PENCATATAN HASIL KEGIATAN KESEHATAN KELOMPOK USIA LANJUT ( LANSIA )

BULAN : KABUPATEN : BADUN

PUSKESMAS : PROPINSI : BALI
KECAMATAN : TAHUN :
JUMLAH KLPK USIA LANJUT YANG DIBINA/YANG ADA :
JUMLAH USIA LANJUT DI WIL KERJA :

USIA LANJUT DENGAN KELAINAN

USIA
JUMLAH KUNJUNGAN UMUR KEGIATAN
JUMLAH TOTAL LANJUT
SEHARI-HARI GGN PENYA
NO POSYANDU SASARAN SASA IMT TEK. DARAH ANE GGN DGN
RAN KEMANDIRIAN MENTAL KIT KELAINAN
DM GINJA
L+P B L KOM.BARU 60-69 >70 JUMLAH EMOSIO MI LAINN
JML L
NAL YA
L P L P L P L+P L P L P L P L P A B C L K T R YA TDK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

1 Padang Bali 0 0 0 0 0 0
2 Tuka 0 0 0 0 0 0
3 Pengilian 0 0 0 0 0 0
4 Celuk 0 0 0 0 0 0
5 Muding Klod 0 0 0 0 0 0
6 Gadon 0 0 0 0 0 0
7 Silayukti 0 0 0 0 0 0
8 Campuan 0 0 0 0 0 0
9 Anyar Klod 0 0 0 0 0 0
10 Peliatan 0 0 0 0 0 0
11 Kesambi 0 0 0 0 0 0
12 Peng. Kauh 0 0 0 0 0 0
13 Umalas Kauh 0 0 0 0 0 0
14 Dukuh Sari 0 0 0 0 0 0
15 Kayu Tulang 0 0 0 0 0 0
16 P. Lenjong 0 0 0 0 0 0
17 Pipitan 0 0 0 0 0 0
18 Tegal Gundul 0 0 0 0 0 0
19 Tandeg 0 0 0 0 0 0
 20 As. Kawan 0 0 0 0 0 0
21 Kul Kangin 0 0 0 0 0 0
22 Dawas 0 0 0 0 0 0
23 Kwanji 0 0 0 0 0 0
24 Canggu 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Kuta Utara

dr. Ni Putu Purlimaningsih

NIP. 19791120 200604 2006
KABUPATEN : BADUNG
PROPINSI : BALI
TAHUN :

FORM 3

JML KASUS
PENGOBATAN
KONSELING
PENY
SENA
ULUH
M
DIRUJU SELES AN
DIOBATI B L KOM.LALU
K AI
L P
33 34 35 36 37 38 39 11 12
Mangupura,
Yang Melaporkan

Ni Made Sari
NIP. 19662910 199003 2011
 PENCATATAN HASIL KEGIATAN KESEHATAN KELOMPOK USIA LANJUT (PRA LANSIA )

BULAN : KABUPATEN : BADUNG

PUSKESMAS : PROPINSI : BALI
KECAMATAN : TAHUN :
JUMLAH KLPK USIA LANJUT YANG DIBINA/YANG ADA :
JUMLAH USIA LANJUT DI WIL KERJA :

USIA LANJUT DENGAN KELAINAN

USIA PENGOBATAN
JUMLAH KUNJUNGAN UMUR KEGIATAN
JUMLAH TOTAL LANJUT
SEHARI-HARI GGN PENYA
NO POSYANDU SASARAN SASA IMT TEK. DARAH ANE GGN DGN
RAN KEMANDIRIAN MENTAL KIT
DM GINJA KELAINAN DIOBA
L+P B L KOM.BARU 60-69 >70 JUMLAH EMOSION MI LAINN
JML L TI
AL YA
L P L P L P L+P L P L P L P L P A B C L K T R YA TDK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

1 Padang Bali 0 2 2 4 2 2 0 0
2 Tuka 0 0 0 0 0 0
3 Pengilian 0 0 0 0 0 0
4 Celuk 0 0 0 0 0 0
5 Muding Klod 0 0 0 0 0 0
6 Gadon 0 0 0 0 0 0
7 Silayukti 0 0 0 0 0 0
8 Campuan 0 0 0 0 0 0
9 Anyar Klod 0 0 0 0 0 0
10 Peliatan 0 0 0 0 0 0
11 Kesambi 0 0 0 0 0 0
12 Peng. Kauh 0 0 0 0 0 0
13 Umalas Kauh 0 0 0 0 0 0
14 Dukuh Sari 0 0 0 0 0 0
15 Kayu Tulang 0 0 0 0 0 0
16 P. Lenjong 0 0 0 0 0 0
17 Pipitan 0 0 0 0 0 0
18 Tegal Gundul 0 0 0 0 0 0
19 Tandeg 0 0 0 0 0 0
 20 As. Kawan 0 0 0 0 0 0
21 Kul Kangin 0 0 0 0 0 0
22 Dawas 0 0 0 0 0 0
23 Kwanji 0 0 0 0 0 0
24 Canggu 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Kuta Utara

dr. Ni Putu Purlimaningsih

NIP. 19791120 200604 2006
KABUPATEN : BADUNG
PROPINSI : BALI
TAHUN :

FORM 3

JML KASUS
PENGOBATAN
KONSELING
PENYU SENA
LUHAN M
DIRUJU SELES
B L KOM LALU
K AI
L P
34 35 36 37 38 39 11 12
Mangupura,
Yang Melaporkan

Ni Made Sari
NIP. 19662910 199003 2011