BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar belakang
 BAB II
DATA- DATA PASIEN
A. Identitas pasien
Nama : Tn.M No RM :
Umur : Ruang :
Sex : Tgl masuk :
Pekerjaan : Tgl kasus :
Pendidikan : Alamat :
Agama : Diagnosa medis:
B. Data data subyektif
Keluhan utama
terkait penyakit
dengan gizi
Riwayat penyakit
dahulu terkait gizi
Kondisi penyakit
sekarang terkait
gizi
Riwayat penyakit
keluarga
Riwayat gizi
sebelum masuk
rumah sakit
Riwayat
penggunaan obat
Kondisi sosial Penghasilan :
ekonomi Jumlah anggota keluarga :
Suku :
C. Data data obyektif
1. Data riwayat makan hasil recall
Implementasi Energi (kcal) Protein ( g) Lemak (g) KH (g)
Asupan per
oral
Standar RS
% asupan
Kesimpulan :

2. Data antropometri
TB = 165
BB = 60
Umur =28 tahun
BB 60 60
IMT = = 2 = =22 (normal)
TB 2 165 2.72
3. Data pemeriksaan biokimia
Pemeriksaan Nilai normal/ Awal kasus Keterangan
satuan
 Sumber : buku rekam medik pasien.
Kesimpulan :

4. Data pemeriksaan fisik dan klinis

1. Pemeriksaan fisik :
2. Pemeriksaan klinis :
pemeriksaan kasus Nilai Keterangan
n
o
r
m
a
l

Kesimpulan :
 BAB III
PERENCANAAN DAN IMPLEMENTASI ASUPAN GIZI
A. Rencana Asuhan Gizi
Identifikasi masalah
Diagnosis Gizi
B. Rencana intervensi
a. Rencana intervensi
- Intervensi diet
1) Terapi diet
Jenis diet :diet rendah sisa
Bentuk makanan :lunak
Cara pemberian : oral
2) Tujuan diet
3) Syarat diet
4) Perhitungan kebutuhan energi dan zat gizi
TB = 165
BB = 60
Umur =28 tahun
BB 60 60
IMT = = 2 = =22 (normal)
TB 2 165 2.72
BBI =(TB -100) - (TB - 100)10%
=(165 -100) - (165- 100)10%
=65 - 6.5
=58.5
BEE =66 (13,5 XBB) + (5 X TB) (6,8 X U)
=66 +(13,5 X60) + (5 X165) (6,8 X 28)
=66 + 810 + 825 - 190,4
=1510,6
TEE =BEE X FA X FS
=1510,6 X 1,1 X 1,1
=1827,8 kcal

Protein = (14% X 1827,8) : 4 =

Lemak = (% X 1827,8):9 =
KH = (% X 1827,8):4 =

- Intervensi konseling/edukasi gizi

Sasaran :Pasien dan keluarga
Tempat :ruang rawat inap pasien
Media :leaflet, daftar bahan makanan penukar
Waktu :sebelum pasien pulang (akhir kasus)
Tujuan :
1) Memberikan informasi mengenai syarat dan prinsip diet rendah
sisa sesuai kebutuhan pasien.
2) Memberikan informasi mengenai bahan makanan yang di
ajurkan dan yang tidak di anjurkan untuk di konsumsi.
3) Mencapai perubahan perilaku sehat dalam pemilihan makanan
sesuai diet yang di anjurkan
Konseling Gizi :
1) Menginformasikan status gizi dan asupan zat gizi pasien
(E,P,L,KH).
2) Menjelaskan tujuan dan dan prinsip diet lambung
 3) Menyampaikan informasi mengenai makanan yang di anjurkan
dan yang tidak di anjurkan untuk di konsumsi serta cara
pengolahan yang tepat
4) Memotifasi pasien untuk mempertahankan asupan makanan.
b. Implementasi Asuhan Gizi
- Intervensi diet
1) Kajian terapi diet Rumah sakit
Jenis diet/ bentuk makanan/ cara pemberian : Diet BBS TKTP/
Bubur/ oral
Energi (kcal) Protein (g) Lemak (g) KH (g)
Standar diet
Kebutuhan
(planning)
%
kebutuhan/
% asupan
Kesimpulan :

- Intervensi konseling/edukasi gizi

 BAB IV
HASIL MONITORING DAN EVALUASI
A. ANTROPOMETRI
Tanggal BB Status Gizi

B. BIOKIMIA
Pemeriksaan Nilai Awal kasus Keterangan
normal/satuan
Belum ada
pemeriksaan
kembali

C. FISIK KLINIS
Pemeriksaan
Pemeriksaan fisik
Klinis : 1.Tekanan
darah
2. Nadi
3. suhu
4.respirasi

D. ASUPAN MAKAN
Tanggal Energi (kcal) Protein (g) Lemak (g) KH (g)
22-03-2017
23-03-2017
Total asupan
Rata-rata
Kebutuhan
% Asupan 3
hr
Kategori
 BAB V
PEMBAHASAN
 BAB VI
KESIMPULAN DAN SARAN