STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
No. Registrasi : 00 14 06 55
Masuk RS : 7 Desember 2015
Nama : An. Tegar Ade Putra
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl Lahir : Makassar, 16 Oktober 2002
Status Perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Suku Bangsa : Bugis
Sekolah / Pekerjaan : Pelajar / SMP Laniang
Alamat / No. Telpon : Perum. Telkomas
Diagnosis Sementara : Gangguan Mental dan Perilaku Akibat
Penggunaan Stimulansia Lain Termasuk Kafein
dengan Intoksikasi Akut (F15.0).
Datang ke Poli RSUD Kota Makassar (Daya) untuk pertama kalinya pada tanggal
8 Desember 2015 diantar oleh ibu pasien.

II. RIWAYAT PENYAKIT

Diperoleh dari catatan medis, autoanamnesis dan alloanamnesis dari:
Nama : Ny. Mira
Umur : 32 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Menikah
Pendidikan Terakhir : S1
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Perum. Telkomas
Hubungan dengan Pasien : Ibu pasien

14
A. Keluhan utama dan alasan MRSJ / terapi :
Gelisah
B. Riwayat gangguan sekarang :
Gelisah dialami sejak kemarin sore. Pasien selalu mondar-mandir di
dalam rumah, tidak bias diam, bicaranya selalu ngelantur dan tidak tidur
semalaman. Ibunya mengatakan bahwa pasien kemarin ulangan sekolah
dan pulang lebih awal kemudian setelah berganti baju, pasien pergi
bermain di luar bersama temannya hingga sore. Ketika pulang ke rumah,
ibunya mendapati pasien selalu gelisah dan tidak nyambung jika diajak
bicara. Pasien mengakui bahwa ketika sedang bermain dengan teman-
temannya, pasien ditawari dengan minuman bersoda yang telah
dicampuri obat oleh orang yang tidak dia kenal. Setelah meminumnya,
pasien merasa pikirannya menjadi kosong. Pasien mengaku bahwa baru
pertama kali meminum minuman tersebut.
Awal perubahan perilaku dimulai sejak kemarin sore. Pasien adalah
seorang murid kelas 1 SMP yang memiliki banyak teman. Kedua orang
tua pasien sibuk bekerja dan sering pulang di sore hari.
Hendaya / disfungsi
Hendaya dalam bidang sosial (+)
Hendaya dalam bidang pekerjaan (+)
Hendaya dalam penggunaan waktu senggang (+)
C. Riwayat gangguan sebelumnya :
1. Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ditemukan adanya riwayat penyakit fisik seperti infeksi, trauma
kapitis, atau pun kejang.
2. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien saat bermain dengan temannya diberikan obat yang dicampur
dengan minuman bersoda.
3. Riwayat Gangguan Psikiatri Sebelumnya
Pasien belum pernah datang ke poli bagi jiwa sebelumnya.

D. Riwayat kehidupan pribadi :

1. Riwayat prenatal dan perinatal (0 1 tahun)
Pasien lahir normal pada tanggal 16 Oktober 2002 di RS. Siti
Khadijah, cukup bulan, ditolong oleh dokter.
2. Riwayat masa kanak kanak awal (1 3 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai dengan pertumbuhan
dan perkembangan anak anak pada umumnya.

15
 3. Riwayat masa kanak kanak pertengahan (4 11 tahun)
Pasien bersekolah di SD Inpres Tamalanrea. Semasa sekolah pasien
dapat mengikuti pelajaran dengan baik.
4. Riwayat masa kanak-kanak akhir dan remaja (12 tahun
sekarang)
Pasien melanjutkan pendidikan di SMP Laniang. Semasa sekolah
pasien dapat mengikuti pelajaran dengan baik. Pasien memiliki
banyak teman, karena pasien termasuk orang yang mudah bergaul.
E. Riwayat kehidupan keluarga :
Pasien adalah anak pertama dari dua bersaudara (, ). Jarak usia pasien
dengan saudaranya berbeda cukup jauh. Hubungan dengan keluarga baik

F. Situasi saat ini :

Pasien saat ini tinggal berdua bersama kedua orang tua dan adiknya.
Kedua orang tua pasien sangat khawatir dengan apa yang terjadi pada
anaknya. Mereka berusaha mendukung proses penyembuhan anaknya.
Keadaan sosial ekonomi keluarga tergolong cukup.
G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya :
Pasien agak menyadari bahwa dirinya sakit dan membutuhkan bantuan
tetapi dalam waktu yang bersamaan menyangkal penyakitnya.

