F/I/SIMPEG/'09

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH DAN DIKLAT
SISTEM INFORMASI MANAJEMEN KEPEGAWAIAN
(SIMPEG)
Paraf Petugas
Entry Data FOTO
DATA ISIAN PEGAWAI (3X4)

Berwarna

1. NIP LAMA :

NIP BARU :
2. N a m a :
3. Tempat dan Tanggal Lahir :
4. Instansi Induk : Pemerintah Kabupaten Ciamis
5. Unit Organisasi :
6. Unit Kerja : Sekretariat
: Subag/Subid/Seksi/UPTD/UPTB/Nama Sekolah*)
TMT
7. Pangkat/Gol. Ruang CPNS : TMT
8. Pangkat/Gol. Ruang Terakhir : TMT
9. TMT Esselon : -
10. Jabatan Terakhir : -
11. Masa Kerja Golongan : Th Bln , Keselurhan : Th Bln
12. Diklat Jabatan : -
- Jumlah Jam : -
- Tahun Pelaksanaan : -
- Tempat Pelaksanaan : -
13. Pendidikan CPNS : Tahun
14. Pendidikan Terakhir : Tahun
- Jurusan :
- Nama Sekolah/Lembaga :
15. Jenis Kelamin :
16. Agama :
17. Jenis Kepegawaian :
18. Kedudukan Hukum :
19. TMT KGB Terakhir :
20. No. Karpeg :
21. No. Karis/Karsu :
22. No. Seri Taspen :
23. Status Perkawinan :
24. Kemampuan Berbahasa Asing : -
25. Tugas/Pekerjaan Khusus Guru : Kepala Sekolah/Waka Sekolah/Guru Kelas/Guru Mata Pelajaran/Guru BP *)
26. Keterangan Badan : Tinggi : Cm, Berat : Kg, Gol. Darah : Kulit:
27. Alamat RT. : Desa/Kel :
Kecamatan : Kode Pos :
Kabupaten :
No. Telp : HP.
28. Satatus Kepemilikan Rumah :
Ket :
*) - Coret yang tidak perlu
- Diisi dengan Huruf Balok
I. RIWAYAT KEPANGKATAN GOLONGAN RUANG PENGGAJIAN
GOL./ SURAT KEPUTUSAN
NO PANGKAT TMT GAJI POKOK
RUANG PEJABAT NOMOR TANGGAL

*) Diisi mulai dari CPNS s/d Pangkat Terakhir dan dilampiri dengan Foto Copy berkas SK Masing-masing

II. RIWAYAT JABATAN

GOL./ SURAT KEPUTUSAN
NO JABATAN TMT
RUANG NOMOR TANGGAL

*) Diisi secara lengkap bila tidak cukup supaya dilampirkan serta foto copy berkasnya masing-masing

III. RIWAYAT PENDIDIKAN

TAHUN
NO TINGKAT NAMA SEKOLAH JURUSAN NAMA KEPSEK/DIR/DEKAN
IJAZAH
1. SDN
2. SLTP
3. SLTA
4. D.I/D.II/D.III/AKADEMI
5. D.IV
6. S.1/SARJANA
7. S.2
8. S.3
9. SPESIALIS

*) Diisi secara lengkap dengan melampirkan foto copy berkasnya masing-masing

IV. DIKLAT KEPEMIMPINAN
NO NAMA DIKLAT LAMANYA TAHUN TEMPAT

*) Diisi secara lengkap dengan melampirkan foto copy berkas STTPP

V. DIKLAT TEKNIS / FUNGSIONAL

NO NAMA DIKLAT LAMANYA TAHUN TEMPAT

*) Diisi secara lengkap dengan melampirkan foto copy berkas STTPP

VI. DIKLAT TEKNIS SUBSTANTIF, SEMINAR dll

NO NAMA DIKLAT LAMANYA TAHUN TEMPAT

*) Diisi secara lengkap dengan melampirkan foto copy berkas STTPP/ Sertifikat yang diperoleh

VII. TANDA JASA/ KEHORMATAN

SURAT KEPUTUSAN
NO NAMA TAHUN ASAL PEROLEHAN
NOMOR TANGGAL

*) Diisi secara lengkap dengan melampirkan foto copy berkas Sertifikat penghargaan
VIII. PENGALAMAN BERORGANISASI
8.1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke Bawah
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN LAMANYA TAHUN TEMPAT

8.2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN LAMANYA TAHUN TEMPAT

IX. SUSUNAN KELUARGA

9.1. SUAMI / ISTRI
NO NAMA TEMPAT, TGL LAHIR TGL NIKAH PENDIDIKAN PEKERJAAN NIP

9.2. ANAK
NO NAMA TEMPAT TANGGAL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN

9.3. ORANG TUA

NO NAMA TEMPAT TANGGAL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN

Mengetahui, Ciamis, 21 Januari 2010

Atasan Langsung