FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : .
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT : RSUD TARAKAN

Nama : Nia Vebriyani Tanda Tangan

NIM : 112016119
...............................
Dr. Pembimbing / Penguji : dr.Suzanna Ndraha,Sp.PD, KGEH, FINASIM
................................

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Tn. F Jenis kelamin : Laki-Laki

Tempat / tanggal lahir : Jakarta, 02 Januari 1992 Suku Bangsa : Jawa
Status perkawinan : Belum Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : - Pendidikan : SMA
Alamat : Jl. Kali Anyar III RT 08 RW 01 Tanggal masuk RS : 28 februari 2017

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis di Poli Penyakit Dalam RSUD Tarakan Tanggal : 28 Februari
2017 Jam : 13.45

Keluhan utama :
Perut semakin membesar sejak 5 minggu yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan perut yang semakin membesar sejak 5 minggu yang lalu
yang disertai dengan adanya sesak saat bernapas. Terdapat keluhan nyeri perut di seluruh lapang
paru sejak 1 minggu yang lalu, nyeri dirasakan sepanjang hari. Nyeri bertambah jika makan
dengan porsi yang terlalu banyak dan pedas. Terdapat keluhan batuk dan mual namun tidak
disertai muntah. Pasien mengeluh lemas dan nafsu makan berkurang sejak 2 hari yang lalu.
Kepala pusing (-), buang air besar dan buang air kecil lancar, serta tidak ada demam.
Beberapa bulan yang lalu pasien pernah dirawat inap di RSUD Tarakan dengan keluhan
batuk lebih dari 3 minggu yang tidak kunjung sembuh. Pasien tahu dirinya mengidap penyakit
TB paru. Pasien konsumsi OAT secara teratur. Berat badan semakin menurun dalam 4 bulan
terakhir. Riwayat hipertensi dan DM disangkal. Keluarga dan orang lingkungan sekitar tidak ada
yang menghidap keluhan serupa dengan pasien. Tidak ada riwayat konsumsi alkohol, sakit
kuning, risiko hepatitis viral (termasuk transfusi, tato, serta riwayat keluarga dengan penyakit
hati).

Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )

Status Ilmu Penyakit Dalam 1

 (+ ) Cacar ( - ) Malaria ( - ) Batu ginjal / Saluran kemih
( - ) Cacar air ( - ) Disentri ( - ) Burut (Hernia)
( - ) Difteri ( - ) Hepatitis ( - ) Penyakit prostate
( ) Batu rejan ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir
( - ) Campak ( - ) Skrofula ( - ) Diabetes
(+ ) Influensa ( - ) Sifilis ( - ) Alergi
( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore ( - ) Tumor
( - ) Korea ( - ) Hipertensi ( - ) Penyakit Pembuluh
( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Perdarahan otak
( - ) Pneumonia ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Psikosis
( - ) Pleuritis ( - ) Gastritis ( - ) Neurosis
(+ ) Tuberkolosis ( - ) Batu Empedu Lain Lain: ( - ) Operasi
( - ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan Umur Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab
( Tahun ) Meninggal
Kakek - Laki-Laki Meninggal -
Nenek - Perempuan Meninggal -
Ayah 51 tahun Laki-Laki Sehat -
Ibu 49 tahun Perempuan Sehat -
Saudara 22 tahun Laki-Laki Sehat -
Anak anak - - - -

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi
Asma
Tuberkolosis
Artritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).

Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis
( - ) Lain - lain
Kepala
( - ) Trauma ( - ) Sakit kepala
( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus
Mata

Status Ilmu Penyakit Dalam 2

 ( - ) Nyeri ( - ) Radang
( - ) Sekret ( - ) Gangguan penglihatan
( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Ketajaman penglihatan
Telinga
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran
( - ) Sekret ( - ) Kehilangan pendengaran
( - ) Tinitus
Hidung
( - ) Trauma ( - ) Gejala penyumbatan
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman
( - ) Sekret ( - ) Pilek
( - ) Epistaksis
Mulut
( - ) Bibir ( - ) Lidah
( - ) Gusi ( - ) Gangguan pengecap
( - ) Selaput ( - ) Stomatisis
Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara
Leher
( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher
Dada ( Jantung / Paru paru)
( - ) Nyeri dada (+ ) Sesak napas
( - ) Berdebar ( - ) Batuk darah
( - ) Ortopnoe (+ ) Batuk
Abdomen (Lambung/ Usus)
( - ) Rasa kembung (-) Wasir
(+ ) Mual (-) Mencret
( - ) Muntah (-) Tinja darah
( - ) Muntah darah (-) Tinja berwarna dempul
( - ) Sukar menelan (-) Tinja berwarna ter
(+ ) Nyeri perut, kolik (-) Benjolan
(+ ) Perut membesar
Saluran kemih / Alat kelamin
( - ) Disuria (-) Kencing nanah
( - ) Stranguri (-) Kolik
( - ) Polliuria (-) Oliguria
( - ) Polakisuria (-) Anuria
( - ) Hematuria (-) Retensi urin
( - ) Kencing batu (-) Kencing menetes
( - ) Ngompol (tidak disadari) (-) Penyakit prostat
Katamenia
( - ) Leukore ( - ) Perdarahan
( - ) Lain lain
Saraf dan Otot
( - ) Anestesi (-) Sukar mengingat
( - ) Parestesi (-) Ataksia
( - ) Otot lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi
( - ) Kejang (-) Pingsan
( - ) Afasia (-) Kedutan (tick)
( - ) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)

Status Ilmu Penyakit Dalam 3

 ( - ) Lain lain ( - ) Gangguan bicara (Disarti)

Ekstremitas
( - ) Bengkak ( - ) Deformitas
( - ) Nyeri ( - ) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) :-
Berat tertinggi kapan (Kg) :-
Berat badan sekarang (Kg) : 53 kg

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)

Tetap (-)
Turun ( )
Naik (-)

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : ( - ) Di rumah ( - ) Rumah Bersalin ( - ) R.S. Bersalin
Ditolong oleh : ( - ) Dokter ( + ) Bidan ( - ) Dukun ( - ) lain - lain
Riwayat Imunisasi : Pasien tidak ingat
( ) Hepatitis ( ) BCG ( ) Campak ( ) DPT ( ) Polio ( ) Tetanus
Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3 kali/hari
Jumlah / Hari : sedikit
Variasi / Hari : bervariasi
Nafsu makan : menurun
Pendidikan
( - ) SD ( - ) SLTP ( + ) SLTA ( - ) Sekolah Kejuruan ( - ) Akademi ( - ) Universitas
( - ) Kursus ( - ) Tidak sekolah
Kesulitan
Keuangan : Tidak ada
Pekerjaan : Tidak ada
Keluarga : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Tanggal : 28 Februari 2017 Jam : 14.10
Pemeriksaan umum
Tinggi badan : 170 cm
Berat badan : 53 kg
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 89x/menit
Suhu : 36,8oC

