BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA

FORMAT PENGKAJIAN LANSIA ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER

Tanggal Pengkajian : 18 April 2016

1. BIODATA
Nama : Ny Miseni L/P
Tempat dan tanggal lahir : Malang, 10 Mei 1968 Gol. Darah : O / A / B / AB
Pendidikan terakhir : Tidak sekolah/SD/SLTP/SLTA/DI/DIII/DIV/S1/S2
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin/belum/janda/duda (cerai : hidup/mati)
TB / BB : 154Cm / 60 Kg
Penampilan : Baik, rapi
Ciri-ciri tubuh : Kulit sawo matang, rambut hitam, tampak gemuk, jalan
normal tidak ada kelainan, anggota gerak badan dan atas
tidak ada kelainan.
Alamat : Jl. Seruling, RT 03
Orang dekat dihubungi : Tn. Juri L/P
Hubungan dengan lansia : Suami
Alamat : Jl. Seruling, RT 03

A. PERUBAHAN YANG TERJADI LANSIA DAN UPAYA PEMENUHAN KEBUTUHANNYA

1. Fungsi Fisiologis
1) Sistem Pernafasan
Kualitas: DBN ____Dangkal ___Cepat- dalam ___Cepat dangkal
Batuk: Tidak ___Ya Sputum : Tidak ada ___Banyak
Warna___________ Suara nafas : vesikuler
2) Sistem Kardiovaskuler
Conjunctiva : Anemis Tidak ____Ya CRT : 2 detik
Bunyi jantung : DBN ____Bunyi abnormal _____________________
Pembesaran vena jugularis : Tidak ___Ya Edema tungkai : Tidak ____Ya
TD : 130/90 mmHg. Klien memiliki riwayat hipertensi dari ayahnya. Klien mengatakan
takut periksa ke tenaga kesehatan karena takut jika hasil pemeriksaan menyatakan
klien memiliki penyakit-penyakit lain.
3) Sistem Persyarafan
Kesadaran : Composmentis Somnolent Sopor Apatis DeliriumComa
GCS : 456
Keadaan mental: stabil ___Afasia ___Sukar bercerita ___Disorientasi

1
 ___Kacau mental ___Menyerang/agresif ___Tidak ada respons
4) Sistem Perkemihan
Kebiasaan BAK: > 5 kali/hari Jumlah : 1000cc/hari Malam sering berkemih
___Kesukaran menahan/beser ___Nyeri/disuri ___Menetes/oliguri ___Anuri
Warna Urin: kuning jernih Alat Bantu: ___Folley kateter ____kondom kateter
____ngompol
5) Sistem Pencernaan
Jenis makanan saat ini (nasi/ bubur/ cair) dan suplemen : Nasi, lauk, dan sayur.Klien
jarang makan daging.
Diet/makanan pantangan yg dijalani saat ini : Tidak ___Ya Macam
Program diit saat ini : Tidak _____ Ya, macam : ___________________
Jumlah porsi setiap kali makan: 1 porsi/ 1 piring Frekwensi dalam1 hari: 2x/ hari
Nafsu makan: Normal __ Bertambah __ Berkurang __ Penurunan sensasi rasa
____Mual __Muntah __Stomatitis
Berat badan saat ini : 60Kg Tinggi Badan : 154 cm
Fluktuasi berat badan 6 bulan terakhir: ___tidak naik/turun 1 Kg ___ naik. ___Kg
Kesukaran menelan: Tidak ____Ya, untuk makanan jenis : ___padat __cairan
Gigi palsu: Tidak ___ Ya __ bagian atas ___bagian bawah
Gigi ompong : Tidak ___ Ya ___Bagian atas _Bagian bawah ___Sebagaian besar
Jumlah cairan/minum : ___< 1 ltr/hri 1-2 ltr/ ____ > 2 ltr/hari
Jenis cairan : air mineral, teh, kopi
Kebiasaan defekasi (BAB): 1 kali/hari ___ kali/minggu
Tgl Defekasi terakhir 18 april 2016 (pagi)
Pola BAB saat ini : dalam batas normal (DBN) ____ Konstipasi ___Diare
___Inkontinensia ___Nyeri ___Keluar darah Warna faeces : coklat kekuningan
Colostomy : tidak __Ya Dapat merawat sendiri Colostomy : ___Ya ___Tidak
6) Sistem Muskuloskeletal
Kekuatan otot
5 5
5 5

2. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Psikososial
1) Persepsi: klien mengatakan bahwa selama ini merasa sehat-sehat saja, hanya
terkadang sering pusing dan cepat marah. Klien mengatakan tidak merasa
menderita penyakit serius karena klien juga jarang periksa ke tenaga kesehatan
 2) Interaksi: klien dapat mengerti apa yang diucapkan perawat begitu juga
sebaliknya. Namun, klien mengatakan bahwa dirinya jarang berinteraksi dengan
tetangga sekitar karena sibuk bekerja
3) Konsep diri: klien tidak merasa rendah diri dengan kondisinya
4) Emosi: klien mengatakan sering cepat marah
5) Adaptasi: saat merada tidak enak badan klien biasanya pergi ke pelayanan
kesehatan puskesmas pembantu hanya jika ada keluhan. Jika keluhan ringan
klien hanya minum obat warung dan istirahat di rumah
b. Spiritual
1) Aktivitas Ibadah : klien dapat melakukan ibadah sholat dan mengikuti tahlilan
setiap rabu dan jumat
2) Hambatan : tidak ada

B. FAKTOR-FAKTOR RESIKO
1. Kondisi Patologis
a) Keluhan Utama : klien mengatakan saat ini tidak ada keluhan, tetapi terkadang
klien merasa pusing dan badannya linu, sering sulit tidur malam karena sering
berkemih.
b) Riwayat Penyakit: klien mengetahui dirinya memilki hipertensi namun tidak
berobat karena klien merasa tidak memiliki keluhan apapun. Klien juga takut
untuk periksa rutin karena takut menerima hasil jika klien seandainya memiliki
penyakit lain. Klien mengatakan dulu ayah klien menderita hipertensi juga. Saat
pengkajian survey desa, klien sempat ditensi dan didapatkan tekanan darah
klien 150/90 mmHg.
2. Stresor
a Stresor fisiologis : tidak ada
b Stresor Psikologis : anak klien kadang sulit dinasehati,
sehingga klien cepat merasa cemas dan mudah marah
3. Lingkungan
a. Dalam Rumah :penataan
1) Penataan perabot : penataan perabot rumah rapi namun terlihat agak sempit
2) Lantai Rumah :
- Kebersihan : lantai bersih
- Licin/Tidak : tidak licin
- Rata/Tidak : lantai rata
3) Pencahayaan : rumah cukup pencahayaan
4) Ventilasi : cukup baik

