a. Tahap I
Seperti yang telah diuraikan , penularan tidak langsung dapat terjadi sebagai
berikut.
e,) Air-borne, peluang terjadinya infeksi silang melalui media perantara ini
cukup tinggi karena ruangan/bangsal yang relatif tertutup, secara teknis kurang
baik ventilasi dan pencahayaannya. Kondisi ini dapat menjadi lebih buruk
dengan jumlah penderita yang cukup banyak.
Dari semua kemungkinan penyebaran/penularan penyakit infeksi yang telah
diuraikan di atas, maka penyebab kasus infeksi nosokomial yang sering
dilaporkan adalah tindakan invasif melalui penggunaan berbagai instrumen
medis (vehicle-borne).
b. Tahap II
1. Mikroba patogen masuk ke jaringan/organ melalui lesi kulit. Hal ini dapat
terjadi sewaktu melakukan insisi bedah atau jarum suntik. Mikroba patogen
yang dimaksud antara lain virus Hepatitis B (VHB).
3. Dengan cara inhalasi, mikroba patogen masuk melalui rongga hidung menuju
saluran napas. Partikel in feksiosa yang menular berada di udara dalam bentuk
aerosol. Penularan langsung dapat terjadi melalui percikan ludah (droplet
nuclei) apabila terdapat individu yang mengalami infeksi saluran napas
melakukan ekshalasi paksa seperti batuk atau bersin. Dari penularan tidak
langsung juga dapat terjadi apabila udara dalam ruangan terkontaminasi. Lama
kontak terpapar (time of exposure) antara sumber penularan dan penderita akan
meningkatkan risiko penularan. Contoh: virus Influenza dan Al. tuberculosis.
4. Dengan cara ingesti, yaitu melalui mulut masuk ke dalam saluran cerna.
Terjadi pada saat makan dan minum dengan makanan dan minuman yang
terkontaminasi. Contoh: Salmonella, Shigella, Vibrio, dan sebagainya.
c. Tahap III
a. Infeksivitas
b. Virulensi
c. Antigenitas
d. Toksigenitas
e. Patogenitas
Reaksi infeksi adalah proses yang terjadi pada pejamu sebagai akibat dari
mikroba patogen mengimplementasikan ciri-ciri kehidupannya terhadap
pejamu. Kerusakan jaringan maupun gangguan fungsi jaringan akan
menimbulkan manifestasi klinis, yaitu manifestasi klinis yang bersifat sistemik
dan manifestasi klinis yang bersifat khusus (organik).
Bila organ alat pencernaan makanan terserang, maka akan muncul gambaran
klinik seperti mual, muntah, kembung, kejang perut, dan sebagainya.
Mikroba patogen yang telah bersarang pada jaringan/organ yang sakit akan
terus berkembang biak, sehingga kerusakan dan gangguan fungsi organ semakin
meluas. Demikian seterusnya, di mana pada suatu kesempatan, mikroba patogen
ketuar dari tubuh pejamu (penderita) dan mencari pejamu baru dengan cara
menumpang produk proses metabolisme tubuh atau produk proses penyakit dari
pejamu yang sakit.
Dengan demikian diperlukan antibodi yang berbeda pula untuk jenis kuman
yang berbeda. Tubuh memerlukan macam antibodi yang banyak untuk
melindungi tubuh dari berbagai macam kuman penyakit. Anda pasti tahu bahwa
dalam kehidupan sehari-hari tubuh tidak dapat selalu berada dalam kondisi
terbebas dari kotoran dan mikroorganisme (steril). Tubuh dapat dengan cepat
merespon infeksi suatu kuman penyakti apabila di dalam tubuh sudah terdapat
antibodi untuk jenis antigen tertentu yang berasal dari kuman. Bagaimana
antibodi dapat terbentuk dalam tubuh?
1) Kekebalan Aktif
Kekebalan aktif terjadi jika seseorang kebal terhadap suatu penyakit setelah
diberikan vaksinasi dengan suatu bibit penyakit. Jika kekebalan itu diperoleh
setelah orang mengalami sakit karena infeksi suatu kuman penyakit maka
disebut kekebalan aktif alami. Sebagai contohnya adalah seseorang yang pernah
sakit campak maka seumur hidupnya orang tersebut tidak akan sakit campak
lagi. Apakah Anda ingat bahwa pada saat masih kecil mendapatkan imunisasi
polio? Sekarang ini di Indonesia sudah dilaksanakan imunisasi polio untuk
anak-anak balita. Hal ini dilakukan agar Indonesia terbebas dari virus polio.
