Manajemen gigitan ular di Asia Tenggara

7.1. tingkatan manajemen

Beberapa langkah ini sering digunakan :

- Penanangan awal
- Transport ke rumah sakit
- Penilaian klinik dan resusitasi yang cepat
- Penilaian klinis secara detail dan diagnosis spesies
- Pengujian laborat
- Penanganan antivenom
- Observasi respon antivenom
- Tentukan apakah dibutuhkan dosis antivenom yang lebih besar
- Penanganan supportif
- Penanganan pada tempat gigitan
- Rehabilitasi
- Penanganan komplikasi yang kronis

Penanganan pertama

Prinsip penanganan pertama

Penanganan pertama harus dilakukan segera setelah terjadi gigitan sebelum pasien tiba di

rumah sakit atau tempat pertolongan medis. Hal ini bisa dilakukan oleh korban gigitan itu

sendiri ataupun oleh orang yang ada di sekitar lokasi kejadian.

Sayangnya, metode pertolongan pertama yang tradisional, mudah didapat, dan murah, telah

terbukti tidak berguna dan bahkan bisa membahayakan. Metode metode yang dimaksud

seperti : membuat irisan lokal disekitar luka gigitan (tattooing), menghisap racun ular yang

ada di luka gigitan, menggunakan ular batu (hitam), mengikat erat dengan menggunakan tali

(torniquet) di sekitar tungkai yang terkena gigitan, disetrum, pemberian zat zat kimia secara

topikal di sekitar luka, obat obatan herbal atau diberi es batu. Warga sekitar mungkin punya

kepercayaan diri yang tinggi untuk melakukan pengobatan tradisional (herbal), tapi mereka

tidak boleh menunda tindakan medis atau membuat bahaya.

Tujuan pertolongan pertama

- Mencoba membatasi penyebaran dari racun gigitan ular tersebut

- Menyelamatkan nyawa dan mencegah komplikasi sebelum pasien mendapatkan

pertolongan medis
- Mengendalikan gejala atau efek yang ditimbulkan dari racun ular tersebut
- Merangkai atau merencanakan transport pasien ke tempat yang menyediakan

penanganan medis
- Diatas segalanya, tidak membahayakan/ tidak membuat bahaya.

Bahaya khusus dari paralisis pernafasan dan syok

Ketakutan terbesar dari korban gigitan ular adalah kemungkinan terjadinya paralisis

pernafasan yang fatal atau syok sebelum sampai di tempat dimana korban bisa diresusitasi.

Risiko ini bisa diturunkan dengan cara segera membawa ke rumah sakit, contohnya warga

sekitar yang dengan sukarela naik motor yang membawa pasien ke rumah sakit dengan cara

pengendara motor di depan, korban di tengah dan ada satu orang yang berada di belakang

untuk menjaga agar pasien tidak jatuh. Cara ini sudah terbukti efektif di desa yang terletak di

Nepal Terai (S.K. Sharma, komunikasi personal)(gambar 56)(tingkat evidence 0). Tenaga

medis dapat dlatih dalam hal manajemen jalan nafas dan bantuan ventilasi (lihat dibawah).

Bahaya khusus dari paralusus yang berkembang secara cepat karena bisa ular bisa ditangani

dengan penggunaan immobilisasi dengan tekanan (sutherland et al., 1979)(Annex 4) tapi

metode ini membutuhkan peralatan (perban elastis yang panjang dan splint)(Canale et al.,

2009) dan keterampilan yang biasanya susah dilatihkan kepada tenaga medis (lihat dibawah)

(Currie et al., 2006)

sejauh ular itu terkendali jangan coba coba untuk membunuh karena berbahaya

meskipun ular sudah dibunuh, ular ini harus dibawa ke tempat dan dibawa ke rumah sakit

bersama dengan pasien, barangkali bisa diidentifikasi. Meskipun demikian, jangan bawa
ular dengan tangan kosong tanpa pelindung karena meskipun ular itu sudah cedera

masih bisa menggigit!

KEBANYAKAN PERTOLONGAN PERTAMA TRADISIONAL HARUS DIKURANGI

: MEREKA LEBIH MEMBAHAYAKAN DARIPADA MEMPERBAIKI KEADAAN!

