FORM

NUTRITION CARE PROCESS

INSTALASI GIZI RSUD DR. MOEWARDI

Nama Mahasiswa : Sulastri

NIM : P07131114115

Tanggal NCP : 15 Maret 2017

Jenis Kasus : Harian

I. Data Umum Pasien :

Nama : Tn. S
Umur : 81 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Ruang perawatan : Anggrek 1 (5.i)
Tanggal masuk : 14 Maret 2017
Nomor CM : 01369091
Diagnose : Dyspnoe dgn TB Paru dgn Anemia

II. Data Medis Rumah Sakit :

Anamnesis :

Keluhan Utama : Sesak nafas (+), nyeri ulu hati (+) dan batuk
RPS : pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 4 bulan
ini, kambuhan, meningkat 3 hari ini, sesak tidak dipengarui aktivitas (-), debu (-)
dan cuaca (-). Pasien nyaman tidur dengan 2 bantal. Terbangun malam hari tiba-
tiba karena sesak nafas (-) batuk sejak 1 tahun kambuhan, batuk tidak disertai
dengan dahak, ngilu (+), demam (+), keringat tanpa aktivitas (+), mual (+),
muntah (+), pasien merasakan sesak diperut dan penurunan nafsu makan (+),
penurunan BB dalam 1 bulan. Pasien mau makan tapi sedikit-sedikit, pasien
 nyatakan tidak bisa jalan 1 bulan ini. Post operasi 28/2/2017. BAB dan BAK
badan terasa lemas
RPD : TB Paru
Kebiasaan Hidup : ke sawah dan merokok (+) 12 batang x 50 tahun = 520
batang
- Data Fisik : Keadaan Umum :Lemas dan Pucat

Data Klinis :
Tekanan darah : 100/80 mmHg - Nadi : 84x/menit
Pernafasan : 20x/menit - Suhu : 36,5C
Data Laboratorium :
Jenis 14/03/20 Nilai
Satuan Ket
Pemeriksaan 17 Normal
Hemoglobin 9,2 11,6 16,3 g/dl Rendah
Hematokrit 28 33 45 % Rendah
MCV 97 80 96 /um Tinggi
MCHC 32,9 33,0 - 36,0 g/dl Rendah
PDW 16 25 65 % Rendah
Limfosit 11,2 22,00 - 44,00 % Rendah
Monosit 10,5 0,00 - 7,00 % Tinggi
GDS 146 60 140 mg/dl Tinggi
Albumin 2,5 3,5 5,2 g/dl Rendah
Kreatinin 0,6 1 1,9 mg/dl Rendah
Ureum <50 mg/dl Tinggi
Natrium 121 mmol/
132 146 Rendah
darah L
Kalium 3,6 mmol/
3,7 5,4 Rendah
darah L
Klorida 87 mmol/
98 106 Rendah
darah L

Data Antropometri : BB : 40 kg; BBI : 63 kg

TB : 170 cm
IMT : 13,15 kg/m2 (status gizi : kurang)
Diagnosis Medis : Dyspnoe dgn TB Paru dgn Anemia
Terapi Obat : - Nami FDC 1x2 tab, Curcuma 2x1 tab
III. Asuhan Gizi (NCP) :
A. Assessment Gizi
Antropometri : BB : 40 kg; BBI : 63 kg
TB : 170 cm
IMT : 13,15 kg/m2 (status gizi : kurang)
Biokimia :
Jenis 14/03/20 Nilai
Satuan Ket
Pemeriksaan 17 Normal
Hemoglobin 9,2 11,6 16,3 g/dl Rendah
Hematokrit 28 33 45 % Rendah
MCV 97 80 96 /um Tinggi
MCHC 32,9 33,0 - 36,0 g/dl Rendah
PDW 16 25 65 % Rendah
Limfosit 11,2 22,00 - 44,00 % Rendah
Monosit 10,5 0,00 - 7,00 % Tinggi
GDS 146 60 140 mg/dl Tinggi
Albumin 2,5 3,5 5,2 g/dl Rendah
Kreatinin 0,6 1 1,9 mg/dl Rendah
Ureum <50 mg/dl Tinggi
Natrium 121 mmol/
132 146 Rendah
darah L
Kalium 3,6 mmol/
3,7 5,4 Rendah
darah L
Klorida 87 mmol/
98 106 Rendah
darah L

Klinik :
- Keadaan Umum : lemas dan pucat
Dietary Histroy :
- Pola makan : 3x makan utama, 2x selingan
- Hasil Recall :
Energi : 928,3 kkal
Protein : 34,4 gr
Lemak : 27,8 gr
Karbohidrat : 138,4 gr
Diagnosa Gizi
 NI-2.1 Asupan energi dan zat gzi yang tidak adekuat berkaitan dengan nafsu
makan menurun ditandai dengan asupan energi sebesar 47,32%, protein
sebesar 43%, lemak sebesar 41,39%, Kh sebesar 47,3%.
NC-2.2 Perubahan nilai lab terkait gizi berkaitan dengan penyakitnya (TB
dengan anemia) yang ditandai dengan nilai albumin 2,5 g/dl, dan
hemoglobin 9,2 g/dl
NB-2.5 Kualitas hidup yang buruk berkaitan dengan suka merokok 12
batang perhari ditandai dengan adanya sesak nafas saat ini dan didiagnosa
TB Paru
Tujuan Diet
Memberikan makanan secukupnya sesuai dengan kebutuhan
Menambah berat badan hingga mencapai berat badan normal
Memenuhi kebutuhan gizi pasien untuk mencegah dan mengurangi
kerusakan jaringan tubuh.
Prinsip/Syarat Diet
Diet TKTP
Energi tinggi, yaitu 40-45 kkal/kg BB.
Protein tinggi, yaitu 2-2,5 g/kg BB dari kebutuhan energi total
Lemak sedang, yaitu 15-20% dari kebutuhan energi total

Karbohidrat cukup, yaitu sisa dari kebutuhan energi total.

