PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

UPTD PUSKESMAS CISURUPAN
Jl.Raya cisurupan No. 27 Garut Telepon (0262) 577904
Email : Blud.pkmcisurupan@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS CISURUPAN
NOMOR : 006/ SK/KA-PKM.CSP/I/2016
TENTANG
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CISURUPAN TENTANG JENIS-JENIS
PELAYANAN PADA UPTD PUSKESMAS CISURUPAN
Menimbang :
a. bahwa Pukesmas sebagai penyedia pelayanan kesehatan dasar perlu
menetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat
sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan permasalahan kesehatan
yang ada di wilayah kerjanya;
b. bahwa untuk menunjang hal tersebut di atas perlu adanya kebijakan
Kepala UPTD Puskesmas Cisurupan sebagai landasan bagi
penentuan jenis pelayanan yang disediakan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf
a dan b perlu menetapkan dengan surat keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Cisurupan tentang Jenis-jenis pelayanan di UPTD
Puskesmas Cisurupan.

Mengingat :
1. Undang undang Republik Indonesia nomor 36 tahun 2014
tentang tenaga Kesehatan;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2014
Aparatur Sipil Negara
3. Keputusan Menteri Kesehatan nomor 75 tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 828/MENKES/SK/IX 2014
tentang Petujuk Standar pelayanan Puskesmas.
5. Peraturan Daerah Kabupaten Garut Nomor 9 Tahun 2014 Tentang
perubahan ketiga atas peraturan Daerah Nomor 23 Tahun 2008
Tentang Pembentukan dan Susunan Organisasi Dinas Daerah
Kabupaten Garut.
6. Peraturan Bupati Garut Nomor 163 Tahun 2013 Tentang
perubahan atas peraturan Bupati Kabupaten Garut nomor 472
tahun 2011 Tentang standar pelayanan minimal (SPM) Pelayan
dasar di lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Garut.

MEMUTUSKAN
 Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CISURUPAN
TENTANG JENIS-JENIS PELAYANAN PADA UPTD
PUSKESMAS CISURUPAN

PERTAMA : Menetapkan jenis-jenis pelayanan di UPTD Puskesmas Cisurupan

sebagaimana tercantum dalam lampiran I merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini ;
KEDUA : Menetapkan jadwal pelayanan jenis-jenis pelayanan di UPTD Puskesmas
Cisurupan sebagaimana tercantum dalam lampiran II merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini;
KETIGA : Menetapkan penanggung jawab jenis-jenis pelayanan di UPTD
PuskesmasCisurupan sebagaimana tercantum dalam lampiran III
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan
KEEMPAT : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di : Cisurupan
Pada tanggal : Januari 2016
Kepala UPTD Puskesmas Cisurupan

Srie Heryani Nurjamil

LAMPIRAN I SK KEPALA UPTD

PUSKESMAS CISURUPAN
 NOMOR : A/I/SK/I/2016/001
TENTANG PERENCANAAN,
AKSES, DAN EVALUASI
UPTD PUSKESMAS CISURUPAN

A. PERENCANAAN PUSKESMAS.
1. Jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas harus disusun sesuai
dengan prioritas kebutuhan masyarakat
2. Jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh puskesmas, meliputi:
a. pelayanan UKM, meliputi:
1) UKM Esensial
a) Promkes
b) Kesling
c) KIA dan KB
d) Gizi
e) P2P
f) PERKESMAS
2) UKM Pengembangan
a) Kesehatan Jiwa
b) Kesehatan Gigi Masyarakat
c) Kesehatan Tradisional
d) Kesehatan Olahraga
e) Kesehatan Indera
f) Kesehatah Lansia
g) Kesehatan Kerja
b. Pelayanan UKP, meliputi:
1) Poli Umum
2) Poli Gigi
3) Poli TB
4) Poli lansia
5) Poli Gizi
6) Klinik Terpadu
7) Poli KIA/KB
8) Poli MTBS/MTBM
9) Laboratorium
10) Apotek
11) UGD 24 Jam
12) Rawat Inap
13) Persalinan 24 jam
14) Ambulance 24 jam

