PEDOMAN PENGKAJIAN KLIEN PADA PERIODE POSTPARTUM/NIFAS

A. Biodata
Istri : Suami :
Nama Klie n : Ny, A : Tn, A
Umur Pasien : 34 Tahun : 37 Tahun
Alamat : DS,Bepora RT,xx No,xx
Status Perkawinan : Menikah : Menikah
Agama : Islam : Islam
Suku : Banjar : Banjar
Pendidikan : SD : SD
Perkerjaan : IRT : Swasta
Diagnosa Medis : P2, A0 Pasca Operasi SC+PEB
Tanggal MRS : 20/02/2017
Tanggal Pengkajian : 22/022017
No RM : 55,xx,xx
Keluhan Utama saat ini : Pasien mengatakan sakit diperut luka bekas
operasi, tidak mampu melakukan aktivitas sendiri
tanpa bantuan, dan ASI belum keluar,
Riwayat Kehamilan Dahulu: Pasien mengatakan tahun 2010 pernah
mengalami proses kehamilan dan persalinan,
secara operasi SC oleh dokter atas dasar
dikarenakan tekanan darah saya yang tinggi, dan
untuk anak yang pertama dan sehat sampai saat
ini, kemudian sekarang adalah operasi yang kedua
kalinya saya melahirkan anak ke 2, dengan tempat
operasi yang sama, jarak anak pertama saya
dengan yang sekarang adalah 6 tahun, sehingga
saya dapat melakukan operasi yang sama,
Riwayat Persalinan dan : P2, A0 Pasca Operasi SC + PEB
Kelahiran saat ini
HPHT : 03 06 - 2016
HPL : 10 02 -2017
Post natal care : tidak terkaji
Lamanya persalinan : tidak terkaji
Posisi Fetus : Presentasi kepala
Tipe Kelahiran : Operasi SC
Penggunaan Anastesi : Regional - Spinal
dan Analgetik
Masalah selama persalinan : tidak ada masalah persalinan
Data bayi saat ini : Bayi lahir dengan selamat dan sehat pada pukul
09,00 WITA diruangan operasi dengan bantuan
SC dengan apgar score 7- 10 (normal), jenis
kelamin perempuan, berat badan 3000 gram,
panjang badan 51 cm, lingkar kepala 33 cm,
lingkar lengan 8 cm, lingkar dada 31 cm,
Keadaan psikologis ibu : 1, Fase taking in : saat ini perawatan berfokus
pada pasien dikarenakan pasien masih lemah
2, Fase taking hold : pasien mengatakan ia senang
dan lega saat melahirkan bayinya meskipun
dengan bantuan operasi, karena rencana awal
memang ingin operasi,
3, Fase Letting go : pasien mulai melakukan
tanggung jawabnya sebagai seorang ibu

Riwayat penyakit keluarga : Pasien mengatakan merupakan anak kedua

dalam keluarganya setelah anak setelah anak
pertama yang sama dilahirkan dengan operasi,
ayah tidak memiliki riwayat hipertensi dan saya
memiliki riwayat hipertensi, termasuk dari orang
tua saya yaitu ibu juga mengalami hipertensi,
Riwayat Ginekologi : Tidak ada
Riwayat Obstertic :
No Jenis Cara Tempat BB Komplikasi Keadaa Umur
Kelamin Lahir persalina lahir Selama n Saat
n dan Proses Ini
penolong Persalinan
1, Laki - laki SC Di RSUD 3,600 Tidak Ada Sehat 6
MAS Gram Tahun
dibantu
oleh Dr, X
2, Perempua SC Di RSUD 3000 Tidak Ada Sehat 1 Hari
n MAS Gram
dibantu
oleh Dr, A