Vitamin dan mineral cukup, sesuai kebutuhan normal
Makanan mudah cerna dan tidak menimbulkan gas

Perhitungan Kebutuhan :
BB : 40 kg; BBI :63 kg; TB : 170 cm
Energi = [66 + (13,7 x BB) + (5 x TB) (6,8 x U)] x fa x fs
= [66 + (13,7 x 40) + (5 x 170) (6,8 x 81)] x 1,2 x 1,7
= 66 + 548 + 850 550,8 x 1,2 x 1,7
= 1.862,9 kkal
Protein = 2 gram/kg BB
= 2 x 40
 = 80 gram
= 80 x 4 x 100/1862,9
= 17,2 %
Lemak = 20% x total kebutuhan energi/9

= 20% x 1862,9/9
= 41,39 gr
Karbohidrat = [100% - (17,2% + 20%)] x total kebutuhan energi/4

= 62,8% x 1862,9/4
= 292,47 gr
Pemberian Diet
1. Macam diet : Diet TKTP 1862,9 kkal
2. Bentuk diet : Lunak
3. Cara Pemberian : Oral
B. Implementasi Gizi
1. Diberikan Diet TKTP 1862,9 kkal dengan bentuk makanan lunak dan cara
pemberian secara oral
2. Diberikan 3x makan utama dan 3x makan selingan secara PKTS (Porsi Kecil
Tapi Sering)
3. Energi cukup, yaitu 1862,9 kkal
4. Protein tinggi, yaitu 80 gr
5. Lemak sedang, yaitu 41,38 gr
6. Karbohidrat rendah, yaitu 292,47 gr
Bahan makanan yang diperbolehkan
Zat Gizi Bahan Makanan
Sumber karbohidrat Beras ditim/disaring; roti, mi, kentang, macaroni,
biscuit, tepung beras/terigu/sagu aren/sagu ambon,
kentang, gula pasir, gula merah, madu, dan sirup
Sumber protein hewani Daging sapi, ayam rendah lemak 100 gr/hari; ikan
100 g/hari, telur 1 butir/hari, susu rendah lemak
dalam jumlah terbatas
Sumber protein nabati Kacang-kacangan kering seperti kacang kedelai dan
olahannya (tahu dan tempe)
 Sumber sayur Semua sayuran yang tidak mengandung gas, seperti
bayam, kangkung, buncis, kacang panjang, wortel,
tomat, labu siam, tauge
Sumber buah Semua buah segar seperti pisang, papaya, apel,
jeruk, melon, semangka, sawo.
Sumber lemak Minyak jagung, minyak kedelai, margarin/mentega
dalam jumlah terbatas dan tidak untuk menggoreng
tetapi untuk menumis; kelapa atau santan encer
dalam jumlah tertentu.
Minuman Teh encer, coklat, sirup, kopi encer, dan madu
Bumbu Semua bumbu selain bumbu tajam dalam jumlah
terbatas

Bahan makanan yang tidak diperbolehkan

Zat Gizi Bahan Makanan
Sumber karbohidrat
Sumber protein hewani Dimasak dengan banyak minyak atau kelapa/santan
kental
Sumber protein nabati Dimasak dengan banyak minyak atau kelapa/santan
kental
Sumber sayur Dimasak dengan banyak minyak atau kelapa/santan
kental
Sumber buah
Sumber lemak Santan kental
Minuman Minuman rendah energi
Bumbu Lombok, cabe rawit dan bumbu-bumbu lain

Monitoring dan Evaluasi

- Berat badan menjadi normal
- Monitoring tanda-tanda vital
- Data lab menjadi normal
- Asupan makan 100%

Perencanaan Konseling Gizi

a. Sasaran : Pasien dan Keluarga
b. Waktu : 20 menit
c. Tempat : Ruang Anggrek 1 (05-I)
d. Tujuan :
- Menjelaskan kepada sasaran agar mengerti dan memahami tentang diet
yang diberikan
- Menjelaskan kepada sasaran agar mengerti dan memahami bahan
makanan apa saja yang boleh dan tidak boleh untuk dikonsumsi
- Memberikan motivasi kepada pasien agar mau menjalankan diet sesuai
aturannya
e. Metode : Ceramah dan Tanya Jawab
f. Alat bantu : Leaflet
g. Materi :
- Penjelasan tentang penyakit TB Paru dan Anemia
- Penjelasan tentang Diet TKTP
- Penjelasan tentang bahan makanan yang boleh dan tidak boleh
dikonsumsi
- Penjelasan tentang kebutuhan gizi pasien
h. Evaluasi : Tanya Jawab