STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN PENYAKIT-PENYAKIT PLEURA

A; Definisi

Pleura adalah membran tipis terdiri dari 2 lapisan yaitu pleura visceralis dan
pleura parietalis. Kedua lapisan ini bersatu di daerah hilus arteri dan mengdakan
penetrasi dengan cabang utama bronkus, arteri dan vena bronkialis, serabut saraf
dan pembuluh limfe. Secara histologis kedua lapisan ini terdiri dari sel mesotelial,
jaringan ikat, pembuluh darah kapiler dan pembuluh darah getah bening.

B; Patofisiologi

Patofisiologi terjadinya efusi pleura tergantung pada keseimbangan antara cairan

dan protein dalam rongga pleura. Dalam keadaan normal cairan pleura dibentuk
secara lambat sebagai filtrasi melalui pembuluh darah kapiler. Filtrasi ini terjadi
Karena perbedaan tekanan osmotik plasma dan jaringan intertisial submesotelial,
kemudian melalui sel mesotelial masuk ke dalam rongga pleura. Selain itu cairan
pleura dapat melalui pembuluh limfe sekitar pleura. Proses penumpukan cairan
dalam rongga pleura dapat disebabkan oleh peradangan. Bila proses radang oleh
kuman piogenik akan terbentuk pus/nanah, sehingga terjadi empiema atau piotoraks.
Bila proses ini mengenai pembuluh darah sekitar pleura dapat menyebabkan
hematoraks. Proses terjadinya pneumothoraks karena pecahnya alveoli dekat pleura
parietalis sehingga udara akan masuk ke dalam rongga pleura. Proses ini sering
disebabkan oleh trauma dada atau alveoli pada daerah tersebut yang kurang elastic
lagi seperti emfisiema paru.

Efusi cairan dapat berbentuk transudat, terjadinya penyakit lain bukan primer
paru seperti gagal jantung kongestif, sirosis hati, sindrom nefrotik, dialisis
konstriktiva, keganasan, atelektasis paru dan pneumothorax. Efusi eksudat terjadi
bila ada proses peradangan yang menyebabkan permeabilitas kapiler pembuluh
darah pleura meningkat sehingga sel mesotelial berubah menjadi bulat atau kuboidal
dan terjadi pengeluaran cairan kedalam rongga pleura. Penyebab pleuritis eksudtiva
yang paling sering adalah karena mikobacterium tuberculosis dan dikenal sebagai
pleuritis eksudativa tuberkulosa. Sebab lain seperti parapneumonia, parasit, jamur,
pneumonia atipik, keganasan paru, proses imunologik seperti pleuritis lupus,
pleuritis rheumatoid.

C; Diagnosis
 Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis baik dan pemeriksaan fisik
yang terliti, diagnosis pasti ditegakkan melalui pungsi percobaan biopsi dan analisa
cairan pleura

1; Foto thorax ( X-rays)

