PERMOHONAN CICILAN BIAYA PENDIDIKAN FMIPA-UI

SEMESTER GENAP TAHUN 2016/2017

PROGRAM REGULER / PARALEL
SK. No. : .................... /BP/II/FMIPA/2016

Nama : ............................................................ .................. .........NPM.

IP/IPK : ........................ Nilai yang dibawah C berapa : ........................................... Mata Kuliah

Alamat : .....

Telp. : ........................................................ HP. .................................... ......................................

Pekerjaan Ayah : ................................. ............... ......... Penghasilan . ........................

Pekerjaan Lbu : ......................................................... Penghasilan .

Pernah mendapatkan keringanan BOP : Ya. I tidak ( sebutkan ) Rp. ............................................ .......

Masih punya tunggakan Uang Pangkal I BOP : Ya I tidak ( sebutkan ) Rp. .................... ........................

Apakah pernah mendapat Beasiswa : Ya/tidak ( sebutkan )

Beasiswa .................................. ............................ Thn ............................... Rp ............................ bln/thn.

Pembayaran BOP semester ini sebesar Rp. .....................................+ Tunggakan sebesar Rp. ....................

Jumlah yang harus dibayar pada semester ini sebesar Rp. ................................................ .......................

Terbilang : ........................................................................ .............. .......................................... ............................

...

Dibayar dengan cara dicicil/diangsur sebagai berikut :

Ta hap Tanggal Jumlah

1 23 Januari - 20 Februari 2017 *) Rp

2 1 Maret - 20 Maret 2017 Rp

3 1 April - 20 April 2017 Rp

Total Pembayaran Rp

*) Dapat berubah sewaktu-waktu sesuai SIAK NG

Depok,

Telah disetujui oleh: Orang tua I Wali mhs. yang bersangkutan

Ketua Departemen .................
Materai
R p .6.000,-

(............................................................ ) (........................................... ............ )

Mengetahui : Up date biaya pendidikan

Manajer Kemahasiswaan FMIPA-UI Tgl. ........................ .

Dr. Tito Latif Indra, M.Si

NIP. 197508102008121001 ( ......................................... .............)

Catatan I Sanksi :
1. Status mahasiswa menjadi tidak aktif/tidak bisa isi IRS jika tidak melaksanakan pembayaran
periode pertama.
2. Dikenakan denda 25 % dari total biaya pendidikan semester berjalan untuk merubah status
mahasiswa menjadi aktif.
3. Biaya pendidikan yang belum dibayar disemester berjalan akan diakumulasikan ke periode
pembayaran berikutnya dan dikenakan denda 50 % dari biaya yang belum dibayar .