2) Kekebalan Pasif
Setiap antigen memiliki permukaan molekul yang unik dan dapat menstimulasi
pembentukan berbagai tipe antibodi. Sistem imun dapat merespon berjuta-juta
jenis dari mikroorganisme atau benda asing. Bayi dapat memperoleh kekebalan
(antibodi) dari ibunya pada saat masih berada di dalam kandungan.
b. Struktur Antibodi
Setiap molekul antibodi terdiri dari dua rantai polipeptida yang identik, terdiri
dari rantai berat dan rantai ringan. Struktur yang identik menyebabkan rantai-
rantai polipeptida membentuk bayangan kaca terhadap sesamanya. Empat rantai
pada molekul antibodi dihubungkan satu sama lain dengan ikatan disulfida (s
s) membentuk molekul bentuk Y. Dengan membandingkan deretan asam
amino dari molekul-molekul antibodi yang berbeda, menunjukkan bahwa
spesifikasi antigen- antibodi berada pada dua lengan dari Y. Sementara cabang
dari Y menentukan peran antibodi dalam respon imun.
c. Cara Kerja Antibodi
Cara kerja antibodi dalam mengikat antigen ada empat macam. Prinsipnya
adalah terjadi pengikatan antigen oleh antibodi, yang selanjutnya antigen yang
telah diikat antibodi akan dimakan oleh sel makrofag. Berikut ini adalah cara
pengikatan antigen oleh antibodi.
Gambar menunjukkan bahwa setelah injeksi antigen A yang kedua, respon imun
sekunder jauh lebih besar dan lebih cepat daripada respon primer. Dengan
demikian respon sekunder sebenarnya lebih penting peranannya dalam sistem
imun.
Inflamasi (Peradangan)
Daftar isi
Penyebab
Gejala
Pengobatan
Peradangan adalah bagian dari respon kekebalan tubuh. Ketika sesuatu yang
berbahaya atau menjengkelkan mempengaruhi bagian dari tubuh kita, ada
respon biologis untuk mencoba untuk menghapusnya, tanda-tanda dan gejala
peradangan, peradangan akut khusus, menunjukkan bahwa tubuh sedang
berusaha untuk menyembuhkan dirinya sendiri. Peradangan tidak berarti
infeksi, bahkan ketika infeksi menyebabkan peradangan. Infeksi ini disebabkan
oleh bakteri, virus atau jamur, sedangkan peradangan adalah respon tubuh untuk
itu.
PENYEBAB
Peradangan akut yaitu mulai dengan cepat (rapid onset) dan dengan cepat
menjadi parah. Tanda dan gejala hanya hadir selama beberapa hari, namun
dalam beberapa kasus dapat bertahan selama beberapa minggu.
Contoh penyakit, kondisi, dan situasi yang dapat menyebabkan peradangan akut
meliputi: penyakit bronkitis akut, usus buntu akut, tonsilitis akut, infeksi
meningitis akut, sinusitis akut, tumbuh kuku terinfeksi, sakit tenggorokan dari
pilek atau flu, goresan/luka di kulit, latihan sangat intens, atau pukulan.
Contoh penyakit dan kondisi dengan peradangan kronis meliputi: asma, ulkus
peptikum kronik, TB, rheumatoid arthritis, periodontitis kronik, ulcerative
colitis dan penyakit Crohn , sinusitis kronik, dan masih banyak lagi.
GEJALA
Kemerahan - karena kapiler yang diisi dengan lebih banyak darah dari
biasanya;
Panas - banyak darah di daerah yang terkena membuatnya terasa panas saat
disentuh.
Ada juga lima tanda klasik dari peradangan. Berikut istilah latin yang telah
dipakai selama 2000 tahun:
Functio laesa - dalam bahasa Latin berarti "fungsi cedera", yang juga bisa
berarti hilangnya fungsi.
