FM-

UAP/AKD-12-01

FORM PERMOHONAN KULIAH PENGGANTI / TAMBAHAN *)

Kepada Yth.
Kepala Biro Administrasi Akademik
Di tempat

Nama Dosen : ________________________

Program Studi : ________________________

*)
Mengajukan permohonan untuk kuliah pengganti / tambahan coret yang
tidak perlu :

Kode / Nama Mata Kuliah : ________________________________

Jadwal semula ( Tgl. / waktu ) : ________________________________
*)
Digantikan / ditambahkan pada (tgl./waktu) :
________________________________
Alasan : ________________________________
___________________________________________________________________

Demikian permohonan ini kami ajukan, mohon dapat diproses sesuai dengan
ketentuan administrasi yang berlaku. Terima kasih.

Jakarta, _________________

Diajukan Oleh :
Mengetahui :

____________________ _________________
Nama dosen Kaprodi

Di proses Bagian Administrasi Umum :

Ruang Kelas : ______________________________

Jam : ______________________________ _______________________

Kepala Bagian GA dan
ADUM
Catatan :
*) coret yang tidak perlu