KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT SARAF
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CENGKARENG

Nama : Drey Tanda Tangan

NIM : 11.2014.287

Dr. Pembimbing / Penguji: dr. Mohamad Imam Santoso, Sp.S

I. IDENTITAS PASIEN

- Nama : Ny. P
- Umur : 28 tahun
- Jenis kelamin : Perempuan
- Status perkawinan : Menikah
- Pendidikan : SMA
- Pekerjaan : Ibu rumah tangga
- Alamat : Kp. Poris RT 01/10, Cipondoh
- No. CM : 2883xx
- Dirawat di ruang : Belimbing
- Tanggal masuk : 7 Juni 2016

PASIEN DATANG KE RS:

Diantar oleh keluarga bisa jalan sendiri tanpa alat bantu

II. SUBJEKTIF

Anamnesis
1. Keluhan Utama: Anggota gerak kiri lemas sejak 2 hari setelah dirawat di RS

1
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dibawa ke IGD dengan keluhan sesak dan berdebar-debar sejak 4 hari SMRS.
Lalu setelah pasien dirawat selama 2 hari di RS, pasien mengeluh anggota gerak kiri terasa
lemas tiba-tiba saat bangun tidur. Keluhan ini disertai rasa kesemutan pada tangan dan kaki
kiri. Tidak ada keluhan nyeri kepala, mual, muntah, pingsan, kejang, baal, bicara pelo. BAB
dan BAK normal, pasien tidak mengeluh tersedak baik saat makan maupun minum.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mempunyai keluhan serupa sebelumnya. Pasien mempunyai riwayat
penyakit katup jantung yang keluhannya dirasakan sejak 15 tahun yang lalu. Pasien sering
sesak bila berolahraga dan sesaknya berkurang bila beristirahat. Pasien berobat hanya ke
pengobatan alternatif. Keluhan ini makin memberat sejak pasien mempunyai anak kedua 3
tahun lalu Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit darah tinggi, diabetes, dan
kolesterol.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi (-) DM (-) Stroke (-) Ginjal (-) Kejang (-) Alergi (-) TBC (-)

5. Riwayat Sosial, Ekonomi, Pribadi

Pasien tidak merokok dan tidak minum alkohol.
Kesan: Sosial ekonomi menengah

III. OBJEKTIF

1. Status Presens

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis, GCS E4M6V5: 15
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 120x/menit ireguler
Pernapasan : 24x/menit
Suhu : 36,8oC
Kesan gizi : Kurang
Kepala : Normocephali
Mata : Konjungtiva anemis

2
 Leher : Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Jantung : BJ I-II ireguler, murmur (+), gallop (-)
Paru : Suara nafas vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-)
Perut : Bising usus (+), tidak teraba pembesaran hepar dan lien
Alat Kelamin : tidak diperiksa

2. Status Psikikus:

Cara berpikir : realistik

Perasaan hati : eutim
Tingkah laku : wajar
Ingatan : baik
Kecerdasan : tidak dinilai

3. Status Neurologikus

a. Tanda perangsangan meningen

Kaku kuduk : (-)

Brudzinski I dan II : (-)
Laseque : >70o/>70o
Kernig : >135o/>135o

b. Nervus Kranialis

N. I Kanan kiri
Subjektif Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Dengan Bahan Tidak diperiksa Tidak diperiksa

N. II Kanan Kiri
Tajam penglihatan Baik Baik
Lapangan penglihatan Normal Normal
Melihat warna Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Fundus Okuli Tidak diperiksa Tidak diperiksa

N. III Kanan kiri

Sela mata Tidak ptosis Tidak ptosis
Pergerakan bulbus Baik Baik
Strabismus - -
Nystagmus - -

3
 Exopthalmus - -
Pupil Besar 4 mm 4 mm
Bentuk Bulat, isokor Bulat, isokor
Refleks terhadap sinar + +
Refleks konsensual + +
Melihat kembar - -

N. IV Kanan Kiri
Pergerakan mata (ke Baik Baik
bawah keluar)

N. V Kanan Kiri
Membuka mulut Baik Baik
Mengunyah Baik Baik
Menggigit Baik Baik
Refleks kornea Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Sensibilitas Tidak diperiksa Tidak diperiksa

N. VI Kanan kiri
Pergerakan mata ke lateral Baik Baik

N. VII Kanan kiri

Mengerutkan dahi Tampak kerutan dahi Tampak kerutan dahi
Menutup mata Menutup sempurna Menutup sempurna
Memperlihatkan gigi + +
Menggembungkan pipi + +

N. VIII Kanan kiri

Detik arloji Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Suara berisik Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Weber Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Rinne Tidak diperiksa Tidak diperiksa

N. IX Kanan kiri
Perasaan bagian lidah Tidak diperiksa Tidak diperiksa
belakang
Sensibilitas Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Pharynx Tidak diperiksa Tidak diperiksa

