Formulir Dapodik 2017 Sma SMK

FORMULIR SEKOLAH
Tanggal : / /
IDENTITAS SEKOLAH
1 Nama Sekolah :
2 NPSN :
3 Bentuk Pendidikan : 01) SD; 02)SMP; 03)SDLB; 04)SMPLB; 5) SLB; 6) SMP Terbuka 13) SMA; 15) SMK; 55) SPK;
4 Alamat :
5 Desa/Kelurahan :
6 Kecamatan :
7 Kabupaten/Kota :
LOKASI SEKOLAH
8 RT :
9 RW :
10 Nama Dusun :
11 Kode Pos :
12 Lintang :
13 Bujur :
DATA PELENGKAP
14 kebutuhan Khusus dilayani : 01 Tidak 02 Netra (A) 03 Rungu (B) 04 Grahita ringan (C) 05 Grahita Sedang (C1) 06 Daksa Ringan (D) 07 Daksa Sedang
09 Wicara (F) 10 Tuna ganda (G) 11 Hiper aktif (H) 12 Cerdas Istimewa (i) 13 Bakat Istimewa (J) 14 Kesulitan Belajra (K)
16 Indigo (O) 17 Down Sindrome (P) 18 Autis (Q)
15 SK Pendirian Sekolah :
16 Tanggal Pendirian Sekolah : / /
17 Status Kepemilikan : Pemerintah Pusat Pemerintah Daerah Yayasana
18 Yayasan :
19 SK Izin Operasional :
20 Tanggal SK Izin Operasional : / /
21 Nomor Rekening :
22 Nama Bank :
23 Cabang / KCP / Unit :
24 Rekening Atas Nama :
*) Pastikan rekening yang dimasukan adalah rekening yang aktif
25 MBS : Ya Tidak
26 Luas Tanah Milik (m2) :
27 Luas Tanah Bukan Milik (m2) :
28 Nama Wajib Pajak :
29 NPWP : . . . - .
Septygar1976
KONTAK SEKOLAH
30 No Telpon :
31 Nomor Fax :
32 Email :
33 Website :
DATA RINCI SEKOLAH

DATA PERIODIK
34 Waktu Penyelenggaraan : 1) Pagi 2) Siang 3) Kombinasi 4) Sore 5) Malam
6) Sehari penuh (5 h/m) 7) Sehari Penuh (6 h/m) 8) Lainnya
35 Bersedia Menerima BOS : Bersedia Tidak Bersedia
36 Sertifikat ISO : 9001:2000 9001:2008 Prose Sertifikasi
37 Sumber Listrik : 1) Tidak Ada 2) PLN 3) Diesel 4) Tenaga Surya 5) PLN & Diesel 9) Lainnya
38 Daya : Watt
39 Akses Internet : 1) Tidak Ada 2)Jardiknas 3)Telkom Speedy 4)Telkom Astinet 5)Telkom Flash 6) Indosat Mentari
7) Indosat IM3 8) Indosat IM2 9) Indosat IM (Satelit) 10) XL (GSM) 11) XL (Serat Optik)
SANITASI
40 Kecukupan Air : Cukup Kurang Tidak Ada
41 Sekolah Memproses Air Sendiri : Ya Tidak
42 Air Minum Untuk Siswa : Disediakan Tidak Disediakan
43 Mayoritas Siswa membawa air : Ya Tidak
44 Jumlah toilet berkebutuhan Khusus :

45 Sumber air sanitasi : 1) Air Kemasan 2) Air Ledeng/PAM 3) Pompa 4) Sumur 5) Mata air 6) Air Sungai 7) Air Hujan 8) Lainnya
46 Ketersediaan Air dilingkungan sekolah Ya Tidak
47 Tipe Jamban Leher Angsa Cubluk dengan tutup Jamban Menggantung di atas sungai
Cubluk Tanpa tutup Tidak Tersedia Jamban
48 Jumlah tempat cuci tangan :

49 Apakah sabun & Air mengalir pada tempat
: Ya Tidak
cuci tangan
50 Jumlah Jamban Dapat Digunakan : Jamban Laki-laki : Jamban Perempuan : Jamban Bersama
51 Jml. Jamban Tidak Dapat Digunakan Jamban Laki-laki : Jamban Perempuan : Jamban Bersama
KEPANITIAAN
JENIS KEPANITIAAN NAMA KEPANITIAAN INTANSI
Septygar1976
Lanjutan Kepantiaan 1
SK TUGAS TMT SKS TUGAS TMT SKS TUGAS TERPASANG PAPAN SEK AMAN
Lanjutan kepanitian 2
DIBERLAKUKAN POS (Prosedur Oprasional Stabdar) Telah Mensosialisasikan POS Bekerjasam
Septygar1976
ANGGOTA KEPANITIAAN
NAMA ANGGOTA NO KONTAK PERAN
Lanjutan Anggota Kepanitiaan