PENGOBATAN
Syok merupakan kondisi medis yang mengancam nyawa, yang terjadi ketika
tubuh tidak mendapat cukup aliran darah sehingga tidak tercukupinya
kebutuhan aerobik seluler atau tidak tercukupinya oksigen untuk memenuhi
kebutuhan metabolik tubuh sehinggga dapat menyebabkan hipoperfusi jarngan
secara global dan meyebabkan asidosis metabolik. Keadaan ini membutuhkan
penanganan yang cepat karena dapet berkmbang / memburuk dengan
cepat.Syok dapat terjadi meskipun tekanan darah normal dan hipotensi dapat
terjadi tanpa terjadinya hipoperfusi.
Klasifikasi
Syok Hipovolemik
Syok Kardiogenik
Syok Anafilaktik
Syok anafilaktik ini terjadi akibat reaksi alergi yang dimediasi oleh IgE pada sel
mast dan basofil yang diakibatkan oleh antigen tertentu yang menyebabkan
terjadinya pelepasan mediator - mediator sepagai respon imun. Hal ini
mengakibatkan terjadinya vasodilatasi perifer, konstriksi bronkhus, ataupun
dilatasi pembuluh darah lokal. Mediator yang terlepas terdiri dari primer dan
sekunder. mediator primer meliputi histamin, serotonin, Eosinofil chemotactic
factor dan enzim proteoitik. Sedangkan mediator sekunder meliputi PAD,
bradikinin, prostagandin, dan leukotriene.
Syok Septik
Terjadinya syok septik diawali dengan adanya infeksi pada darah yang
menyebar ke seluruh tubuh. Penyebab yang sering meliputi peritonitis,
pyelonefritis. Dengan adanya infeksi tersebut tubuh melakukan respon dengan
terlepasnya mediator inflamasi seperti il-1, TNF, PGE2, NO, dan leukotriene
yang menyebabkan berbagai kejadian berikut :
relaksasi vaskular
Karakteristik tanda dan gejala dari syok septik adalah demam tinggi,
vasodilatasi, meningkatanya / Cardiac Output tetap normal akibat vasodilatasi
dan laju metabolime yang meningkat, serta adanya DIC yang menyebabkan
pendarahan terutama di saluran cerna.
Syok Neurogenik
Syok neuro genik disebabkan oleh cideranya medula spinalis terutama pada
segment thoracolumbal, sehingga menebabkan hilangnya tonus simpatis. Hal ini
menyebabkan hilangnya tonus vasomotor, bradikardi, hipotensi. Biasanya
pasien tampak sadar namun hangat dan kering akibat hipotensi.
Patofisiologi
Cardial : Cardiac Output -> volume darah yang dipompakan oleh jantung
baik ventrikel kiri maupun ventrikel kanan dalam interval 1 menit. Cardiac
Output dapat dihitung dengan rumus Stroke Volume x Heart rate. Sehingga
cardiac output dipengaruhi oleh stroke volume dan denyut jantung (Heart Rate )
dalam satu menit. Perfusi jaringan dipengaruhi oleh cardiac output, sebagai
contoh apabila Cardiac output menurun yang disebabkan oleh aritmia, atau AMI
(Acute Myocard Infact) maka volume darah yang dipompa menuju seluruh
tubuh pun akan menurun sehingga jaringan di seluruh tubuh pun mengalami
hipoperfusi.
Myogenic faktor -> berperan dalam menjaga aliran darah agar tetap
konstan ketika terjadi berbagai macam faktor yang mempengaruhi perfusi
Endothelial NO
Koagulasi intravaskuler
Tahapan Patofisiologi
inisial
kompensatori
progresif
refraktori
Inisial
Kompensatori
Pada syok juga terjadi hipotensi yang kemudian pada ambang batas tertentu
dideteksi oleh barosreseptor yang kemudian tubuh merespon dengan
menghasilkan norepinefrin dan epnefrin. Norepinefrin berperan dalam
vasokonstriksi pembuluh darah namun memberikan efek yang ringan pada
peningkatan denyut jantung. Sedangkan epinefrin memberikan efek secara
dominan pada peningkatan denyut jantung dan memberikan efek yang ringan
terhadap asokonstriksi pembuluh darah. Dengan demikian kombinasi efek
keduanya dapat berdampak terhadap peningkatan tekanan darah. Selain
dilepaskan norepinefrin dan epinefrin, RAA (renin angiotensi aldosteron) juga
teraktivasi dan terjadi juga pelepasan hormon vasopressor atau ADH (anti
diuretic hormon) yang berperan untuk meningkatkan tekanan darah dan
mempertahankan cairan didalam tubuh dengan cara menurunkan urine output.
