Form Pemantauan Ketersedia

Periode pelaporan : SEPTEMBER 2015

Nama Puskesmas : sei suka
Periode Pelaporan :
Penanggung jawab Farmasi : zaina novita, S.Farm

No. Nama Obat Bentuk Sediaan

1 2 3
1 Albendazol Tablet
2 Amoxicillin 500 mg Tablet
3 Amoxicillin Syrup
4 Deksametason Tablet
5 Diazepam 5 mg/ml Injeksi
6 Epinefrin (Adrenalin) 0,1 % sebagai HCl Injeksi
7 Fiomenadion (vitamin K) Injeksi
8 Furosemid 40 mg Tablet
9 Garam Oralit Serbuk
10 Glibenklamid Tablet
11 Kaptopril Tablet
12 Magnesium sulfat 20 % Injeksi
13 Metilergometrin malat 200 mg - 1 ml Injeksi
14 Obat Anti Tuberculosis dewasa Tablet
15 Oksitosin Injeksi
16 Parasetamol 500 mg Tablet
17 Tablet Tambah Darah Tablet
18 Vaksin BCG Injeksi
19 Vaksin TT Injeksi
20 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib Injeksi

Jumlah Item Obat yang Terse

Cat : Kolom ketersediaan ada/tidak diisi dengan ketentuan :
- Ada = poin 1
- Tidak = poin 0
an Ketersediaan Obat dan Vaksin di Puskesmas
Alamat : Jln Lintas Sumatera Utara Desa Tanjung Seri
Kab/Kota : Batu Bara
No. Hp/Email : 0813 6117 6137

Ketersediaan Ada/Tidak Keterangan

4 5
0
0
0
0
1
1
0
1
0
1
1
1
1
0
1
0
1
0
0
0

Obat yang Tersedian di Puskesmas

 Form Pemantauan Ketersedia
Periode pelaporan : SEPTEMBER 2015
Nama Puskesmas : Labuhan Ruku
Periode Pelaporan :
Penanggung jawab Farmasi : Suwartik

No. Nama Obat Bentuk Sediaan

1 2 3
1 Albendazol Tablet
2 Amoxicillin 500 mg Tablet
3 Amoxicillin Syrup
4 Deksametason Tablet
5 Diazepam 5 mg/ml Injeksi
6 Epinefrin (Adrenalin) 0,1 % sebagai HCl Injeksi
7 Fiomenadion (vitamin K) Injeksi
8 Furosemid 40 mg Tablet
9 Garam Oralit Serbuk
10 Glibenklamid Tablet
11 Kaptopril Tablet
12 Magnesium sulfat 20 % Injeksi
13 Metilergometrin malat 200 mg - 1 ml Injeksi
14 Obat Anti Tuberculosis dewasa Tablet
15 Oksitosin Injeksi
16 Parasetamol 500 mg Tablet
17 Tablet Tambah Darah Tablet
18 Vaksin BCG Injeksi
19 Vaksin TT Injeksi
20 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib Injeksi

Jumlah Item Obat yang Terse

Cat : Kolom ketersediaan ada/tidak diisi dengan ketentuan :
- Ada = poin 1
- Tidak = poin 0
an Ketersediaan Obat dan Vaksin di Puskesmas
Alamat : Jln Imam Bonjol No. 17 Kecamatn Talawi
Kab/Kota : Batu Bara
No. Hp/Email : 0812 6382 7543

Ketersediaan Ada/Tidak Keterangan

4 5
0
0
1
0
1
1
1
1
0
1
1
0
1
1
0
0
0
1
1
1

Obat yang Tersedian di Puskesmas

 Form Pemantauan Ketersediaan Obat dan Vaks
Kode Puskesmas :
Nama Puskesmas :
Periode Pelaporan :
Penanggung jawab Farmasi :

No. Nama Obat Bentuk Sediaan

1 2 3
1 Albendazol Tablet
2 Amoxicillin 500 mg Tablet
3 Amoxicillin Syrup
4 Deksametason Tablet
5 Diazepam 5 mg/ml Injeksi
6 Epinefrin (Adrenalin) 0,1 % sebagai HCl Injeksi
7 Fiomenadion (vitamin K) Injeksi
8 Furosemid 40 mg Tablet
9 Garam Oralit Serbuk
10 Glibenklamid Tablet
11 Kaptopril Tablet
12 Magnesium sulfat 20 % Injeksi
13 Metilergometrin malat 200 mg - 1 ml Injeksi
14 Obat Anti Tuberculosis dewasa Tablet
15 Oksitosin Injeksi
16 Parasetamol 500 mg Tablet
17 Tablet Tambah Darah Tablet
18 Vaksin BCG Injeksi
19 Vaksin TT Injeksi
20 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib Injeksi