3
 5) Tangga : tidak ada tangga
b. Kamar :
1) Penataan perabot dalam kamar: penataan perabot dalam kamar cukup rapi
2) Lantai kamar :
- Kebersihan : lantai bersih
- Licin/Tidak : lantai tidak licin
3) Pencahayaan siang dan malam : siang pencahayaan dari cahaya matahari,
malam dengan menggunakan lampu
4) Penataan ventilasi : cukup baik
5) Jenis Perabot yang ada : meja, kursi, tempat tidur,
almari, rak barang
6) Jarak kamar dengan kamar mandi : 2 meter
7) Apakah ada pegangan dalam kamar : tidak ada
c. Kamar mandi
1) Lantai kamar mandi : licin
2) Pencahayaan : baik
3) Jenis Closet : klien menggunakan kloset jongkok
4) Jenis bak mandi: keramik
5) Pegangan : tidak ada
6) Adanya keset : ada
d. Luar rumah
1) Halaman rumah : klien tidak memiliki halaman rumah, karena jarak rumah
satu dengan rumah yang lainnya sempit
2) Permukaan lantai, datar/menanjak : permukaan datar
4 Kebiasaan Lansia
a Hobi/kegemaran : memasak
b Kebiasaan positif : mengikuti tahlilan, bekerja
c Kebiasaan negatif : makan makanan asin, gorengan
5. Pengetahuan
Pengetahuan lansia tentang kesehatan : menurut klien sehat adalah keadaan
dimana tubuh tidak mengalami keluhan, bisa beraktivitas dengan normal, badan
tidak pegal-pegal dan tidak pusing.
6. Riwayat Pengobatan dan efek samping
a) Jenis pengobatan :
- klien tidak pernah menjalani pengobatan penyakit, klien juga takut untuk
periksa kesehatan. Klien mengatakan tidak pernah ikut kegiatan posyandu
lansia
 - klien mengikuti program KB dengan menggunakan jenis KB suntik
b) Efek samping obat : klien tidak mengkonsumsi obat-obatan

C. NEGATIVE FUNCTIONAL CONCEQUENCES

1. Kemampuan ADL
Klien dapat melakukan ADL secara mandiri tanpa bantuan orang lain
2. Aspek Kognitif
Klien tidak mengalami gangguan kognitif (normal)
3. Resiko Jatuh
Keseimbangan klien baik
4. Pemenuhan Kebutuhan Tidur
Klien mengalami sulit tidur di malam hari karena sering berkemih
Tidur siang : kadang tidur dan terkadang tidak
Tidur malam : klien biasanya tidur dari pukul 22.00 04.00
5. Kecemasan, GDS
Dalam 3 bulan terakhir klien tidak mengalami kecemasan yang berarti, hanya cemas
ringan jika anaknya belum pulang ke rumah saat malam
6. Status Nutrisi lansia
IMT : 25,31 (gizi berlebih)
7. Hasil pemeriksaan Diagnostik
Tidak ada

5
 KUESIONER KUALITAS TIDUR
(PSQI)

ID : Ny. Miseni Tanggal : 18 April 2016 Jam : 18.00

1 Jam berapa biasanya anda mulai tidur malam? 22.00

2 Berapa lama anda biasanya baru bisa tertidur tiap malam? 10 15 menit
3 Jam berapa anda biasanya bangun pagi? 04.00
4 Berapa lama anda tidur dimalam hari? 6 jam

5 Seberapa sering masalah-masalah dibawah Tidak 1x 2x 3x

ini mengganggu tidur anda? pernah /minggu /minggu /minggu

a) Tidak mampu tertidur selama 30 menit sejak

berbaring

b) Terbangun ditengah malam atau terlalu dini

c) Terbangun untuk ke kamar mandi

d) Tidak mampu bernafas dengan leluasa

e) Batuk atau mengorok

f) Kedinginan di malam hari

g) Kepanasan di malam hari

h) Mimpiburuk

i) Terasa nyeri

j) Alasan lain

6 Seberapa sering anda menggunakan obat tidur

7 Seberapa sering anda mengantuk ketika

 melakukan aktifitas disiang hari

Tidak Kecil Sedang Besar

antusias

8 Seberapa besar antusias anda ingin

menyelesaikan masalah yang anda hadapi

Sangat Baik kurang Sangat

baik kurang

9 Pertanyaan pre intervensi : Bagaimana kualitas

tidur anda selama sebulan yang lalu

Pertanyaan post intervensi : Bagaimana kualitas

tidur anda selama seminggu yang lalu

PENILAIAN PSQI
Komponen :
1. Kualitas tidur subyektifDilihat dari pertanyaan nomer 9
0 = sangat baik
1 = baik
2 = kurang
3 = sangatkurang
2. Latensi tidur (kesulitan memulai tidur) total skor dari pertanyaan nomer 2 dan 5a
Pertanyaan nomer 2:
15 menit = 0
16-30 menit = 1
31-60 menit = 2
> 60 menit = 3
Pertanyaan nomer 5a:
Tidak pernah =0
Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 2 dan 5a, dengan skor dibawah ini:
Skor 0 = 0
Skor 1-2 = 1
Skor 3-4 = 2
Skor 5-6 = 3
3. Lama tidur malamDilihat dari pertanyaan nomer 4
> 7 jam = 0
6-7 jam = 1
5-6 jam = 2
< 5 jam = 3

