMANTAPAN

KEGIATAN AUDIT MATERNAL PERINATAL 13

A Pemantapan Sistem I Proses Pelaksanaan AMP 13

B Pemantapan Teknrs Medls 14
C Pemantapan Peran Lrntas Sektor 14

LAMP/RAN

1 Format OtOPSI Verbal Kasus Maternal

2 PetunJuk Penglslan Format
OtOpSI Verbal Kasus Maternal
3 Format OtOPSI Verbal Kasus Pennatal
4 PetunJuk Penglslan Format
OtOPSI Verbal Kasus Pennatal
5 Format Keslmpulan
6 PetunJuk Penglslan Format Keslmpulan AMP

v
 BAB I
TAHAP PERSIAPAN
KEG/A TAN AUDIT MATERNAL PERINATAL

Keglatan dalam tahap perslapan InJ merupakan fase yang sangat pentmg untuk
melaksanakan keglatan AMP selanJutnya Tahap perslapan InJ bertuJuan untuk
soslallsasl (pengenalan konsep keglatan AMP) dan memperslapkan slstem yang
dlperlukan untuk pelaksanaannya Keglatan pad a tahap perslapan sesual dengan
JenJangnya antara lam adalah

A TlNGKA T PROP/NSI

Pelaksanaan keglatan pengenalan konsep dl tlngkat propmsl dllakukan oleh

Pengelola Program KIA dan Yankes dan Dmas Kesehatan dan Kanwll Keglatan
Inl dapat dllaksanakan melalUl forum Lokakarya

1 Peserta Lokakarya
a Tmgkat Propmsi
1 Kakanwll dan Kadlnkes 8 Perencanaan Dlnkes Prov
2 Bldang Desenban 9 Dlrektur RSU Dati I
3 Bldang Bma Program 10 Org Profesl (POGI, IDAI IBI)
4 Bldang Nakes 11 G P Farmasl
5 Subdm KIA 12 R S Swasta/ABRI
6 Subdm PKM 13 Kepegawalan Kanwll
7 Subdm Pemkesmas

b Tmgkat Kabupaten
1 Kadlnkes Dati" 4 IBI Pengurus Cabang
2 Kasl KIA Dati II 5 Dlrektur RSU Dati"
3 Kasl Pemkesmas 6 DSOG dan DSA RSU Dati"

2 Materl lokakarya
a Latar belakang dan tUJuan keglatan AMP
b Langkah-Iangkah pelaksanaan
c Pengorganlsaslan Tim AMP
d Pencatatan/pelaporan kasus kematlan dan hasll keglatan AMP
e Simulasl pelaksanaan AMP
f Rencana tlndak lanJut

3 Waktu 1 harl

4 Hasll lokakarya yang dlharapkan

a Kesamaan persepsi tentang konsep AMP
b Kesepakatan untuk melaksanakan AMP dl Dati II

1
 c Tersusunnya jadwal keglatan disemlnaslinformasl AMP ke Dati II
d Rencana terbentuknya Tim Pembina AMP PrOVInSI dan Tim AMP
Kabupaten sesual dengan hasil kesepakatan Lokakarya

5 Tmdak LanJut lokakarya

a Menerbltkan SK Tim Pembina AMP ProPInSI
b Melaksanakan rapat koordmasl Tim Pembina AMP Propinsl untuk
menyepakatl
Rencana dan jadwal diseminasl Informasl ke Dati II hntas
program dan Llntas sektor Dati II
Penyusunan petunjuk pelaksanaan (Juklak) dan Instrumen AMP
(format OtOPSI laporan)
c Menggandakan juklak dan format/Instrument AMP
d Menyedlakan alat bantu, media KIE dan alat peraga antara lain berupa
Model baYI dengan tall pusat dan plasenta
Model pelvIs
e MenYlapkan mekanlsme pelaporan kasus kematlan dan kesakltan
f MenYlapkan sumber dana untuk pelaksanaan keglatan

B TINGKAT KABUPATEN

Setelah pelaksanaan lokakarya dl proplnsl, kabupaten melaksanakan pertemuan

dlsemlnasllnformasl Apablla tldak memungklnkan dllaksanakan secara khusus
pelaksanaannya dapat dllntegraslkan dengan forum RAKON DATI II yang
dlplmpln oleh Kepala Olnas Kesehatan Dati II

1 Peserta
- Kasl KIA - Tim Pembina AMP Provmsl
- Kasl P2M - RSU Dati II (Olrektur, OSOG OSA)
- Kasl PKM - Dokter/Bldan koordlnator Puskesmas
- Kasl Pemulkes - Kandepkes

2 Materl yang dlbahas

a Olsemlnasl konsep AMP oleh Tim Pembina AMP ProPInSI
b Evaluasl Kasus kematlan Dab II
c Pengenalan Instrumen AMP
d Simulasl pelaksanaan AMP (pembahasan salah satu kasus kematlan)

3 Hasll Yang dlharapkan

a Kesepakatan pelaksanaan keglatan AMP
b Terbentuknya Tim AMP Dati II
c Kesepakatan ujlcoba melaksanakan AMP dl Dati II dengan
- Memngkatkan mekamsme penemuan kasus kematlan maternal dan
pennatal
- Melakukan pelacakan kasus dengan menggunakan format OtOPSI
verbal

2
 - Melaporkan hasJl OtOPSI verbal ke Dlnkes Dati II
- Penentuan kasus oleh tim DatI II untuk dl Audit
d Pemahaman cara penglslan format OtOPSI verbal dan laporan AMP

4 Tmdak LanJut Rakon Dati II

a Menerbltkan SK TIm AMP DatI II
b Merencanakan pelaksanaan AMP dl DatI II secara terJadwal
c Menggandakan dan mendlstnbuslkan format-format yang dlperlukan
d MenYlapkan sumber dana untuk pelaksanaan keglatan

5 Tim AMP Dati II

Susunan TIm AMP Dab II dlsesualkan dengan sltuasl dan kondlsl setempat
Tim Inl antara larn terdlrl dan

Pelrndung Bupatll Walrkota Kepala Daerah

Ketua Kepala Dlnas Kesehatan DatI II
Wakll Ketua Dlrektur RS Dati II
Sekretans 1 Kasl KIA
2 Kepala Ruangan Kebldanan/Perrnatal RS DatI II
NaraSumber 1 DSOG RS DatI"
2 DSA RS DatI II
Anggota 1 Kasl Pemuhhan Kesehatan Dlnkes Dati II
2 Kasl Pelayanan Kesehatan Masyarakat Kandep
3 Kepala Gudang Farmasl Dati II
4 KetualDI
5 Ketua IBI
6 Llntas Sektorterkalt PKK, Kesra, BKKBN, Depsos

Susunan Tim 1m dlkukuhkan dengan Surat Keputusan yang dlterbltkan oleh

Bupab KDH Tlngkat II Apablla dl suatu Dati II tldak terdapat DSOG danl
atau DSA kedudukan narasumber dapat dlgantrkan oleh PPDS Obgyn I
Anak atau Dokter yang telah menglkutl pelatlhan Mahlr Obstetn
Tugas Tim AMP Dati II

1 Merencanakan pelaksanaan pertemuan AMP kabupaten dan regional

2 Memdlh kasus/otopsl verbal yang akan dlbahas dalam pertemuan AMP
3 Melakukan revIew terhadap data kematlan dan kesakltan Maternal/Pen-
natal
4 Sebagal Faslhtator saat pertemuan AMP (Moderator Notuhs dan
Narasumber Moderator dan Notu/ls dltunJuk oleh ketua Tim AMP)
5 Pada saat pembahasan kasus AMP
- mengorganlslr penyaJlan kasus dan diskusl
- mengldentlfikasl masalah yang ada dalam kasus tersebut
- menyusun keslmpulan audit dan rekomendasl
- Narasumber(DSAlDSOG) melakukan transfer of knowledge

3
 6 Menyampalkan rekomendasl kepada Dmas Kesehatan Dati II untuk
dlsampalkan kepada Puskesmas dan Dmkes Datil
7 Melakukan rapat evaluasl terhadap tlndak lanjut dan rekomendasl AMP