Status Ilmu Penyakit Dalam 4

 Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 20x/menit
Keadaan gizi : Kurang
Sianosis : Tidak ada
Udema umum : Tidak ada
Habitus : Athenikus
Cara berjalan : Tegak
Mobilisasi (Aktif / Pasif) : Aktif
Umur menurut perkiraan pemeriksa : Sesuai umur
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar
Alam perasaan : biasa
Proses pikir : wajar
Kulit
Warna : Sawo matang Effloresensi : Tidak ada
Jaringan parut : Tidak ada Pigmentasi : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Merata Pembuluh darah : Tidak tampak
Suhu raba : Hangat pelebaran
Keringat : Umum (+) Lembab / kering : Lembab
Ikterus : Tidak ada Turgor : Baik
Lapisan lemak : Merata Edema : Tidak ada
Lain-lain : (-)
Kelenjar getah bening
Submandibula : Tidak teraba membesar Leher : Tidak teraba membesar
Supraklavikula : Tidak teraba membesar Ketiak : Tidak teraba membesar
Lipat paha : Tidak teraba membesar
Kepala
Ekspresi wajah : Tenang Simetri muka : Simetris
Rambut : Merata, hitam Pembuluh darah temporal : Teraba pulsasi
Mata
Exophthalmus : Tidak ada Enopthalmus : Tidak ada
Kelopak : Oedem (-) Lensa : Jernih
Konjungtiva : Anemis (-) Visus : Normal
Sklera : Ikterik (-) Gerakan mata : Aktif
Lapangan penglihatan : Normal Tekanan bola mata : Normal
Deviatio konjugae : Tidak ada Nystagmus : Tidak ada
Telinga
Tuli : Tidak tuli Selaput pendengaran : Utuh, intak (-)
Lubang : Lapang Penyumbatan : Tidak ada
Serumen : Tidak ada Perdarahan : Tidak ada
Cairan : Tidak ada
Mulut
Bibir : Lembab, tampak pucat Tonsil : T1-T1 tenang
Langit-langit : Tidak ada kelainan Bau pernapasan : Tidak ada
Gigi geligi : Caries dentis (+) Mola 1 Trismus : Tidak ada
Faring : Hiperemis (-) Selaput lendir : Normal
Lidah : Bersih
Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP): 5-2 cmH2O
Kelenjar tiroid : Tidak teraba membesar
Kelenjar limfe : Tidak teraba membesar

Status Ilmu Penyakit Dalam 5

 Deviasi trachea : Tidak ada
Dada
Bentuk : Simetris, sela iga tidak terlalu lebar atau sempit
Pembuluh darah : Spider nevi (-)
Buah dada : Simetris, tidak ada ginekomastia

Paru-paru Depan Belakang

Inpeksi Kanan Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan
dinamis dinamis
Kiri Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan
dinamis dinamis
Palpasi Kanan -Tidak ada benjolan -Tidak ada benjolan
-Fremitus taktil simetris -Fremitus taktil simetris
-Nyeri tekan (-) -Nyeri tekan (-)
Kiri -Tidak ada benjolan -Tidak ada benjolan
-Fremitus taktil simetris -Fremitus taktil simetris
-Nyeri tekan (-) -Nyeri tekan (-)
Perkusi Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi Kanan -Suara vesikuler, -Suara vesikuler,
wheezing (-), ronki (-) wheezing (-), ronki (-)
Kiri -Suara vesikuler, -Suara vesikuler,
wheezing (-), ronki (-) wheezing (-), ronki (-)
Jantung
Inpeksi : Ictus cordis terlihat pada ICS VI, di garis midklavikula kiri
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS VI, di garis midklavikula kiri
Perkusi : Batas atas : ICS III linea parasternal kiri
Batas kiri : ICS VI 1 cm medial linea midklavikula kiri
Batas kanan : ICS IV linea parasternal kanan
Auskultasi : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Pembuluh darah
Arteri Temporalis : Teraba pulsasi
Arteri Karotis : Teraba pulsasi
Arteri Brakialis : Teraba pulsasi
Arteri Radialis : Teraba pulsasi
Arteri Femoralis : Teraba pulsasi
Arteri Poplitea : Teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi
Perut
Inspeksi : Membuncit, dilatasi vena (-), vena kolateral (-)
Palpasi Dinding perut : Nyeri tekan (+) di seluruh lapang abdomen, nyeri lepas
(-), defens musular (+)
Hati : Tidak teraba
Limpa : Tidak teraba
Ginjal : Ballotement (-), nyeri ketok CVA (-)
Lain-lain : Tidak ada
Perkusi : Redup, Shifting dullness (+), Undulasi (+)
Auskultasi : Bising usus normoperistaltik
Refleks dinding perut : Baik