7
 4. Efisiensi tidurPertanyaan nomer 1,3,4
Efisiensi tidur= (# lama tidur/ # lama di tempat tidur) x 100%
# lama tidur pertanyaan nomer 4
# lama di tempat tidur kalkulasi respon dari pertanyaan nomer 1 dan 3
Jika di dapat hasil berikut, maka skornya:
> 85 % = 0
75-84 % = 1
65-74 % = 2
< 65 % = 3
5. Gangguan ketika tidur malamPertanyaan nomer 5b sampai 5j
Nomer 5b sampai 5j dinilai dengan skor dibawah ini:
Tidak pernah =0
Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 5b sampai 5j, dengan skor dibawah ini:
Skor 0 =0
Skor 1-9 =1
Skor 10-18 =2
Skor 19-27 =3
6. Menggunakan obat-obat tidurPertanyaan nomer 6
Tidak pernah =0
Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu = 3
7. Terganggunya aktifitas di siang hariPertanyaan nomer 7 dan 8
Pertanyaan nomer 7:
Tidakpernah =0
Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu = 3
Pertanyaan nomer 8:
Tidak antusias = 0
Kecil =1
Sedang =2
Besar =3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 7 dan 8, dengan skor di bawah ini:
Skor 0 = 0
Skor 1-2 = 1
Skor 3-4 = 2
Skor 5-6 = 3

Skor akhir: Jumlahkan semua skor mulai dari komponen 1 sampai 7

Nilai
1 = Sangat baik
1-7 = Baik
8-14 = Kurang
15-21 = Sangat kurang
9

Aspek
No
Kognitif
1 Orientasi
2 Orientasi
3 Registrasi
4 Perhatiandankalkulasi
5 Mengingat
6 Bahasa
Total nilai
Interpretasi hasil :
24 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan :tidak ada gangguan kognitif
MMSE (Mini Mental Status Exam)
Nilai Nilai
Kriteria
maksimal Klien
5 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : ............................. Hari :...........
Musim : ............................ Bulan : ...........
Tanggal :
5 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara: Panti :
..
Propinsi: .. Wisma :
..
Kabupaten/kota :
3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja, kertas),
kemudian ditanyakan kepadaklien, menjawab :
1) Kursi 2). Meja 3). Kertas
5 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudia kurangi 7
sampai 5 tingkat.
Jawaban :
1). 93 2). 86 3). 79 4). 72 5). 65
3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada poin ke- 2
(tiap poin nilai 1)
9 9 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil menunjukan
benda tersebut).
1). ...................................
2). ...................................
3). Minta klien untuk mengulangi kata berkut :
tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri 3
langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas sesuai
perintah nilai satu poin.
7). Tutup mata anda
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling bertumpuk
30 30
 Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)

Dengan Skor Yang

No Kriteria Mandiri
Bantuan Didapat
1 Makan 5 10 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau sebaliknya 5-10 15 15
3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) 0 5 5
4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, 5 10 10
menyiram)
5 Mandi 0 5 5
6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan kursi 0 5 5
roda )
7 Naik turun tangga 5 10 10
8 Mengenakan pakaian 5 10 10
9 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10
10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 10