C TlNGKA T PUSKESMAS

Perslapan pelaksanaan dl tmgkat Puskesmas dlawah dengan melakukan

dlsemmasl mformasl keglatan AMP pad a saat rapat bulanan Puskesmas
(mlnllokakarya) yang dlplmpln oleh kepala Puskesmas dengan peserta seluruh
staf Puskesmas termasuk Bldan dl Oesa Mater! yang perlu dlsampalkan adalah
Konsep keglatan AMP dan format-formatnya
Mekamsme pendataan sasaran, pelacakan kasus, dan OtOPSI verbal

4
 BAB 1/
TAHAP PELAKSANAAN
KEGIATAN AUDIT MATERNAL PERINATAL

Pelaksanaan keglatan AMP merupakan serangkalan keglatan yang saling terkalt

dan berkesmambungan Keglatan In! dlawall dengan penemuan kasus kematlanl
kesakltan yang menank, dllanJutkan dengan pengumpulan mformasllotopsi verbal
Data dan hasll OtOPSI verbal dlklnm ke Dmas Kesehatan Dati II, untuk dltelaah
oleh Tim AMP Kabupaten Tim AMP Kabupaten akan memllih kasus yang
menank untuk dlbahas dalam pertemuan AMP Setelah pelaksanaan pertemuan
AMP hal yang tldak kalah pentmgnya adalah pelaporan (keslmpulan dan
rekomendasl) dan tmdaklanJut hasll AMP

RSDATI"

Kasus
Kematlan ~- -- -- ----- -.
PUSKESMAS DINKES I TIM
AMPDATIII
OTOPSI
VERBAL
lbharOcops/
Kmmke
Dlnkes D.ulll
Henenma
Otopsl
Hemllih karus
PERTEMUAN
AMP r. KESIMPUlAN
DAN
REKOMENDASI
O/ehB/dan

+ ...
I

Karus

- - -- - - - -
Kemaoandi
Masyarakat
~ --- ~

Alur Keglatan Audit Maternal Perinatal

A PENEMUAN KASUS

1 Penemuan Kasus Kematlan

Kasus kematlan tnl dapat terJadl dl desa, atau dl sarana kesehatan/RS

Oleh karena Itu sumber Informaslnya dapat berasal danlaporan masyarakatl
dukun, laporan Puskesmas dan Rumah Saklt
Kematlan dl Rumah Saklt hendaknya dllaporkan ke Dlnas Kesehatan Dati
II dengan menyebutkan alamat lengkap untuk mempermudah pelacakan
dan pelaksanaan OtOPSI verbal oleh petugas Puskesmas Untuk
menghmdan pelaporan ganda, Dlnas Kesehatan Dati II setlap bulan harus
melakukan cek silang antara laporan RS dan Puskesmas

5
2 Penemuan Kasus Kesakltan

Untuk menjamln semua kasus morbldltas terlaporkan, dlharapkan semua

Bldan dl Desa menglsl LB 3 setrap bulan yang nantlnya akan dlrekapltulasl
dl tlngkat Puskesmas Blla belum memungklnkan dllaksanakan AMP dl
Tlngkat Puskesmas, kasus morbldltas yang ada seyogyanya dlbahas
bersama plmplnan Puskesmas dalam forum pemblnaan bldan Dalam
memandu diskusl tersebut Plmplnan Puskesmas menggunakan pedoman
Protap yang berlaku dl kabupaten

B OTOPSI VERBAL

1 Siapa yang melakukan

Bldan penanggung jawab desa

2 Kapan dllakukan

Sebalknya pahng lambat dllakukan dalam 1 mlnggu setelah menenma

laporan kematlan

3 Siapakah respondennya

Keluarga (suaml, orang tua atau mertua, atau keluarga lalnnya) atau dukun
yang mengetahull yang hadlr pada proses perjalanan penyaklt I kematlan
Dlharapkan Informasl dldapatkan tldak hanya dan 1 orang, sehrngga
Informasl yang dldapat akan leblh lengkap

Untuk kasus yang menrnggal dl R S IPuskesmas

Perlu menggah Informasl dan petugas yang menanganr kasus tersebut
(Dokter/Bldan) dan dan Catatan Medlk Hal 1m memerlukan
kesepakatan pada tmgkat Dati II

4 Kasus yang dl OtOPSI

a Kasus kematlan wanrta hamll atau dalam 42 han setelah melahlrkan

tanpa memandang umur dan tempat kehamllan (Intra/extra utenne)
dlsebabkan faktor yang berhubungan atau dlperberat oleh kehamllan
atau penanganannya, tetapi bukan oleh sebab keeelakaan atau Insldentll
(ICD 9/1CD 10)
b Kasus kematlan pennatal kematlan yang terjadl pada masa pennatal
e Masa pennatal dlmulal dan umur kehamllan 28 mlnggu (normal berat
jamn =>1000 gram atau panJang =>35 em) dan berakhlr 7 han setelah
kelahlran (ICD9)

6
5 Pengumpulan mformasl kasus kesakltan

Selaln membahas kasus kematlan pertemuan AMP dapatJuga membahas

kasus kesakltan Kasus kesakltan yang dlbahas adalah kasus yang menank
yang dapat memadl pelalaran antara larn
a Kasus kompllkasl kehamllan persallnan dan masa mfas yang berat
yang dapat dlselamatkan mlsalnya
1 Kasus yang blsa dltangam sendrn oleh bldan mlsalnya plasenta
manual untuk Retenslo Plasenta
2 Kasus yang terselamatkan karena segera dlruJuk mlsalnya
perdarahan antepartum (plasenta previa SOlutiO plasenta) KET
Eklamsla/Preeklamsl
b Kasus nSlko tlnggl Pennatal yang blsa terselamatkan
Jenls kasus nSlko tlnggl Pennatal mengacu kepada pedoman PWS
KIA 1996 Untuk tahap awal kasus dlbatasl pad a nSlko trnggl pennatal
yang berkaltan dengan kehamllan I persalman ( BBLR Asflksla
Tetanus)

C PELAPORAN KASUS

Seluruh kasus kematlan Maternal/Pennatal dlOtOPSI dan dllaporkan ke

Puskesmas kemudlan oleh Puskesmas dllaporkan ke Dlnas Kesehatan Dati
II Sebelum dllaporkan ke Dlnas Kesehatan seluruh kasus yang telah dlOtOPSI
dltelaah bersama-sama oleh Dokter/Bldan Puskesmas dan pelaksana OtOPSI
untuk memastrkan kebenaran dan kelengkapan data Format OtOPSI yang dlklnm
harus sudah dltandatangam oleh pelaksana OtOPSI dan plmprnan Puskesma~
Seluruh kasus kesakltan dllaporkan ke Puskesmas untuk dlbahas bersama
Kasus yang dlanggap menank dllaporkan ke Dlnas Kesehatan Dati II dilengkapi
dengan penJelasan nwayat perJalanan penyaklt nwayat perawatan dan data
pelengkap lalnnya

Pelaporan format OM/OP (lihat lamplran) dilengkapi dengan nwayat kematlan

dan kesakltan yang lengkap serta data pelengkap larnnya sehrngga tim AMP
Kabupaten mempuyal gambaran yang Jelas untuk memlllh kasus yang paling
bermanfaatimenank untuk dldlskuslkan dalam pertemuan AMP

D PELAKSANAAN PERTEMUAN AMP

1 Jems pertemuan AMP

a Pertemuan AMP tmgkat Kabupaten

Dllaksanakan dl Kabupaten dlhadlfl oleh seluruh tim AMP Kabupaten,
seluruh plmprnan Puskesmas dan pengelola KIA (Bldan) Puskesmas

7
 Olharapkan dalam pertemuan tersebutjumlah peserta tldak meleblhl40
orang

Olsarankan jumlah kasus yang dlpresentaslkan/dldlskuslkan dalam

setlap pertemuan AMP hanya 2 kasus dengan alasan
1 agar telaah kasus dapat dllakukan secara mendalam dan menyeluruh
2 tersedla cukup waktu untuk membahas has II ttndak lanjut pertemuan
AMP yang lalu
3 tersedla cukup waktu untuk membahas hasll keglatan pelayanan
kesehatan maternal dan pennatal dl Kabupaten (format LAP RS dan
LAP DT-II)

b Pertemuan AMP tmgkat "Regional"

