No Unit Auditor Proses/kegiata Standar/kriteria Tanggal/waktu Tanggal/wak Tempat
kerja/Sasaran n yang diaudit yang digunakan audit I tuaudit II pelaksanaan audit sebagai acuan 1 UKM: Kesehatan Nita Pelaksanaan Pedoman 21 Februari 21 Mei 2015 Desa Sumber Ibu dan Anak Sari Posyandu pelaksanaan 2015 sari Slamet posyandu 5 meja Desa Karanganyar 2 Manajemen Yunita Pemeliharaan Perencanaan 10 15 Maret 10 15 Puskesmas dan puskesmas Aniek fasilitas dan tahunan yang 2015 September Puskesmas David peralatan telah disusun 2015 pembantu puskesmas 3 Pelayanan Ridwan Pelayanan obat Standar akreditasi 12 14 Mei 12 14 Puskesmas laboratorium Andre di Puskesmas Bab VIII. 1 2015 Agustus 2015 Puskesmas Joni 4 Tim mutu klinis Agus Pelaksanaan Perencanaan 12 20 Juni 12 20 Puskesmas Robi program mutu program mutu 2015 November Candra pelayanan klinis dan keselamatan 2015 pasien yang disusun untuk tahun 2015 5 Unit gawat Agus Pelaksanaan Standar Triase 25 27 Feb 25 27 Mei Unit pelayanan darurat Candra screening pasien 2015 2015 gawat darurat gawat darurat puskesmas Contoh Instrumen Audit
Nama unit yang diaudit : Unit pelayanan laboratorium Puskesmas ABCD
Auditor : 1. Ridwan, 2. Andre, 3. Joni Waktu pelaksanaan: 12 14 Mei 2015 Instrumen Audit : No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit 1 Standar akreditasi Apakah jenis-jenis pelayanan Puskesmas 8.1.1. yang tersedia di laboratorium 8.1.2 sesuai dengan yang ditetapkan Apakah tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar kompetensi Apakah pelaksanaan interpertasi dilakukan oleh petugas yang terlatih Apakah petugas tertib menggunakan APD 2 8.1.3. Apakah penyerahan hasil lab 8.1.4 sesuai dengan ketentuan yang berlaku Apakah pelaporan hasil lab yang kritis dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan 3 8.1.5 Apakah penyimpanan reagensia memenuhi ketentuan yang ditetapkan Apakah semua reagensia diberi label