PESERTA DIDIK (BILA PESERTA DIDIK) GURU (BIL
BLOCKGRANT
70 Nama :
71 Tahun :
72 Sumber Dana : 1) Direktorat PSd 2) Direktoret PSMP 3) Direktorat PSMA 4) Direktoret PSMK 5) Direktorat PKLK Dikdas
6) Direktorat PKLK Dikmen 7) Sekretariat Dikdas 8) Sekretariat Dikmen 9) Biro PKLN 10) Pustekom
11) Puskurbuk 12) Puspendik 13) Balitbang 14) Badan PSDMPK dan PMP 15) Dikti 16) Dinas Propinsi
17) Dinas Kabupaten 18) Bantuan Swasta 19) Bantuan Asing 99) Lainnya
73 Jenis Bantuan : 1) Peningkatan Kapasitas 2) Peningkatan Mutu 3) Keterjangkauan 4) Oprasional 5) rehabilitasi 6) Lainnya
74 Peruntukan Dana :
75 Besar Bantuan : Rp
76 Dana Pendamping : Rp
LAYANAN KHUSUS
77 Jenis Layanan Khusus : 1 Sekolah Kecil 2 Sekolah Terbuka
3 Sekolah Darurat 4 Sekolah Terintregasi/ Satap
78 SK Layanan Khusus :
79 TMT Layanan Khusus : / /
80 TST Layanan Khusus : / /
81 Keterangan :
PROGRAM INKLUSI
Septygar1976
82 Melayani kebutuhan Khusus : 01 Tidak 02 Netra (A) 03 Rungu (B) 04 Grahita ringan (C) 05 Grahita Sedang (C1) 06 Daksa Ringan (D) 07 Daksa S
09 Wicara (F) 10 Tuna ganda (G) 11 Hiper aktif (H) 12 Cerdas Istimewa (i) 13 Bakat Istimewa (J) 14 Kesulitan Belajra (K)
83 SK Program Inklusi :
84 TMT Program Inklusi : / /
85 TST Program Inklusi : / /
86 Keterangan :
Septygar1976
YAYASAN (Khusus sekolah Swasta)
69 Nama Yayasan :
70 Alamat Yayasan :
71 RT/RW :
72 Nama Dusun :
73 Desa / Kelurahan :
74 Kecamatan :
75 Kode Pos :
76 Lintang :
77 Bujur :
78 Nomor Telepon :
79 Nomor Fax :
80 Email :
81 Website :
82 Nama Pimpinan Yayasan :
83 Nomor Pendirian Yayasan :
84 Tanggal Pendirian Yayasan :
85 NPPN/BM :
86 Nomor SK Berita Negara :
87 Tanggal SK Berita Negara :
............. , ............................... 20
Kepala Sekolah / Atas nama Kepala S
)* Dibubuhi cap/stempel sekolah ...................................................
Septygar1976
LIR SEKOLAH
F-SEKOLAH
a ringan (C) 05 Grahita Sedang (C1) 06 Daksa Ringan (D) 07 Daksa Sedang (D1) 08 Laras (E)
(H) 12 Cerdas Istimewa (i) 13 Bakat Istimewa (J) 14 Kesulitan Belajra (K) 15 Narkoba (N)
Lainnya
Septygar1976
NCI SEKOLAH
Belum Bersertifikasi
Jamban Menggantung di atas sungai
:
:
TINGKAT KEPANITIAAN
Septygar1976
TERSEDIA FOMULIR TERSEDIA SILABUS
Bekerjasama dengan lembaga Edukatif
Septygar1976
PERAN UNSUR
GURU (BILA GURU)
Septygar1976
Grahita ringan (C) 05 Grahita Sedang (C1) 06 Daksa Ringan (D) 07 Daksa Sedang (D1) 08 Laras (E)
(H) 12 Cerdas Istimewa (i) 13 Bakat Istimewa (J) 14 Kesulitan Belajra (K) 15 Narkoba (N)
Septygar1976
............. , ............................... 2016
Kepala Sekolah / Atas nama Kepala Sekolah
.......................................................
Septygar1976
FORMULIR PESERTA DIDIK
Tanggal: 2 1 / 1 0 / 2 0 1 6
Tingkat 1 0 Program / Jurusan IPA Paralel *) Paralel = nomor rom
DATA PRIBADI
1 Nama Lengkap : J A Y A R I V A L D I
2 Jenis kelamin
Laki-laki Perempuan
3 NISN 0 0 1 9 7 7 5 0 4 2
4 NIK/ No. KITAS (Untuk WNA)
5 Tanggal Lahir : 0 3 / 1 2 / 2 0 0 1
6 Tempat Lahir K U T A C A N E
7 Agama 0 1 01) Islam 02) Kristen/ Protestan 03) Katholik 04) Hindu 05) Budha 06) Khong Hu Chu 99) Lainnya
8 Kewarganegaraan : Indonesia (WNI) Asing (WNA) : Nama Negara
9 Berkebutuhan Khusus : 1 01 Tidak 02 Netra (A) 03 Rungu (B) 04 Grahita ringan (C) 05 Grahita Sedang (C1) 06 Daksa Ringan (D) 07 Daksa
09 Wicara (F) 10 Tuna ganda (G) 11 Hiper aktif (H) 12 Cerdas Istimewa (i) 13 Bakat Istimewa (J) 14 Kesulitan Bela
10 Alamat Jalan : P A S I R G A L A G A B U N G A
11 RT : -
12 RW : -
13 Nama Dusun : P A S I R G A L A G A B U N G A
14 Nama Kelurahan/ Desa : P A S I R G A L A
15 Kecamatan : L A W E B U L A N
16 Kode Pos : 2 4 6 5 1
17 Tempat Tinggal : 1 1 Bersama orang tua 2 Wali 3 Kos 4 Asrama 5 Panti Asuhan 9 Lainnya
18 Moda Transportasi : 0 2 01) Jalan kaki 02 Kendaraan pribadi 03 Kendaraan Umum/angkot/Pete-pete 04 Jemputan Sekolah
07 Andong/Bendi/Sado/ Dokar/Delman/Beca 08 Perahu penyebrangan/Rakit/Getek 99 Lainnya
19 Penerima KPS : Ya Tidak
20 No. KPS (apabila menerima) - *) Apabila Menerima
21 Layak PIP : Ya Tidak
22 Alasan layak PIP : 0 0 01) Pemegang PKH/KPS/KIP 02) Penerima BSM 2014 03) Yatim Piatu/Panti Asuhan/Panti
05) Prenah Drop OUT 06) Siswa Miskin/Rentan Miskin 07) Daerah Konflik 08) Keluarga T
23 Nomor KIP : -
24 Nama tertera di KIP : -
25 Nomor KKS : -
26 Bank : -
27 Nomor Regiatasi Akta Lahir : 0 0 1 0 / D I S P - K C / 2 0 0 6
28 No rekening bank : -
29 Rekening atas nama -
NPSN Sekolah Asal 1 0 1 0 3 1 2 7 * mungkin diperlukan utk tarik pd dan data un
DATA AYAH KANDUNG