Oalam satu Kabupaten dllakukan pembaglan "regional yang

dldasarkan pada keadaan geografls dan keterjangkauan Suatu re-
gional terdlrt dart beberapa Puskesmas yang berdekatan Pertemuan
AMP dapat dllaksanakan dl Kabupaten atau dl salah satu Puskesmas
dalam wllayah 'regional tersebut Pesertanya adalah seluruh/sebaglan
tim AMP Kabupaten (harus ada unsur dart OlnKes Kandepkes dan
RS) seluruh plmptnan Puskesmas, pengelola KIA dan Bldan dl Oesa
yang berasal dart regional' tersebut
c Pertemuan AMP dl Rumah Saklt

Secara pertodlk dl RS juga perlu dllakukan pertemuan AMP yang dllkutl

oleh dokter dan petugas RS yang terkalt Kasus yang dlbahas adalah
kasus kematlan yang terjadl dl Rumah Saklt tersebut TUjuan
pertemuan Inl adalah untuk perbalkan mutu pelayanan

d Te/aah hasll OtOPSI dl tmgkat Puskesmas

Pelaksanaannya dapat dllakukan secara tersendlrt atau merupakan

bag Ian dart keglatan bulanan pembtnaan Bldan dl Oesa dl Puskesmas
Oalam keglatan Int seluruh kasus yang diotopsi dlbahas bersama-
sama antara dokter/Bldan Puskesmas dan Bldan dl desa Identlfikasl
masalah dllakukan dengan daftar masalah (hhat lamplran) dan protap
yang berlaku

Selam ItU Juga dllakukan pencatatan/pemutakhlran data kematlan dan

kesakltan maternal/pennatal dan tmgkat desa dalam rangka
memperslapkan laporan rekapituiasl hasil keglatan kesehatan maternal!
pennatal dl tmgkat Puskesmas Pada kesempatan ml Plmpman
Puskesmas atau Bldan Koordtnator KIA dapat menyampalkan hasll
pertemuan AMP tmgkat Kabupaten

8
 Melalur keglatan ml dlharapkan
1 Dapat dudentifikasl permasalahan medls dan non medls yang melatar
belakangl proses kesakltan/kematlan yang terJadl dl wllayah kerja,
dan menJadlkan mformasl In! sebagal dasar dalam menyusun
langkah antlslpatlf untuk mengurangl/mencegah terulangnya
masalah yang sama balk dl tmgkat Puskesmas maupun Bldan dl
desa
2 Tersedlanya data kesakltan dan kematlan maternal/pennatal yang
mutakhlr
3 Informasl hasJl AMP Kabupaten dapat dlketahUi oleh seluruh petugas
dllapangan

Susunan acara pada pertemuan In! adalah

1 Menyampalkan umpan ballk hasll laporan AMP yang lalu dan
Kabupaten

2 Mengevaluasl hasll tmdak lanJut dl tmgkat Puskesmas dan hasll

telaah pertemuan tmgkat Puskesmas sebelumnya
3 Menelaah kasus-kasus kematlan dan kesakltan maternal dan
pennatal yang ada dl wllayah Puskesmas dan permasalahannya
aspek manajemen pelayanan, ketrampllan medls-teknls petugas
aspek non medls-tekn!s (3 keterlambatan), loglstlk dan suplal, dll
4 MenYlmpulkan hasll telaah kasus-kasus tersebut dan rencana
tmdak lanjutnya

2 Agenda I acara pertemuan amp kabupaten dan "regional"

a Pengarahan Kadmkes / Ketua Tim AMP Kabupaten

b Review hasll pertemuan AMP yang lalu apakah hal-hal yang perlu
dltlndak lanjutl dan AMP yang lalu sudah dltmdak lanjutl

c Pembahasan laporan pelayanan kesehatan maternal dan pennatal tlngkat

Kabupaten (format Lap Dati II) dan Rumah Sa kit (format Lap RS) Dalam
pembahasan In! termasuk penyampalan kasus-kasus kematlan yang
terjadl dl RS dan sekahgus dllakukan cek Silang apakah kematlan
tersebut sudah diotopsi oleh Puskesmas

Dengan demlklan dlharapkan bahwa data kematlan blsa dlcocokkan

dan semua plhak mempunyal gambaran yangJelas mengenal keadaan
kesehatan Ibu/Pennatal dan permasalahannya

d PenJelasan Pnnslp AMP untuk mengmgatkan bahwa pertemuan 1m

bukan untuk mengadlh

9
 e Presentasl kasus/otopsi verbal tanyajawab penyusunan keslmpulan
dan rekomendasl

1 Pemlhhan kasus
Pemlhhan kasus dltentukan oleh Tim AMP, blla kasus yang akan
dlbahas mehbatkan RS, sebelum presentasl harus dlkoordlnaslkan
dengan RS
2 Format presentasl
Format penyampalan kasus sesual dengan OtOPSI verbal dltambah
data penunjang lalnnya Dlharapkan bahan presentasl dlperbanyak
dan dlbenkan kepada peserta dan tim AMP sebelum pelaksanaan
pembahasan, sehlngga peserta dan tim AMP pad a pertemuan
tersebut sudah memahamlnya Identltas pendenta cukup dltuhs
dengan Intslal

3 Yang melakukan presentasl

Bldan yang melakukan OtOPSI dengan dldamplngl oleh dokter
Puskesmas Blla kasus tersebut pernah dlrawat dl RS, RS
mempresentaslkan pengelolaan selama dl RS

4 Pemlmpln Audit (Moderator)

Plmplnan audit sangat berperan dalam mengendahkan presentasl
dan diskusl agar pertemuan AMP tldak berkesan mengadlll
Peran pentlng yang lain adalah menggah mformasl selengkap-
lengkapnya untuk menyusun keslmpulan dan rekomendasl

Kepala Dlnas Olrektur RS, Dokter Speslahs IPPOS yang tldak

berkaltan (Ookter Speslahs I PPOS Anak untuk kasus maternal
dan sebahknya), dapat bertlndak sebagal plmptna Sedangkan
Dokter Speslahs I PPOS yang berkaltan bertlndak sebagal nara
sumber

e Penyampalan ulasan dan narasumber terhadap penanganan kasus

tersebut ( transfer of knowledge) Blla perlu dengan dlbantu alat peraga

f Penyampalan keslmpulan termasuk rekomendasl dan rencana ttndak

lanjut yang perlu dllaksanakan

E PELAPORAN HASIL AMP

Setlap selesal keglatan AMP dlbuat laporan yang dlkoordlntr oleh sekretans
tim AMP untuk dlklnm kepada Tim Pembina AMP Proptnsl dengan tembusan
kepada Kadlnkes Dati II dan BupatJ Laporan tnl setldaknya bensl tnformasl
tentang

10
1 Pelaporan pelaksanaan keglatan
Antara lain meliputl tempat tanggal anggota tim AMP, peserta, yang
memlmpln, Jumlah dan Jems kasus, nngkasan penyaJlan masmg-masmg
kasus, serta hasll diskusl

2 Keslmpulan AMP

Setlap kasus yang dlbahas dlbuat laporan pembahasanl keslmpulan

AMP Keslmpulan Inl dlsusun oleh Tim AMP yang memuat mformasl
tentang
Faktor keterlambatan yang mempengaruhl kematlan serta
permasalahan yang ada dalam penanganan komphkasl, pembuatan
keputusan untuk meruJuk, pengelolaan kasus, ketrampllan petugas
ketersedlaan loglstlk dl setlap tlngkat ( masyarakat, Bldan
Puskesmas, RS)

rekomendasl agar kasus 1m tJdak terulang lagl, mlsalnya

kebljaksanaan manajemen pelayanan, alat dan obat, pemngkatan
ketrampllan, pertemuan hntas sektoral, dll

Contoh format keslmpulan dapat dllihat pada lamplran Format mlJuga

dliengkapi dengan daftar masalah untuk membantu tim AMP menelaah
kasus tersebut

Keslmpulan dan keglatan AMP Inl kemudlan dltelaah dan dlperbalkl

oleh tim AMP Kabupaten pada kesempatan lain dalam pertemuan tlndak
lamut tim AMP Selanjutnya laporan I hasll rekomendaSllni melalUl Dlnkes
DatI" dlklrlmkan ke maslng-maslng Puskesmas dan RS sehlngga
semua plhak mengetahul langkah-Iangkah tlndak lanjut yang harus
dllakukan

Tlndak lanjut dan hasll pertemuan AMP yang ada hubungannya dengan
peran lintas sektor yang tJdak mungkln dlselesalkan oleh sektor
kesehatan perlu dlsampalkan pada saat pertemuan hntas sektor