Pemeriksaan Fisik
Penampilan Umum : Pasien tampak lemah, Kesadaran composmentis,
GCS E4 V5 M6, pasien tampak meringis, pasien
kadang mengerang, tampak berkeringat dingin
Berat badan : 64 kg
Tinggi badan : 150 cm
TTV : TD = 160/100 mmHg
N = 94 x/Menit
RR = 30 x/Menit
T = 36,4 C
Pemeriksaan Fisik Hasil Pemeriksaan
Kepala, rambut, mata, Kepala tidak terdapat benjolan massa atau lesi,
kulit, dan leher tampak rambut hitam beruban, kepala bersih rambut
panjang diikat, mata simetris, konjungtiva anemis,
tidak ada ikterik, penglihatan baik yang ditandai
dengan pasien mampu membaca tanda pengenal
perawat, leher tidak ada pembesaran kelenjar tyroid,
 tidak ada peningkatan CVP dan CJP,
Telinga Bentuk kedua telinga simetris, tidak terdapat
serumen, tidak ada pengeluaran cairan, pendengaran
baik dengan pasien dapat merespon/mendengar apa
yang diucapkan perawat,
Mulut, tenggorokan, Bibir tampak kering, tidak ada pembesaran tonsil,
hidung tidak ada tanda-tanda peradangan pada tenggorokan,
pernapasan normal, tidak ada polip, tidak ada
keluhan sesak napas,
Thoraks dan paru-paru Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada retraksi
dinding dada, tidak ada napas dalam, tidak terlihat
otot bantu pernapasan,
Palpasi : pada saat dilakukan palpasi getaran vocal
fremitus teraba seimbang,
Perkusi : didapatkan bunyi sonor pada dinding
thorax dextra dan sinistra,
Auskultasi : Tidak terdapat bunyi napas tambahan,
Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak nampak,
Palpasi : Tidak teraba adanya ictus cordis,
Auskultasi : bunyi jantung S1 dan S2 tunggal (lub
dup) reguler, tidak terdengar mumur ataupun gallop,
Abdomen (post partum) Inspeksi : tampak luka operasi seluas 10 cm,
tertutup dengan kassa dan hypapix, luka tampak
bersih dan kering,
Auskultasi : Bising usus 15 x/menit
Palpasi : ada kontraksi uterus, tinggi fundus uteri 1
jari dibawah pusat teraba keras,
Perkusi : Pekak pada semua lapang abdomen
Payudara Adanya hiperpegmentasi areola mamae berwarna
hitam, puting payudara menonjol, tidak ada benjolan
pada payudara, tampak payudara kencang saat
dipalpasi
Genetalia Tidak ada bekas jahitan, terpasang DC, urin
sebanyak 300 cc dalam 4 jam, dan dc terpsang
selama 2 hari, pasien menggunakan popok
Anus dan rectum Tidak ada hemoroid,
Ekstremitas Tidak ada kelemahan otot, terpasang infus RL +
MgSo4 40% 28 tpm di vena radialis dekstra, skala
otot 55555555
55555555
Riwayat Kesehatan
1. Pola persepsi kesehatan-pemelihatan kesehatan
Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan bahwa kedatangannya ke RS
adalah ingin memeriksa kandungannya dan melakukan pemeriksaan USG
umur kehamilan 37 minggu ,
Keadaan saat ini : Pasien mengatakan sekarang ia mempercayai seluruh
pengobatan dan kesehatannya kepada perawat yang merawat dan dokter yang
akan melakukan operasi,
2. Pola nutrisi-metabolik
Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit dan selama
kehamilan rutin minum susu, makan buah, sayuran dan lauk lainnya, Makan
teratur 3 x sehari dengan porsi sedang sebanyak 15 x sendok makan dan
tidak berlebihan ,
Keadaan saat ini : Pasien sedang dalam keadaan berpuasa karena pasca
operasi,
3. Pola Eliminasi
Keadaan sebelum sakit : pasien mengatakan BAB lancar dan rutin, biasanya
dilakukan pada pagi hari begitu pula BAK tidak ada gangguan,
Keadaan saat ini : Pasien menggunakan DC dengan jumlah cairan 300cc
dalam 4 jam dan belum ada BAB dikarenakan memang tidak ada yang
dikonsumsikan dan sedang dalam kondisi puasa
4. Pola aktivitas-latihan
Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan aktivitas sehari-hari hanya
dilakukan saat bekerja, pasien hanya bekerja dirumah, mengerjakan pekerjaan
rumah saja,
 Keadaan saat ini : pasien masih tampak lemah, hanya berbaring ditempat
tidur, kategori aktivitas II (dibantu sebagian dan juga oleh orang lain)

5, Pola istirahat-tidur :
Keadaan sebelum sakit : pasien mengatakan pola istirahat dan tidurnya teratur,
pada siang hari ada tidur 1 jam, tidur malam 7-8 jam,
Keadaan saat ini : pasien mengatakan, istirahat dan tidur cukup tenang,
karena bayi berada ditempat yang berbeda sehingga tidak mengganggu
istrahat,
6, Pola persepsi terhadap diri :
Keadaan sebelum sakit : Saya mampu berinteraksi dengan orang lain,
Keadaan saat ini : pasien mengatakan ini adalah proses melahirkan anak saya
yang kedua memang terasa sulit, dan cukup menegangkan, namun ini yang ke
2 kalinya di operasi jadi saya merasa tampak relaks
7, Pola hubungan peran
Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan ia berperan sebagai ibu rumah
tangga,
Keadaan saat ini : pasien mengatakan selama di rumah peran saya sebagai ibu
rumah tangga tidak bisa sepenuhnya saya lakukan dikarenakan masih dalam
masa perawatan setelah melahirkan,
8, Pola seksualitas-reproduksi
Keadaan sebelum sakit : pasien mengatakan berhubungan intim dalam
seminggu ada dilakukan oleh pasien dan suami 2x ,
Keadaan saat ini : pasien mengatakaan untuk saat ini tidak bisa memenuhi
kebutuhan biologis dikarenakan dalam masa perawatan, saat ini terpasang
kateter kencing
9, Pola stress-koping
Keadaan sebelum sakit : pasien mengatakan bila ada masalah biasanya
dibicarakan dengan keluarga terutama kepada suami,
 Keadaan saat ini : pasien mengatakan saya mampu menerima keadaan saya
saat ini