Septygar1976
30 Nama ayah Kandung : A N T O N I
31 NIK Ayah
32 Tahun Lahir :
33 Pendidikan : 0 5 01 Tidak sekolah 02 Putus SD 03 SD Sederajat 04 SMP Sederajat 05 SMA Sederajat 06 D1 07 D2
34 Pekerjaan : 0 9 01 Tidak bekerja 02 Nelayan 03 Petani 04 Peternak 05 PNS/TNI/POLRI 06 Karyawan Swasta 07 Pe

09 Wiraswasta 10 Wirausaha 11 Buruh 12 Pensiunan 99 Lain-lain
35 Penghasilan bulanan : 1 1 Kurang dari 500,000 2 500.000 - 999.9999 3 1 juta - 1.999.999 4 2 juta - 4.999.999 5 5 juta - 20 ju
36 Bekebutuhan Khusus : 0 1 01 Tidak 02 Netra (A) 03 Rungu (B) 04 Grahita ringan (C) 05 Grahita Sedang (C1) 06 Daksa Ringan
09 Wicara (F) 10 Tuna ganda (G) 11 Hiper aktif (H) 12 Cerdas Istimewa (i) 13 Bakat Istimewa (J) 14 K
Septygar1976
DATA IBU KANDUNG
37 Nama Ibu Kandung : Y U S M A L I N A
38 NIK Ibu
39 Tahun Lahir :

43 Bekebutuhan Khusus : 0 1 01 Tidak 02 Netra (A) 03 Rungu (B) 04 Grahita ringan (C) 05 Grahita Sedang (C1) 06 Daksa Ringan
09 Wicara (F) 10 Tuna ganda (G) 11 Hiper aktif (H) 12 Cerdas Istimewa (i) 13 Bakat Istimewa (J) 14 K
DATA WALI
44 Nama Wali : N A N D A A R J U N A
45 NIK Wali 1 1 0 2 0 8 2 5 0 5 8 6 0 0 0 2
46 Tahun Lahir : 1 9 8 6

KONTAK
50 Nomor telepon Rumah : -

51 Nomor HP : 0 8 2 2 - 7 7 8 1 - 1 1 0 1
52 Email :
DATA RINCIAN PESERTA DIDIK
DATA PRIODIK
53 Tinggi Badan : cm
54 Berat Badan : Kg
55 Jarak tempat tinggal ke sekolah : Kuran dari 1 km lebih dari 1 km
56 Sebutkan (dlam kilometer) : km
57 Waktu Tempuh ke sekolah (Jam/mnt) : jam Menit
58 Jumlah Saudara Kandung :
PRESTASI
59 Jenis : 1) Sains Tingkat 1) Sekolah 2) Kecamatan Nama Prestasi Ta
1 2) Seni 3) Kabupaten 4) Provinsi
2 3) Olahraga 5) Nasional
3 4) Lain-lain 6) Internasional
Septygar1976
BEASISWA
60 Jenis Keterangan
Jenis beasiswa : 01) Anak berprestasi 02) Anak Miskin 03) Pendidikan 04) Unggulan 99) Lain-lain
REGISTASI PESERTA DIDIK

61 Jenis Pendaftaran : 01) Siswa Baru 02) Pindahan
62 Tanggal Masuk Sekolah : / /
63 NIS :
64 Nomor Peserta Ujian :
* Nomor peserta Ujian adalah 20 Digit yang tertera dalam SKHU (Format Baku 2-12-02-01-001-002-7), diisi bagi peserta did
65 No. Seri Ijazah : Diisi 16 Digit yan
66 No. Seri SKHUS : Diisi 16 Digit yan
PENDAFTARAN KELUAR (Diisi jika peserta didik sudah keluar)
67 Keluar Karena : 1) Lulus 2) Mutasi 3) Dikeluarkan 4) Mengundurkan Diri 5) Putus Sekolah 6) Wafat 7) Hilang 8) Lainnya
68 Tanggal Keluar : / /
69 Alasan :
Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali atau Siswa

bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.
Septygar1976
LIR PESERTA DIDIK
F-PD
*) Paralel = nomor rombel
Katholik 04) Hindu 05) Budha 06) Khong Hu Chu 99) Lainnya
ta ringan (C) 05 Grahita Sedang (C1) 06 Daksa Ringan (D) 07 Daksa Sedang (D1) 08 Laras (E)
tif (H) 12 Cerdas Istimewa (i) 13 Bakat Istimewa (J) 14 Kesulitan Belajra (K) 15 Narkoba (N)
badi 03 Kendaraan Umum/angkot/Pete-pete 04 Jemputan Sekolah 05 Kereta Api 06 Ojek
02) Penerima BSM 2014 03) Yatim Piatu/Panti Asuhan/Panti Sosial 04) Dampak Bencana Alam
iswa Miskin/Rentan Miskin 07) Daerah Konflik 08) Keluarga Terpidna 09) Kelainan Fisik
* mungkin diperlukan utk tarik pd dan data un
Septygar1976
03 SD Sederajat 04 SMP Sederajat 05 SMA Sederajat 06 D1 07 D2 08 D3 09 D4/S1 10 S2 11 S3
Petani 04 Peternak 05 PNS/TNI/POLRI 06 Karyawan Swasta 07 Pedagang Kecil 08 Pedagang Besar
0 - 999.9999 3 1 juta - 1.999.999 4 2 juta - 4.999.999 5 5 juta - 20 juta 6 lebih dari 20 juta
(B) 04 Grahita ringan (C) 05 Grahita Sedang (C1) 06 Daksa Ringan (D) 07 Daksa Sedang (D1) 08 Laras (E)
) 11 Hiper aktif (H) 12 Cerdas Istimewa (i) 13 Bakat Istimewa (J) 14 Kesulitan Belajra (K) 15 Narkoba (N)
Septygar1976
(B) 04 Grahita ringan (C) 05 Grahita Sedang (C1) 06 Daksa Ringan (D) 07 Daksa Sedang (D1) 08 Laras (E)
) 11 Hiper aktif (H) 12 Cerdas Istimewa (i) 13 Bakat Istimewa (J) 14 Kesulitan Belajra (K) 15 Narkoba (N)