Permukaan cairan yang terdapat dalam ronggapleura akan membentuk

bayangan seperti kurva, dengan permukaan daerah lateral lebih tinggi dari
bagian medial. Bila permukaannya horizontal dari lateral ke medial pasti
terdapat udara dalam rongga tersebut yang dapat berasal dari luar atau dalam
paru-paru sendiri. Pemeriksaan foto dada dilakukan dengan posisi lateral
dekubitus. Cairan dalam pleura dapat tidak membentuk kurva karena
terperangkap atau terlokalisasi. Keadaan ini sering terdapat pada daerah bawah
paru-paru yang berbatasan dengan permukaan atas diafragma. Cairan ini
dinamakan juga sebagai efusi subpulmonik. Gambarannya pada sinar tembus
sering terlihat sebagai diafragma yang terangkat. Jika terdapat bayangan dalam
udara dalam lambung, ini cenderung menunjukkan efusi subpulmonik. Begitu
juga dengan bagian kanan dimana efusi subpulmonik sering terlihat sebagai
bayangan garis tipis yang berdekatan dengan diafragma kanan. Cairan dalam
pleura kadang-kadang menumpuk mengelilingi lobus paru dan terlihat dalam
foto sebagai bayangan konsolidasi parenkim lobus, bisa juga mengumpul di
daerah paramediastinal dan terlihat dalam foto sebagai fisura interlobaris, bisa
juga terdapat secara paralel dengan sisi jantung, sehingga terlihat sebagai
kardiomegali. Cairan seperti empiema dapat juga terlokalisasi. Gambaran yang
terlihat adalah sebagai bayangan dengan densitas keras di atas diafragma,
keadaan ini sulit dibedakan dengan tumor paru. Hal lain yang dapat terlihat dari
foto dada pada efusi pleura adalah terdorongnya mediastinum pada sisi yang
berlawanan dengan cairan. Di samping terdorongnya mediastinum pada sisi
yang berlawanan dengan cairan. Di samping itu gambaran foto dada dapat juga
menerangkan asal mula terjadinya efusi pleura yakni bila terdapat jantung yang
membesar, adanya masa tumor, adanya densitas parenkim yang lebih keras pada
pneumonia atau abses paru. Pemeriksaan dengan ultrasonografi pada pleura
dapat menentukan adanya cairan dalam rongga pleura. Pemeriksaan ini sangat
membantu sebagai penuntun waktu melakukan aspirasi cairan terutama pada
efusi yang terlokalisasi. Pemeriksaan CT scan atau dada dapat membantu.

2; Torakosentesis

Aspirasi cairan pleura berguna sebagai sarana untuk diagnostic maupun

terapeutik. Pelaksanaannya sebaiknya dilakukan pada pasien dengan posisi
duduk. Aspirasi dilakukan pada bagian bawah paru sela iga garis aksilaris
posterior dengan memakai jarum abocath no 14 atau 16. Pengeluaran cairan
pleura sebaiknya tidak melebihi 1000 1500cc pada setiap kali aspirasi.
Aspirasi lebih baik dikerjakan berulang kali daripada satu kali aspirasi
sekaligus yang dapat menimbulkan pleura shock atau edema paru akut.
Mekanisme yang sebenarnya belum diketahui secara pasti, akan tetapi
diperkirakan karena adanya tekanan intra pleura yang tinggi dan dapat
menyebabkan peningkatan aliran darah melalui permeabilitas kapiler yang
abnormal.

Komplikasi lain yang dapat timbul adalah: pneumotoraks (ini yang paling
sering udara masuk melalui jarum), hemotoraks (karena trauma pada pembuluh
darah interkostalis) dan emboli udara yang agak jarang terjadi. Dapat juga
terjadi laserasi pleura viscralis, tapi biasanya ini akan sembuh sendiri dengan
cepat. Bila laserasinya cukup dalam, dapat menyebabkan udara dari alveoli
masuk ke ven apulmonalis sehingga terjadi emboli udara. Untuk mencegah
emboli udara ini terjadi emboli pulmoner atau emboli sistemik, pasien
dibaringkan pada sisi kiri di bagian bawah, posisi kepala lebih rendah dari
leher, sehingga udara tersebut dpat terperangkap di atrium kanan. Menegakkan
diagnosis cairan pleura dilakukan pemeriksaan:

- Warna cairan

Biasanya cairan pleura berwarna agak kekuningan (serious-santokrom).

Bila agak kemerah-merahan dapat terjadi trauma, infark paru, keganasan dan
adanya kebocoran aneurisma aorta. Bila kuning-kehijauan dan agak purulen
ini menunjukkan adanya empiema. Bila merah coklat ini menunjukkan
adanya abses karena amuba.