Jumlah Item Obat yang Tersedia di Puskesmas

Cat : Kolom ketersediaan ada/tidak diisi dengan ketentuan :
- Ada = poin 1
- Tidak = poin 0
etersediaan Obat dan Vaksin di Puskesmas
Alamat :
Kab/Kota :
No. Hp/Email :

Ketersediaan Ada/Tidak Keterangan

4 5
0
1
1
0
1
1
0
1
0
1
1
0
1
0
1
1
0
0
0
1

11
 Form Pemantauan Ketersedia
Periode pelaporan : SEPTEMBER 2015
Nama Puskesmas : Pagurawan
Periode Pelaporan :
Penanggung jawab Farmasi : Ruri Tania Fitriani, S.Farm, Apt

No. Nama Obat Bentuk Sediaan

1 2 3
1 Albendazol Tablet
2 Amoxicillin 500 mg Tablet
3 Amoxicillin Syrup
4 Deksametason Tablet
5 Diazepam 5 mg/ml Injeksi
6 Epinefrin (Adrenalin) 0,1 % sebagai HCl Injeksi
7 Fiomenadion (vitamin K) Injeksi
8 Furosemid 40 mg Tablet
9 Garam Oralit Serbuk
10 Glibenklamid Tablet
11 Kaptopril Tablet
12 Magnesium sulfat 20 % Injeksi
13 Metilergometrin malat 200 mg - 1 ml Injeksi
14 Obat Anti Tuberculosis dewasa Tablet
15 Oksitosin Injeksi
16 Parasetamol 500 mg Tablet
17 Tablet Tambah Darah Tablet
18 Vaksin BCG Injeksi
19 Vaksin TT Injeksi
20 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib Injeksi

Jumlah Item Obat yang Terse

Cat : Kolom ketersediaan ada/tidak diisi dengan ketentuan :
- Ada = poin 1
- Tidak = poin 0
an Ketersediaan Obat dan Vaksin di Puskesmas
Alamat : Jln Jenderal Sudirman No.149 Pangkalan Dodek
Kab/Kota : Batu Bara
No. Hp/Email : 0852 7038 3038

Ketersediaan Ada/Tidak Keterangan

4 5
0
0
1
1
1
0
1
1
1
1
1
0
1
0
0
0
0
1
0
1

Obat yang Tersedian di Puskesmas

 Form Pemantauan Ketersedia
Periode pelaporan : SEPTEMBER 2015
Nama Puskesmas : Tanjung Tiram
Periode Pelaporan :
Penanggung jawab Farmasi : Tri Sundari

No. Nama Obat Bentuk Sediaan

1 2 3
1 Albendazol Tablet
2 Amoxicillin 500 mg Tablet
3 Amoxicillin Syrup
4 Deksametason Tablet
5 Diazepam 5 mg/ml Injeksi
6 Epinefrin (Adrenalin) 0,1 % sebagai HCl Injeksi
7 Fiomenadion (vitamin K) Injeksi
8 Furosemid 40 mg Tablet
9 Garam Oralit Serbuk
10 Glibenklamid Tablet
11 Kaptopril Tablet
12 Magnesium sulfat 20 % Injeksi
13 Metilergometrin malat 200 mg - 1 ml Injeksi
14 Obat Anti Tuberculosis dewasa Tablet
15 Oksitosin Injeksi
16 Parasetamol 500 mg Tablet
17 Tablet Tambah Darah Tablet
18 Vaksin BCG Injeksi
19 Vaksin TT Injeksi
20 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib Injeksi

Jumlah Item Obat yang Terse

Cat : Kolom ketersediaan ada/tidak diisi dengan ketentuan :
- Ada = poin 1
- Tidak = poin 0
an Ketersediaan Obat dan Vaksin di Puskesmas
Alamat : Jln Rahmadsyah Desa Lalang Kec. Tanjung Tiram
Kab/Kota : Batu Bara
No. Hp/Email : 0822 7753 8428

Ketersediaan Ada/Tidak Keterangan

4 5
1
0
0
0
1
0
1
1
0
1
1
0
1
1
0
0
0
1
1
1

Obat yang Tersedian di Puskesmas