NCIAN PESERTA DIDIK
Tahun Penyelenggara
Septygar1976
Tahun Mulai Tahun Selesai
ASI PESERTA DIDIK
alam SKHU (Format Baku 2-12-02-01-001-002-7), diisi bagi peserta didik jenjang SMP
Diisi 16 Digit yang tertra di Ijazah SD - diisi Bagi PD Jenjang SMP
Diisi 16 Digit yang tertra di SKHU SD - diisi Bagi PD Jenjang SMP
..................................., ....... - ............................ - 2016

Orang Tua / Wali Siswa
..............................................................
Septygar1976
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DIREKTORAT JENDERAL GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
Jln. Jenderal Sudirman, Pintu 1 Senayan, Gedung D Lantai 14, Jakarta Pusat, 10270
Telepon/Fax. (021) 57974124
FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKA
Tanggal: - -
IDENTITAS SEKOLAH
Nama Sekolah :
NPSN :
Alamat Sekolah :
:
IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

1 Nama Lengkap (Tanpa Gelar) :
:
2 NIK / No. Passport (Untuk WNA) :
3 Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
4 Tempat Lahir :
5 Tanggal Lahir : / /
6 Nama Ibu Kandung :
DATA PRIBADI
7 Alamat jalan :
8 RT :
9 RW
10 Nama Dusun :
11 Desa / Kelurahan :
12 Kecamatan :
13 Kode POS :
14 Agama : 01) Islam 02) Kristen/ Protestan 03) Katholik 04) Hindu 05) Budha 06) Khong Hu Chu 99) Lainnya
15 Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin Janda

16 Nama Suami/Istri :
17 NIP Suami :
18 Pekerjaan Suami/Istri : 01 Tidak bekerja 02 Nelayan 03 Petani 04 Peternak 05 PNS/TNI/POLRI 06 Karyawan Swasta 07 Pedagang K
09 Wiraswasta 10 Wirausaha 11 Buruh 12 Pensiunan 99 Lain=lain
19 NPWP : - - - - -
20 Nama Wajib Pajak :
21 Kewarganegaraan : Indonesia (WNI) Asing (WNA) : Nama Negara
KEPEGAWAIAN
22 Status Kepegawaian : 01) PNS 02)PNS Diperbantukan 03)PNS DEPAG 04)GTY/PTY 05)GTT/PTT Provinsi 06)GTT/PTT Kabupate
07) Guru Bantu Pusat 08)Guru Honor Sekolah 09)Tenaga Honor Sekolah 10)CPNS 99)Lainnya
23 NIP :
24 NIY/NIGK
Septygar1976
25 NUPTK :
26 Jenis PTK : 01) Guru Kelas 02) Guru Mata Pelajaran 03) Guru BK 04)Guru Inklusi 05)Tenaga Administrasi Sekolah
06)Gurtu Pendamping 07)Guru Magang 08) Guru TIK 09) Laboran 10)Pustakawan 99) Lainnya
27 SK Pengangkatan :
28 TMT Pengangkatan / /
29 Lembaga Pengangkat 01) Pemerintah Pusat 02)Pemerintah Provinsi 03) Pemerintah Kab/Kota 04) Ketua yaysan 05)Ke
06) Komite Sekolah 07) Lainnya
30 SK CPNS
31 TMT PNS / /
32 TMT PNS / /
33 Pangkat/Golongan 01) I/a 02) I/b 03) I/c 04) I/d 05) II/a 06) II/b 07) II/c 08) II/d
09) III/a 10) III/b 11) III/c 12) III/d 13) IV/a 14) IV/b 15) IV/c 16) IV/d 17 IV/e
34 Sumber Gaji 01) APBN 02) APBD Provinsi 03)APBD Kab/Kota 04) Yaysan 06) Sekolah 07) Lembaga Donor 99) Lainnya
KOMPETENSI KHUSUS
35 Punya Lisensi Kepala Sekolah : Ya Tidak
36 Keahlian Lab oratorium : 01 Lab IPA 04 Lab Fisika 03 Lab Biologi 04 Lab Kimia 05 Lab Bahasa 06 Lab Kompuiter 07 Teknik Bangunan
08 Teknik Serveai & Pemetaan 09 Teknik Ketenagakerjaan 10 Teknik Pendidnginan & Tata Udara 1
37 Mampu Menangani : 01 Tidak 02 Netra (A) 03 Rungu (B) 04 Grahita ringan (C) 05 Grahita Sedang (C1) 06 Daksa Ringan (D) 07 Da
Kebutuhan Khusus 09 Wicara (F) 10 Tuna ganda (G) 11 Hiper aktif (H) 12 Cerdas Istimewa (i) 13 Bakat Istimewa (J) 14 Kesulitan
38 Keahlian Braile : Ya Tidak
39 Keahlian Bhs. Isyarat : Ya Tidak
KONTAK
40 Nomor telepon rumah :