Metode pertolongan pertama yang dianjurkan :

- Tenangkan pasien yang mungkin sangat cemas

- Imobilisasi tubuh pasien dengan cara merebahkan tubuh pasien di tempat yang

nyaman dan aman, lebih khususnya, imobilisasi tungkai yang tergigit dengan splint

atau tali. Pergerakan pergerakan yang terjadi pada otot meningkatkan penyerapan

bisa ular ke peredaran darah dan sistem limfatik (level of confidence E).
- Jika peralatan yang diperlukan dan keterampilan tersedia, lakukan immobilisasi

dengan tekanan atau papan tekan kecuali jika gigitan ular elapidae bisa disingkirkan

(lihat Annex 4). Di Myanmar, metode papan tekanan telah terbukti efektif pada

korban gigitan ular viper Russles. (Tun Pe et al., 1995) (level of confidence O).
- Hindari intervensi apapaun terhadap luka (insisi, mengusap, dibersihkan secara kasar,

pemijatan, penggunaan herbal atau bahan kimia) karena ini bisa menyebabkan infeksi,

meningkatkan penyerapan bisa ular dan meningkatkan perdarahan lokal (Bhat, 1974)

(level of confidence o).

melepas ikatan yang kuat, perban, dan pengikat : idealnya, tidak boleh dilepas sampai

pasien dalam oenanganan medis di rumah sakit, tersedia fasilitas resusitasi dan penanganan

anti-bisa sudah dimulai (Watt et al., 1988).

Torniquet (arteri) yang kencang tidak direkomendasikan ! (level of confidence E) :

pengikatan pada arteri secara tradisional tidak direkomendasikan. Untuk lebih efektifnya, hal

ini harus dilakukan di sekitar bagian atas dari tungkai sehingga denyut sekitar teroklusi.
Metode ini bisa sangat menyakitkan dan sangat berbahaya jika torniquet ditinggalkan dalam

jangka waktu yang lama (lebih dari 40 menit) karena tungkai bisa cedera karena iskemia.

Torniquet telah banyak menyebabkan tungkai mengalami gangren.

7.3. transport ke rumah sakit

Pasien harus segera dibawa ke tempat yang bisa memberikan pelayanan medis, secepat,

senyaman, dan seaman mungkin. Segala pergerakan termasuk pergerakan tungkai yang

tergigit harus diminimalisir untuk menghindari peningkatan penyerapan sistemik dari bisa

ular tersebut (level of effidence O and E). Pergerakan otot apapun bisa menyebarkan bisa ular

dari temat gigitan. Sepeda, motor, mobil, kuda, kereta, maupun kapal bisa digunakan, atau

pasien bisa dibawa (dengan menggunakan metode firemans lift). Jika memungkinkan,

pasien harus diposisikan pada recovery position, barangkali pasien muntah..

7.4. penanganan di klinik atau rumah sakit

Penilaian klinis secara cepat dan resusitasi

RJP mungkin diperlukan, termasuk memberikan oksigen dan pemasangan jalur intra vena.

Penilaian klinis secara cepat dan resusitasi : pendekatan ABCDE

Airway

Breathing (pergerakan nafas)

Circulation (denyut nadi)

Disability dari sistem saraf (tingkat kesadaran)

Exposure and environmental control (melindungi dari kedinginan, risiko tenggelam, dll)
Patensi jalan nafas, pergerakan nafas, denyut nadi, dan tingkat kesadaran harus segera di cek.

Meskipun demikian, GCS tidak bisa digunakan untuk menilai tingkat kesadaran dari pasien

yang paralisis karena bisa ular (lihat dibawah).

Situasi klinis yang membutuhkan resusitasi segera pada pasien gigitan ular :

a. Hipotensi yang parah dan syok karena efek langsung kardiovaskuler dari bisa ular

atau efek sekunder seperti hipovolemia, pelepasan mediator vasoaktif inflamasi, syok

hemoragik, atau syok anafilaksis karena bisa ular yang jarang terjadi
b. Kegagalan pernapasan terminal karena keracunan neurotoxic daribisa ular yang

progresif yang menyebabkan paralisis dari otot otot pernapasan.

c. Perburukan kondisi yang sangat tiba tiba atau perkembangan yang cepat dari

keracunan bisa sistemik setelah dilepasnya torniquet atau perban tekan .

d. Henti janutng yang ditimbulkan karena hiperkalemi dari pemecahan otot otot lurik

(rabdomyolisis) setelah gigitan dari ular laut, Russels viper, dan jenis tertentu.
e. Jika pasien datang terlambat : hasil dari keracunan yang parah dan lama seperti gagal

ginjal dan nekrosis lokal yang berkomplikasi septikemia.

Penilaian klinis yang mendetail dan diagnosis spesies

Sejarah

Sejarah atau riwayat yang tepat dari lingkungan tempat pasien digigit dan progresi dari gejala

dan tanda lokal maupun sistemik sangat penting.

Empat pertanyaan awal yang penitng:

i. Kamu digigit di bagian mana?