- Biokimia

Pada pemeriksaan yang dilakukan secarabiokimia dilakukan pemeriksaan

a; Kadar pH dan glukosa. Biasnya merendah pada penyakit-penyakit

infeksi, arthritis reumahoid dan neoplasma

b; Kadar amilase. Biasanya meningkat pada pancreatitis dan metastasis

adenosarkoma

- Transudat
 Transudat terjadi apabila hubungan normal antara tekanan kapiler
hidrostatik dan koloid osmotic menjadi terganggu, ehingga terbentuknya
cairan pada satu sisi pleura kan melebihi reabsorpsi oleh pleura lainnya.
Biasanya hal in iterdapat pada

a; Meningkatnya tekanan kapiler sistemik

b; Meningkatnya kapiler pulmoner

c; Menurunyya koloid osmotic dalam pleura

d; Menurunya tekanan intra pleura

- Eksudat

Eksudat merupakan cairan yang terbentuk melalui membran kapiler yang

permeabelnya abnormal dan berisi protein berkonsentrasi tinggi
dibandingkan protein transudat. Terjadinya perubahan permeabilitas
membran adalah karena adanya peradangan pada pleura: infeksi, infark paru
atau neoplasma. Protein yang terdapat dalam cairan pleura kebanyakan
berasal dari saluran getah bening. Kegagalan aliran protein getah bening ini
akan menyebabkan peningkatan konsentrasi protein cairan pleura sehingga
menimbulkan eksudat.

- Sitologi

Pemeriksaan sitologi terhadap cairan pleura sanagt penting untuk diagnostic

penyakit pleura terutama bila ditemukan sel-sel patologis atau dominasi sel-
sel tertentu

a; Sel neutrofil: menunjukkan adanya infeksi akut

b; Sel limfosit: menunjukkan adanya infrksi kronik seperti pleuritis

tuberkulosa atau limfoma maligna

c; Sel mesotel: bila jumlahnya meningkat, ini menunjukkan adanya infark

paru. Biasanya juga ditemukan banyak sel eritrosit

d; Sel mesotel maligna: pada mesotelioma

e; Sel-sel besar dengan banyak inti: pada arthritis rheumatoid

f; Sel L.E: pada lupus eritematosus sistemik

 g; Sel maligna: pada paru atau metastase

- Bakteriologi

Efusi yang purulen dapat mengandung kuman-kuman yang aerob atau

anaerob. Jenis kuman yang sering ditemukan dalam cairan pleura adalah
penumokokus, escheria coli, klebsiela, pseudomonas, enterobacter. Pleuritis
tuberkulosa, biakan cairan terhadap kuman tahan asam hanya dapat
menunjukkan yang positif sampai 20-30%

- Biopsi pleura

Pemeriksaan histopatoligis satu atau beberapa contoh jaringan pleura dapat

menunjukkan 50-75%.

D; Pendekatan pada efusi yang tidak terdiagnosis

Analisa terhadap cairan pleura yang dilakukan satu kali kadang-kadang tidak dapat
menegakkan diagnosis. Dianjurkan aspirasi dan analisisnya diulang kembali sampai
diagnosis mejadi jelas. Efusi yang menetap dalam waktu empat minggu dan kondisi
pasien tetap stabil, siklus pemeriksaan sebaiknya diulang kembali.

Cara: dilakukan sedikit incisi pada dinding dada, cairan dikeluarkan dengan
memakai penghisap dan udara dimasukkan supaya bisa melihat kedua pleura.

E; Pengobatan efusi pleura

Efusi yang terinfeksi perlu segera dikeluarkan dengan memakai pipa intubasi
selang iga. Bila cairan pusnya kental sehingga sulit keluar atau bila empiemanya
multiokular perlu dilakukan tindakan operatif. Sebaiknya irigasi cairan garam
fisiologis atau antiseptik dilakukan sebelum pusnya dikeluarkan.untuk mencegah
efusi pleura terjadi kembali, sebaiknya setelah aspirasi (pada efusi pleura maligna)
dapat dilakukan pleurodesis yakni melengketnya pleura visceralis dan pleura
parietalis. Zat-zat yang dipakai adalah tetrasiklin, bleomisin, korinekbakterium
parvum, tio-tepa, 5 fluororurasil.