11
 Pengkajian Determinan Nutrisi Pada Lansia:

No Indicators score Hasil

1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah dan jenis 2 0
makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3 0
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2 0
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol setiap harinya 2 0
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat makan 2 0
makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4 0
7. Lebih sering makan sendirian 1 0
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau lebih setiap 1 0
harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir 2 0
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, memasak 2 0
atau makan sendiri
Total score 0
Kesimpulan : Moderate nutritional risk

American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001
Interpretations:
0 2 : Good
3 5 : Moderate nutritional risk
6 : High nutritional risk

Pengkajian Kecemasan (Geriatric Anxiety Scale)

Nilai Keterangan
Tidak Pernah Jarang Sering
No Pertanyaan
Pernah (0) (1) (2) (3)
1. Apakah Anda merasa jantung berdebar
kencang dan kuat?
2. Apakah nafas Anda pendek?
3. Apakah Anda mengalami gangguan
pencernaan?
4. Apakah Anda merasa seperti hal yang
tidak nyata atau diluar diri Anda sendiri?
5. Apakah Anda merasa seperti kehilangan
kontrol?
6. Apakah Anda takut dihakimi oleh orang
lain?
7. Apakah Anda malu/takut dipermalukan?
8. Apakah Anda sulit untuk tidur?
9. Apakah Anda kesulitan untuk tetap
tertidur/tidak nyenyak?
10. Apakah Anda mudah tersinggung?
11. Apakah Anda mudah marah?
12. Apakah Anda mengalami kesulitan
berkonsentrasi?
13. Apakah Anda mudah terkejut?
14. Apakah Anda kurang tertarik dalam
melakukan sesuatu yang Anda senangi?
15. Apakah Anda merasa terpisah atau
terisolasi dari orang lain
16. Apakah Anda merasa seperti
pusing/bingung?
17. Apakah Anda sulit untuk duduk diam?
18. Apakah Anda merasa terlalu khawatir?
19. Apakah Anda tidak bisa mengendalikan
kecemasan Anda?
20. Apakah Anda merasa gelisah, tegang?
21. Apakah Anda merasa lelah?
22. Apakah Anda merasa otot-otot tegang?
23. Apakah Anda mengalami sakit
punggung, sakit leher, atau otot kram?
24. Apakah Anda merasa hidup Anda tidak
terkontrol?
25. Apakah Anda merasa sesuatu yang
menakutkan akan terjadi?
Kesimpulan : Klien mengalami kecemasan ringan

13
Jawaban dengan rentang dari 0 (tidak sama sekali) hingga 3 (sering). Adapun cara penilaiannya
adalah dengan system scoring tersebut yaitu:

Nilai 0 = Tidak pernah sama sekali, Nilai 1 = Pernah, Nilai 2 = Jarang, Nilai 3 = Sering

Rentang hasil skor dari 0 hingga 75, semakin tinggi skor mengindikasikan semakin level kecemasan
tertinggi.

Nilai 0-18 : level minimal dari kecemasan

Nilai 19-37 : kecemasan ringan

Nilai 38-55 : kecemasan sedang

Nilai 56-75 : kecemasan berat

Pengkajian Depresi (Geriatric Depression Scale)

Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 1
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 1
sesuatu hal
10 Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 0
.
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
12 Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
.
13 Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 0
.
14 Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
.
15 Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 0
.
Jumlah 2
Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological Nursing, 2006
Interpretasi :klien tidak mengalami depresi
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia

NO URAIAN FUNGSI SKORE

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman- ADAPTATION 2
teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya PARTNERSHIP 1
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan
masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima GROWTH 2

15
 dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah
baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION 1
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi
saya seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya RESOLVE 1
menyediakan waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL 7
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 2
2).Kadang-kadang : skore 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005
Interpretasi : fungsi sosial lansia masih cukup baik

