Jangka, 05 September 2016

Kepada
Yth, Kepala BKPP Kabupaten Bireuen
c/q. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bireuen
di-
Tempat

Yang bertandatangan di bawah :

Nama : Nurjannah, A.Md.Keb
NIP :-
Pangkat/Gol.Ruang :-
Jabatan : Bidan PTT
Unit Kerja : Puskesmas Jangka
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Bireuen

Dengan ini mengajukan permintaan cuti bersalin untuk persalinan yang ke I (Satu)
terhitung mulai tanggal 11 Agustus 2016 s/d 11 Oktober 2016
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah di Abeuk Jaloh Kecamatan Jangka
Kabupaten Bireuen
Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.

HormatSaya

(Nurjannah, A.Md.Keb)
NIP :

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN / PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG :

KEPUTUSAN PEJABAT YANG

BERWENANG MEMBERIKAN CUTI :