N. X Kanan Kiri
Arcus pharynx Tidak diperiksa
Bicara Tidak pelo
Menelan Tidak tersedak

4
N. XI Kanan Kiri
Mengangkat bahu + +
Memalingkan kepala + +

N. XII
Pergerakan lidah Normal Normal
Menjulurkan lidah Deviasi ke kiri
Tremor lidah - -
Artikulasi Baik Baik

D. Badan dan anggota gerak

a. Badan

Motorik
Respirasi : Simetris
Duduk : Mampu duduk tegak
Bentuk Collumna Vertebralis : Normal
Pergerakan Collumna Vertebralis : Normal

Sensibilitas Kanan kiri

Taktil Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Nyeri Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Thermi Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Diskriminasi Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Lokalisasi Tidak diperiksa Tidak diperiksa

Refleks
Refleks kulit perut atas : Tidak diperiksa
Refleks kulit perut bawah : Tidak diperiksa
Refleks kulit perut tengah : Tidak diperiksa
Refleks kremaster : Tidak dapat diperiksa

b. Anggota gerak atas

Motorik Kanan kiri

Pergerakan Baik Baik
Kekuatan 5555 4444

5
 Tonus Normotonus Normotonus
Atrofi - -

Sensibilitas Kanan Kiri

Taktil Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Nyeri Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Thermi Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Diskriminasi Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Lokalis Tidak diperiksa Tidak diperiksa

Refleks Kanan Kiri

Biceps + ++
Triseps + ++
Radius Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Ulna Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Tromner-Hoffman - -

c. Anggota Gerak Bawah

Motorik Kanan kiri

Pergerakan Normal Normal
Kekuatan 5555 4444
Tonus Normotonus Normotonus
Atrofi - -

Sensibilitas Kanan Kiri

Taktil Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Nyeri Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Thermi Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Diskriminasi Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Lokalis Tidak diperiksa Tidak diperiksa

Refleks Kanan Kiri

Patella + ++
Achilles + +
Babinski - -
Chaddock - -
Schaefer - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Klonus - -

6
Siriraj Stroke Score: (2,5 x tingkat kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x
diastole) (3 x aterhoma marker) 12
0 + 0 + 0 + 7 0 12 = -5
Kesan: Stroke non hemoragik
Skor Gadjah Mada

Penurunan Nyeri kepala Babinski Jenis stroke

kesadaran

+ +
+ -
- +
- _
- -
+ Perdarahan
- Perdarahan
- Perdarahan
+ Iskemik
- Iskemik

4. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium darah tanggal 6 Juni 2016

Hema Rutin
Hasil Nilai Rujukan
Hb 9,7 12 - 14 g/dl
Ht 29 37 - 43%
Leukosit 11.100 5000 - 10000 / uL
Trombosit 459.000 150.000 400.000 / uL

Hasil Nilai Rujukan

Elektrolit
Na 132 136 - 146 mmol / L
K 4,6 3,5 5,0 mmol / L
Cl 97 94 111 mmol / L

GDS 114 mg / dl

Fungsi Ginjal
Ureum 22 15 50 mg / dl

7
Kreatinin 0,8 <1,4 mg / dl

Fungsi Hati
SGOT 325 < 31 U / I
SGPT 119 < 34 U/ I

Analisa Gas Darah

pH 7,47 7,35 7,45
pCO2 23 32 - 45 mmHg
pO2 85 83 108 mmHg
HCO3 17 21 28 mmol / L
SBC 20 21,8 26,2 mmol / L
SBE -7 -3 2 mmol / L
ABE -6 -2 3
sO2 97 95-99%
tCO2 39 vol% -

Foto Thorax tanggal 6 Juni 2016

Kesan: Tampak kardiomegali (HHD) dengan edema paru dan efusi pleura kanan
USG Abdomen tanggal 7 Juni 2016
Kesan: Hepatomegali, ascites.

8
Laboratorium darah tanggal 8 Juni 2016

Hasil Nilai Rujukan

Hema Lengkap
LED 59 < 15 mm / jam
Hb 10,2 12 14 g / dl
Ht 32 37 43 %
Eritrosit 4,18 juta 4,0 5,0 juta / uL
Leukosit 9500 5000 10000 / uL
Trombosit 319.000 150.000 400.000 / uL
MCV 76 82 92 fl
MCH 24 27 31 pg
MCHC 32 32 37%

Fungsi Hati
Protein Total 7,8 6 8 g / dl
Albumin 3,4 3,8 5,5 g / dl
Globulin 4,4 1,3 2,7 g / dL
SGOT 92 < 31 U / I
SGPT 91 < 34 U/I
Bilirubin Total 2,5 < 1 mg / dl
Bilirubin Direk 2,0 < 0.3 mg / dl
Bilirubin Indirek 0,5 < 0,6 mg / dl
Alkali Fosfatase 117 100 290 U / I
Gamma GT 63 < 38 U / I
Amylase 42 < 86 U / L
Lypase 30 < 60 U / L
Cholinesterase 4,873 3,930 10,800 U / L
Imunoserologi
IgM Anti HAV Negative
HbsAg Non Reaktif
Anti HCV Non Reaktif
Gambaran Darah Tepi: Mikrositik Hipokrom

