ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA DENGAN DIAGNOSA MEDIS

.
DI INSTALASI GAWAT DARURAT RST. TK II Dr. SOEPRAOEN MALANG

OLEH:

..

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
TAHUN 2017
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
A. PENGKAJIAN
No. Rekam Medis

Diagnosa Medis

Nama

Jenis kelamin
IDENTITAS

Usia

Pendidikan

Status perkawinan

Pekerjaan

Alamat

Sumber informasi

TRIAGE : P1 P2 P3 P4
ATS : Category 1 Category 2 Category 3 Category 4 Category 5
PRIMER SURVEY

GENERAL IMPRESSION

Keluhan utama

Mekanisme cidera

Orientasi baik tidak baik

(Tempat, waktu dan orang)
AIRWAY

Jalan nafas Paten Tidak paten

Obstruksi Lipatan lidah cairan/darah tidak diketahui

tidak ada benda asing
Suara nafas tambahan snoring gurgling tidak ada
stridor tidak diketahui

Keluhan lain

BREATHING

Gerakan dada : simetris asimetris

Irama nafas : cepat dangkal normal
 Pola nafas : teratur tidak teratur
Retraksi dada : ada tidak ada
Respiratory Rate : x/min
Keluhan lain :
CIRCULATION

Perdarahan mayor : ada tidak ada

: teraba tidak teraba
regular irregular
Nadi
lemah kuat
x/menit
: mm/Hg MAP: mm/Hg
Tekanan darah
PP: mmHg
Cyanosis : ya tidak
CRT : < 2 detik > 2 detik

Keluhan lain

DISABILITY

Respon pasien alert verbal

pain unresponsive
GCS
Kesadaran CM Apathies delirium somnolen
stupor semicoma Coma
isokor unisokor midriasis
Pupil
Miosis
Reflex cahaya : ada tidak ada
Keluhan lain :
EXPOSURE

Deformitas : ada tidak ada

Contusio : ada tidak ada
Abrasi : ada tidak ada
Penetrasi : ada, tidak ada
Luka bakar : ada tidak ada
Laserasi : ada tidak ada
Edema : ada tidak ada

Keluhan lain
SECONDARY SURVEY

ANAMNESA

Tanda dan gejala (S) :

Alergi (A) :

Medikasi (M) :

Riwayat penyakit (P) :

Makan dan minum terakhir (L)

Peristiwa penyebab (E)

BP: mmHg N: x/menit

Tanda-tanda vital
RR: x/menit T: C
PEMERIKSAAN FISIK (tuliskan temuan data abnormal)

Kepala dan Leher

Inspeksi

Palpasi

Dada

Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

Abdomen

Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

PELVIS

Inspeksi

Palpasi

EKSTREMITAS ATAS
Deformities Contusion
Inspeksi AbrasionPenetration Burn
Laceration Swelling
Palpasi Tenderness Instability Crepitating
EKSTREMITAS BAWAH
Inspeksi Deformities Contusion
AbrasionPenetration Burn
Laceration Swelling
 Palpasi Tenderness Instability Crepitating
BAGIAN PUNGGUNG
Deformities Contusion
Inspeksi AbrasionPenetration Burn
Laceration Swelling
Palpasi Tenderness Instability Crepitating
INTEGUMEN
Turgor Baik Buruk Sedang
Mukosa Lembab Kering Pucat
Bintik merah Lesi Abrasi Jejas
Kulit
Dll.
Suhu c
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

X-Ray CT-Scan USG Laboratorium

EKG lain-lain..
Hasil

Terapi :

Tanggal pengkajian
Jam
Tanda tangan
Nama terang