41 Nomor HP :
42 Email :
43 Id Bank :
*) Contoh Id Bank : BANK BNI, BANK JABAR, BANK DKI (Sesuai rekening bank yang PTK Punya)
44 Nomor Rekening Bank :
45 Rekening atas nama :
PENUGASAN
46 Nomor Surat Tugas :
47 Tanggal Surat Tugas :
48 TMT Tugas :
49 Status Sekolah Induk : Ya Tidak
Di Isi Saat Keluar
50 Keluar Larena :
51 Tanggal Keluar : / /
Yang bertandatangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum (data PTK dan data rincian PTK)
Mengetahui :
Kepala Sekolah SMP NEGERI 2 KUTACANE
Septygar1976
Zahrialsyah, S.Pd, M M
NIP. 19760502 200212 1 010
Septygar1976
DIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
URU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
yan, Gedung D Lantai 14, Jakarta Pusat, 10270
Fax. (021) 57974124
AN TENAGA KEPENDIDIKAN
F-PTK
04 Peternak 05 PNS/TNI/POLRI 06 Karyawan Swasta 07 Pedagang Kecil 08 Pedagang Besar
S DEPAG 04)GTY/PTY 05)GTT/PTT Provinsi 06)GTT/PTT Kabupaten/Kota
Septygar1976
03) Guru BK 04)Guru Inklusi 05)Tenaga Administrasi Sekolah
h Provinsi 03) Pemerintah Kab/Kota 04) Ketua yaysan 05)Kepala Sekolah
Kab/Kota 04) Yaysan 06) Sekolah 07) Lembaga Donor 99) Lainnya
04 Lab Kimia 05 Lab Bahasa 06 Lab Kompuiter 07 Teknik Bangunan

eknik Ketenagakerjaan 10 Teknik Pendidnginan & Tata Udara 11 Teknik Mesin
Grahita ringan (C) 05 Grahita Sedang (C1) 06 Daksa Ringan (D) 07 Daksa Sedang (D1) 08 Laras (E)
er aktif (H) 12 Cerdas Istimewa (i) 13 Bakat Istimewa (J) 14 Kesulitan Belajra (K) 15 Narkoba (N)
UGASAN
Pendidik /Tenaga Kependidikan

Kutacane, ...... - ............... -2017
Septygar1976
...........................................
Septygar1976
FORMULIR SARANA DAN PRASARANA
No. : .............
1. PRASARANA
Jenis Prasarana Kepemilikan Nama
2. KONDISI PRASARANA
Keruskan Pondasi (%) Keterangan Pondasi
Kerusakan sloof bawah (%) Keterangan sloof bawah
Kerusakan Plester Struktur (%) Keterangan Plester Struktur
Kerusakn kuda-kuda atap (%) Keterangan kuda-kuda atap
Kerusakan kaso Atap (%) Keterangan kaso Atap
Kerusakan reng atap (%) Keterangan reng atap
Kerusakan Tutup Atap (%) Keterangan Tutup Atap
Keruskan Lisplang/talang (%) Keterangan Lisplang/talang
Kerusakan rangka plafon (%) Keterangan rangka plafon
Kerusakan Tutup plafon (%) Keterangan Tutup plafon
Kerusakan bata/dinding (%) Keterangan bata/dinding
Kerusakan plester dinding (%) Keterangan plester dinding
Kerusakan daun jendela (%) Keterangan daun jendela
Kerusakan daun pintu (%) Keterangan daun pintu
Keruskan kusen (%) Keterangan kusen
Kerusakan tutup lantai (%) Keterangan tutup lantai
Kerusakan Intalasi Listrik (%) Keterangan Intalasi Listrik
Kerusakan Intalasi Air (%) Keterangan Intalasi Air
Kerusakan drainase (%) Keterangan drainase
Kerusakan finishing struktur (%) Keterangan finishing struktur
Kerusakan finishing plafon (%) Keterangan finishing plafon
Septygar1976
Kerusakan finishing dinding (%) Keterangan finishing dinding
Kerusakan finishing kusen, Pintu, Jendela (%) Ket finishing kusen, Pintu, Jendela
Kerusakan drainase (%) Keterangan drainase
DATA PELENGKAP
3. Sarana
Jenis Sarana Kepemilikan
4. Buku & Alat
Judul Buku / Nama Alat Jenis Buku/Alat Tingkat Pendidikan
Septygar1976
Septygar1976
Septygar1976
SARANA DAN PRASARANA
No. : .............
F-SARPAS
Nama Panjang (m) Lebar (m) Keterangan
Septygar1976
ATA PELENGKAP
Spesifikasi Jumlah Status Klaikan
Mate Pelajaran Jumlah Status Klaikan
Septygar1976
Septygar1976
Septygar1976
FORMULIR RO
ROMBEL
Tingkat
Jenis Rombel Kurikulum
Pendidikan
KTSP
*) Coret Yang Tidak Perlu
PEMBELAJARAN
1 - Matpel Wajib
Mata Pelajaran Nama Matpel Lokal
Pendidikan Agama Islam Pendidikan Agama Islam
Pendidikan Agama Kristen Pendidikan Agama Kristen
Pendidikan Agama Katolik Pendidikan Agama Katolik
Pendidikan Agama Hindu Pendidikan Agama Hindu
Pendidikan Agama Budha Pendidikan Agama Budha
Pendidikan Agama Konghucu Pendidikan Agama Konghucu
Muatan Lokal Bahsa Daerah Muatan Lokal Bahsa Daerah
Kelas SD/MI Kelas SD/MI
PJOK PJOK
Muatan Lokal Potensi Daerah Muatan Lokal Potensi Daerah
2 - Matpel Wajib (Tambahan Jam)

3 - Matpel Tambahan Jam

Septygar1976
FORMULIR ROMBONGAN BELAJAR
Nama Rombel Wali/Guru Kelas Prasarana
PTK SK Mengajar
PTK SK Mengajar
PTK SK Mengajar
Septygar1976
R
F-ROMBEL
Melayani Keb.
Moving Class
Khusus
*) Ya / Tidak *) Ya / Tidak
Tanggal SK Jam Max

3
3
3
3
3
3
2
24
4
2
Tanggal SK Jam Max
Tanggal SK Jam Max
Septygar1976
FORMULIR ROM
ROMBEL
Tingkat
Jenis Rombel Kurikulum
Pendidikan
Kurikulum 2013
PEMBELAJARAN
1 - Matpel Wajib
Muatan Lokal Bahsa Daerah Muatan Lokal Bahsa Daerah
Kelas SD/MI Kelas SD/MI
PJOK PJOK