CT Scan Kepala tanggal 8 Juni 2016

9
Kesan: Sugestif infark serebri di parietal kanan dengan kortikal atrofi serebri di vertex
USG Thorax tanggal 9 Juni 2016
Tampak efusi ringan pleura kanan dengan volume 3,6 cm3

Kultur Darah tanggal 8 Juni 2016 11 Juni 2016

Tidak ada pertumbuhan

10
Laboratorium Darah tanggal 11 Juni 2016

Hasil Nilai Rujukan

Hema Lengkap
LED 49 < 15 mm / jam
Hb 10 12 14 g / dl
Ht 31 37 43 %
Eritrosit 4,13 juta 4,0 5,0 juta / uL
Leukosit 5000 5000 10000 / uL
Trombosit 274.000 150.000 400.000 / uL
MCV 75 82 92 fl
MCH 24 27 31 pg
MCHC 32 32 37 %
Hitung Jenis
Basofil 0 01%
Eosinofil 4 13%
Batang 0 2 -6 %
Segmen 47 50 70 %
Limfosit 39 20 40 %
Monosit 10 28%

Albumin 2,6 3,8 5,5 g/ dl

Laboratorium Darah tanggal 13 Juni 2016

Hasil Nilai Rujukan

Hemostasis
PT / INR
Pasien 15,4 11,3 14,4 detik
Kontrol 13,8 11,5 15,5 detik
INR 1,18

Fungsi Hati
SGOT 24 < 31 U / I
SGPT 29 < 34 U / I

IV. Ringkasan

Pasien perempuan usia 28 tahun dengan keluhan hemiparese sinistra tiba-tiba saat bangun
tidur 6 hari yang lalu disertai rasa kesemutan pada tangan dan kaki kiri. Pasien mempunyai

11
 riwayat penyakit katup jantung sejak 15 tahun yang lalu dan makin memberat sejak 3
terakhir.
Hasil pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang, kesadaran compos
mentis, nadi 120x/menit, kesan gizi kurang, konjungtiva anemis, irama jantung ireguler,
terdapat murmur. Dari pemeriksaan neurologis didapatkan parese n. XII sinistra, penurunan
kekuatan motorik ekstremitas atas dan bawah sinistra dan peningkatan refleks fisiologis bisep,
trisep, patella sinistra. Siriraj score: -5 dan skor gajah mada kesan: stroke iskemik.
Dari pemeriksaan penunjang didapatkan:
- Lab darah 6 Juni 2016: Hb: 9,7 g/dl, Leukosit: 11.100/uL, SGOT: 325 U/I, SGPT: 119
U/I
- Foto thorax 6 Juni 2016: kardiomegali (HHD), edema paru, efusi pleura kanan
- USG abdomen 7 Juni 2016: Hepatomegali, ascites
- Lab darah 8 Juni 2016: LED: 59 mm/jam, Hb: 10,2 g/dl, Albumin: 3,4 g/dl, Globulin:
4,4 g/dl SGOT: 92 U/I, SGPT: 91 U/I, Bilirubin total: 2,5 mg/dl, Gamma GT: 63
U/I. Gambaran darah tepi: Mikrositik Hipokrom
- CT Scan kepala 8 Juni 2016: Sugestif infark serebri di parietal kanan dengan kortikal
atrofi serebri di vertex
- USG Thorax 9 Juni 2016: Tampak efusi ringan pleura kanan dengan volume 3,6 cm3
- Lab darah 11 Juni 2016: LED: 49 mm/jam, Hb: 10 g/dl, Albumin 2,6 g/dl
- Lab darah 13 Juni 2016: PT/ INR: Pasien: 15,4 detik, INR: 1,18

V. Diagnosis

Diagnosis Klinik: Hemiparese sinistra, hemiparese n. XII sinistra, CHF, AF, MR severe,
anemia, efusi pleura dextra, insufisiensi hepar (perbaikan),
hepatomegali, ascites, hipoalbuminemia
Diagnosis Topik: Hemisfer serebri sinistra
Diagnosis Etiologik: Vaskular
Diagnosis Patologik: Kardioemboli

VI. Penatalaksanaan

Non-medika mentosa
o Rawat inap
o O2 nasal canule 3 L / menit
o IVFD RL/12 jam
Medika mentosa
o Curcuma 3 x1 tablet

12
 o Lesichol 3 x 300 mg
o Bisoprolol 1 x 2,5 mg
o Asam Folat 1 x 1 tablet
o Furosemide 1 x 1 tablet
o Ramipril 1 x 2,5 mg
o Simarc 1 x 2 tablet
o Gabapentin 2 x 100 mg
o Citicoline 3 x 250 mg

VII. Perencanaan

1. Echocardiography
2. Konsul spesialis paru
3. Suplementasi Fe
4. Pemberian albumin
5. Fisioterapi
VIII. Prognosis

Ad vitam : dubia
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam

13