F; Prosedur pleurodesis

Pipa selang dimasukkan pada ruang antar iga dan cairan efusi dialirkan ke luar
secara perlahan-lahan. Setelah tidak ada lagi cairan yang keluar, masukkan
tetrasiklin (biasnya oksitetrasiklin) yang dilarutkan dalam 20 cc garam fisologis ke
dalam ronga pleura, selanjutnya diikuti dengan 20 cc garam fisiologis. Kunci selang
selam 6 jam dan selama itu pasien diubah-ubah posisinya, sehinga tetrasiklin dapat
 didistribusikan kesaluran rongga pleura. Selang antar iga dibuka dan cairan dalam
rongga pleura kembali dialirkan keluar sampai tidak ada lagi yang tersisa. Selang
kemudian dicabut. Jika dipakai zat korinekbakterium parvum, masukkan 7 mg yang
dilarutkan dalam 20 cc garam fisologis dengan cara seperti tersebut diatas.
Komplikasi tindakan pleurodesis ini sedikit sekali dan biasanya berupa nyeri
pleuritik atau demam.

G; Penyakit-penyakit dengan efusi pleura

a; Pleuritis Karena virus dan mikoplasma

Efusi pleura karena virus atau mikoplasma agak jarang. Jenis virusnya adalah:
echo virus, coxsackie group, chlamidia, rickettsia dan mikoplasma. Cairan efusi
biasnaya eksudat dan berisi leukosit antara 100-6000 per cc. gejala penyakit
dengan keluhan sakit kepala, demam, malaise, mialgia, sakit dada, sakit perut.
Diagnosis ditegakkan dengan menemukan virus dalam cairan efusi, tapi cara
termudah adalah dengan mendeteksi antibodi terhadap virus dalam cairan efusi.

b; Pleuritis kaena bakteri piogenik

Permukaan pleura dapat ditempeli oleh bakteri yang berasal dari jaringan
parenkim paru dan menjalar secara hematogen dan jarang yang melalui pentrasi
diafragma, dinding dada atau esophagus.

Aerob: streptokokus pneumonia, streptokokus mileri, stafilokokus aereus,

haemofilus spp, escheria coli, klebsiela, pseudomonas spp

Anaerob: bakteroides spp, peptostreptokokus, fusobakterium, pemberian

kemoterapi dengan ampisilin 4x1 gram dan metronidazol 3x500 mg sebaiknya
sudah dimulai sebelum kultur dan sensitivitas bakteri didapat.

c; Pleuritis tuberkulosa

Permulaan penyakit ini sebagai efusi yang sero-santokrom dan bersifat

eksudatif. Penyakit ini kebanykan terjadi sebagai komplikasi tuberkulosa paru
melalui focus subpleura yang robek atau melalui aliran getah bening. Sebab lain
dapat juga dari robeknya ke arah saluran getah bening yang menuju ronga
pleura, iga atau kolumna vertebrata. Jumlah lekosit antara 500-2000 per cc.
mula-mula yang dominan adalah sel polimorfonuklear, tapi kemudian sel
limfosit. Cairan efusi sangat sedikit mengandung kuman tuberculosis, tapi
adalah karena reaksi hipersensitifitas terhadap tuberkuloprotein padadinding
pleura dapat ditemukan adanya granuloma. Pengobatan dengan obat-obat anti
 tuberculosis (rimfampisin, INH, Pirazinamid/Etambutol/Streptomisin) memakan
waktu 6-12 bulan dosis dan cara pemberian obat seperti pada pengobatan
tuberculosis paru. Pengobatan ini menyebabkan cairan efusi dapat diserap
kembali, tapi untuk menghilangkannya eksudat ini dengan cepat dilakukan
torakosentesis. Umumnya cairan diresolusi dengan sempurna, tapi kadang-
kadang dapat diberikan kortikosteroid secara sistematik. Prednisone 1 mg/kg BB
selama 2 minggu kemudian dosis diturunkan secara perlahan. .