F PERTEMUAN TIM AMP

Secara berkala (setldaknya tlap 3 bulan) tim AMP Kabupaten perlu mengadakan
pertemuan Pertemuan Ini seyogyanya dllakukan sebelum pelaksanaan AMP
benkutnya TUjuan dan pertemuan adalah

1 Melakukan telaah terhadap laporan hasll keglatan kesehatan Maternal!

Pennatal dan Puskesmas dan Rumah Saklt melakukan cek SIlang agar
tldak terjadl pelaporan ganda (kasus kematlan yang sama dllaporkan oleh
RS maupun Puskesmas)

11
2 Melakukan telaah terhadap OtOPSI Verbal yang masuk dan cek silang
dengan sumber data kematlan lamnya sehmgga tldak ada kematlan yang
tldak dllakukan OtOPSI verbal dan membuat daftar kasus kematlan yang
belum dlOtOPSI

3 Merencanakan pertemuan AMP benkutnya dan memlhh kasus yang akan

dlbahas

4 Menelaah laporan/keslmpulan AMP sebelumnya untuk menyusun

rekomendasl

Keberhasllan keglatan AMP dapat dlhhat dan dlhasllkannya rekomendasl yang

menyelesalkan masalah dan mudah dllaksanakan sehmgga blla terJadl kasus
serupa tJdak sampal mengaklbatkan kematlan Oleh karena Itu pertemuan
InI menJadl baglan yang sang at pentmg

12
 BAB 11/
TAHAP PEMANTAPAN
KEGIATAN AUDIT MATERNAL PERINATAL

Ada kemungklnan saat pertama kall melaksanakan keglatan AMP akan tlmbul
hambatan atau hasll dan pertemuan belum mencakup seluruh aspek yang
dlharapkan Hambatan Itu antara lain dapat berupa

1 Tldak adanya dokter speslalls yang dapat menJadl narasumber

2 Laporan kasus kematlan hasll keglatan kesehatan maternal/pennatal
maupun OtOPSI verbal yang tldak lengkap
3 Pembahasan kasus belum secara menyeluruh, maslh dlsekltar
permasalahan medls tekms sehrngga tldak menghasllkan rekomendasl
yang dapat menyelesalkan masalah dan mudah dllaksanakan
4 Maslh adanya perasaan takut untuk menyampalkan keadaan/kejadlan yang
sebenarnya

Oleh karena Itu dalam pelaksanaan keglatan 1m perlu dllakukan pemantapan

agar keglatan Inl berjalan sepertl yang dlharapkan Tahap pemantapan bertujuan
untuk memantapkan slstem I proses pelaksanaan AMP, tekms medls yang
berkaltan dengan keglatan AMP maupun peran IIntas sektor

A PEMANTAPAN SISTEM / PROSES PELAKSANAAN AMP

Dalam rangka memantapkan pelaksanaan AMP dl tlngkat Kabupaten perlu

dllaksanakan beberapa keglatan antara lain

1 Tim Pembina AMP Proplnsl mengadakan pemblnaan ke kabupaten yang

dl wllayah ItU tldak ada dokter speslallsnya Pemblnaan In! dllakukan
menurut keperluan sedlkltnya 2x setahun Tim terdln dan DSOG DSA
Dlnas Kesehatan Kanwll Tim dapat berperan sebagal nara sumber
pelaksanaan AMP kabupaten

2 8agl kabupaten yang memlllki dokter speslalls, tim pembina AMP proplnsl
berfungsl sebagal narasumberdan evaluator pelaksanaan AMP

3 Secara berkala dllaksanakan pertemuan evaluasl tlngkat Proprnsl yang

dlhadln seluruh kabupaten Pada pertemuan In! dlpllih beberapa kabupaten
untuk mempresentaslkan pelaksanaan keglatan AMP dl wllayahnya

4 Secara rutin data kesehatan maternal dan pennatal serta rekomendasl

dlbahas dan dlumpan-balikkan

13
5 Kakanwll dan Kadmkes Dati I berperan aktlf dalam pelaksanaan keglatan
AMP

B PEMANTAPAN TEKNIS MEDIS

Sebagal pedoman dalam penanganan komphkasl dlperlukan protap Pada saat

pertemuan AMP protap 1m dlpergunakan sebagal pedoman dalam menganahsa
kualltas pelayanan yang telah dlbenkan Protap dlsusun oleh POGI 10AI dan
Depkes berdasarkan sltuasl dl kabupaten Protap dldlsemmaslkan melalUl
pertemuan-pertemuan atau pelatlhan Blla perlu secara penodlk dllakukan
penmgkatan (up gradmg)

Blla hasll audit menunjukkan adanya kendala pad a ketrampllan tenaga kesehatan
perlu dltmdak lanjutl dengan pelaksanaan pelatlhan Blla kelemahannya terletak
pada manajemen pelayanan dltlndaklanjutl dengan pengkajlan mutu pelayanan

C PEMANTAPAN PERAN LlNTAS SEKTOR

Llntas sektor perlu dlhbatkan dalam rangka menmdaklanjutl faktor non medls
yang ada dl masyarakat Untuk Itu perlu dllakukan pertemuan dlsemmasl hasll
AMP dan penyaJlan kasus kepada hntas sektor sesual dengan keperluan Pada
pertemuan terse but dlsampalkan rekomendasl yang perlu mendapatkan
dukungan hntas sektor Pertemuan 1m blsa dllakukan tenntegrasl dengan rapat
koordlnasl atau blla memungkmkan dllaksanakan secara khusus Tmdak lanJut
dan pertemuan Inl dlevaluasl pada saat pertemuan dengan Imtas sektor
benkutnya

14
 LAMPIRAN

PELAKSANAAN KEGIATAN
AUDIT MATERNAL PERINATAL
(Kuesloner dan PetunJuk Penglslan)

15
 KUESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN / KESAKITAN PERINATAL/NEONATAL

KASUS KEMA TIAN

D KASUS KESAKITAN
D
IDENTITAS

IBU Nama Umur

Pendldlkan Pekerjaan
2 SUAMI Nama Umur
Pendldlkan Pekerjaan
3 ALAMAT Oesa
RT RW
Kecamatan Kab/Kodya

4 a Jarak rumah pendenta dengan Rumah Saklt terdekat km

Blsa dltempuh dalam menlt
b Jarak rumah pendenta dengan Puskesmas atau Bldan terdekat km
Blsa dltempuh dalam menlt
5 Jenls kelamln baYI ( ) Lakl lakl ( ) Perempuan
6 Umur BaYI pada waktu menlnggallsaklt
a ( ) Lahlr mati b ( ) 0 - 7 han c ( ) B - 28 han
7 Berat badan lahlr
8 Apgar score (dusl blla penolong persalman adalah tenaga kesehatan)

" RIWAYAT OBSTETRI TERDAHULU

1 G P A 2 Jumlah anak memnggal dalam masa pennatal

3 Persahnan terakhlr Tanggal Bulan Tahun

III RIWAYAT KUNJUNGAN ANTENATAL PADA KEHAMILAN SEKARANG

1 Jumlah pemenksaan kehamllan Kah Kl ( ) K4 ( )

2 Pemben pelayanan (jawaban blsa leblh dan 1)
a Bldan dl Oesa I Bldan ( ) b Perawat ( ) c Ookter ( ) d SpeSiahs Kebldanan ( )
3 Pelayanan yang dltenma pada kunjungan Antenatal I TTl ( ) TTL ( )
I Fel ( ) Fe3 ( )
4 Kondlsl nSlko tlnggl yang USia kehamllan Tmdakan/rujukan
dltemukan pada saat penksa Va Tldak TIdak pada saat obat tmdakan lain
antenatal dlpenksa dltemukan oleh slapa
kondisl Rlslko
a Perdarahan lalan lahlr
b Hemoglobin < 8 gr%
c Letak hntang pada uSia
Kehamllan > 32 mlnggu
d Letak sungsang pada
Pnmlgravlda
e Kehamllan ganda
f Perklraan lanln besar
g Edema muka f tangan
h Tensl S> 140 0>90
I Saklt Kepala yang tldak
Hllang hllang
I Penyaklt kroms sebutkan

k Lain lain (sebutkan)