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum :
1. Penampilan
Seorang anak laki-laki memakai baju kaos berwarna merah dan
celana panjang hitam dengan perawakan agak pendek dan kurus,
kulit sawo matang, wajah sesuai usia dan perawatan diri cukup
baik.
2. Kesadaran
Berubah
3. Aktivitas psikomotor
Hiperaktif
4. Pembicaraan

16
 Pasien menjawab pertanyaan dengan spontan, lancar, intonasi
meninggi
5. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif

B. Keadaan Afektif
Mood : Hipertimia
Afek : Disforik
Empati : Tidak dapat dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual (Kognitif)

1. Taraf Pendidikan
Pengetahuan umum dan kecerdasan pasien sesuai dengan tingkat
pendidikannya.
2. Daya konsentrasi dan Perhatian : Kurang
3. Orientasi
a. Waktu : Tidak Terganggu
b. Orang : Tidak terganggu
c. Tempat : Tidak terganggu
d. Situasi : Terganggu

4. Daya ingat
1) Segera : Terganggu
2) Pendek : Tidak Terganggu
3) Sedang : Tidak Terganggu
4) Panjang : Tidak Terganggu
5. Pikiran abstrak : Tidak Terganggu
6. Bakat kreatif : Bermain gitar
7. Kemampuan menolong diri sendiri : Cukup

D. Gangguan Persepsi
Tidak ditemukan adanya gangguan persepsi berupa halusinasi, ilusi dan
depersonalisasi serta derealisasi.

E. Proses Berpikir
1. Arus pikiran
Produktivitas cukup, kontinuitas kadang irelevan dan inkoheren.
2. Isi pikiran
Tidak terdapat gangguan isi piker pada pasien.

F. Pengendalian Impuls

17
 Terganggu

G. Daya Nilai dan Tilikan

1. Norma sosial : Terganggu
2. Uji daya nilai : Terganggu
3. Penilaian realitas : Terganggu
4. Tilikan (insight) : Tilikan derajat I

H. Taraf Dapat Dipercaya

Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan Fisik
A. Status Internus :
TD = 110/70 mmHg
N = 84 kali/menit
P = 20 kali/menit
S = 36.50 C
B. Pemeriksaan Neurologis
1) GCS = E4 M6 V5
2) Pemeriksaan Nervus I XII = Normal
3) Rangsang Meningeal = Negatif
4) Gejala peningkatan TIK = Tidak ada
5) Refleks Patologis = Negatif
C. Pemeriksaan Laboratorium
Dari pemeriksaan urin didapatkan hasil positif menggunakan NAPZA jenis
Amfetamin.

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang anak laki-laki usia 13 tahun memakai baju kaos berwarna merah dan
celana panjang hitam dengan perawakan agak pendek dan kurus, kulit sawo
matang, wajah sesuai usia dan perawatan diri cukup baik. Pasien datang ke
poli RSUD Kota Makassar diantar oleh ibunya karena gelisah sejak kemarin
sore. Pasien selalu mondar-mandir di dalam rumah, tidak bisa diam, tidak
tidur semalaman, dan jika diajak bicara tidak nyambung. Pasien mengakui
bahwa ketika sedang bermain dengan teman-temannya, ia ditawari dengan
minuman bersoda yang telah dicampuri dengan obat oleh orang yang tidak dia
kenal. Dari pemeriksaan status mental tampak kesadaran berubah, perilaku

18
 dan aktivitas psikomotor hiperaktif, pembicaraan spontan, lancar, intonasi
meninggi. Pasien kooperatif, mood hipertimia, afek labil, empati tidak dapat
dirabarasakan. Daya konsentrasi pasien berkurang dan daya ingat segera
terganggu. Kontinuitas arus pikir kadang irelevan dan inkoheren.
Pengendalian impuls pasien juga terganggu.

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I :
Berdasarkan alloanamnesis dan autoanamnesis didapatkan adanya gejala
klinis yang bermakna berupa perasaan gelisah, tidak bisa tidur, serta tidak
nyambung jika diajak berbicara sehingga mengakibatkan baik pasien
maupun keluarga pasien merasa terganggu dan tidak nyaman (distress),
dan sulit melakukan pekerjaan dengan benar, dan sulit mengisi waktu
luangnya dengan hal yang bermanfaat (disability). Oleh karena itu,
digolongkan sebagai gangguan jiwa (Menurut PPDGJ III). Pasien
mengakui telah mengkonsumsi NAPZA sehingga dapat digolongkan
gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif
(F10-19). Dari pemeriksaan fisik didapatkan pasien sangat hiperaktif dan
pengendalian impuls terganggu, serta dari hasil pemeriksaan urin
didapatkan pasien positif menggunakan amfetamin sehingga digolongkan
gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan stimulansia lain
termasuk kafein (F15). Pasien mengalami kondisi peralihan yang
timbul akibat penggunaan amfetamin sehingga terjadi gangguan
kesadaran, persepsi, afek atau perilaku, atau fungsi lain dan sehingga
digolongkan sebagai intoksikasi akut (F15.0).
Aksis II :
Informasi tersebut belum cukup untuk menggolongkan pasien ke dalam
salah satu ciri kepribadian.
Aksis III :
Tidak ada diagnosis
Aksis IV :
Tidak ada stressor
Aksis V :