10Pola keperacayaan nilai-nilai

Keadaan sebelum sakit : pasien mengatakan saya selalu berdoa dan sholat
disetiap saat
Keadaan saat ini : pasien mengatakan saat ini tidak bisa melakukan sholat
dikarenakan dalam masa pemulihan setelah operasi

Profil Keluarga
Pendukung keluarga : Suami
Jumlah anak : 2 orang dengan yang saat ini baru dilahirkan
Tipe rumah dan komunitas : Rumah dari kayu, pasien berada di komunitas
dengan lingkungan bersuku banjar dan merupakan
rumah pribadi,
Pekerjaan : Swasta
Tingkat pendidikan : SD
Tingkat sosial ekonomi : Sejahtera III
Pemeriksaan Laboratorium : 20/02/2017
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
pemeriksaan
WBC 10,4 (High) 4,0 10,0 /ul Meningkatnya
leukosit dalam
darah
disebabkan
adanya alergi,
kanker dan
penyebab lainya
termasuk stres
fisik dan psikis
Gran# 7,8 (High) 2,0 7,0/ul Sel untuk
pertahanan
tubuh yang
 berfungsi
memakan
kuman dan
bakteri
menunjukan
adanya
peningkatan
Lymph% 19,1 (Low) 20,0 40,0 % Jumlah limfosit
yang kurang
dari batas
normal
dikhawatirkan
akanmengakiba
tkan tubuh
rentan terhadap
infeksi dan juga
resiko kanker
HGB 10,3 (Low) 12,0 16,0 g/dl Hal ini terjadi
karena tubuh
memproduksi
sel darah merah
yang lebih
sedikit dari
biasanya dan
termasuk dalam
hal kurangnya
vitamin
HCT 32,0 (Low) 37,0 50,0 % Sel darah merah
yang
mengalami
penurunan
maka akan
mengakibatkan
penurunan pada
Hb stsu vitamin

Terapi medis yang diberikan tanggal

Jenis Terapi Rute Terapi Dosis Indikasi Terapi
Analisa Data
Data Kemungkinan Penyebab Masalah
DS: Pasien Agen cedera fisik (Pasca Nyeri akut
mengatakan,sakit perut Pembedahan)
diluka bekas operasi,
P : Luka Insisi
Q : Teriris-iris
R : Abdomen
S : 5 (0-10) Nyeri sedang
T : Kadang - kadang

DO :
- Pasien tampak sesekali
meringis
- Tampak bekas jahitan
luka sepanjang 10cm,
tertutup kassa dan hypapix,
- TTV:
T: 37,2 C/axila
P: 85 x/menit
R: 26x/menit
BP:160x/menit
DS:Pasien mengatakan Ansietas Hambatan Mobilitas
setelah operasi saya takut Fisik
bergerak karena luka
diperut ini takut terbuka.

DO: tampak terbaring

lemah, skala kativitas 2
(dengan bantuan orang
lain), skala kekuatan otot
55555555
55555555

Terpasang infus RL 20
Tpm pada vena radialis
dextra,terpasang DC

DS: pasien mengatakan Reflek menghisap bayi Ketidakefektifan

 bahwa ASI belum lancar kurang baik pemberian ASI
dan tidak ada keluar saat
ini ingin menyusui bayi
DO: adanya puting
payudara menonjol, tidak
ada benjolan pada
payudara, payudara
kencang saat dipalpasi,
tampak belum ada ASI
keluar saat dibantu oleh
perawat.
DO : - Faktor Resiko Resiko Tinggi
- Pemasangan Infus Infeksi
DO : - Pemasangan kateter
Terpasang infus RL 20 urin
Tpm pada vena radialis - Perawatan luka
dextra, terpasang DC
selama 2 hari , luka belum
didressing karena baru hari
pertama