17
IV KEMATIAN TERJADI

1 Tanggal bulan dan tahun kematlan

2 Kematlan terladl sebelum atau setelah persahnan ?

( ) a Sebelum persall nan USia kehamllan Mlnggu
( ) b Setelah persahnan USia kehamllan Mlnggu
3 Tempat terjadlnya kematlan Rumah Ibu ( ) Selama perjalanan ( ) Puskesmas ( ) AS ( )
Tempat lain (sebutkan)
4 Umur baYI pada waktu memnggal ( ) a Lahlr mati dengan maserasl
( ) b Lahlr mati tldak maserasl ( )e lam han

V RIWAYAT PERSALINAN (Untuk kasus kematlan dusl blla kematlan terjadl setelah persahnan)

1 Berapa lama Ibu merasa perut mulas (kuat dan teratur) sampal melahlrkan 1 Jam

2 Pada waktu bersahn apa yang a Kepala ( ) e Bokong ( ) e Tldak tahu ( )

keluar dahulu b Kakl ( ) d Tanaan ( )
3 Cara Persahnan a Blasa tanpa alat ( ) b Dengan alat ( ) e Operasl ( )
4 Tempat kelahlran a Aumah sendm/keluarga d Pondok bersahn ( ) 9 AS ( )
b Aumah dukun ( ) e Puskesmas I Pustu ( )
e Aumah Bldan ( ) f Lain lain ( )

5 Slap a saja yang pernah NAMA NAMA

membenkan pertolongan a Dukun terlatlh d Dokter
selama Ibu tsb Bersalln b Dukun tdk terlatlh E Dokter speslahs
(Blsa leblh dan 1) e Bldan F Keluarga
6 Nama yang menolong kelahlran baYI

7 USia kehamllan Ibu pada waktu baYI lahlr mlnggu

VI R1WAYAT PENYAKIT BAYI

MASALAH SA VI (v) Ada (v) Tldak (v) Tldak Umur baYI pada waktu mulal
ada dlpenksa ada masalah
1 Panas tlnggl
2 Sesak nafas
3 Keb,ruan
4 Tetanus (mulut meeueu)
5 Tah pusat basah I kotor I
berbau
6 Susahl tldak mau menyusu
7 Ikterus
8 Muntah
9 Dlare
10 Anak mermtlh
11 Badan teraba dlngln
12 Lain lain sebutkan

13 Pad a saat komphkasl terjadl apakah keluarga paslen mendapat I menean pertolongan 1
( ) a Tldak Jlka tldak ada orang yang dlhubungl sebutkan alasannya

( I b Ya Jlka ada lSI tabel dalam halaman benkutnva

/f
---
~ 23 Kalau tldak dlruJuk mengapa?

VII KESIMPULAN

1 ( Ia Kasus kematlan baYI dugaan sebab kematlan ( I b Kasus kesakltan baYI diagnosIs

2 Keadaan Ibu Hldup ( I Sehat ( I 3 Tanggal kematlan diketahul I I

Menanggal ( ) Tldak sehat ( ) 4 Tanggal OtOPSI dalakukan I I
5 Informasl OtOPSI verbal Ina dlperoleh dan (blsa leblh dan satu Jawaban)
( I keluarga ( ) bid an ( ) Dokter R S
( I dukun baYI ( I Petugas Puskesmas ( ) lain laan
( ) bldan dl desa ( ) bldan R S

6 Nama & tanda tang an Mengetahul & menyetuJul tandatangan & nama terang
yang melakukan OtOPSI 17 Plmplnan Puskesmas
---------
( - - - - _ .. - _ .. _ - - - - - ) ( ------
)
 PETUNJUK PENGISIAN
FORMAT OTOPSI VERBAL KEMATIAN PERINATAL

PetunJuk Umum
ISilah tltlk-tltlk sesual dengan mformasl yang dltanyakan
ISilah dengan tanda (./) pad a pertanyaan dengan (kurung)
Pentmg' Usahakan untuk mendapatkan semua mformasl dafl orang
yang anda anggap palmg mengetahUi tefjadmya kematlan mlsatnya dukun
suaml merlua orang tua Ada kemungkman Informasl harus dlperoleh leblh
dafl satu orang, atau bila pertu dltambah dafl catatan medlk

PetunJuk Penglslan
lSI kotak paling atas dengan tanda ./, sesual dengan kasus yang terJadl

I Identltas
1-4 151 tltlk-tltlk dengan lengkap dan benar
5-6 Jelas
7-8 01151 blla yang menolong persahnan anda sendln, atau anda
mempunyal data dan catatan medls

/I Rlwayat Obstetn terdahulu

1-2 Jelas
3 151 tanggal, bulan dan tahun persahnan sebelum persahnan yang
sekarang

11/ Rlwayat KunJungan Antenatal pada Kehamllan Sekarang (baglan ml

hanya dusl blta ada catatan medlk (kohort, kartu Ibu) dan kasus 1m
1 Tuhs Jumlah pemenksaan kehamllan dan ben tanda ./ pada K1 (muml)
danK4
2-3 Ben tanda ./ (jawaban blsa leblh dan satu)
4 Kondlsl nSlko tmggl yang dltemukan sa at ANC ISIIah setlap Jems
nSlko tmggl dengan tanda ./ pada kolom Ya, Tldak atau Tldak
dlpeflksa Blla Jawaban Va lengkapi dengan menglsl pertanyaan
pada kolom benkutnya Sebutkan blla ada penyaklt kronrs atau
kondlsl flstl lalnnya

IV Kematlan telJadl
1-3 Jelas, ISIIah dengan lengkap dan Jelas
4 Blla lahlr mati, can mformasl apakah ada tanda-tanda maseresl

V Rlwayat persalman (Untuk kasus kematlan dliSI blla kematlan terJadl

setelah persalman)
1 Pastlkan Informasl yang dlsampalkan adalah benar-benar lamanya
hiS Jawaban dan pertanyaan In! perlu dlperhatrkan menglngat keluarga
belum tentu mengetahUi yang dlmaksud dengan hiS Caranya blsa

20
 dengan menanyakan "klra-klra berapa Jam Ibu sermg merasa mulas-
mulas atau mengeluh saklt perut atau mengeluh kesakltan?"
2-4 Jelas ISIIah dengan lengkap dan jelas
5 ISlkan nama siapa saja yang pernah menolong selama Ibu bersahn
(pada kala 1 kala 2, kala 3) Jawaban dapat leblh dan satu
6 Nama yang dlmaksud adalah orang yang menangkap bayl
7 Kalau tldak tahu uSia kehamllan Jangan dlkosongkan melamkan
dltuhs tldak tahu

VI Rlwayat Penyaklt baYI

Pertanyaan 1-12 dliSI satu persatu untuk setlap komphkasl yang

dlalaml pendenta
Pertama dliSI apakah ada komphkasl Ka/au ya (VI'), tanyakan
(tulls) umur baYI
KalaUi tldak ada (,;f), teruskan ke pertanyaan benkutnya

1-2 Jelas
3 Kullt dan/uJung kuku tampaJ keblruan (CyanosIs)
4 Kejang-kejang seluruh badan atau kejang dlmulut sehmgga kellhatan
mecucu
5 Jelas
6 Tldak mau menyusu artmya anak menolak/malas menyusu
mesklpun tldak ada kejang dlmulut
7-9 Jelas
10 Tldak menangls tetapi hanya menntlh
11 Suhu badan bay I teraba dmgm
12 lSI masalah komphkasl lamnya
13 Jlka jawab tJdak sebutkan alasannya kemudlan lanjutkan pada
pertanyaan
Jlka jawaban ya, lanjutkan dengan pertanyaan benkutnya (dalam
tabel)

Pertanyaan nomor 14-23 adalah untuk mengetahUi kemana saja

bay I dlcankan pertolongan sebelum menmggal (atau kalau baYI
tldak memnggal, kemana saJa sebelum kompllkasl menjadl parah)
Untuk memudahkan bertanya pertanyaan blsa dlmulal dan
penolong yang terakhlr Untuk masmg-maslng penolong tanyakan
sampal selesal (14-23) kemudlan pmdah ke penolong benkutnya
demlklan seterusnya