19
 GAF (Global Assesment of Functioning) scale: 50-41
VII. DAFTAR PROBLEM
Organobiologik
Tidak ditemukan kelainan fisik yang bermakna dari pemeriksaan status
internus dan status neurologis tetapi kemungkinan terdapat
ketidakseimbangan neurotransmitter yang mendasari gangguan yang
dialami oleh pasien, maka diperlukan psikofarmakoterapi.
Psikologik
Pasien mengalami hendaya berat dalam menilai realita maka dari itu
pasien memerlukan psikoterapi.
Sosiologik
Pada pasien ini ditemukan adanya hendaya sosial, hendaya dalam
melakukan pekerjan dan serta hendaya dalam pengunaan waktu senggang
sehingga pasien memerlukan sosioterapi.

VIII. PROGNOSIS
Dari hasil alloanamnesis didapatkan keadaan keadaan berikut ini :
Faktor pendukung :
1. Dukungan keluarga baik
2. Taraf ekonomi cukup baik
3. Riwayat premorbid dan sosial baik
Faktor penghambat :
Lingkungan sekolah dan teman bermain yang tidak baik
Dari faktor faktor tersebut dapat disimpulkan bahwa prognosis pasien
adalah Dubia et Bonam.

IX. RENCANA TERAPI

1. Farmakoterapi :
Haloperidol 0,5 mg (2x1)
Diazepam 2 mg (2x1)

2. Psikoterapi :
- Ventilasi
Memberikan kesempatan seluas-luasnya kepada pasien untuk
menceritakan keluhan dan isi hati serta perasaan sehingga pasien
merasa lega. Hal ini dibantu oleh dokter dengan sikap yang penuh

20
 pengertian dan dengan anjuran. Jangan terlalu banyak memotong
bicaranya (menginterupsi).
- Bimbingan
Memberi nasehat nasehat yang praktis dan khusus (spesifik) yang
berhubungan dengan masalah kejiwaan pasien agar ia lebih sanggup
mengatasinya, misalnya tentang cara mengadakan hubungan antar
manusia, cara berkomunikasi, bekerja, belajar, dan sebagainya.
- Konseling
Membantu pasien mengerti dirinya sendiri lebih baik, agar ia dapat
mengatasi suatu masalah lingkungan atau dapat menyesuaikan diri.
- Terapi Kerja
Memberi kesibukan kepada pasien, berupa hal hal atau kegiatan yang
dia sukai ataupun dapat berupa latihan kerja tertentu agar ia terampil
dalam hal itu yang kelak akan berguna baginya.
3. Sosioterapi :
Memberikan penjelasan kepada pasien, keluarga pasien dan orang
disekitarnya tentang gangguan yang dialami pasien sehingga mereka dapat
menerima dan menciptakan lingkungan yang kondusif untuk membantu
proses pemulihan pasien.

X. PEMBAHASAN / TINJAUAN PUSTAKA

Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat Psikoaktif
Gangguan yang bervariasi, luas dan berbeda keparahannya (dari intoksikasi
tanpa komplikasi dan penggunaan yang merugikan sampai gangguan psikotik
yang jelas dan demensia, tetapi semua itu diakibatkan oleh karena
penggunaan satu atau lebih zat psikoaktif (dengan atau tanpa resep dokter).
Identifikasi dari zat psikoaktif yang digunakan dapat dilakukan berdasarkan:
Data laporan individu
Analisis objektif dari specimen urin, darah dan sebagainya
Bukti lain (adanya sampel obat yang ditemukan pada pasien, tanda
dan gejala klinis, atau dari laporan pihak ketiga)
Zat psikoaktif (narkotik, psikotropika, dan zat adiktif lain/NAPZA)
merupakan zat yang mempengaruhi susunan saraf pusat dan menyebabkan