ANALISA DATA

No Data Etiologi Dx Keperawatan

1 DS: Riwayat hipertensi Perilaku Cenderung
-Klien mengatakan tidak pernah Beresiko
melakukan olahraga jarang berolahraga, tidak
- Klien mengatakan tidak kontrol konsumsi garam
mengontrol konsumsi garam
- Klien mengatakan cukup sering tekanan darah tidak
mengalami pusing dan mata terkontrol
kabur
DO: hipertensi
- TD: 130/90 mmHg
- BB 60 kg perilaku cenderung beresiko
- Tidak mengkonsumsi obat
antihipertensi
 - Klien tampak bingung jika
ditanya tentang hipertensi
2 DS: Faktor umum : pra lansia Ketidakefektifan
- Klien mengatakan dari keluarga Pola hidup yang tidak baik Managemen
ada riwayat hipertensi (makan asin, jarang Kesehatan DIri
- Klien mengatakan tidak berolahraga)
mengikuti kegiatan posyandu
lansia elastisitas pembuluh darah
- Klien mengatakan jarang menurun
periksa kesehatan karena
takut mengalami penyakit TD: meningkat dan pusing
DO:
- TD: 130/90 mmHg tidak kontrol kesehatan
- BB 60 kg
- Tidak mengkonsumsi obat ketidakefektifan
antihipertensi managemen kesehatan diri
- Klien tampak bingung jika
ditanya tentang hipertensi
3 DS: Faktor umum : pra lansia Gangguan Eliminasi
- Klien mengatakan sulit tidur penurunan sistem urinari Urin
malam karena sering
berkemih sering berkemih malam
- Klien mengatakan kebiasaan hari
BAK lebih dari 5 kali
- Klien mengatakan gangguan eliminasi urin
mengkonsumsi air dalam
jumlah cukup kurang lebih 1
liter sehari
DO:
- TD: 130/90 mmHg
- BB 60 kg
- Klien tampak kurang segar

Penetapan Prioritas Diagnosa Keperawatan

No. Indikator Diagnosa Diagnosa Diagnosa

Keperawatan Keperawatan Keperawatan
Perilaku kesehatan Ketidakefektifan Gangguan eliminasi
cenderung berisiko managemen urine

17
 kesehatan (Lansia)
1. Pentingnya
masalah untuk
diselesaikan
3 3 3
1 : Rendah
2 : Sedang
3 : Tinggi
2. Motivasi
masyarakat untuk
menyelesaikan
masalah
2 2 2
0 : tidak ada
1 : rendah
2 : sedang
3 : tinggi
3 Peningkatan
kualitas hidup
masyarakat bila
masalah
diselesaikan 3 3 2
0 : tidak ada
1 : rendah
2 : sedang
3 : tinggi
4 Ranking masalah
dari 1 sampai 6
1 : paling tidak
5 6 4
penting
6 : yang paling
penting
Jumlah skor 13 14 11

Prioritas diagnosa :

No Tanggal Diagnosa Keperawatan

1 18/4/2016 Ketidakefektifan managemen kesehatan (Lansia)

