LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN PENELITIAN

Saya Ernawaty Nadeak adalah mahasiswa Program Studi Ilmu Kesehatan

Masyarakat S2 STIKes DELI HUSADA Delitua, akan mengadakan penelitian
sebagai salah satu syarat untuk menjadi Magister Kesehatan. Penelitian ini
bertujuan untuk mengetahui Analisa Faktor Yang Mempengaruhi
sosiodemografi, pengetahuan, dan sikap ibu diatas 40 tahun Terhadap
Pemeriksaan Test IVA Di Puskesmas Sei Suka Kab. Batu Bara Tahun 2016.
Partisipasi /Ibu dalam penelitian ini akan sangat bermanfaat bagi peneliti,
dan membawa dampak positif. Saya mengharapkan tanggapan atau jawaban yang
Ibu berikan sesuai dengan apa yang terjadi, tanpa ada paksaan atau pengaruh dari
orang lain. Dalam penelitian ini pertisipasi /Ibu bersifat bebas, artinya ikut tanpa
ada sanksi apapun. Jika /Ibu bersedia menjadi responden penelitian ini, silahkan
Ibu menandatangani lembar persetujuan ini.
Keterangan atau informasi yang responden berikan akan dijamin
kerahasiaannya oleh peneliti dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian
ini saja. Apabila penelitian ini telah selesai, informasi atau keterangan yang
responden berikan akan dihanguskan.

Mahasiswa, Responden,

Ernawaty Nadeak