Prioritas diagnosa keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (pasca pembedahan) di

tandai dengan Pasien mengatakan,sakit perut diluka bekas operasi, luka
jahitan pada abdomen sepanjang 10cm, tertutup kassa dan hypapix, asien
tampak sesekali meringis, TTV: T: 37,2 C/axila, P: 85 x/menit, R: 26x/menit,
BP:160x/menit
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan ansietas yang ditandai dengan
Pasien mengatakan setelah operasi saya takut bergerak karena luka diperut ini
takut terbuka, tampak terbaring lemah, skala kativitas 2 (dengan bantuan
orang lain), Terpasang infus RL 20 Tpm pada vena radialis dextra,terpasang
DC skala kekuatan otot
55555555
3. Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan Reflek menghisap bayi
55555555
kurang baik ditandai dengan pasien mengatakan bahwa ASI belum lancar dan
tidak ada keluar saat ini ingin menyusui bayi, puting payudara menonjol, tidak
ada benjolan pada payudara, payudara kencang saat dipalpasi, tampak belum
ada ASI keluar saat dibantu oleh perawat.
4. Resiko Tinggi Infeksi dengan Faktor Resiko, Pemasangan Infus, pemasangan
kateter urin dan perawatan luka yang ditandai dengan Terpasang infus RL 20
Tpm pada vena radialis dextra, terpasang DC selama 2 hari , luka belum
didressing karena baru hari pertama
 ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Ny.A
Ruang : Nifas II
Hari/Tanggal : selasa, 20/02/2017
Diagnosa 1 : Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (pasca pembedahan) di tandai dengan Pasien
mengatakan,sakit perut diluka bekas operasi, luka jahitan pada abdomen sepanjang 10cm, tertutup kassa dan hypapix, asien
tampak sesekali meringis, TTV: T: 37,2 C/axila, P: 85 x/menit, R: 26x/menit, BP:160x/menit

Patien Outcome Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi Paraf

Setalah dilakukan 1. Kaji 1. Untuk 1. Mengkaji S: Pasien masih mengatakan,
tindakan karakteristik mengetahui karakteristik masih sakitlua bekas
keperawatan nyeri derajat nyeri nyeri dengan operasi diperut,
selama 1x30 menit dan intervensi cara
diharapkan nyeri yang akan menanyakan Pengkajian nyeri:
akut berkurang dilakukan pada pasien P : luka insisi/pembedahan
dengan kriteria (pukul 14.00) Q: teriris-iris
hasil: R: abdomen
1. Pasien tidak 2. Observasi 2. Mengetahui 2. Mengobservasi S: 4 (0-10) Nyeri Sedang
meringis tanda-tanda keadaan umum tanda-tanda T: kadang kadang
kesakitan vital pasien, vital lengkap
2. Tampak tenang seperti suhu - Pasien tampak sesekali
3. Skala nyeri tubuh, nadai, meringis
1(ringan) pernafasan dan - Tampak bekas jahitan
4. Tanda-tanda tekanan darah luka sepanjang 10cm, tertutup
vital dalam (pukul 17.00) kassa dan hypapix,
batas normal 3. Jelaskan 3. Meningkatkan 3. Memberi - TTV:
penyebab nyeri koping pasien penjelasan pada T: 37,2 C/axila
 pada pasien dalam pasien bahwa P: 85 x/menit
mengatasi nyeri nyeri tersebut R: 26x/menit
disebabkan BP:160x/menit
karena adanya A: Masalah nyeri akut belum
luka teratasi
pembedahan
yang dilakukan P: Lanjutkan intervensi
pada perut No 1 :Kaji karakteristik nyeri,
pasien. No 2 :Observasi tanda-tanda
(Pukul 18.00) vital
No 4 :Ajarkan teknik
4. Ajarkan teknik 4. Membantu 4. Mengajarkan relaksaksi dan distraksi
relaksaksi dan mengurangi teknik relaksasi kepada pasien
distraksi rasa nyeri dan (napas dalam) No 5 : Kolaborasi pemberian
kepada pasien rasa nyaman dan teknik analgetik
pengalihan
nyeri seperti
pasien
menggunakan
HP dan
mendengarkan
lagu religi dan
membaca ayat-
ayat al-quran
(pukul 19.00)
 5. Kolaborasi 5. Membantu 5. Memberikan
pemberian mengurangi injeksi
analgetik intensitas nyeri, katerolak 2 x
500 mg (pukul
20.000)
ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Ny.A
Ruang : Nifas II
Hari/Tanggal : selasa, 20/02/2017
Diagnosa 2 : Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan ansietas yang ditandai dengan Pasien mengatakan setelah
operasi saya takut bergerak karena luka diperut ini takut terbuka, tampak terbaring lemah, skala kativitas 2 (dengan bantuan
orang lain), Terpasang infus RL 20 Tpm pada vena radialis dextra,terpasang DC skala kekuatan otot 55555555
55555555