21
 ketergantungan terhadap seseorang yang menggunakannya, dengan ditandai
oleh gejala putus zat bila dihentikan/dikurangi dan toleransi dosis.
Klasifikasi Penyebab Menurut PPDGJ III
Alkohol
Opioid
Kanabinoid
Sedatif atau hipnotik
Kokain
Zat stimulansia termasuk kafein
Halusinogenik
Tembakau
Pelarut yang mudah menguap
Zat multipel dan zat psikoaktif lainnya.
Intoksikasi akut sering dikaitkan dengan : tingkat dosis zat yang digunakan
(dose-depent), individu dengan kondisi organik tertentu yang mendasarinya
(misalnya insufisiensi ginjal atau hati) yang dalam dosis kecil dapat
menyebabkan efek intoksikasi berat yang tidak proporsional. Disinhibisi yang
ada hubungannya dengan konteks social perlu dipertimbangkan (misalnya
disinhibisi perilaku pada pesta atau upacara keagamaan). Intoksikasi akut
merupakan suatu kondisi peralihan yang timbul akibat penggunaan alkohol
atau zat psikoaktif lain sehingga terjadi gangguan kesadaran, fungsi kognitif,
persepsi, afek atau perilaku, atau fungsi lain respons psikofisiologis lainnya.
Intensitas intoksikasi berkurang dengan berlalunya waktu dan pada akhirnya
efeknya menghilang bila tidak terjadi penggunaan zat lagi. Dengan demikian
orang tersebut akan kembali ke kondisi semula, kecuali jika ada jaringan yang
rusak atau terjadi komplikasi lainnya.

XI. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya, efektifitas
terapi serta kemungkinan terjadinya efek samping dari obat yang diberikan.

22
Lampiran

AUTOANAMNESIS (8 Desember 2015 Pukul 11.00 wita)

DM : Assalamu alaikum
P : Wa alaikum salam
DM : Perkenalkan dek, nama saya Fierda. Saya dokter muda di sini.
Nama adek siapa?
P : Tidakji dok.
DM : Loh? Nama adek siapa?
P : Ibu
DM : Siapa nama ta adek?

23
P : Hmm, Tegar Ade Putra
DM : Oh, Tegar umurnya berapa?
P : Saya
DM : Iya, berapa umur ta?
P : Saya lahir di Makassar tanggal 16 Oktober tahun 2002
DM : Jadi umurnya Tegar sekarang sudah berapa tahun?
P : 13 tahun dok.
DM : Tegar tinggal dimana?
P : Samaka ibuku datang
DM : Hmm, iya, tegar tinggal sama ibu? Dimana alamat rumahta?
P : Iya dok, samaka ibu, bapak sama adek ku
DM : Tegar kenapa datang kesini? Apa yang Tegar rasa sekarang?
P : Itu dok, saya tadi datang sama ibuku. Ini kursinya goyang-
goyang.
DM : Tegar kenapa bisa sampai disini?
P : Iye dok.
DM : Pasti ada sesuatu makanya ibu bawa Tegar kesini kan?
P : Anu dok, itu kemarin pergika main sama temanku habis pulang
sekolah, saya pinjam motornya temanku.
DM : Terus Tegar pergi kemana setelah itu?
P : Saya pergi main PS di dekat rumah. Ada itu temanku dok, dia
pinjamkan motor honda beat punyanya.
DM : Oh, Tegar main apa sama teman-teman?
P : Main playstation dok, PS 4.
DM : Selain itu apa yang Tegar bikin sama teman-teman? Kenapa bisa
Tegar jadi begini? Tidak pernahji Tegar minum obat atau alkohol?
P : Iye dok, kemarin disuruh minum big cola sama temannya
temanku. Tapi katanya itu big cola sama dimasukkan obat, saya
minum dok.
DM : Tegar kenal sama orang yang kasih minum itu?

24
P : Tidak saya kenal dok. Kenapa panas sekali disini. Itu ibuku
sering masakkanka ayam goreng.
DM : Kenapa Tegar mau minum kalau tidak dikenal siapa yang kasih
minum itu?
P : Temanku bilang tidak papaji itu, karena mereka tau minumannya
itu.
DM : Teman-teman juga minum?
P : Saya sendiri yang minum
DM : Tegar tau obat apa yang dikasih masuk di dalam situ?
P : Hmm tidak saya tau dok.
DM : Apa yang Tegar rasa setelah minum itu?
P : Langsung kayak kosong pikiranku
DM : Pernah tidak isap-isap lem?
P : Tidak pernah
DM : Kalau merokok?
P : Tidak pernah juga
DM : Tegar baru pertama kali minum itu?
P : Iye dok.
DM : Tegar, 100 7 berapa?
P : 93
DM : Kalau 93 7 ?
P : Hmm berapa yah? 93, 92, 91, 90, 89, 86. 86 dok.
DM : Kalau 86 7 berapa?
P : 78 atau 79, saya tidak mau hitung lagi
DM : Iya, kalau ada sampah kita lihat di depanta, apa yang Tegar
lakukan?
P : Kubiarkanmi saja dok. Biarmi.
DM : Oh, yasudah kalau begitu. Tegar lain kali kalau ditawari minuman
atau makanan atau apapun itu harus dilihat dulu baik-baik nah, apa
lagi kalau dari orang yang Tegar tidak kenal. Tegar ingat tidak
siapa nama saya?

25
P : Iye dok. Hmm, saya lupa dok.
DM : Hmm, iya, kalau begitu Tegar bisa pergi ke laboratorium bersama
ibu untuk periksa kencingnya Tegar.

26