Progresif
Ketika shock tidak berhasil ditangani dengan baik, maka syok akan mengalami
tahap progresif dan mekanisme kompensasi mulai mengalai kegagalan. Pada
stadium ini, Asidosis metabolik semakin prah, otot polos pada pembuluh darah
mengalami relaksasi sehingga terjadi penimbunan darah dalam pembuluh darah.
Ha ini mengakibatkan peningkatan tekanan hidrostatik dikombinasikan dengan
lepas nya histamin yang mengakibatkan bocornya cairan ke dalam jaringan
sekitar. Hal ini mengakibatkan konsentrasi dan viscositas darah menjadi
meningkat dan dapat terjadi penyumbatan dala aliran darah sehingga berakibat
terjadinya kematian banyak jaringan. Jika organ pencernaan juga mengalami
nekrosis, dapat menyebabkan masuknya bakteri kedalam aliran darah yang
kemudian dapat memperparah komplikasi yaitu syok endotoxic.
Refraktori
Pada stadium ini terjadi kegagalan organ untuk berfungsi dan shock menjadi
ireversibel. Kematian otak dan seluler pun berlangsung. Syok menjadi
irevesibel karena ATP sudah banyak didegradasi menjadi adenosin ketika terjadi
kekurangan oksigen dalam sel. Adenosin yang terbentuk mudah keluar dari sel
dan menyebabkan vasodilatasi kapiler. Adenosin selanjutnya di transformasi
menjadi asam urat yang kemudian di eksresi ginjal. Pada tahap ini, pemberian
oksigen menjadi sia- sia karena sudah tidak ada adenosin yang dapat
difosforilasi menjadi ATP.
Penuaan adalah konsekuensi yang tidak dapat dihindarkan. Menua (menjadi tua)
adalah suatu proses menghilangnya secara perlahan-lahan kemampuan jaringan
untuk memeperbaiki diri/mengganti dan mempertahankan fungsi normalnya
sehingga tidak dapat bertahan terhadap infeksi dan memperbaiki kerusakan
yang diderita (Constantindes, 1994)
Proses menua bukan merupakan suatu penyakit, melainkan suatu masa atau
tahap hidup manusia, yaitu; bayi, kanak-kanak, dewasa, tua, dan lanjut usia.
Orang mati bukan karena lanjut usia tetapi karena suatu penyakit, atau juga
suatu kecacatan.
Akan tetapi proses menua dapat menyebabkan berkurangnya daya tahan tubuh
dalam menghadapi rangsangan dari dalam maupun dari luar tubuh. Walaupun
demikian, memang harus diakui bahwa ada berbagai penyakit yang sering
menghinggapi kaum lanjut usia.
Proses menua sudah mulai berlangsung sejak seseorang mencapai usia dewasa.
Misalnya dengan terjadinya kehilangan jaringan pada otot, susunan saraf, dan
jaringan lain sehingga tubuh mati sedikit demi sedikit.
Sebenarnya tidak ada batas yang tegas, pada usia berapa penampilan seseorang
mulai menurun. Pada setiap orang, fungsi fisiologis alat tubuhnya sangat
berbeda, baik dalam hal pencapain puncak maupun menurunnya
A. Teori Biologi
1.Teori Seluler
Kemampuan sel hanya dapat membelah dalam jumlah tertentu dan kebanyakan
sel-sel tubuh diprogram untuk membelah 50 kali. Jika sebuah sel pada lansia
dilepas dari tubuh dan dibiakkan di laboratorium, lalu diobservasi, jumlah sel
yang akan membelah akan terlihat sedikit. (Spence & Masson dalam Waton,
1992). Hal ini akan memberikan beberapa pengertian terhadap proses penuaan
biologis dan menunjukkan bahwa pembelahan sel lebih lanjut mungkin terjadi
untuk pertumbuhan dan perbaikan jaringan, sesuai dengan berkurangnya umur.