Patien Outcome Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi Paraf

Setalah dilakukan 1. Kaji tingkat 1. mencegah 1. mengkaji S: Pasien mengatakan setelah
tindakan kemampuan kondisis pasien tingkat aktifitas operasi saya takut bergerak
keperawatan pasien dalam menjadi buru pasien dengan karena luka diperut ini takut
selama 1x 12 jam melakukan cara melihat terbuka.
diharapkan aktivitas dan menilai
hambatan kemampuan O: tampak terbaring lemah,
mobilitas fisik pasien dalam skala kativitas 2 (dengan
teratasi dengan beraktivitas bantuan orang lain), skala
kriteria hasil: seperti makan kekuatan otot
1. Mampu dan minum, 55555555
melakukan berjalan, dan 55555555
aktivitas perawatan diri
 sendiri dengan sendiri (pukul Terpasang infus RL 20 Tpm
skala katifivitas 14.00) pada vena radialis
0 (mandiri) 2. mengobservasi dextra,terpasang DC
2. Mampu aktifitas dan
mempertahank keadaan luka A: Masalah hambatan
2. aktivitas yang
an kekuatan pasien pada mobilitas fisik belum
berlebihan dapat
otot saat pasien teratasi
mempengaruhi
2. Observasi melakukan P: Lanjutkan intervensi
kondisi luka dan
pengaruh aktivitas 1. Kaji tingkat kemampuan
memperlambat
aktivitas seperti pasien pasien dalam melakukan
proses
terhadap mulai duduk aktivitas
penyembuhan
kondisi luka (pukul 16.00) 2. Observasi pengaruh
3. membantu aktivitas terhadap kondisi
pasien luka
memenuhi 3. Bantu pasien memenuhi
3. mengistrahatkan
kebutuhan kebutuhan sehari-hari
pasien secara 4. Ajarkan pasien untuk
seperti
ptimal selama mengubah posisi atau
3. Bantu pasien mengajarkan
masa pemulihan latihan bergerak
memenuhi pasien untuk
kebutuhan makan sendiri
4. mencegah
sehari-hari dan seka badan
komplikasi yang
(pukul 17.00)
kemungkinan 4. mengajarkan
4. Ajarkan pasien terjadi pasien untuk
untuk
miring kiri dan
mengubah
kanan setiap 2
posisi atau
latihan jam dengan
bergerak berhati-hati,
agar tidak
terjadi
kekakuan pada
otot akibat
tirah baring
yang lama
(19.00)
 ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Ny.A
Ruang : Nifas II
Hari/Tanggal : selasa, 20/02/2017
Diagnosa 3 : Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan Reflek menghisap bayi kurang baik ditandai
dengan pasien mengatakan bahwa ASI belum lancar dan tidak ada keluar saat ini ingin menyusui bayi, puting payudara
menonjol, tidak ada benjolan pada payudara, payudara kencang saat dipalpasi, tampak belum ada ASI keluar saat dibantu oleh
perawat.

Patien Outcome Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi Paraf

Setalah dilakukan 1. Kaji penyebab 1. Mengetahui 1.mengkaji S: pasien mengatakan
tindakan keperawatan ketidakefektifan penyebab dari penyebab ketidak bahwa ASI belum lancar
selama 1x 12 jam ASI ibu pemberian efektifn dan tidak ada keluar saat
diharapkan ASI yang pemberian asi ini ingin menyusui bayi
pemberian ASI pada tidak efektif pada bayi seperti
bayi efektif dengan menanyakan O:adanya puting payudara
kriteria hasil: riwayat menyusui menonjol, tidak ada
1. Bayi ibu sebelumnya benjolan pada payudara,
menyusui (Pukul 14.00) payudara kencang saat
langsung pada 2. Observasi 2. keadaan 2. mengobservasi dipalpasi, tampak belum
ibu keadaan payudara yang keadaan payudara ada ASI keluar saat
2. Adanya ASI payudara abnormal ibu apakah dibantu oleh
yang keluar ibu dapat adanya perawat.
saat bayi menghambat pembengkakan
menyusui pengeluaran yang berlebihan A: Masalah
3. Kebutuhan ASI atau massa (pukul ketidakefektifan
ASI pada bayi 3. Ajarkan ibu 3. agar payudara 16.00) pemberian ASI belum
terpenuhi untuk bersih dan 3. mengajarkan teratasi
melakukan terawatt serta pada ibu cara
perawatan membantu melakukan P: Lanjutkan intervensi
payudara memperlancar perawatan luka 1. Kaji penyebab
kan ASI dengan cara ketidakefektifan
memijat payudara ASI ibu
ibu (pukul 18.00) 2. Observasi keadaan
payudara ibu
3. Ajarkan ibu untuk
4. Sarankan 4. agar kebutuhan menyarakan melakukan
pada ibu nutrisi terpenuhi ibu untuk perawatan
untuk dengan baik dan makan buah payudara
4. Sarankan pada ibu
memenuhi memperlancar dan sayur
untuk memenuhi
kebutuhan pengeluaran ASI yang
kebutuhan nutrisi
nutrisi mengandung
protein,vitami
n yang
membantu
memperlancar
ASI (PUKUL
20.00)
 ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Ny.A
Ruang :nifas II
Hari/Tanggal : selasa, 21/02/2017
Diagnosa 4 : Resiko Tinggi Infeksi dengan Faktor Resiko, Pemasangan Infus, pemasangan kateter urin dan perawatan
luka yang ditandai dengan Terpasang infus RL 20 Tpm pada vena radialis dextra, terpasang DC selama 2 hari , luka belum
didressing karena baru hari pertama