14 Tempat Puskesmas posyandu pustu rumah keluarga rumah

bldan, rumah dukun, dll
Orang Dukun, bldan, perawatlmantn, tetangga dll

21
 15 Kalau jam suht dltanyakan gunakan patokan waktu sholat (asar
maghnbdsb)
16 Jawaban dapat sama dengan no 14 dapat pula beda
17-18 Jelas lSI dengan benar dan lengkap
19 Sehslh antara penolong datang sampal dengan pertolongan mulal
dlbenkan
20 Tuhs alasan dengan jelas mlsalnya keluarga tldak menyadan adanya
komphkasl kesulltan transportasl foktor geografls petugas tldak
ada dltempat atau petugas harus mengambll mfus dl Puskesmas
dsb
21 Tmdakan lam termasuk membenkan obat-obatan
22 Yang dlmaksud dengan rUjukan adalah termasuk rUjukan dan
penolong pertama ke penolong kedua kemudlan dan penolong kedua
ke penolong ketlga Jadl lSI kolom pertama dalam nomor In! sama
dengan lSI kolom kedua pertanyaan nomor 14

SelanJutnya ulangl perlanyaan no 15 sId 23 untuk orangltempat

kedua Blla kemudlan dlruJuk lagl ulangl perlanyaan no 15 sId
23 untuk orangltempat letlga

23 Alasan tidak meruJuk mlsalnya sudah dapat diatasl menmggal

dlperjalanan keluarga menolak dan sebagamya

VII Keslmpulan

1a Jawaban dapat leblh dan satu sebab

1b Jawaban dapat leblh dan satu diagnosIs
2 Keadaan Ibu pada saat dllakukan wawancara/otopsi Inl
3 Tuhs tanggal, bulan dan tahun kematlan bay I secara lengkap
4 Tanggal bulan dan tahun OtOPSI dllakukan adalah tanggallbulanl
tahun otopsl/wawancara dllakukan Kalau otopsl/wawancara
dllakukan leblh dan satu kalu tulls tanggal OtOPSI yang terakhlr
dllakukan Misainya kemann saudara melakukan wawancara
terhadap suaml paslen kemudlan hanlnl Saudara anda
melakukan otopsl/wawancara kepada dukun tulls tanggal han Inl
5 Tuhs secara legkap {jawaban dapat leblh dan satu}
6-7 Jelas lSI dengan Jelas dan benar

22
 KUESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN I KESAKITAN IBU

KASUS KEMA TIAN D KASUS KESAKITAN CJ

IDENTITAS
1 IBU Nama Umur
Pendldlkan Pekerlaan
2 SUAMI Nama Umur
Pendldlkan Pekel'jaan
3 ALAMAT Desa
RT RW
Kecamatan KablKodva
4 a Jarak rumah pendenta dengan Rumah Saklt terdekat km
Blsa dltempuh dalam menlt
b Jarak rumah pendenta dengan Puskesmas atau Bldan terdekat km
Bisa dltempuh dalam memt

II KEMATIAN TERJADI
1 Tanggal bulan dan tahun kematlan
2 Kematlan tel'jadl sebelum atau setelah persahnan ?
( ) a Sebelum persahnan USia kehamllan MlOggu
( ) b Setelah persahnan USia kehamllan MIOQgu
3 Tempat terladlnya kematlan Rumah Ibu ( ) Selama perlalanan / ) Puskesmas ( ) R S / )
Tempat lalO /sebutkan)

III RIWAVAT OBSTETRI TERDAHUlU

1 G P A 2 Jumlah anak memnggal dalam masa pennatal
3 Persahnan terakhlr Tanggal Bulan Tahun
4 RIwayat k omplIIkaSI pa d a k ehami an persaIlOan se beIumn a
Jems Komphkasl Va Tidak Tidak Tahu

a Perdarahan sebelum melahlrkan

b Perdarahan yang banyak setelah melahlrkan
c Retenslo plasenta
d Partus macet
e Pre eklamsl (edema muka/tangan/atau tekanan
darah
S> 140 0> 90)
f Kelang kelanQ karena eklamsl
g Operasl caesar
h Perklraan lamn besar
I lalO lalO (sebutkan)

IV RIWAVAT KUNJUNGAN ANTENATAL PADA KEHAMILAN SEKARANG

1 Jumlah pemenksaan kehamllan Kah Kl ( ) K4 ( )
2 Pemben pelayanan (blsa leblh dan 1)
a Bldan dl Desa I elden / ) b Perawat ( ) c Dokter ( ) d Spesrahs Kebldanan ( )
3 Pelayanan vang dltenma pada kunJungan Antenatal I TTl / ) TTL / )
I Fel ( ) Fe3 ( )
4 Kondlsl nSlko tlO991 vang USia kehamllan TlOdakan/ruJukan
dltemukan pada saat Va Tldak Tidak pada saat obat tlOdakan lalO
pemenksaan antenatal dlpanksa dltemukan oleh slapa ,
kondlsl RISlko
a Perdarahan Jalan lahlr
b HemoglobIn < 8 9 %
c letak hntang pada uSIa
Kehamllan > 32 mlnggu
d letak sungsang pada
PrImigravida
e Kehamllanganda
f Perklraan Janln besar
_9 Edema muka/tanjlan
h Tekanan darah S> 140
0>90
I Saklt kepala vang tldak
Hllang hliang
J Penyaklt kroms sebutkan
k Lam lalO (sebutkanl
V RIWAYAT PERSALINAN (Untuk kasus kemat,an dlls, b,la kemat,an terJad, setelah persahnan)

1 Tanggal Persahnan Jam

2 Berapa lama ,bu merasa perut mulas (kuat dan teraturl sampa, melahorkan 7 Jam
3 Pada waktu bersahn apa a Kepala ( ) b Kak, ( I c Bokong ( )
yang keluar dahulu d Tangan ( ) e T,dak tahu ( )
4 Cara Persahnan a B,asa tanpa alat ( 1 b Dengan alat ( 1 c Operas, ( 1

5 Tempat kelahoran a Rumah/send,ro/keluarga ( ) d Rumah dukun ( ) g RS ( )

b Rumah B,dan ( 1 e Pondok bersahn ( 1
c Puskesmas I Pustu ( ) f Laon laon ( 1

6 S,apa saJa yang pernah Nama Nama

membenkan pertolongan a Dukun terlat,h d Dokter
selama ,bu tsb Bersahn b Dukun tdk terlat,h e Dokter spes,ahs
(Blsa leblh dan 1) c Bldan f Keluarga

7 Nama yang menolong kelahlran baYI

VI~~~~~~~~~~__~~__~__~__~________~~~~~~~~____- ,
berapa lama ,bu merasa perut mulas (kuat dan teratur) sampa,
am

Is, tanggal I Jam

Pad a saat persahnan apakah
~u ~n~n"~~Q'

J,ka ada komphkas, {Val Va T,dak

Kalau Ya ben tanda

Sebelum
v.

Persahnan
"
terJad,
kapan

Setelah
TerJad,nya
I(n~nhb,

lengkap' pertanyaan pada Inpartu (mula, kala I) Persahnan Tanggal Jam

kolom kolom benkut ,no
~ abnormal
_3 Panas t,ngg'
4 Keluar calran berbau
5 Hb < 8 gr%
6 Pre eklams, (tekanan
darah S>140 0>90
atau edema muka I
tangan)
7 KeJang keJang
8 Kesak,tan abdomen
berat
Ii',
9 menurun

~:~~!k'
10

iii!!
11 Letak hntang
12 ganda
13 Perkoraan lanon besar
14 Retenslo plasenta
J5 Ketuban peeah d,n,
16 Laon laon {sebutkanl

17 Pada saat ':' ~y terJadl apakah paslen

. . . .y , I menean pertolongan ?
( ) a Tldak {Jlka tldak ada orang yang d,hubunga, sebutkan
alasannya I
{ I b Ya {Jlka ada lSI tabel pada lembar
 25 Pertolongan yang dllakukan
(eatat semua tlndakan yang dlberlkan
termasuk obat dan tlndakan lain)

~
"Tempat/orang ke
18

VII KESIMPULAN

1 ( )a Kasus kematlan Ibu dugaan sebab kematlan ( )b Kasus kesakltan Ibu diagnosIs

2 Keadaan baYI Hldup ( I Sehat ( I 3 Tanggal kematlan diketahul I I

Menlnggal ( ) Tldak sehat ( ) 4 Taraggal OtOpsl dllakukan I I
5 Informasl OtOPSI verbal 1m dlperoleh dan (blsa leblh dan sstu lawaban)
( ) keluarga ( ) bldan ( I Dokter R S
( ) dukun baYI ( ) Petugas Puskesmas ( ) lain lain
( ) bid an dl desa ( I bid an R S