Septygar1976
FORMULIR ROMBONGAN BELAJAR
Nama Rombel Wali/Guru Kelas Prasarana
PTK SK Mengajar
PTK SK Mengajar
PTK SK Mengajar
Septygar1976
AR
F-ROMBEL
Melayani Keb.
Moving Class
Khusus
Tanggal SK Jam Max

4
4
4
4
4
4
2
24
4
2
Tanggal SK Jam Max
Tanggal SK Jam Max
Septygar1976
FORMULIR ROMBONGAN BELAJ
ROMBEL
Tingkat
Jenis Rombel Kurikulum Nama Rombel
Pendidikan
KTSP
PEMBELAJARAN
1 - Matpel Wajib
Mata Pelajaran Nama Matpel Lokal PTK
PKn PKn
Bahasa Indonesia Bahasa Indonesia
Bahasa Ingris Bahasa Ingris
Muatan Lokal Bahasa Daerah Muatan Lokal Bahasa Daerah
Matematika Matematika
Ilmu Pengetahuan Alam Ilmu Pengetahuan Alam
Ilmu Pengetahuan Sosial Ilmu Pengetahuan Sosial
PJOK PJOK
Seni Budaya Seni Budaya
Keterampilan Keterampilan
TIK/KKPI TIK/KKPI
*) Di Matpel Wajib Pilih Salah Satu Antara Matpel Lokal Daerah Dan Potensi Daerah (Jangan Diisi Dua-duanya)
*) Juga Antara Keterampilan Dan TIK/KKPI, Pilih Salah Satu
2 - Matpel Wajib (Tambahan Jam max 4)

Septygar1976
Mengetahui :
Kepala Sekolah,
....................................................
NIP. ..................................................
Septygar1976
IR ROMBONGAN BELAJAR
F-ROMBEL
Melayani Keb.
Wali/Guru Kelas Prasarana Moving Class
Khusus
SK Mengajar Tanggal SK Jam Max

2
Septygar1976
...................................., ........ - ............................ - 2016

Bagian Kurikulum,
....................................................
NIP. ..................................................
Septygar1976
FORMULIR ROMBONGAN BELAJ
ROMBEL
Tingkat
Jenis Rombel Kurikulum Nama Rombel
Pendidikan
Kurikulum 2013
PEMBELAJARAN
1 - Matpel Wajib
PKn PKn
Bahasa Indonesia Bahasa Indonesia
Bahasa Ingris Bahasa Ingris
Matematika Matematika
Ilmu Pengetahuan Alam Ilmu Pengetahuan Alam
Ilmu Pengetahuan Sosial Ilmu Pengetahuan Sosial
PJOK PJOK
Seni Budaya Seni Budaya
Prakarya Muatan Lokal Potensi Daerah


Septygar1976
Mengetahui :
Kepala Sekolah,
....................................................
NIP. ..................................................
Septygar1976
IR ROMBONGAN BELAJAR
F-ROMBEL
Melayani Keb.
Wali/Guru Kelas Prasarana Moving Class
Khusus

3
Septygar1976
...................................., ........ - ............................ - 2016
Bagian Kurikulum,
....................................................
NIP. ..................................................
Septygar1976
FORMULIR PEMBELAJARAN
Nama Rombel Jenis Rombel Id Tingkat Jurusan Kurikulum
ELAJARAN
Wali kelas Jml_siswa * Jenis rombel
1 = kelas
FORMULIR PEMBELAJA
Nomor Nama Rombel Mata Pelajaran
Mapel Wajib
1 Pendidikan Agama
Pendidikan Agama Islam
Pendidikan Agama Kristen
Pendidikan Agama Katholik
Pendidikan Agama Buddha
Pendidikan Agama Hindu
Pendidikan Agama Konghuchu
2 Pendidikan Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Matematika (Umum)
5 Sejarah
6 Bahasa Inggris
7 Seni Budaya
8 Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
9 Pendidikan Keterampilan
Bahasa Arab
Bahasa Belanda
Bahasa Cina
Bahasa Jepang
Bahasa Jerman
Bahasa Korea
Bahasa Mandarin
Bahasa Perancis
Bahasa Asing Lain
10 Muatan Lokal
Muatan Lokal Bahasa Daerah
Muatan Lokal Kesenian Daerah
11 Teknologi Informasi dan Komunikasi
12 Biologi
13 Fisika
14 Kimia
15 Geograf
16 Sosiologi
17 Ekonomi
I. PROGRAM IPA
18 Biologi
19 Fisika
20 Kimia
II. PROGRAM IPS
18 Geograf
19 Sosiologi
20 Ekonomi
III. PROGRAM BAHASA
18 Sastra Indonesia
19 Bahasa Arab
Bahasa Belanda
Bahasa Cina
Bahasa Jepang
Bahasa Jerman
Bahasa Korea
Bahasa Mandarin
Bahasa Perancis
Bahasa Asing Lain
20 Antropologi
BIMBINGAN
21 Bimbingan Konseling
Mapel Tambahan
ULIR PEMBELAJARAN
Nama PTK PTK induk SK Mengajar Tanggal SK Mengajar Jam Mengajar/Minggu
*PTK Induk
1 = Induk
0 = Non Induk
FORMULIR PEMBELAJAR
A. Umum
1 Pendidikan Agama dan Budi Pekerti
Pendidikan Agama Islam dan Budi Pekerti
Pendidikan Agama Kristen dan Budi Pekerti
Pendidikan Agama Katholik dan Budi Pekerti
Pendidikan Agama Buddha dan Budi Pekerti
Pendidikan Agama Hindu dan Budi Pekerti
Pendidikan Agama Konghuchu dan Budi Pekerti
2 Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Matematika (Umum)
5 Sejarah Indonesia
6 Bahasa Inggris
B. Umum
7 Seni Budaya
9 Prakarya dan Kewirausahaan
C. I. PEMINATAN MATEMATIKA DAN ILMU ALAM
Mapel Minat
11 Matematika (Peminatan)
12 Biologi
13 Fisika
14 Kimia
15 Mapel Lintas Minat
Bahasa dan Sastra Indonesia
Bahasa dan Sastra Inggris
Antropologi
Bahasa dan Sastra Lainnya
Bahasa Arab
Bahasa Belanda
Bahasa Cina
Bahasa Jepang
Bahasa Jerman
Bahasa Korea
Bahasa Mandarin
Bahasa Perancis
Geograf
Sejarah
Sosiologi
Ekonomi
C. II. PEMINATAN ILMU SOSIAL
Mapel Minat
1 Geograf
2 Sejarah
3 Sosiologi
4 Ekonomi
Mapel Lintas Minat
Bahasa dan Sastra Indonesia
Bahasa dan Sastra Inggris
Antropologi
Bahasa Arab
Bahasa Belanda
Bahasa Cina
Bahasa Jepang
Bahasa Jerman
Bahasa Korea
Bahasa Mandarin
Bahasa Perancis
Matematika (Peminatan)
Biologi
Fisika
Kimia
C. III. PEMINATAN BAHASA DAN BUDAYA
Mapel Minat
1 Bahasa dan Sastra Indonesia
2 Bahasa dan Sastra Inggris
3 Antropologi
4 Bahasa Asing
Bahasa Arab
Bahasa Belanda
Bahasa Cina
Bahasa Jepang
Bahasa Jerman
Bahasa Korea
Bahasa Mandarin
Bahasa Perancis
Mapel Lintas Minat
Bahasa Arab
Bahasa Belanda
Bahasa Cina
Bahasa Jepang
Bahasa Jerman
Bahasa Korea
Bahasa Mandarin
Bahasa Perancis
Geograf
Sejarah
Sosiologi
Ekonomi
Matematika (Peminatan)
Biologi
Fisika
D. BIMBINGAN
1 Teknologi Informasi dan Komunikasi*)
2 Bimbingan Konseling/Pengembangan Diri**)
Matpel Wajib tambahan
10 Muatan Lokal
MULIR PEMBELAJARAN
*PTK Induk
FORMULIR PEMBELAJ
Wajib
1 Pendidikan Agama
Pendidikan Agama Islam
Pendidikan Agama Kristen
Pendidikan Agama Katholik
Pendidikan Agama Buddha
Pendidikan Agama Hindu
Pendidikan Agama Konghuchu
Pendidikan Kewarganegaraan
2 Bahasa Indonesia
3 Matematika (Umum)
4 Bahasa Inggris
5 Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)
6 Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)
7 Seni Budaya
9 Muatan Lokal
Kejuruan
1 Bidang Keahlian Teknologi dan Rekayasa *) sesuaikan dengan referensi yang tamp
KKPI
Kewirausahaan
Fisika
Kimia
Dasar kompetensi kejuruan dan Kompetensi kejuruan
2 Bidang Keahlian Teknologi Informasi dan Komunikasi *) sesuaikan dengan referens