Patien Outcome Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi Paraf

Setelah dilakukan 1. Kaji kondisi 1. Menjaga 1. Mengkaji S: -
tindakan luka, kondisi kebersihan kondisi luka
keperawatan kateter dan selama apakah ada pus O: Terpasang infus RL 20
selama 3x24 jam kondisi infus perawatan atau berbau, Tpm pada vena radialis dextra,
diharapkan resiko kondisi kateter terpasang DC selama 2 hari ,
infeksi tidak dan mengganti luka belum didressing karena
terajadi dengan diapers dan baru hari pertama
kriteria hasil membersihaka
1. Tanda-tanda n area A: Masalah resiko infeksi
vital dalam genetalia, belum teratasi
batas normal kondisi infus
2. Pasien bebas apakah P: Lanjutkan intervensi
dari tanda dan hypapix sudah 1. Kaji kondisi luka,
 gejala infeksi 2. Observasi 2. Perubahan berubah warna kondisi kateter dan
seperti nanah tanda-tanda tanda-tanda karena darah kondisi infus
dan berbau tak vital pasien vital dapat (pukul 15.00) 2. Observasi tanda-tanda
sedap menjadi indikasi 2. Mengobservasi vital pasien
3. Pasien tidak adanya respon tanda-tanda 3. Lakukan perawatan
mengeluh tubuh terhadap vital seperti luka bekas jahitan,
demam dan inflamasi mengukur suhu kateter dan infus,
peningkatan tubuh, pertahankan teknik
suhu tubuh pernafasan, aseptik dalam
nadi dan perawatan luka
4. Jelaskan pada pasien
tekanan darah
dan keluarga tentang
(pukul 16.00)
tanda infeksi
3. Lakukan 3. Agar 3. Melakukan
perawatan luka mempertahan perawatan luka
bekas jahitan, teknik stril dan setelah hari ke
kateter dan meminimalkan 3 dimulai dari
infus, bakteri yang post op Hari
pertahankan masuk pertamaa,
teknik aseptik membersihkan
dalam kateter,
perawatan luka menggantikan
yang tampak
kotor terkena
darah (pukul
17.00)
4. Jelaskan 4. Agar pasien 4. Memberi
pada pasien mengetahui hal penjlasan
dan tersebut maka tentang infeksi
keluarga segera dan tanda
tentang melaporkan terjadinya
tanda ejadian tersebut infeksi seperti
infeksi ada nanah dan
berbau yang
tidak sedap
(pukul 20.00)
 CATATAN PERKEMBANGAN

Rabu, 22/02/2017 Jam Paraf

Diagnosa 1 : Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (pasca
pembedahan) di tandai dengan Pasien mengatakan,sakit
perut diluka bekas operasi, luka jahitan pada abdomen
sepanjang 10cm, tertutup kassa dan hypapix, asien tampak
sesekali meringis, TTV: T: 37,2 C/axila, P: 85 x/menit, R:
26x/menit, BP:160x/menit

S : pasien mengatakan, nyeri diperut masih kalau sedang duduk atau

tiduran, tapi kadang kadang saja, skala nyeri 3 (0-10) nyeri sedang

O : - karakteristik nyeri :
- P : luka insisi/pembedahan
- Q : Teriris-iris
- R : abdomen
- S : 3 (0-10) Nyeri sedang
- T : Kadang kadang

- Pasien tampak meringis

- Terbaring di tempat tidur
- Tampak bekas luka jahitan pada abdomen sepanjang 10 cm
- TTV: TD: 140 mmHg, N: 80x/menit, R : 24x/menit, T : 36,5C

A: Masalah Nyeri akut belum teratasi

P : : Lanjutkan intervensi
No 1 :Kaji karakteristik nyeri,
No 2 :Observasi tanda-tanda vital
No 4 :Ajarkan teknik relaksaksi dan distraksi kepada pasien
No 5 : Kolaborasi pemberian analgetik

