Laporan Kasus

DEMENSIA
Pembimbing:
dr. Sari Dewi Apryanti, Sp.KJ, M.Sc

Disusun Oleh:
Wahyuni Dwi Anggraini

BLUD RSU CUT NYAK DHIEN MEULABOH

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ABULYATAMA
2016
 A. STATUS PASIEN PSKIATRI

Identitas Pasien
Identitas Pasien
Nama :Ny. N
Nama
Umur :Ny. N
: 73tahun
Umur
Jenis : 73tahun
Kelamin :Perempuan
Jenis Kelamin :Ds.
Alamat :Perempuan
Pungkie, Kec. Kaway XVI,
Alamat
Aceh Barat :Ds. Pungkie, Kec. Kaway XVI,
AcehPernikahan
Status Barat :CeraiMati
Status
PekerjaanPernikahan
: IRT :CeraiMati
Pekerjaanterakhir: IRT
Pendidikan :Tidak Tamat SD
Pendidikan
Agama terakhir
: Islam :Tidak Tamat SD
Agama : Aceh : Islam
Suku
Suku
No. RM : Aceh
: 83-47-46
No. RM
Tanggal Masuk : 21 : 83-47-46
September 2016 (11.30 WIB. am)
Tanggal Masuk : 21 September 2016 (11.30 WIB. am)
B. RIWAYAT PSIKIATRI

BINGUNG
BINGUNG
an
Keluh
Utama

RPS

Autoanamnesa (21/9/16): Pasien datang ke BLUD RSU CND dengan

Autoanamnesa
keluhan pusing(21/9/16):
disertaiPasien datangsejak
sakit kepala ke BLUD
1 hariRSU
SMRS,CND dengan
pasien juga
keluhan pusing disertai sakit kepala sejak 1 hari SMRS, pasien
mengatakan bahwa pendengaran pasien sudah berkurang sejak 15 tahun juga
mengatakan
yll ketika bahwa
ditanyapendengaran
kenapa pasienpasien
tampaksudah berkurang
bingung sejakpasien
dan diam 15 tahun
hanya
yll menjawab
ketika ditanya kenapa pasien tampak bingung dan diam pasien
bahwa pendengaran pasien sudah berkurang sehingga pasien hanya
menjawab bahwa pendengaran
tidak pasien
tahu apa yang sudah berkurang
ditanyakan sehingga pasien
kepada pasien.
tidak tahu apa yang ditanyakan kepada pasien.
 Pasien datang ke BLUD RSU CND dibawa oleh anaknya dengan keluhan
Pasiensering
datangmelamun,
ke BLUDmenyendiri
RSU CNDdan dibawa
diamoleh anaknya
ketika dengan
ditanya pasienkeluhan
tidak
sering melamun, menyendiri dan diam ketika ditanya
menjawab dan hanya diam saja. Menurut pengakuan keluarga pasien pasien tidak
menjawab
sering lupadanjikahanya
pasiendiam saja.
sudah Menurut
makan, dan pengakuan
pasien sering keluarga
buang pasien
air kecil di
sering lupa jika pasien sudah makan, dan pasien sering
dalam celana tetapi pasien tidak menyadari hal itu. Pasien jugabuang air kecil di
sering
dalam celana tetapi pasien tidak menyadari halsambil
itu. Pasien juga sering RPS
keluyuran kesungai di dekat rumah pasien menangis ketika
keluyuran kesungai di dekat rumah pasien sambil menangis
ditanya kenapa pasien pergi kesungai dan menangis pasien menjawab ketika
ditanya
bahwakenapa
ada yang pasien pergi kesungai
mengatakan kepadadan
pasienmenangis pasien menjawab
anak laki-laki pasien ada di
bahwa
sungai dan sedang meminta pertolongan, selain itu pasien jugaada
ada yang mengatakan kepada pasien anak laki-laki pasien di
sering
sungai dan sedang
mengatakan bahwameminta pertolongan,
anak pasien selain itu oleh
sedang dikeroyok pasien juga sering
penjahat di depan
mengatakan bahwa anak pasien sedang dikeroyok oleh
rumah dan pasien ingin menyelamatkan anaknya, setiap keluar dari penjahat di depan
rumah
rumah dan pasien ingin menyelamatkan anaknya, setiap keluar
pasien selalu membawa kain yang dibungkus. Ketika dilarang keluar dari rumah
pasien
rumah,selalu membawa
pasien melonjatkain
dariyang dibungkus.
jendela kamarnya Ketika dilarang
ataupun merusakkeluar
pintu
rumah, pasien melonjat dari jendela kamarnya ataupun merusak
kamar dan pintu rumah, selain itu pasien juga sering melipat baju-bajunya pintu
kamar
dandan pintu rumah,
dibungkus denganselain
kain itu pasienHal
sarung. juga
inisering
sudah melipat
dialami baju-bajunya
pasien sejak
dan dibungkus dengan kain sarung. Hal ini sudah dialami
15 tahun yll dan memberat 2 bulan terakir. pasien sejak
15 tahun yll dan memberat 2 bulan terakir.
 Menurut pengakuan tetangga pasien, pasien sering mengetok-
ngetok pintu pengakuan
Menurut tetangga
rumah tetangga pasien,
sekitar pasien am
jam 03.00 sering mengetok-
ketika dibukakan
RPS ngetok pintu rumah tetangga sekitar jam 03.00 am ketika
pintu, pasien menanyakan apakah ada suami pasien dirumah itu dibukakan
pintu, pasiensuami
sedangkan menanyakan apakah
pasien sudah ada suami
meninggal pasien2010.
pada tahun dirumah itu
sedangkan suami
Anak pasien sudah
perempuan meninggal
pasien pada tahunbahwa
menceritakan 2010. awal bulan
Anak 2016
Agustus perempuan pasien
pasien pernah menceritakan
masuk bahwa
ke dalam sumur awal bulan
di belakang rumah
Agustus 2016 pasien pernah masuk ke dalam sumur di belakang
pasien ketika ditanya pasien mengatakan bahwa cucunya jatuh ke rumah
pasien
dalamketika
sumurditanya
tersebutpasien mengatakan
dan pasien bahwa cucunyacucunya.
hendak menyelamatkan jatuh ke
dalam sumur tersebut dan pasien hendak menyelamatkan cucunya.