6 Nama & tanda tang an Mengetahul & menyetuJUI tandatangan & nama terang
yang melakukan OtOPSI 17 Plmplnan Puskesmas
( ) ( )
 PETUNJUK PENGISIAN
FORMAT OTOPSI VERBAL KEMATIAN MATERNAL

PetunJuk Umum
ISIIah tltlk-tltlk sesual dengan mformasl yang dltanyakan
ISIIah dengan tanda ( ./ ) pad a pertanyaan dengan ( kurung )
Pentmg' Usahakan untuk mendapatkan semua mformasl dan orang
yang anda anggap palmg mengetahw tefjadmya kematlan, mlsalnya dukun,
suaml mertua orang tua Ada kemungkman Informasl harus dlperoleh leblh
dart satu orang, atau blla perJu dltambah dart catatan med/k

PetunJuk Penglslan
lSI kotak pahng atas dengan tanda ./, sesual dengan kasus yang terJadl

I Identltas
1-4 Jelas lSI tltlk-tltlk dengan lengkap dan benar

II Kematlan terJadl
1-3 Jelas lSI t'tlk-tltlk dengan lengkap dan benar, serta ben tanda ./ dalam
tanda ( ) yang sesual

III Rlwayat Obstetfl terdahulu

1-2 Jelas
3 lSI tanggal, bulan dan tahun persahnan sebelum persahnan yang
sekarang
4 Rlwayat komphkasl pada semua kehamllan sebelumnya (bukan hanya
yang terakhlr) Artlnya apablla pada beberapa kehamdan sebelumnya
pernah mengalaml komphkasl ben tanda ./ pada kolom Iya' pada
setlap komphkasl yang dltanyakan

IV Rlwayat KunJungan Antenatal pada Kehamllan Sekarang (bag/an Inl

hanya dusl blla ada catatan medlk (kohort, kartu Ibu) dart kasus ml
1 Tuhs Jumlah pemenksaan kehamllan dan ben tanda ./ pada K1 (murm)
danK4
2-3 Ben tanda ./ (jawaban blsa leblh dan satu)
4 Kondlsl nSlko tmggl yang dltemukan sa at ANC ISIIah setlap Jenls nSlko
tmggl dengan tanda./ pada kolom Va, Ttdak atau Ttdak dlpenksa
Blla Jawaban Va lengkapi dengan menglsl pertanyaan pada kolom
benkutnya Sebutkan blla ada penyaklt kroms atau kondls, nstl lalnnya

V Rlwayat persalman (Untuk kasus kematlan dusl blla kematlan tefjadl

setelah persalman)
1 Jelas
2 Pastlkan Informasl yang dlsampalkan adalah benar-benar lamanya
h,s Jawaban dan pertanyaan 1m perlu dlperhatlkan menglngat keluarga
belum tentu mengetahUi yang dlmaksud dengan hiS Caranya blsa

26
 dengan menanyakan klra-klra berapaJam Ibu sermg merasa mulas-
mulas atau mengeluh saklt perutatau mengeluh kesakltan?"
3-5 Jelas ISIIah dengan lengkap dan Jelas
6 ISlkan nama siapa saja yang pernah menolong selama Ibu bersalln
(pada kala 1 kala 2 kala 3) Jawaban dapat leblh dan satu

VI Rlwayat Penyaklt
Pastfkan anda mendapatkan keterangan dan orang yang palmg mengetahw
nwayat persalmanlkematfan pasfen

1 Jlka Ibu memnggal sebelum melahlrkan ISlkan berapa lama waktu

his sampal Ibu memnggal
Jawaban dan pertanyaan Inl perlu dlperhatlkan menglngat keluarga
belum tentu memperhatlkan betul mengenal lamanya his Kalau
responden tldak tahu berapaJam mung kin blsa dlperklrakan antara
mulalnya his dengan menlnggal mlsalnya waktu dhuhur maghnb
subuh,dsb

Pertanyaan 2-16 dliSI satu persatu untuk setlap kompllkasl yang

dlalaml pendenta
Pertama dliSI apakah ada kompllkasl
Kalau ya (,() tanyakan dan ben tanda (,() pad a kolom kapan terJadl
komphkasl (sebelumlselamalsetelah persahnan Kemudlan 151 dengan
lengkap tanggal dan Jam mulalnya terJadl komphkasl
Kalau tldak ada (,(), teruskan ke pertanyaan benkutnya

2 Perdarahan abnormal perdarahan yang Jumlahnya menurut respond en

terlalu ban yak atau leblh banyak dan blasanya kalau orang
melahlrkan
3-4 Jelas
5-6 01151 blla ada Informasl dan catatan medlk
7 Jelas
8 Kesakltan abdomen yang hebat (meleblhl saklt perut aklbat his)
mlsalnya aklbat reptura uten/perdarahan Intra abdomen
9-15 Jelas
16 Sebutkan blla ada komphkasl larnnya
17 Jelas

Pertanyaan nomor 18-27 adalah untuk mengetahul kemana saJa

paslen pergl mencan pertolongan sebelum memnggal (atau kalau
paslen tJdak menlnggal kemana saJa sebelum komphkasl menJadl
parah) Untuk memudahkan bertanya pertanyaan blsa dlmulal dan
penolong yang terakhlr Untuk maslng-maslng penolong tanyakan
sampal selesal (18-27) kemudlan plndah ke penolong benkutnya
demlklan seterusnya

27
 18 Tempat Puskesmas posyandu pustu rumah keluarga rumah bid an
rumah dukun dll
Orang Dukun bldan perawatlmantn tetangga dll
19 Kalau jam sullt dltanyakan gunakan patokan waktu sholat (asar
maghnb dsb )
20 Jawaban dapat sama dengan no 18 dapat pula beda
21 Jelas lSI dengan benar dan lengkap
22 Jelas lSI dengan benar dan lengkap
23 Sellslh antara penolong datang sampal dengan pertolongan mulal
dlbenkan
24 Tuhs alasan dengan Jelas mlsalnya keluarga tldak menyadan adanya
komphkasl kesuhtan transportasl, foktor geografls, petugas tldak ada
dltempat atau petugas harus mengambllmfus dl Puskesmas dsb
25 Tmdakan lam termasuk membenkan obat-obatan
26 Yang dlmaksud dengan rUJukan adalah termasuk rUJukan dan penolong
pertama ke penolong kedua kemudlan dan penolong kedua ke
penolong ketlga Jadiisl kolom pertama dalam nomor In! sama dengan
lSI kolom kedua pertanyaan nomor 18

Selanjutnya ulangl pertanyaan no 19 sid 27 untuk orangltempat

kedua a,ia kemudlan dtrujuk lagl ulangl pertanyaan no 19 sid
27 untuk orangltempat letlga

27 Alasan t1dak merujuk mlsalnya sudah dapat diatasl menmggal

dlperjalanan keluarga menolak dan sebagamya

VII Keslmpulan
1a Jawaban dapat leblh dan satu sebab
1b Jawaban dapat leblh dan satu diagnosIs
2 Keadaan baYI pada saat dllakukan wawancaralotopsi Inl
3 Tulls tanggal bulan dan tahun kematlan Ibu (bukan baYlnya) secara
lengkap
4 Tanggal bulan dan tahun OtOPSI dllakukan adalah tanggal/bulan/tahun
otopsl/wawancara dllakukan Kalau otopsl/wawancara dllakukan leblh
dan satu kalu tulls tanggal OtOPSI yang terakhlr dllakukan Misainya
kemann saudara melakukan wawancara terhadap suaml paslen
kemudlan han In! Saudara anda melakukan otopsl/wawancara kepada
dukun tulls tanggal han In!
5 Tulls secara legkap (jawaban dapat leblh dan satu)
6-7 Jelas lSI dengan jelas dan benar

28
 KESIMPUlAN AUDIT MATERNAL PERINATAL I DAFTAR MASALAH I Form MA 1

JENIS KASUS ) kemat,an ) kesak'tan Nama Taoggal AMP

IIbu I bay,
KEMATIAN TERJADI DI ) rumah I per,alanan (I Puskesmas (I RS Puskesmas Kabupaten