P : Melaksanakan Intervensi

E: S : pasien mengatakan, nyeri diperut masih kalau sedang duduk atau

tiduran, tapi kadang kadang saja, skala nyeri 3 (0-10) nyeri sedang

O : - karakteristik nyeri :
 - P : luka insisi/pembedahan
- Q : Teriris-iris
- R : abdomen
- S : 3 (0-10) Nyeri sedang
- T : Kadang kadang

- Pasien tampak meringis

- Terbaring di tempat tidur
- Tampak bekas luka jahitan pada abdomen sepanjang 10 cm
- TTV: TD: 140 mmHg, N: 80x/menit, R : 24x/menit, T : 36,5C

A: Masalah Nyeri akut belum teratasi

P : : Lanjutkan intervensi
No 1 :Kaji karakteristik nyeri,
No 2 :Observasi tanda-tanda vital
No 4 :Ajarkan teknik relaksaksi dan distraksi kepada pasien
No 5 : Kolaborasi pemberian analgetik
Kamis, 23/02/2017
S : pasien mengatakan, nyeri sudah berkurang, dan hilang
O : - karakteristik nyeri :
- P : luka insisi/pembedahan
- Q : tidak terasa
- R : abdomen
- S : 0 (0-10) Nyeri sedang
- T : tidak ada
- Tampak bekas luka jahitan pada abdomen sepanjang 10 cm, belum
dibersihkan
- TTV: TD: 160 mmHg, N: 80x/menit, R : 22x/menit, T : 36,5C

A: Masalah Nyeri akut teratasi

P : Hentikan intervensi

Rabu, 22/02.2017
Diagnosa 2 : Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan ansietas
yang ditandai dengan Pasien mengatakan setelah operasi
saya takut bergerak karena luka diperut ini takut terbuka,
tampak terbaring lemah, skala kativitas 2 (dengan bantuan
orang lain), Terpasang infus RL 20 Tpm pada vena radialis
55555555
dextra,terpasang DC skala kekuatan otot 55555555
S: Pasien mengatakan setelah operasi saya takut bergerak karena luka
diperut ini takut terbuka.

O: tampak terbaring lemah, skala kativitas 2 (dengan bantuan orang lain),

skala kekuatan otot
55555555
55555555

Terpasang infus RL 20 Tpm pada vena radialis dextra,terpasang DC

A: Masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
1. Kaji tingkat kemampuan pasien dalam melakukan aktivitas
2. Observasi pengaruh aktivitas terhadap kondisi luka
3. Bantu pasien memenuhi kebutuhan sehari-hari
4. Ajarkan pasien untuk mengubah posisi atau latihan bergerak
I : Melaksanakan Intervensi
E:
S: Pasien mengatakan setelah operasi saya takut bergerak karena luka
diperut ini takut terbuka.

O: tampak terbaring lemah, skala kativitas 2 (dengan bantuan orang lain),

skala kekuatan otot
55555555
55555555

Terpasang infus RL 20 Tpm pada vena radialis dextra,terpasang DC

A: Masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
1. Kaji tingkat kemampuan pasien dalam melakukan aktivitas
2. Observasi pengaruh aktivitas terhadap kondisi luka
3. Bantu pasien memenuhi kebutuhan sehari-hari
4. Ajarkan pasien untuk mengubah posisi atau latihan bergerak
Rabu, 23/02/2017
Diagnosa 3 : Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan
Reflek menghisap bayi kurang baik ditandai dengan
pasien mengatakan bahwa ASI belum lancar dan tidak
 ada keluar saat ini ingin menyusui bayi, puting payudara
menonjol, tidak ada benjolan pada payudara, payudara
kencang saat dipalpasi, tampak belum ada ASI keluar saat
dibantu oleh perawat.

S: pasien mengatakan bahwa ASI belum lancar dan tidak ada keluar saat
ini ingin menyusui bayi

O:adanya puting payudara menonjol, tidak ada benjolan pada payudara,

payudara kencang saat dipalpasi, tampak belum ada ASI keluar saat
dibantu oleh
perawat.

A: Masalah ketidakefektifan pemberian ASI belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
1. Kaji penyebab ketidakefektifan ASI ibu
2. Observasi keadaan payudara ibu
3. Ajarkan ibu untuk melakukan perawatan payudara
4. Sarankan pada ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi

I : Melakasanakan intervensi
S:
S: ASI belum lancar dan tidak ada keluar saat ini ingin menyusui bayi

O: tampak belum ada ASI keluar saat dibantu oleh perawat.