Pada beberapa sistem, seperti sistem saraf, sistem muskuloskeletal dan jantung,
sel pada jaringan dan organ dalam sistem itu tidak dapat diganti jika sel tersebut
dibuang karena rusak atau mati. Oleh karena itu, sistem tersebut beresiko
mengalami proses penuaan dan mempunyai kemampuan yang sedikit atau tidak
sama sekali untuk tumbuh dan memperbaiki diri. Ternyata sepanjang kehidupan
ini, sel pada sistem ditubuh kita cenderung mangalami kerusakan dan akhirnya
sel akan mati, dengan konsekuensi yang buruk karena sistem sel tidak dapat
diganti.
Menurut teori ini menua telah diprogram secara genetik untuk species-species
tertentu. Tiap species mempunyai didalam nuclei (inti selnya) suatu jam genetik
yang telah diputar menurut suatu replikasi tertentu. Jam ini akan menghitung
mitosis dan menghentikan replikasi sel bila tidak berputar, jadi menurut konsep
ini bila jam kita berhenti kita akan meninggal dunia, meskipun tanpa disertai
kecelakaan lingkungan atau penyakit akhir yang katastrofal.
Konsep genetik clock didukung oleh kenyataan bahwa ini merupakan cara
menerangkan mengapa pada beberapa species terlihat adanya perbedaan
harapan hidup yang nyata. (misalnya manusia; 116 tahun, beruang; 47 tahun,
kucing 40 tahun, anjing 27 tahun, sapi 20 tahun)
Secara teoritis dapat dimungkinkan memutar jam ini lagi meski hanya untuk
beberapa waktu dengan pangaruh-pengaruh dari luar, berupa peningkatan
kesehatan, pencegahan penyakit atau tindakan-tindakan tertentu.
Usia harapan hidup tertinggi di dunia terdapat dijepang yaitu pria76 tahun dan
wanita 82 tahun (WHO, 1995)
Dari hasil penelitian tersebut jelas bahwa nukleuslah yang menentukan jumla
replikasi, kemudian menua, dan mati, bukan sitoplasmanya (Suhana, 1994)
Jaringan seperti kulit dan kartilago kehilangan elastisitasnya pada lansia. Proses
kehilangan elastisitas ini dihubungkan dengan adanya perubahan kimia pada
komponen perotein dalam jaringan tersebut. Pada lansia beberapa protein
(kolagen dan kartilago, dan elastin pada kulit) dibuat oleh tubuh dengan bentuk
dan struktrur yang berbeda dari protein yang lebih muda. Contohnya banyak
kolagen pada kartilago dan elastin pada klulit yang kehilangan fleksibilitasnya
serta menjadi lebih tebal, seiring dengan bertambahnya usia. (Tortora &
anagnostakos, 1990) hal ini dapat lebih mudah dihubungkan dengan perubahan
permukaan kulit yang kehilangan elastisitasnya dan cenderung berkerut, juga
terjadinya penurunan mobilitas dan kecepatan pada sistem muskuloskeletal.
4. Keracunan Oksigen
Teori tentang adanya sejumlah penurunan kemampuan sel didalam tubuh untuk
mempertahankan diri dari oksigen yang mengandung zat racun dengan kadar
yang tinggi, tanpa mekanisme pertahan diri tertentu.
5. Sistem Imun
Hasilnya dapat pula berupa reaksi antigen antibody yang luas mengenai
jaringan-jaringan beraneka ragam, efek menua jadi akan menyebabkan reaksi
histoinkomtabilitas pada banyak jaringan.
Salah satu bukti yang ditemukan ialah bertambahnya prevalensi auto antibodi
bermacam-macam pada orang lanjut usia (Brocklehurst, 1987)
Disisi lain sistem imun tubuh sendiri daya pertahanannya mengalami penurunan
pada proses menua, daya serangnya terhadap sel kanker menjadi menurun,
sehingga sel kanker leluasa membelah-belah. Inilah yang menyebabkan kanker
yang meningkat sesuai dengan meningkatnya umur (Suhana, 1994)
Teori atau kombinasi teori apapun untuk penuaan biologis dan hasil akhir
penuaan, dalam pengertian biologis yang murni adalah benar. Terdapat
perubahan yang progresif dalam kemampuan tubuh untuk merespons secara
adaptif (homeostatis), untuk beradaptasi terhadap stres biologis. Macam-macam
stres dapat mencakup dehidrasi, hipotermi, dan proses penyakit. (kronik dan
akut)
II. Teori Psikologis
1. Teori Pelepasan
2. Teori Aktivitas
Aspek psikologis pada lansia tidak dapat berlangsung tampak. Salah satu
pengertian yang umum tentang lansia adalah bahwa mereka mempunyai
kemampuan memori dan kecerdasan mental yang kurang.