Pada tahun 2001, anak kedua pasien meninggal dan sejak saat itu
Pada tahun
pasien 2001,
mulai anak
sering kedua dan
melamun pasien meninggal
menyendiri dan sejak
keluhan saat itu
ini semakin hari
pasien mulai sering melamun dan menyendiri keluhan ini semakin
semakin memberat sehingga keluarga membawa pasien untuk berobat hari
semakin memberatterdekat,
ke puskesmas sehinggasetelah
keluarga membawa pasien
mengkonsumsi obat untuk berobat
dari puskesmas
kepasien
puskesmas
mulai terdekat, setelah
menunjukkan mengkonsumsi obat dari puskesmas
perbaikan.
pasien
Padamulai
tahunmenunjukkan perbaikan.
2010 suami pasien meninggal dan sejak itu pasien sering RPD
Pada tahun 2010
menangis, suamimenyendiri
melamun, pasien meninggal dan sejak
dan keluyuran itu pasien
keluhan sering
ini memberat
menangis, melamun, menyendiri dan keluyuran keluhan ini memberat
2 bulan terakir.
2 bulan terakir.
 Riwayat Penyakit
Keluarga Riwayat
Penggunaan Zat

R. Penyakit Jiwa: Disangkal Disangkal

R. Penyakit Lainnya: Disangkal

Pasien mengkonsumsi obat dari

puskesmas selama 15 tahun dan
Riwayat tidak pernah putus obat. Menurut
Pengobatan pengakuan anaknya obat yang
dikonsumsi adalah: CPZ, THP dan
Halloperidol
 5. Leher:
1. Penampilan Pasien: Baju rapi, bersih, tampak Bentuk: Simetris
kurus. Trakea: Tidak ada deviasi, pembesaran KGB (-/-)
2. Vital Sign: JVP: Tidak meningkat
TD : 110/70 mmHG
6. Thorax:
HR : 86 x/i Inspeksi: Simetris kiri = kanan
RR : 24 x/i Palpasi: NT (-)
Perkusi: Sonor kiri = kanan
Temperatur : afebris
Auskultasi : Rhonki -/-, wheezing -/-, BJ I/II murni
regular
3. BMI:
BB: 38 Kg 7. Abdomen:
Inspeksi: Datar, ikut gerak napas.
TB: 154 cm Auskultasi: Peristaltik (+), kesan normal
BMI: 16,03 (Malnutrisi) Palpasi : Hepar/lien tak ada pembesaran
Perkusi: Tympani
4. Kepala:
8. Ekstermitas:
Rambut: Tidak mudah dicabut Ekstermitas Atas: Dalam batas normal
Mata: Konjungtiva ananemis (-), Sklera ikterik (-/-) Ekstermitas Bawah: Dalam batas normal
Pupil isokor, Reflek cahaya langsung +/+
9. Genitalia:
Telinga : Simetris ADS, Penurunan Pendengaran ADS Tidak dilakukan pemeriksaan
Hidung : Sekret (-), tidak tampak PCH
Mulut : Lidah kotor (-), bibir kering (-)