3. Jenis pelayanan dan informasi tentang pelayanan disediakan bagi

masyarakat dalam bentuk buku saku UPTD Puskesmas Cisurupan yang
berisi : Hak dan Kewajiban pasien, Jenis pelayanan, Jam buka pelayanan,
tarif pelayanan, dan VISI MISI serta TATA NILAI. Informasi layanan juga
tersedia di papan informasi Puskesmas.
4. Perencanaan UPTD Puskesmas Cisurupan disusun berdasarkan analisis dari
kebutuhan masyarakat dengan melibatkan masyarakat dan lintas sektor
terkait, dan sesuai dengan visi, misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
5. Analisis kebutuhan masyarakat dilakukan melalui pertemuan dengan tokoh
masyarakat, sektor terkait, SMD, MMD, analisis data kesakitan, data
kematian, analisis data surveilans, capaian kinerja pelayanan UKM, dan UKP.
6. Rencana puskesmas disusun dalam bentuk rencana lima tahunan, rencana
usulan kegiatan, dan rencana pelaksanaan kegiatan
7. Rencana Puskesmas merupakan perencanaan yang terintegrasi baik untuk
pelayanan UKM maupun UKP
 8. Berdasarkan hasil analisis kebutuhan masyarakat, hasil monitoring capaian
kinerja dalam pelaksanaan pelayanan, atau jika terjadi perubahan
peraturan/kebijakan pemerintah, rencana puskesmas dapat ditinjau kembali
dan diperbaiki (revisi). Peninjauan dan revisi dilakukan melalui lokakarya mini
puskesmas

B. AKSES MASYARAKAT TERHADAP PUSKESMAS.

1. Informasi tentang jenis-jenis pelayanan yang disediakan puskesmas
disediakan bagi masyarakat di UPTD Puskesmas Cisurupan dalam bentuk
buku saku dan papan informasi
2. Informasi tengang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan
Puskesmas disampaikan pada masyarakat, lintas sektor, dan lintas program
3. Komunikasi dengan masyarakat , termasuk akses untuk menyampaikan
umpan balik, dilaksanakan melalui: SMS Rawat Jalan (085220863492),
UGD /Rawat Inap (085220855682), Persalinan (082316531758), ketersedian
kotak saran
4. Keluhan dan umpan balik masyarakat ditindak lanjuti oleh Tim Manajemen
mutu pada rapat manajemen mutu
5. Tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik dievaluasi

C. EVALUASI KINERJA PUSKESMAS

1. Kinerja Puskesmas wajib dimonitor dan dievaluasi baik oleh Kepala
Puskesmas maupun Penanggung jawab baik UKP maupun UKM
2. Penilaian kinerja dilakukan terhadap semua jenis pelayanan yang ada di
Puskesmas, baik kinerja manajerial, kinerja pelayanan UKM maupun kinerja
pelayanan UKP
3. Penilaian kinerja juga dilakukan terhadap penanggung jawab tiap Upaya
Puskesmas
4. Monitoring dan Penilaian kinerja dilakukan secara periodik, baik bulanan, tri
bulan, dan tahunan
5. Monitoring dan penilaian kinerja dilakukan dapat dilakukan melalui
mekanisme minilokakarya bulanan, audit internal dan rapat tinjauan
manajemen. Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali setahun
secara periodik.
6. Monitoring dan penilaian kinerja tiap-tiap unit pelayanan UKP dan UKM
dilakukan melalui rapat oleh masing-masing unit pelayanan ataupun
penanggung jawab.
7. Hasil monitoring dan penilaian kinerja harus diumpan balikkan pada pihak-
pihak terkait (Catatan: bisa hard copy atau soft copy lewat email)
8. Hasil analisis kinerja dibandingkan dengan standar dan dilakukan kajibanding
dengan Puskesmas yang lain
9. Kajibanding kinerja dilakukan tiap tiga bulan sekali melalui rapat tribulan
perbadingan kinerja yang dihadiri oleh (lima) puskesmas secara bergantian.
10. Jika diperlukan dapat dilakukan kajibanding dengan puskesmas lain yang
mempunyai unggulan untuk belajar pengalaman terbaik dari puskesmas
tersebut.
11. Hasil monitoring dan evaluasi kinerja, serta hasil kajibanding harus ditindak
lanjuti dalam bentuk perbaikan
12. Hasil monitoring dan penilaian kinerja dilaporkan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten Garut
 LAMPIRAN II SK KEPALA UPTD
PUSKESMAS CISURUPAN
NOMOR : A/I/SK/I/2016/001
TENTANG JENIS PELAYANAN
DI UPTD PUSKESMAS CISURUPAN

JADWAL JENIS-JENIS PELAYANAN DI UPTD PUSKESMAS CISURUPAN

NO JENIS PELAYANAN
1 Poli umum
2 Poli Gigi
3 Poli TB
4 Poli Lansia
5 Poli Gizi
6 Klinik Terpadu
7 MTBS/MTBM
8 Poli KIA/KB
a.Imunisasi
b.Pelayanan KB
c. Pelayanan Ibu Hamil
d. SDIDTK
JADWAL PELAYANAN KETERANGAN
Setiap hari kerja Jam kerja
Setiap hari kerja Senin-Kamis: 07.30-
Setiap hari kerja
14.00 WIB
Setiap hari kerja
Setiap hari kerja Jumat : 07.30-14.30
Setiap hari kerja
Sabtu : 07.30-13.00
Setiap hari kerja
Setiap hari Rabu
Setiap hari Selasa dan hari
Jumat
Setip hari Senin Kamis