Serokan tanda (..J I pada kolom yang sesual

[NO MASALAH ADA I NO MASALAH -- ---- ADO
I
fA I fAKTOR MEOIK 1B I fAKTOR NON MEDIK

1 ANTE USia waktu hamll < darl 20 tahun atlU > dan 35 t_hun l Kurana.nva keasdaran ibu untuk ANC
2 NATAL Anak leblh dari 4 orang (sebutkan orangl 2 r Tematasnya pengetahuan Ibu tanteng kehamllan risiko tlnnQI
3 Jar8k antar kehamilan kurang dan 2 tahun 3 I Lam lain
4 Kekurangan glZi atau anemia
5 Rlwayat obstetn otuk
6 Imunls8s1 TT tldak lenakeD 1c I fAKTOR PELAYANAN MEDII( J ---I
7 Baker a beret salama kehamdan
8 Penvaklt Kronls (sebotkan' 1 Befum mantaDnva anakauan Dslayanan KIA
2 Selum mantaDnva anakauln Delavanan kelomDok benslko
9 PARTUS Abortus 3 Pertolonoan Dersallnan bukan oleh nakes
10 Partus pramatur 4 Partarangan persahnan di tasllltas yang kurang tepat
11 01301000r&l KeDala Panaaut I CPO 5 PemotonaBn I Derawat.n tldak sesual prosedur Yana balk
12 K.t~ban~cah d,nl ~n 1.I_n_ _ _ _ ~~
13 Ancaman rupture uteri I ruptUIlI uten
----"---
14 Pro o~lam.'1 hlpert.nsl
15 Ekiamsi 1D I KETERLAMBATAN PENGAMBILAN KEPUTUSAN --- ~---- u~
18 Plasenta previa

~ 17
18
Soluslo plesema
RBtenslo presenta
1
2
Kareno
Karen.
kOlldaklahuon ( koado.n ' nvaklt vana Ide 'Idak d,anaoa. bahayo)
ketldak mamou." status ekonoml {miskin)
19 A.tonla uten 3 Karana ketidlk mauan (memllih dtrawat di rumah)
20 Robakan lalan lahlr 4 Karena budMI adat keblasa.n
21 Inverslo uteri 5 Karena sablb lain
22 SeDSls
23 Anemia berat
24 ~n I~o_~ebutkan -- --- - - -- 1E I KETERLAMBATAN MENCAPAI fASIUTAS PERAWATAN ~

25 BAYI uhfr mati - maseras! 1 Jarak dan faSllltas auh

28 Lahfr mati - ttdak maserasl 2 Ada hambatan ketersedlBan trBsJtort
27 Jamn besor (>4000 01 3 Kondlsi alan elak
28 Berat bavl Lahtr Rondah (BBLR < 2500 01 - Dreterm 4 Keterbatasan biaYI untuk kaDerluan transport
29 Beral baVl Lahtr Rendah (BBLR < 2500 01 - dlsmalur 5 Tidok ada Nake. VBna da.al d,hubuno' ( Nake. I,dak oda dllom.at I
30 Cacat Bawlan 6 La,"~aln
31 Hamil kombar I jlanda
32 Kelainan retlk
33 Kelalna" tall pUlat 1F I ItETERLAMBATAN MENOAPATKAN PENGElOLAAN OPTIMAL ] -==:1
34 Kelainan olasanta
35 Calran ketuban bercamour mekonlum 1 Keterbatasan Deralatan madls
36 Gawet Jam" 2 Keterbatasan stok obit
37 AsflkslB 3 Penang~nBn tldak segera
38 Apoar < 6 daram 5 menlt 4 Penaoanan tldsk sesuai prosedur
39 Ikterus 5 Penanoanan tldak adekuat
40 Se ls 6 lain lain - -
41 Tetanus neonatorum
42 Natas pendek I psnumonia
43 Clare Imuntah Tandatang&n Pemimpin Audit --- --- ]
44 La n lain
 Form MA2
Nama Puskesmas
Tanggal AMP Kabupaten

KESIMPULAN (untuk dnsl setelah Pertemuan AMP oleh TIm AMP sebagal nngkasan keslmpulan
dan semua kasus Kematlan/kesakltan yang dldlskuslkanl

Tmgkat Masalah dalam hal Rekomendasl

Pengetahuan kesadaran membuat keputusan

Indlvldu

Keluarga

Tingkat Masalah dalam hal Rekomendasl

Peran yang dlharapkan dan

Tetangga

Tokoh
Masyarakat

Sektor
LaIn

Tlngkat Masalah dalam hal Rekomandasl

Tindakan/pelayanan alat abat manajamen

Dukun

Bldan

Puskes
Mas

Rumah
Sa kIt

Dlnkes
DatIl!

Catatan

Tanda Tangan
Pemlmpln AudIt
 PETUNJUK PENGISIAN
KESIMPULAN AUDIT MATERNAL PERINATAL

Format Keslmpulan terdln dan 2 bag Ian

1 Oaftar Masalah (Form MA 1)
Dlpergunakan sebagal pedoman/membantu mengldentlflkasl dan
mencatat masalah yang ada dalam kasus tersebut
2 Keslmpulan (Form MA 2)
Sensl masalah pad a masmg-masmg tmgkat dan rekomendasl
untuk pemecahannya

DAFTAR MASALAH (Form MA 1)

PetunJuk Penglslan

ISilah dengan tanda ./ pada Jawaban yang sesual dengan pertanyaan Jems
Kasus dan Tempat telJadmya kematlan

ISllah dengan Jawaban yang sesual untuk pertanyaan

Nama (Identltas kasus yang dlbahas)
Tanggal Pelaksanaan pertemuan AMP
Puskesmas dan Kabupaten (yang mewllayahl domlsl" kasus
tersebut)

A Identlflkasl Faktor Medlk yang ada pada peflode Antenatal Partus

Maupun faktor yang ada pada BaYI 811a ada masalah benkan tanda ./
Pada kolom yang sesual

8 Identlfikasl adanya Faktor Non Medlk Canlah mformasl untuk pernyataan

1 sId 3 811a ada masalah benkan tanda ./ pada kolom yang sesual 811a
ada masalah pada lam-lam sebutkan

C IdentJfrkasl adanya Faktor Pelayanan Medlk Canlah Informasl untuk

pernyataan 1 sId 6 811a ada masalah benkan tanda ./ pada kolom yang
sesual blla ada masalah pada lam-lam sebutkan

o Identlflkasl adanya keterlambatan dalam pengambllan keputusan

Apablla ada canlah mformasl untuk pernyataan 1 sId 5 811a ada masalah
benkan tanda ./ pada kolom yang sesual 811a ada masalah pada lam-
lam sebutkan

E Identlfikasl adanya keterlambatan dalam mencapal faSllltas perawatan

Apablla ada canlah mformasl untuk pernyataan 1 sId 6 811a ada masalah
benkan tanda ./ pad a kolom yang sesual 811a ada masalah pada lam-
lain sebutkan

31
F Identlflkasl adanya keterlambatan mendapatkan penge/o/aan optimal
Apablla ada canlah mformasl untuk pernyataan 1 sId 6 Blla ada masalah
benkan tanda ./ Pada kolom yang seusal Blla ada masalah pada lam-lam
sebutkan

KESIMPULAN (Form MA 2)

PetunJuk Penglslan

...l ISllah dengan Jawaban yang sesual untuk pertanyaan

Nama (Identltas kasus yang dlbahas)
Tanggal Pelaksanaan pertemuan AMP
Puskesmas dan Kabupaten (yang mewllayahl domlslil kasus tersebut)

...l ISlkan pad a kolom yang sesual dengan masalah yang ada yang berkaltan
dengan pengetahuan, kesadaran, dan pembuatan keputusan dan
mdlvldu pendenta dan keluarganya SelanJutnya ISlkan rekomendasmya

:J ISlkan pada kolom yang sesual dengan masalah yang ada yang berkaltan
dengan peran yang dlharapkan dan tetangga tokoh masyarakat dan
sektor lam SelanJutnya ISlkan rekomendasmya

...l ISlkan pad a kolom yang sesual dengan masalah yang ada yang berkaltan
dengan tmdakanlpe/ayanan ketersedlaan alat dan obat manaJemen
dan Dukun, Bldan Puskesmas, Rumah Saklt Dmkes Dati II SelanJutnya
ISlkan rekomendasmya

...l Bubuhkan tanda tangan dan nama terang pemlmpm Audit

32