C. PEMERIKSAAN FISIK PSIKIATRI

D. STATUS MENTAL

1. Keadaan Umum Jiwa: Sesuai umur dan

jenis kelamin, tampak bingung dan diam.
2. Kesadaran: Compos Mentis
3. Orientasi: Orang (Baik), Tempat (Baik),
Waktu (Baik), Situasi (Sulit dinilai)
4. Bentuk Pikir: Realistis
5. Isi Pikir: Sulit dinilai
6. Alur Pikir: Sulit dinilai
7. Persepsi: Halusinasi (-), waham (-)
8. Afek: Tumpul
9. Mood: Disforik
10. Psikomotor: Hipokinesia
11. Judgement: Baik
12. Sikap: Kooperatif
13. Tilikan: II
 UM E
S
E. RE Pasien datang ke BLUD RSU CND dibawa oleh anaknya dengan keluhan
Pasien
seringdatang
melamun,ke BLUD RSU dan
menyendiri CNDdiamdibawa oleh
ketika anaknya
ditanya dengan
pasien tidakkeluhan
menjawab
sering melamun, menyendiri dan diam ketika ditanya pasien tidak
dan hanya diam saja. Menurut pengakuan keluarga pasien sering lupa jika menjawab
dan hanya
pasien diam
sudah saja. Menurut
makan, dan pasienpengakuan keluarga
sering buang pasien
air kecil sering celana
di dalam lupa jika
tetapi
pasien sudah makan, dan pasien sering buang air kecil di dalam
pasien tidak menyadari hal itu. Pasien juga sering keluyuran kesungai dicelana tetapi
pasien
dekattidak
rumahmenyadari hal itu.menangis
pasien sambil Pasien juga sering
ketika keluyuran
ditanya kenapakesungai di
pasien pergi
dekat rumah dan
kesungai pasien sambil pasien
menangis menangis ketika ditanya
menjawab bahwa ada kenapa
yangpasien pergi
mengatakan
kesungai
kepadadan menangis
pasien pasien menjawab
anak laki-laki pasien adabahwa
di sungaiadadan
yang mengatakan
sedang meminta
kepada pasien anak laki-laki pasien ada di sungai dan sedang
pertolongan, selain itu pasien juga sering mengatakan bahwa anak pasien meminta
pertolongan,
sedangselain itu pasien
dikeroyok juga sering
oleh penjahat mengatakan
di depan rumahbahwa anak ingin
dan pasien pasien
sedang dikeroyok
menyelamatkan oleh penjahat
anaknya, di depan
setiap keluar rumah pasien
dari rumah dan pasien ingin
selalu membawa
menyelamatkan anaknya, setiap keluar dari rumah pasien selalu
kain yang dibungkus. Ketika dilarang keluar rumah, pasien melonjat dari membawa
kain yangkamarnya
jendela dibungkus. Ketikamerusak
ataupun dilarangpintu
keluar rumah,
kamar danpasien
pintu melonjat dari itu
rumah, selain
jendela
pasienkamarnya ataupun
juga sering melipat merusak pintu kamar
baju-bajunya dan pintudengan
dan dibungkus rumah, kain
selain itu
sarung.
pasienHaljuga
ini sering melipat pasien
sudah dialami baju-bajunya
sejak dan dibungkus
15 tahun dengan
yll dan kain sarung.
memberat 2 bulan
Hal ini sudah dialami pasien sejak terakir.
15 tahun yll dan memberat 2 bulan
Pasien mengkonsumsi obatterakir. dari puskesmas yaitu: CPZ, THP, dan
Pasien mengkonsumsi
Halloperidol, pasien tidak obat dari putus
pernah puskesmas
obat. yaitu:
BentukCPZ, THP,realistis.
pikiran dan Isi
Halloperidol, pasien tidak pernah putus obat. Bentuk pikiran
pikiran tidak dapat dinilai, serta tilikan II realistis. Isi
pikiran tidak dapat dinilai, serta tilikan II
 1. F00 Demensia pada
penyakit alzheimer
DD
2. F30-F39 Gangguan
Depresif

Akis I : F00 Demensia Pada Penyakit

Alzheimer
Aksis II : Tidak ada diagnosa
Aksis III : H60-H95 Penyakit telinga &
proses mastoid
Diagnosa Aksis IV : Tidak ada diagnosa
Kerja Aksis V : 70-61 Beberapa gejala ringan
& menetap, disabilitas ringan dalam
fungsi, secara umum masih baik
P
E
N Terapi Psikofarma
A
T
A
Inj. Lod+Diazepam 1 amp K/P
L
A Lodomer 2x2mg
K Merlopam 1x2 mg
S
A
N
A
A
N
P
E
Terapi Psikoedukasi
N Keluarga
A
T
A Memperhatikan obat pasien, dan mengingatkan pasien
L untuk jadwal kontrol ulang ke dokter. Bersikap sabar
A dalam menghadapi tingkah laku pasien, menjaga
K kebersihan dari diri pasien maupun lingkungan pasien dan
selalu mengajak pasien untuk berbicara
S
A
N
A
A
N
P
E
Terapi Psikoedukasi
N Pasien
A
T
A Harus rutin minum obat, jangan sering melamun
L
ataupun menyendiri dan berusaha untuk
A
bersosialisasi terhadap lingkungan sekitar.
K
S
A
N
A
A
N
I. PROGNOSIS

Qua ad Vitam: Dubia ad Bonam

Qua ad Functionam: Dubia ad

Malam

Qua ad Sanastionam: Malam

 HOME VISITE

Keadaan kamar pasien Baju pasien yang di

bungkus dengan kain
sarung
Pintu kamar pasien
Jendela kamar pasien
Barang yang selalu dibawa
pasien
 Pintu rumah pasien

Tampak depan rumah

pasien