CLINICAL PATHWAY

Indikasi : Nomor Rekam Medis :

Nama pasien : Tanggal Masuk :
Jenis kelamin : Perempuan Laki-laki Rujukan : Ya Tidak
Umur : Pengirim :
Diagnosa Awal : Appendektomi tanpa komplikasi DPJP :
(4x24 Jam)

HARI
KETERANGAN
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KE
1 2 3
Diagnosis Pemeriksaan dokter
Penunjang diagnosis
1 Laboratorium - Darah Lengkap
.
- Pembekuan darah
- Masa Pendarahan
- Gula Darah Sewaktu
- SGOT, SGPT
- Ureum, Creatinin
- EKG - Atas indikasi
2. Radiologi - Rontgen thoraks
3. Konsultasi - Dokter Anestesi - Pemeriksaan Pre Operatif
- Dokter Penyakit Dalam / Anak
- Dokter Kebidanan / Kandungan - Atas indikasi
Edukasi 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana tindakan
Tata cara
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
Pengisian form 2. Rencana terapi
- Lembar edukasi Ditanda-tangani keluarga atau
- Informed consent pasien, dokter, saksi
Tindakan medis dan Appendektomi
jadwal Surat pengantar tindakan
- jadwal rencana operasi
- golongan operasi
- jenis anestesi
- biaya
Prosedur administrasi - administrasi+ keuangan
- pendaftaran ke kamar operasi - Bagian keperawatan
- Jasa Instalasi Gawat Darurat -
- Biaya Obat-obatan -
- Sewa kamar operasiSEDANG -
- Bahan Habis Pakai -
- Jasa Anestesi operasi SEDANG -
- Jasa Operator Operasi SEDANG -
- Jasa Administrasi 10% total tarif -
Persiapan Operasi STANDING ORDER
Perawat 1. Persiapan puasa 6-12 jam
2. Mencukur (rambut ) di sekitar Sesuai SPO
daerah operasi
3. Pemasangan IV line Sesuai SPO
4. Pemberian cairan (jenis) dan Sesuai DPJP
jumlah tetesan RL/8 jam/kolf 6 fls
5. Pemasangan Dower Cateter Sesuai SPO
6. Pemberian obat pre operasi Sesuai SPO pemberian obat inj

Pemeriksaan tanda-tanda vital Sesuai SPO

TD/N/S/RR/Tinggi Badan/Berat
Badan
- Memakaikan baju operasi
- Memeriksa kelengkapan surat
o edukasi
o informed consent
o hasil penunjang medis (EKG,
laboratorium)
 o administrasi + keuangan
- Sign In Sesuai cek list keselamatan pasien
- Time out Sesuai cek list keselamatan pasien
- Sign out Sesuai cek list keselamatan pasien

HARI KE KETERANGAN
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3
STANDING ORDER
Therapi 1. Antibiotik preoperasi Sesuai SPO
Cefotaxime (2x1 gr IV) (2 gr ) Disesuaikan dengan yang
tersedia
2. Analgetik
Ketorolac (2x30 mg) (2amp)
Monitoring
Perawat - Monitoring selama 1 jam di ruang Post operasi, selanjutnya tiap 12
pemulihan jam atau sesuai kondisi pasien.
- Oksigen

- Pemeriksaan tanda-tanda vital.
TD/N/S/RR/Tinggi Badan/Berat
Badan /kesadaran/warna kulit
- Produksi urin Setiap jam dalam 12 jam pertama
(urin harus mencapai 30cc/jam).
- Memantau/menilai bila ada Berkoordinasi dengan dokter
keluhan : ruangan.
o sakit
o mual/muntah
o demam, dll
II. DPJP - Edukasi/penjelasan post operasi Dijelaskan dan diisi pada lembar
edukasi dan ditanda-tangani
pasien/keluarga, dokter)
- Memeriksa dan monitoring semua
kondisi dan keluhan
- Monitoring komplikasi
- Perawatan luka operasi
- Kondisi lainnya
Pemberian nutrisi - Diit makanan lunak Pemberian 1 hari dilanjutkan dengan
pemberian makan biasa
Persiapan pulang 1.Perawatan luka di rumah
Edukasi 2.Pemberian dan cara minum Disesuaikan dengan yang ada
obat dan keluhan pasien post
- Analgetik ( 5 hari ) perawatan
- Vitamin ( 5 hari )

1. Hari kontrol Kontrol hari ke 5 sepulang dari

rs
Out come klinis - Tidak terjadi pemanjangan
hari perawatan
- Pasien pulih dari kondisi post
operasi tanpa mengalami
komplikasi
 Pekanbaru, 201
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

( )