Diagnosa Keperawatan dan Intervensi Keperawatan

No Diagnosa NOC (Tujuan NIC (Intervensi

Keperawatan Keperawatan)
Keperawatan)

1. Volume cairan berlebih Selama dilakukan tindakan Fluid Management

b.d Gangguan keperawatan 4 x 24 jam di
mekanisme pengaturan RS akan dicapai Pertahankan catatan intake dan
output cairan selama 24 jam
Keseimbangan cairan balance cairan
Pasang dower catheter apabila
Tekanan darah dalam batas
diperlukan
normal
Monitor status hidrasi
Nadi perifer teraba
Monitor hasil laboratorium yang
Keseimbangan cairan intake
berhubungan dengan retensi cairan
dan output dalam 24 jam
Monitor status hemodinamik
Tidak ada suara nafas
tambahan Monitor tanda-tanda vital
Mata tidak cekung Monitor indikasi kelebihan cairan
Klien tidak mengalami Monitor status nutrisi
kebingungan Kolaborasi pemberian diuretik
Membran mukosa lembab Tingkatkan intake oral (cairan)
Elektrolit serum dalam Monitor respons klien selama
batas normal terapi cairan
Nilai hematokrit dalam
batas normal
Tidak ada Penumpukan
cairan

2. Resiko infeksi b.d Setelah dilakukan tindakan Perlindungan infeksi

pertahanan tubuh yang keperawatan pada klien selama
tidak adekuat (kulit 4 x 24 jam di RS makan akan monitor tanda dan dejala infeksi
terluka, trauma jaringan, dicapai kontrol resiko dengan lokal dan sistemik
cairan tubuh statis), indikator monitor hitung granulosit, WBC
prosedur invasif monitor kerentanan terhadap
pengetahuan tentang resiko
infeksi
memonitor faktor resiko inspeksi kulit dan membran
dari lingkungan
mukosa dari kemerahan, panas,
 memonitor faktor resiko atau drainase
dari personal pertahankan tekhnik asepsis pada
mengembangakan strategi pasien yang beresiko
kontrol resiko yang ajarkan kepada keluarga tentang
dibutuhkan tanda dan gejala infeksi
melaksanakan strategi dorong masukan nutrisi yang
kontrol resiko yang cukup
dipilih dorong masukan cairan
menghindari paparan yang dorong istirahat
bisa mengancam kesehatan dorong peningkatan mobilitas dan
berpartisipasi dalam latihan
skrining masalah instruksikan pasien untuk minum
kesehatan
antibiotik sesuai dengan resep
menggunakan fasilitas
kesehatan sesuai
kebutuhan
menggunakan dukungan
personal untuk mengontrol
resiko
mengenali perubahan
status kesehatan
memonitor perubahan
status kesehatan
3. Nyeri akut b.d agen- Setelah dilakukan perawatan Manajenem nyeri
agen yang menyebabkan selama 4 x 24 jam nyeri
cedera (mis: biologis) pasien berkurang dengan lakukan pengkajian nyeri secara
indikator komperhensif termasuk lokasi,
karaktristik, durasi, frekwensi,
pasien mengatakan nyeri kualitas, dan faktor presipitasi
berkurang observasi reaksi nonverbal dan
pasien mampu istirahat atau ketidak nyamanan
tidur gunakan tekhnik komunikasi
menggunakan tekhnik non terapeutik untuk mengetahui
farmakologis pengalaman nyeri pasien
evaluasi pengalaman nyeri masa
lampau
kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
kurangi faktor presipitasi nyeri
pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi, dan
interpersonal)
ajarkan tentang tekhnik
nonfarmakologi
evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Pengelolaan analgetik

periksa perintah medis tentang

 obat, dosis dan frekwensi obat
analgetik
periksa riwayat alergi pasien
pilih obat berdasarkan tipe dan
beratnya nyeri
pilih cara pemberian IV atau IM
untuk pengobatan
monitor vital sign sebelum dan
sesudah analgetik
kelola jadwal pemberian analgetik
yang sesuai
kolaborasi dengan dokter untuk
obat , dosis, dan cara pemberian
yang diindikasikan