A: Masalah ketidakefektifan pemberian ASI belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
1. Kaji penyebab ketidakefektifan ASI ibu
2. Observasi keadaan payudara ibu
3. Ajarkan ibu untuk melakukan perawatan payudara
4. Sarankan pada ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
Kamis, 24/02/2017
Diagnosa 3 : Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan
Reflek menghisap bayi kurang baik ditandai dengan pasien
mengatakan bahwa ASI belum lancar dan tidak ada keluar
saat ini ingin menyusui bayi, puting payudara menonjol,
tidak ada benjolan pada payudara, payudara kencang saat
 dipalpasi, tampak belum ada ASI keluar saat dibantu oleh
perawat.

S: pasien mengatakan bahwa ASI belum lancar dan tidak ada keluar saat
ini ingin menyusui bayi

O:adanya puting payudara menonjol, tidak ada benjolan pada payudara,

payudara kencang saat dipalpasi, tampak belum ada ASI keluar saat
dibantu oleh
perawat.

A: Masalah ketidakefektifan pemberian ASI belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
1. Kaji penyebab ketidakefektifan ASI ibu
2. Observasi keadaan payudara ibu
3. Ajarkan ibu untuk melakukan perawatan payudara
4. Sarankan pada ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
I: melaksanan intervensi
E:
S: ASI belum lancar dan tidak ada keluar saat ini ingin menyusui bayi

O: tampak belum ada ASI keluar saat dibantu oleh perawat.

A: Masalah ketidakefektifan pemberian ASI belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
1. Kaji penyebab ketidakefektifan ASI ibu
2. Observasi keadaan payudara ibu
3. Ajarkan ibu untuk melakukan perawatan payudara
Sarankan pada ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
Rabu, 22/02/2017
Diagnosa 4 : Resiko Tinggi Infeksi dengan Faktor Resiko,
Pemasangan Infus, pemasangan kateter urin dan perawatan luka yang
ditandai dengan Terpasang infus RL 20 Tpm pada vena radialis dextra,
terpasang DC selama 2 hari , luka belum didressing karena baru hari
pertama

S: -
O: Terpasang infus RL 20 Tpm pada vena radialis dextra, terpasang DC
selama 2 hari , luka belum didressing karena baru hari pertama

A: Masalah resiko infeksi belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
1. Kaji kondisi luka, kondisi kateter dan kondisi infus
2. Observasi tanda-tanda vital pasien
3. Lakukan perawatan luka bekas jahitan, kateter dan infus,
pertahankan teknik aseptik dalam perawatan luka
4. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang tanda infeksi

I :melaksanakan intervensi
E:
S: -

O: Terpasang infus RL 20 Tpm pada vena radialis dextra, terpasang DC

selama 2 hari , luka belum didressing karena baru hari pertama

A: Masalah resiko infeksi belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
1. Kaji kondisi luka, kondisi kateter dan kondisi infus
2. Observasi tanda-tanda vital pasien
3. Lakukan perawatan luka bekas jahitan, kateter dan infus,
pertahankan teknik aseptik dalam perawatan luka
4. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang tanda infeksi
Kamis, 24/02/2017
Diagnosa 4 : Resiko Tinggi Infeksi dengan Faktor Resiko,
Pemasangan Infus, pemasangan kateter urin dan perawatan luka yang
ditandai dengan Terpasang infus RL 20 Tpm pada vena radialis dextra,
terpasang DC selama 2 hari , luka belum didressing karena baru hari
pertama

S: -

O: Terpasang infus RL 20 Tpm pada vena radialis dextra, terpasang DC

selama 2 hari , luka belum didressing karena baru hari pertama
A: Masalah resiko infeksi belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
1. Kaji kondisi luka, kondisi kateter dan kondisi infus
2. Observasi tanda-tanda vital pasien
3. Lakukan perawatan luka bekas jahitan, kateter dan infus,
pertahankan teknik aseptik dalam perawatan luka
4. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang tanda infeksi

I :melaksanakan intervensi
E:
S: -

O: Terpasang infus RL 20 Tpm pada vena radialis dextra, terpasang DC

selama 2 hari , luka belum didressing karena baru hari pertama

A: Masalah resiko infeksi belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
1. Kaji kondisi luka, kondisi kateter dan kondisi infus
2. Observasi tanda-tanda vital pasien
3. Lakukan perawatan luka bekas jahitan, kateter dan infus
4. pertahankan teknik aseptik dalam perawatan luka
5. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang tanda infeksi
 LEMBAR PERSETUJUAN

Asuhan Keperawatan pada Ny.A dengan Diagnosa Medis P2A0 Post Operasi SC atas
Indikasi PEB di Ruangan Nifas RSUD.Dr.Moch Ansari Saleh Banjarmasin

Menyetujui,

Preceptor Akademik Preceptor Klinik

Dyah Trifianingsih, MM

Ketua PSIK
Chrisnawati, BSN, MSN