Dokter dapat dengan segera elihat bukti bahwa pasien digigit ular dan melihat tanda tanda

keracunan lokal.

ii. kapan digigitnya dan saat sedang melakukan apa?

Penilaian keparahan dari keracunan bisa tergantung berapa lama pasien telah digigit ular

tersebut.

Jika pasien datang ke rumah sakit segera setelah gigitan terjadi, hanya ada sedikit gejala dan

tanda meskipun bisa yang masuk ke tubuh sangat banyak. Jika pasien digigit tengah malam

ketika tidur, mungkin ular yang menggigit adalah jenis Krait, jika di sawah, kemungkinan

kobra atau Russels viper, jika sedang memanjat pohon, mungkin ular jenis Green pit Viper,

jika ketika sedang berenang, mungkin ular jenis kobra air atau ular luar.

iii. mana ular yang menggigitmu?

Jika ular sudah dibunuh dan dibawa, identifikasi yan tepat dari ular itu bisa sangat membantu.

Jika kira kira bukan spesis yang membahayakan (atau bahkan bukan ular), pasien dapat

ditenangkan dan dipulangkan dari rumah sakit.

iv. bagaimana perasaanmu sekarang?

Jawaban ini bisa mengarahkan dokter ke sistem tubuh yang terkena

Gejala sistemik paling utama adalah muntah. Pasien yang menjadi defibrinogenated atau

trombositopenia bisa menjadi perdarahan, luka yang sudah separuh sembuh bisa menjadi

perdarahan dari bekas gigitan. Pasien harus ditanya mengenai urin yang keluar setelah

terkena gigitan ular tersebut dan apakah warna urinnya normal. Pasien yang mengalami

ngantuk, atau tidak bisa membuka kelopak mata, atau penglihatan ganda, mungkin terjadi

keracunan neurotoksik. Gejala awal yang penting dari keracunan bisa ular laut yang

berkembang 30 menit setelah gigitan adalah nyeri seluruh tubuh, kelemaham otot, dan

trismus.

Tanda awal bahwa pasien keracunan parah :

- ular yang menggigit adalah ular yang membahayakan

 - penyebaran nyeri dan bengkak yang cepat dari tempat gigitan
- pembesaran limfonodi yang cepat, mengindikasikan penyebaran bisa ke sistem

limfatik
- gejala sistemik awal : kolaps (hipotensi, syok), mual, muntah, diare, nyeri kepala

hebat, rasa berat pada kelopak mata, mengantuk yang patologis atau

ptosis/ophtalmoplegia.
- Perdarahan sistematis yang spontan
- Urin yang keluar berwarna coklat tua atau hitam.

Pemeriksaan fisik

Dapat dimulai dengan penilaian secara hati hati pada tempat gigitan dan gejala keracunan

lokal.

Pemeriksaan bagian yang tergigit : penyebaran pembengkakan, yang biasanya juga

terjadi penyebaran penyebaran rasa lunak pada palpasi (dimulai dari proksimal), harus

dicatat. Kelenjar getah bening dari tungkai harus dipalpasi dan ekimosis harus diperhatikan.

Tungkai yang tergigit mungkin menjadi edem, dingin, imobile dan denyut nadi nya tak

teraba. Gambaran ini memungkinkan adanya trombosis intravaskular, yang secara khusus

jarang terjadi seteah sindroma kompartmen. Jika mungkin, tekanan intrakompartmen harus

diukur (lihat Annex 5) dan aliran darah serta patensi arteri dan vena harus dinilai. Tanda awal

dari nekrosis seperti melepuh, kulit gelap yang berbatas tegas (gambar 40b, 41) atau kulit

yang pucat, kehilangan sensasi dan bau busuk.

Pemeriksaan umum: ukur tekanan darah (dalam keadaan duduk dan berbaring untuk

mendeteksi hipotensi postural yang mengindikasikan hipovolemia) dan detak jantung. Nilai

kulit dan membran mukosa untuk mencari tanda tanda peteki, purpura, dan perdarahan.

(gambar 48), ekimosis dan perdarahan konjungtiva dan kemosis. Selanjutnya nilai ginggiva

sulci, dengan menggunakan senter dan tongue depressor, karena itu bisa memperlihatkan

bukti awal perdarahan sistemik yang spontan (gambar 44). Nilai hidung untuk melihat
epistaksis. Rasa lunak pada perut menandakan perdarahan gastrointestinal atau

retroperitoneal. Nyeri pinggang dan rasa lembut didaerah itu mennandakan iskemik renal

akut (pada gigitan Russels viper). Perdarahan intrakranial ditandai dengan tanda lateralisasi

neurologis, pupil asimetris, kejang, atau penurunan kesadaran (jika tidak ada gagal napas

maupun gagal jantung).