STATUS PASIEN PSIKIATRI

I IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. H
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 47 tahun
Alamat : Gampong Blang Muko, Kecamatan Kuala,
Kabupaten Nagan Raya
Status Pernikahan : Duda (Cerai Agama)
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan Terakhir : SMA (Tamat)
Agama : Islam
Suku : Aceh
Nomor Catatan Medik : 82-22-98
Tanggal masuk : 07 Februari 2017

II RIWAYAT PSIKIATRI
Diperoleh dari : Autoanamnesis tanggal 14 Februari 2017 dan alloanamnesis
tanggal 14 Februari 2017
1 Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan marah dengan keluarga.

2 Riwayat penyakit sekarang

Autoanamnesis
Pasien mengaku marah di rumah sebelum dibawa keluarganya ke Rumah
Sakit. Kemarahan pasien awalnya dipicu oleh pertengkaran dengan adik pasien.
Pasien dipaksa untuk minum obat, tetapi pasien tidak mau karena pasien merasa
dirinya tidak sakit.
Alloanamnesis
Pasien datang bersama keluarga dengan keluhan sering marah marah di
rumah dan mengamuk. Keluarga juga mengeluh pasien terlalu banyak bicara yang
membuat warga kampung marah sampai mengejarnya menggunakan parang.
Keluarga mengatakan pasien putus obat sudah 2 minggu sebelum dibawa ke
Rumah Sakit. Pasien ada merawat diri. Keluarga menceritakan keluhan pertama
kali muncul pada 1 tahun yang lalu, pasien awalnya bersikap baik, tidak banyak
bicara, rajin shalat berjamaah di mesjid, dan pasien sangat pintar mengaji. Dalam
pertemanan pasien diajak berjudi oleh temannya, sampai akhirnya pasien menjual
semua harta warisan orang tuanya dan bercerai dengan istrinya yang membawa
kedua orang anaknya.

1
 3 Riwayat penyakit sebelumnya
Pasien sudah 1 kali dirawat dengan keluhan serupa pada tahun 2016. Pada
awalnya pasien ada ilusi (melihat daun seperti binatang).
4 Riwayat keluarga
Pasien anak pertama dari 5 bersaudara, Ibu masih hidup dan ayah sudah
meninggal. Tidak ada anggota keluarga lain yang memiliki keluhan
seperti pasien.
5 Riwayat pengobatan
Ada riwayat pengobatan, ada riwayat pengobatan tradisional (rajah), ada
riwayat penggunaan ganja.

III KONDISI UMUM

Penampakan umum : Pasien laki laki, wajah sesuai usia, tampak rapi dan bersih,
kulit kuning kecoklatan, rambut cepak bewarna hitam
terawat.
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Frekwensi Nafas : 22x/m
Frekwensi Nadi : 82x/m
Temperatur : 36,5 oC
Tinggi Badan : 163 cm
Berat Badan : 54 kg
BMI : 20 (normal)

Pemeriksaan Fisik
- Kepala : Normocepal, Rambut warna hitam, tidak mudah dicabut
- Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
- Toraks :
* Inspeksi : Simetris(+/+), Jejas(-/-), Pernafasan intercostal (-/-)
* Palpasi : NyeriTekan (-), Massa (-), Krepitasi (-), Stem Premitus (DBN)
* Perkusi : Sonor (+/+), Meredup pada jantung
* Auskultasi : Paru normovesikuler (+/+),Jantung : BJ I ,BJ II
- Abdomen
* Inspeksi : Anemis (-),distensi (-), jejas (-), ruam (-)
* Palpasi : Turgor (baik), nyeritekan (-)
* Perkusi : Timpani

2
 * Auskultasi : Peristaltik Normal
- Ekstremitas : Anemis (-), sianosis (-)., kelkong (-)
- Genetalia : Tidak diperiksa karna tidak terdapat keluhan.

IV STATUS MENTAL
Keadaan umum : Pasien tampak gelisah banyak bicara, jawaban
dari pertanyaan tidak nyambung.
Kesadaran : Compos mentis
Orientasi : Orang, tempat, waktu dan situasi baik
Bentuk Pikiran : Nonrealistik
Isi Pikiran : Waham kebesaran
Alur pikiran : Logore
Mood : Meninggi
Afek : Elasi
Afek dan Mood : Sesuai
Persepsi : Halusinasi Auditorik
Psikomotor : Normal
Judgment : Terganggu
Insight : Tilikan I

V RESUME

Pasien datang bersama keluarga dengan keluhan sering marah di rumah

dan mengamuk. Pasien sebelumnya sudah pernah mendapat rawatan di bangsal
zaitun sebanyak 1x. Bentuk pikiran : nonrealistik, alur pikiran : logore, mood :
meninggi, afek : elasi, afek dan mood : sesuai (normal), tilikan I.

VI DIAGNOSA BANDING
a F20.0 Skizofrenia Paranoid
b F30.1 Mania Dengan Gejala Psikotik

VII DIAGNOSA SEMENTARA

a Axis 1 : Skizofrenia Paranoid (F20.0)
b Axis 2 : Tidak ada diagnosis
c Axis 3 : Tidak ada diagnosis
d Axis 4 : Masalah dengan keluarga (adik pasien) dan lingkungan sosial (dikejar
orang kampung menggunakan parang).
e Axis 5 : GAF Scale 60 51 gejala sedang, disabilitas sedang.

3
VIII TATALAKSANA
1 Terapi Psikofarmaka
i Clorilex 2x12,5 mg
ii Persidal 2x2mg
iii Injeksi lodomer dan diazepam k/p
2 Terapi Psikososial
a Psikoedukasi keluarga
Mengawasi dan mengingatkan pasien untuk minum obat teratur
Mengontrol emosi saat berinteraksi dengan pasien
Tidak memancing kemarahan pasien
Menjelaskan kondisi penyakit pasien kepada lingkungan agar tidak
terlalu menghiraukan ucapan pasien.

b Psikoedukasi pasien
Minum obat teratur dan kontrol ke poli jiwa ketika obat akan habis
Jika ada masalah yang dihadapi ceritakan pada keluarga
Cari solusi dari masalahnya bila perlu minta bantuan keluarga
Kendalikan diri dari perasaan marah
Lebih mengontrol emosi
IX PROGNOSIS
Prognosis : Bonam
Quo Ad Vitam : Bonam
Quo Ad Funcionam : Bonam
Quo Ad Sanacionam : Bonam

4
 HOME VISITE

Galeri Foto

Gambar 1. Rumah pasien tampak depan

Gambar 2. Ruang tamu rumah pasien

5
Gambar 3. Kamar tidur pasien

6
7