Setiap hari Rabu

9 Laboratorium Setiap hari kerja
10 Apotek
a. Rawat jalan Setiap hari kerja
b. Depo Farmasi
24 Jam
(UGD,Rawat Inap
 dan Persalinan)

11 UGD 24 Jam
12 Rawat Inap 24 Jam
13 Persalinan 24 Jam
14 Ambulance 24 Jam

LAMPIRAN III SK KEPALA UPTD

PUSKESMAS CISURUPAN
NOMOR : A/I/SK/I/2016/001
TENTANG JENIS PELAYANAN
DI UPTD PUSKESMAS CISURUPAN

I. PEMEGANG PROGRAM UKM

N NAMA JABATAN PROGRAM

O FUNGSIONAL
I UKM ESENSIAL
H. Sartono Promkes Promkes
Lilis Nurjanah Kesling Kesling
Yeti Sumiati Bidan KIA dan KB
Intan Septi Yuantika Gizi Gizi
H. Ade Sudrajat Perawat P2P
Dadan Gandara Perawat PERKESMAS
II UKM PENGEMBANGAN
Dadan Gandara Perawat Kesehatan Jiwa
Kesehatan Gigi
Budiawan Perawat gigi
Masyarakat
Kesehatan
Dadan Gandara Perawat
Tradisional
Kesehatan
Heru Zaenal A Admin
Olahraga
Nafisah Perawat Kesehatan Indra
Hj Nanih Sukaesih Perawat Kesehatan Lansia
Rizal Rismawan Perawat Kesehatan Kerja

II. PENANGGUNG JAWAB JENIS- JENIS PELAYANAN UKP

1. Penanggung Jawab Upaya Kesehatan perorangan adalah :
Nama : dr. Sukma Irianti
Jabatan : dokter fungsional UPT Puskesmas Cisurupan
2. Pelaksana unit-unit pelayanan UPTD Puskesmas Cisurupan
a. Poli umum, Lansia, MTBS, UGD, Rawat Inap
NO NAMA JABATAN JABATAN UNIT
FUNGSIONAL

1 Hj. Lilis Suryati, S. Kep Perawat Koordinator Poli Umum

2 H. Ade Sudrajat,S.Kep,Ners Perawat Koordinator TB

3 Lia Rusliani, S.Kep Perawat

4 Rani Purwasih, S.kep Perawat

5 H. Rahmat Muttaqien, S.kep Ners Perawat

6 Evi Rahmawati, S.kep Ners Perawat

7 Dadan Gandara, Amd.kep Perawat

8 Neni Hidayati, S.kep Ners Perawat

9 Susi Susilawati, Amd.kep Perawat

10 Rizal Rismawan, Amd.kep Perawat

11 Nafisah, Amd.kep Perawat

12 Ajeng Indra Rini, Amd.kep Perawat

13 Risti, Amd.kep Perawat

b. Poli Gigi

NO NAMA JABATAN JABATAN UNIT

FUNGSIONAL

1 Ida Farida, AMKG Perawat Gigi Koordinator

2 Budiawan SST Perawat Gigi

3 Eti Sumiati, AMKG Perawat Gigi

c. Poli KIA/KB
NO NAMA JABATAN JABATAN UNIT
FUNGSIONAL

1 Eti Sumarti, SST Bidan Koordinator

2 Hj. Danani Setiawati, SST Bidan

3 Yeti Sumiati, SST Bidan

4 Wiwin hadianingsih, Am.Keb Bidan

d. Laboratorium
NO NAMA JABATAN JABATAN UNIT
FUNGSIONAL

1 Elis Lia Aryani Analis Koordinator

2 Revi Rahayu Analis

 e. Apotek
NO NAMA JABATAN JABATAN UNIT
FUNGSIONAL

1 Cecep Saepul Latipa, Ssi. Apt Apoteker Koordinator

2 Sri Umyati dewi Asisten Apoteker

f. Persalinan
NO NAMA JABATAN JABATAN UNIT
FUNGSIONAL

1 Dede Supriatin, Am.Keb Bidan Koordinator

2 Siti Saadah, SST Bidan

3 Alin Rahmania, STR KEB Bidan

4 Sri Munarti, Am.Keb Bidan

5 Fitriani Agustini Am.Keb Bidan

6 Rizqi Fadilah Insani Am.Keb Bidan

7 Parini Rojani Am.Keb Bidan

8 Rika Arisma Am.Keb Bidan

9 Ai Sundus S am. Keb Bidan

10 Dian Noviani Am.Keb Bidan

11 Endang Fuji A Am.Keb Bidan

g. Ambulance
NO NAMA JABATAN JABATAN UNIT
FUNGSIONAL

1 Warsana Supir Koordinator

2 Tukiman Supir