Status Ilmu Penyakit Dalam 6

Alat kelamin (atas indikasi) : Tidak dilakukan
Laki-laki Wanita
Penis Genitalia eksterna
Skrotum Fluor albus / darah
Testis
Anggota gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Eutrofi Eutrofi
Sendi : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : 5 5
Oedem : Tidak ada Tidak ada
Lain-lain : Palmar eritema (-) Palmar eritema (-)
Flapping tremor (-) Flapping tremor (-)

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : Tidak ada Tidak ada
Varises : Tidak ada Tidak ada
Otot (tonus dan masa) : Normotonus Normotonus
Sendi : Eutrofi Eutrofi
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : 5 5
Edema : Tidak ada Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada Tidak ada
Refleks
Kanan Kiri
Bisep Positif Positif
Trisep Positif Positif
Patela Positif Positif
Achiles Positif Positif
Refleks kulit Positif Positif
Refleks patologis Negatif Negatif

C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Pemeriksaan laboratorium tanggal 28 februari 2017 pukul 10:46

HAEMATOLOGI
Darah Lengkap
Hemoglobin 12.9 g/dL
Hematokrit 38%
Eritrosit 4.53 juta/uL
Leukosit 7,390 /mm3
Trombosit 452,600 /mm3
KIMIA KLINIK
Gula darah

Status Ilmu Penyakit Dalam 7

 Glukosa Darah Sewaktu 79 mg/dL
Fungsi Liver
AST (SGOT) 29 U/L
ALT (SGPT) 40 U/L
Fungsi Ginjal
Ureum 12 mg/dL
Kreatinin 0.99 mg/dL
Fungsi Liver
Albumin 2.12 g/dL

D. RINGKASAN (RESUME)
Laki-laki usia 25 tahun datang dengan keluhan perut semakin membesar, nyeri pada perut, sesak,
batuk dan mual. Pasien sudah tahu dirinya menderita TB paru sejak beberapa bulan yang lalu.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan perut membuncit, nyeri tekan abdomen (+), defens muskular
(+), perkusi : redup, shifting dullness (+), undulasi (+).
Pemeriksaan laboratorium : Glukosa Darah Sewaktu 79 mg/dL, Albumin 2.12 g/dL.

DAFTAR MASALAH

1. Peritonitis TB

PENGKAJIAN MASALAH DAN RENCANA TATALAKSANA

1. Peritonitis TB
Dipikirkan Peritonitis TB ini karena terdapat keluhan perut semakin membesar, nyeri pada
perut, sesak, batuk dan mual. Perut membuncit, nyeri tekan abdomen (+), defens muskular
(+), perkusi : redup, shifting dullness (+), undulasi (+) pada pemeriksaan fisik. Serta terdapat
riwayat TB paru sebelumnya. Namun dipikirkan juga penyebab lain dari perut membesarnya
yaitu sirosis hepatis.

Rencana diagnostic :
- Pemeriksaan mikroskopik cairan asites
- Pemeriksaan kultur cairan asites
- Pemeriksaan histopaltologi cairan asites
- Pemeriksaan USG

Rencana pengobatan :
- Pungsi asites
- Furosemide 1x40 mg
- Spironolaktone 1x25mg

Rencana edukasi :
- Membatasi asupan natrium (garam harian)
- Mencegah minum air yang terlalu banyak
- Mengurangi makan makanan yang merangsang perut (seperti : pedas, asam) untuk
mengurangi nyeri perut

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

A. KESIMPULAN
Laki-laki usia 25 tahun dengan peritonitis TB

B. PROGNOSIS
1. Ad vitam : bonam

Status Ilmu Penyakit Dalam 8

 2. Ad functionam : bonam
3. Ad sanationam : bonam

Status Ilmu Penyakit Dalam 9