KKPI
Kewirausahaan
Fisika
Kimia
3 Bidang Keahlian Kesehatan *) sesuaikan dengan referensi yang tampil pada dapod
KKPI
Kewirausahaan
Fisika
Kimia
4 Bidang Keahlian Agribisnis dan Agroteknologi *) sesuaikan dengan referensi yang
KKPI
Kewirausahaan
Biologi
Kimia
5 Bidang Keahlian Perikanan dan Kelautan *) sesuaikan dengan referensi yang tamp
KKPI
Kewirausahaan
Fisika
Biologi
Kimia
6 Bidang Keahlian Keahlian Bisnis dan Manajemen *) sesuaikan dengan referensi yan
KKPI
Kewirausahaan
7 Bidang Keahlian Pariwisata *) sesuaikan dengan referensi yang tampil pada dapod
KKPI
Kewirausahaan
8 Bidang Keahlian Seni Rupa dan Kriya *) sesuaikan dengan referensi yang tampil pa
KKPI
Kewirausahaan
Tambahan Jam Wajib
Bimbingan Konseling
LIR PEMBELAJARAN
eferensi yang tampil pada dapodik
an dengan referensi yang tampil pada dapodik
tampil pada dapodik

gan referensi yang tampil pada dapodik
eferensi yang tampil pada dapodik
engan referensi yang tampil pada dapodik
tampil pada dapodik
ensi yang tampil pada dapodik

FORMULIR PEMBELAJARAN
Nomor Nama Rombel Mata Pelajaran Nama PTK PTK induk
A. WAJIB
1 Pendidikan Agama dan Budi Pekerti
Pendidikan Agama Islam dan Budi Pekerti
Pendidikan Agama Kristen dan Budi Pekerti
Pendidikan Agama Katholik dan Budi Pekerti
Pendidikan Agama Buddha dan Budi Pekerti
Pendidikan Agama Hindu dan Budi Pekerti
Pendidikan Agama Konghuchu dan Budi Pekerti
2 Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Matematika (Umum)
5 Sejarah Indonesia
6 Bahasa Inggris
B. WAJIB
7 Seni Budaya
9 Prakarya dan Kewirausahaan
C. PEMINATAN
1 Bidang Keahlian Teknologi dan Rekayasa *) sesuaikan dengan referensi yang tampil pada dapodik
C.1 Dasar Bidang Keahlian
Fisika
Kimia
Gambar teknik
C.2 Dasar Program Keahlian
C.3 Paket Keahlian
2 Bidang Keahlian Teknologi Informasi dan Komunikasi *) sesuaikan dengan referensi yang tampil pada dapodik
Fisika
Pemrograman Dasar
Sistem Komputer
C.3 Paket Keahlian
3 Bidang Keahlian Kesehatan *) sesuaikan dengan referensi yang tampil pada dapodik
Fisika
Kimia
Biologi
C.3 Paket Keahlian
4 Bidang Keahlian Agribisnis dan Agroteknologi *) sesuaikan dengan referensi yang tampil pada dapodik
Fisika
Kimia
Biologi
C.3 Paket Keahlian
5 Bidang Keahlian Perikanan dan Kelautan *) sesuaikan dengan referensi yang tampil pada dapodik
Fisika
Kimia
Biologi
C.3 Paket Keahlian
6 Bidang Keahlian Keahlian Bisnis dan Manajemen *) sesuaikan dengan referensi yang tampil pada dapodik
Pengantar Ekonomi dan Bisnis
Pengantar Akuntansi
Pengantar Administrasi Perkantoran
C.3 Paket Keahlian
7 Bidang Keahlian Pariwisata *) sesuaikan dengan referensi yang tampil pada dapodik
Ilmu Pengetahuan Alam ( Terapan )
Pengantar Pariwisata
C.3 Paket Keahlian
8 Bidang Keahlian Seni Rupa dan Kriya *) sesuaikan dengan referensi yang tampil pada dapodik
Dasar-dasar Desain
Pengetahuan Bahan
C.3 Paket Keahlian
9 Bidang Keahlian Seni Pertunjukan *) sesuaikan dengan referensi yang tampil pada dapodik
Wawasan Seni Pertunjukan
Tata Teknik Pentas
Manajemen Pertunjukan
C.3 Paket Keahlian
D. Muatan Lokal dan Bimbingan