Lanut usia merupakan kelanjutan dari usia dewasa. Kedewasaan dapat dibagi
menjadi empat bagian
Usia dewasa penuh (middle years) atau maturitas, 25-60 tahun atau 65
tahun
Lanjut usia adalah seseorang yang mencapai usia 60 (enam puluh) tahun keatas
Usia biologis;
Yang menunjuk kepada jangka waktu seseorang sejak lahirnya berada dalam
keadaan hidup dan mati
Usia psikologis
Usia sosial
Perubahan-perubahan fisik
1. Sel
2. Sistem persarafan
1. Berat otak menurun 10-20% (setiap orang berkurang sel otaknya dalam
setiap harinya)
3. Lambat dalam respon dan waktu untuk bereaksi, khususnya dengan stres.
3. Sistem pendengaran
4. Sistem penglihatan
5. Sistem kardiovaskuler
7. Sistem respirasi
2) Indera pengecap menurun; adanya iritasi yang kronis, dari selaput lendir,
atropi indera pengecap (80%), hilangnya sensitifitas dari saraf pengecap di
lidah terutama rasa tentang rasa asin, asam, dan pahit.
3) Eofagus melebar
9. Sistem reproduksi
2) Atrofi payudara
3) Pembesaran prostat kurang lebih 75% dialami oleh pria usia di atas 65
tahun
4) Atrofi vulva
3) Pituitari; hormon pertumbuhan ada tetapi lebih rendah tetapi rendah dan
hanya dalam pembuluh darah, berkurangnya produksi dari ACTH, TSH, FSH,
LH.
2) Kifosis
2) Kesehatan umum
3) Tingkat pendidikan
4) Keturunan
5) Lingkungan
Penuaan dini adalah proses dari penuaan kulit yang lebih cepat dari seharusnya.
Banyak orang yang mulai melihat timbulnya kerutan kulit wajah pada usia yang
relatif muda, bahkan pada usia awal 20-an. Hal ini biasanya disebabkan
berbagai faktor baik internal maupun eksternal.
Faktor internal ini biasanya disebabkan oleh adanya gangguan dari dalam tubuh.
Misalnya sakit yang berkepanjangan, serta kurangnya asupan gizi. Sedangkan
faktor eksternal bisa terjadi karena sinar matahari, polusi, asap rokok, makanan
yang tidak sehat dan lain sebagainya.
Struktur Kulit
1. Pada usia muda, kulit baru akan muncul ke lapisan epidermis setiap 28
30 hari. Dengan bertambahnya usia, proses regenerasi berkurang secara cepat.
Dan setelah usia di atas 50 tahun prosesnya menjadi sekitar 37 hari.
Struktur Kolagen
Kolagen adalah komponen utama lapisan kulit dermis (bagian bawah epidermis)
yang dibuat oleh sel fibroblast. Pada dasarnya kolagen adalah senyawa protein
rantai panjang yang tersusun lagi atas asam amino alanin, arginin, lisin, glisin,
prolin, serta hiroksiproline. Sebelum menjadi kolagen, terlebih dahulu terbentuk
pro kolagen.
Penuaan kulit pada dasarnya terbagi atas 2 proses besar, yaitu penuaan
kronologi (chronological aging) dan 'photo aging'. Penuaan kronologi
ditunjukkan dari adanya perubahan struktur, dan fungsi serta metabolik kulit
seiring berlanjutnya usia. Proses ini termasuk, kulit menjadi kering dan tipis;
munculnya kerutan halus, adanya pigmentasi kulit (age spot).
Sehingga dari pengetahuan kita mengenai fakta dan proses penuaan kulit yang
merupakan penyebab penuaan dini, kita perlu melakukan tindakan yang tepat
untuk menangani penuaan dini. Salah satu tindakan yang tepat untuk menangani
penuaan dini adalah memakai produk antiaging yang tepat.SerC, serum
vitamin C adalah produk perawatan kulit yang tepat, berguna memperlambat
proses penuaan dini dan menyamarkan keriput (atau kerutan) kulit wajah.