(Ditulis oleh GURU)

KEBENARAN MEMBAWA PELAJAR KE KLINIK/HOSPITAL DENGAN KENDERAAN

SENDIRI

1. NAMA GURU :

______________________________________

2. NO TELEFON GURU : ______________________________________

3. TEMPAT/DESTINASI :

______________________________________

4. TARIKH BERTOLAK : _____________ MASA :

______________

TARIKH DIJANGKA PULANG : _____________ MASA :

______________

5. JENIS DAN NO KENDERAAN :

______________________________________

6. NAMA PELAJAR (TERMASUK KURSUS)

a) _______________________ e) _________________________

b) _______________________ f) _________________________

c) _______________________ g) ________________________

d) _______________________ h) _________________________

TANDATANGAN PEMOHOM

_______________________
( )
 (Ditulis oleh GURU)

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

PERMOHONAN
LULUS / TIDAK LULUS

____________________
PENGARAH / TPA/TPSA/ KJK
(COP JAWATAN)

Kegunaan (KUHEP, WARDEN dan GURU TERLIBAT)

KEBENARAN WARDEN KELUAR DARI SEKOLAH

1. NAMA GURU :

______________________________________

2. NO TELEFON GURU :

______________________________________

3. TEMPAT/DESTINASI :

______________________________________

4. TARIKH BERTOLAK : _____________ MASA :

______________

TARIKH DIJANGKA PULANG : _____________ MASA :

______________

5. JENIS DAN NO KENDERAAN :

______________________________________

6. NAMA PELAJAR (TERMASUK KURSUS)

a) _______________________ e) _________________________

b) _______________________ f) _________________________

c) _______________________ g) _________________________
 (Ditulis oleh GURU)

d) _______________________ h) _________________________

TANDATANGAN PEMOHOM

_______________________
( )

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

PERMOHONAN
LULUS / TIDAK LULUS

____________________
PENGARAH / TPA/TPSA/ KJK
(COP JAWATAN)

Kegunaan (KUHEP, WARDEN dan GURU TERLIBAT)