Teknologi Informasi dan Komunikasi
Bimbingan Konseling

Muatan Lokal
SK Mengajar Tanggal SK Mengajar Jam Mengajar/Minggu
dapodik
dik

Formulir Dapodik 2017 Sma SMK

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Dapodik 2017 Sma SMK

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR SEKOLAH

DATA RINCI SEKOLAH

40 Kecukupan Air : Cukup Kurang Tidak Ada

41 Sekolah Memproses Air Sendiri : Ya Tidak

42 Air Minum Untuk Siswa : Disediakan Tidak Disediakan

43 Mayoritas Siswa membawa air : Ya Tidak

44 Jumlah toilet berkebutuhan Khusus :

46 Ketersediaan Air dilingkungan sekolah Ya Tidak

48 Jumlah tempat cuci tangan :

Lanjutan Anggota Kepanitiaan

)* Dibubuhi cap/stempel sekolah ...................................................

Jamban Menggantung di atas sungai

Bekerjasama dengan lembaga Edukatif

GURU (BILA GURU)

8 Kewarganegaraan : Indonesia (WNI) Asing (WNA) : Nama Negara

20 No. KPS (apabila menerima) - *) Apabila Menerima

21 Layak PIP : Ya Tidak

NPSN Sekolah Asal 1 0 1 0 3 1 2 7 * mungkin diperlukan utk tarik pd dan data un

DATA AYAH KANDUNG

34 Pekerjaan : 0 9 01 Tidak bekerja 02 Nelayan 03 Petani 04 Peternak 05 PNS/TNI/POLRI 06 Karyawan Swasta 07 Pe

41 Pekerjaan : 0 9 01 Tidak bekerja 02 Nelayan 03 Petani 04 Peternak 05 PNS/TNI/POLRI 06 Karyawan Swasta 07 Pe

48 Pekerjaan : 0 5 01 Tidak bekerja 02 Nelayan 03 Petani 04 Peternak 05 PNS/TNI/POLRI 06 Karyawan Swasta 07 Pe

50 Nomor telepon Rumah : -

DATA RINCIAN PESERTA DIDIK

REGISTASI PESERTA DIDIK

PENDAFTARAN KELUAR (Diisi jika peserta didik sudah keluar)

Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali atau Siswa

*) Paralel = nomor rombel

badi 03 Kendaraan Umum/angkot/Pete-pete 04 Jemputan Sekolah 05 Kereta Api 06 Ojek

* mungkin diperlukan utk tarik pd dan data un

Petani 04 Peternak 05 PNS/TNI/POLRI 06 Karyawan Swasta 07 Pedagang Kecil 08 Pedagang Besar

03 SD Sederajat 04 SMP Sederajat 05 SMA Sederajat 06 D1 07 D2 08 D3 09 D4/S1 10 S2 11 S3

NCIAN PESERTA DIDIK

ASI PESERTA DIDIK

..................................., ....... - ............................ - 2016

FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKA

IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

15 Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin Janda

35 Punya Lisensi Kepala Sekolah : Ya Tidak

38 Keahlian Braile : Ya Tidak

39 Keahlian Bhs. Isyarat : Ya Tidak

40 Nomor telepon rumah :

Di Isi Saat Keluar

04 Peternak 05 PNS/TNI/POLRI 06 Karyawan Swasta 07 Pedagang Kecil 08 Pedagang Besar

S DEPAG 04)GTY/PTY 05)GTT/PTT Provinsi 06)GTT/PTT Kabupaten/Kota

h Provinsi 03) Pemerintah Kab/Kota 04) Ketua yaysan 05)Kepala Sekolah

04 Lab Kimia 05 Lab Bahasa 06 Lab Kompuiter 07 Teknik Bangunan

Pendidik /Tenaga Kependidikan

Jenis Prasarana Kepemilikan Nama

Kerusakan sloof bawah (%) Keterangan sloof bawah

Kerusakan Plester Struktur (%) Keterangan Plester Struktur

Kerusakn kuda-kuda atap (%) Keterangan kuda-kuda atap

Kerusakan kaso Atap (%) Keterangan kaso Atap

Kerusakan reng atap (%) Keterangan reng atap

Kerusakan Tutup Atap (%) Keterangan Tutup Atap

Keruskan Lisplang/talang (%) Keterangan Lisplang/talang

Kerusakan rangka plafon (%) Keterangan rangka plafon

Kerusakan Tutup plafon (%) Keterangan Tutup plafon

Kerusakan bata/dinding (%) Keterangan bata/dinding

Kerusakan plester dinding (%) Keterangan plester dinding

Kerusakan daun jendela (%) Keterangan daun jendela

Kerusakan daun pintu (%) Keterangan daun pintu

Keruskan kusen (%) Keterangan kusen