KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT PANTI RAPIH

Nomor: 357/RSPR/SK/A/V/2013

Tentang
Kebijakan Pengelolaan Insiden Keselamatan Pasien
Rumah Sakit Panti Rapih

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT PANTI RAPIH

Menimbang:
1. Bahwa mutu dan keselamatan pasien harus menjadi prioritas dalam
pelayan kesehatan RS Panti Rapih;
2. Bahwa peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus dilaksanakan
secara komprehensif dan terus menerus untuk meminimalkan risiko pada
pasien dan stafRS PantiRapih;
3. Bahwa dalam rangkamelaksanakan upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien diRS Panti Rapih,dipandang perlu untuk membuat
kebijakan yang terkait dengan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

Mengingat:
1. Undang-undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-undang nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Undang-undang nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
4. Keputusan Menteri Kesehatan nomor 129 tahun 2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
5. Keputusan Dirjen Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan RI
nomor: HK.02.04/I/2790/11 tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 290 tahun 2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran;
7. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 1438 tahun 2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran;
8. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 1691 tahun 2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
9. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Yayasan Panti Rapih
Yogyakarta.

1
 MEMUTUSKAN

Menetapkan:
1. Kebijakan Pengelolaan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit Panti
Rapih sebagai berikut:
a. Definisi:
1) Insiden Keselamatan Pasien adalah setiap kejadian atau situasi yang
dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm
(penyakit, cedera, cacat, kematian dan lain-lain) yang tidak
seharusnya terjadi
2) Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/Adverse Event adalah suatu
kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada
pasien karena suatu tindakan (commission) atau karena tidak
bertindak (omission), bukan karena underlying disease atau
kondisi pasien.
3) Kejadian Sentinel (Sentinel Event) adalah suatu KTD yang
mengakibatkan kematian atau cedera yang serius; biasanya dipakai
untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat
diterima seperti: kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan
perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari
penyakitnya; kehilangan fungsi utama (major) secara permanen
yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari penyakitnya; salah lokasi, salah prosedur,
salah pasien operasi; penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan
bersama orang yang bukan orang tuanya.
4) Kejadian Nyaris Cedera (KNC)/Near Miss adalah suatu insiden yang
belum sampai terpapar ke pasien sehingga tidak menyebabkan
cedera pada pasien
5) Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke
pasien, tetapi tidak menimbulkan cedera, dapat terjadi karena
keberuntungan (misal: pasien terima suatu obat kontra indikasi
tetapi tidak timbul reaksi obat), atau peringanan (suatu obat
dengan reaksi alergi diberikan, diketahui secara dini lalu diberi
antidotumnya).
6) Kondisi Potensial Cedera (KPC)/reportable circumstance adalah
kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi
belum terjadi insiden.
b. Pengelolaan Insiden
1) Setiap insiden keselamatan pasien harus dilaporkan oleh pelayan
kesehatan yang mengetahui terjadinya insiden kepada Komite Mutu
dan Keselamatan Pasien dalam waktu paling lambat 2 x 24 jam
dengan menggunakan sistem pelaporan yang telah ditetapkan yaitu
melalui Sistem Informasi Manajemen RS

2
 2) Insiden yang telah dilaporkan dilakukan investigasi sebagai berikut :
a) Risk grading matrix biru : investigasi sederhana oleh atasan
langsung, batas waktu maximal 1 minggu setelah insiden
dilaporkan
b) Risk grading matrix hijau : investigasi , oleh atasan langsung,
batas waktu maximal 2 minggu setelah insiden dilaporkan
c) Risk grading matrix kuning : investigasi komprehensif/Analisis
akar masalah/RCA oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien,
batas waktu maximal 45 hari setelah insiden dilaporkan
d) Risk grading matrix merah : investigasi komprehensif/Analisis
akar masalah/RCA oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien,
batas waktu maximal 45 hari setelah insiden dilaporkan .
3) Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada
direksi.
4) Rekomendasi untuk perbaikan dan pembelajaran diberikan umpan
balik kepada unit terkait serta sosialisasi kepada seluruh unit di
Rumah sakit.
5) Masing masing unit membuat analisa insiden, rekomendasi dan
rencana kerja diberikan umpan balik kepada pelayan kesehatan
sebagai bentuk perbaikan dan pembelajaran.
6) Komite Mutu dan Keselamatan Pasien melaporkan insiden yang
terjadi serta upaya tindak lanjut yang dilakukan kepada Direktur RS
setiap 3 (tiga) bulan sekali
2. Apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan dilakukan
pembetulan kembali sebagaimana mestinya.
3. Keputusan ini berlaku mulai tanggal 10 Januari 2017.

Ditetapkan di Yogyakarta pada tanggal 07

Januari 2017
Direktur Utama,

dr. Teddy Janong, M.Kes