2 18/4/2016 Perilaku kesehatan cenderung berisiko

3 18/4/2016 Gangguan eliminasi urine

19
 PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN NY. MISENI
No Tanggal Diagnosa Tujuan
1 18/4/2016 Ketidakefektifan TUM
manajemen Setelah dilakukan tindakan
kesehatan (Lansia) keperawatan selama 3x
kunjungan terdapat
peningkatan perilaku tepat
dalam memanajemen
kesehatan terkait penyakit
hipertensi
TUK 1
Klien mengerti pentingnya
mengkonsumsi obat hipertensi
secara teratur atas kesadaran
sendiri
TUK 2
Klien mengunjungi pelayanan
kesehatan secara berkala
untuk kontrol tekanan darah
TUK 3
Klien bersedia mengikuti
posyandu lansia secara rutin
TUK 4
Kriteria Hasil
NOC :
Knowledge : Health Promotion
Knowledge : Hypertension
Management
1 klien mengerti pentingnya dan
bersedia mengkonsumsi obat
antihipertensi secara teratur
2 klien melakukan kunjungan ke
pelayanan kesehatan saat obat
habis, dengan atau tanpa
keluhan
3 klien bersedia mendatangi
pelayanan kesehatan saat
mengalami masalah
kesehatan/keluhan
4 klien mengerti tanda dan gejala
hipertensi dan mengerti apa
yang harus dilakukan jika
muncul tanda dan gejala
tersebut.
20
Intervensi
NIC :
Health Education
Health Care Information Exchange
1 Berikan pendidikan kesehatan
mengenai pentingnya kepatuhan
mengkonsumsi obat antihipertensi
1 Jelaskan pentingnya pemeriksaan
tekanan darah secara rutin
3.1 Jelaskan pada klien pentingnya
mengunjungi pelayanan kesehatan
saat terdapat keluhan atau saat obat
habis
3.2 Jelaskan pada klien manfaat mengikuti
posyandu lansia
3.3 Libatkan keluarga sebagai sistem
pendukung dalam deteksi dini dan
pengobatan hipertensi
3.4 Kolaborasi dengan tenaga kesehatan
dalam pelaksanaan posyandu lansia
4.1 Jelaskan pada klien pentingnya
mengetahui tanda dan gelaja
 klien mengeti tanda gejala
hipertensi dan mengerti apa
yang harus dilakukan jika
muncul gejala tersebut
2 18/4/2016 Perilaku kesehatan TUM
cenderung berisiko Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x
kunjungan diharapkan klien
menunjukkan penurunan
perilaku kesehatan yang
cenderung berisiko.
TUK 1
Klien menunjukkan perilaku
patuh diet rendah garam
TUK 2
Klien menunjukkan perilaku
patuh terhadap anjuran
perawat untuk melakukan
olahraga selama 30 menit
secara kontinyu.
TUK 3
Klien menunjukkan perilaku
NOC :
Knowledge : Health Behavior
Knowledge : Diet
1. Klien menunjukkan perilaku
mengurangi penggunaan garam
saat memasak
2. Klien menunjukkan perilaku rutin
berolahraga
3. Klien menunjukkan perilaku
mengurangi makanan yang
beresiko seperti makanan
bersantan, makanan berlemak,
makanan berpengawet
(makanan cepat saji), makanan
bersantan.
21
hipertensi dan apa saja yang harus
dilakukan jika tanda gejala tersebut
muncul
4.2 Berikan penyuluhan kesehtan tentang
hpertensi, tanda gejala dan
pelaksanaannya.
NIC :
Behavior Management
1 Jelaskan klien mengenai diet rendah
garam
1 Jelaskan pada klien pentingnya
melakukan olahraga
2 berikan pilihan olah raga yang bisa
dilakukan sesuai dengan kondisi fisik
dan kemampuan klien
3 buat kesepakatan dengan klien
tentang jadwal dan waktu olah raga
4 monitor pelaksanaan olah raga yang
dilakukan klien secara kontinyu dan
berkelanjutan
5 libatkan anggota keluarga dalam
manajemen diet dan olah raga klien
6 libatkan klien dalam kegiatan senam
lansia bersama di masyarakat
 patuh dalam mengurangi 3.1 libatkan keluarga dalam membantu
makanan yang banyak klien mengurangi periklaku beresiko
mengandung lemak (makanan seperti makan makanan berlemak,
bersantan, gorengan) asein, bersantan, berpengawet dan
menghindari asap rokok
3 18/4/2016 Gangguan TUM NOC : NIC :
eliminasi urine Setelah dilakukan tindakan Urinary Continence Urinary Incontinence Care
keperawatan selama 3x 1. Klien menunjukkan perilaku 1.1 Jelaskan klien mengenai penyebab
kunjungan diharapkan klien mengurangi konsumsi air berkemih di malam hari
menunjukkan penurunan sebelum tidur malam 1.2 Anjurkan membatasi minum 2 atau 3
jumlah berkemih di malam 2. Klien menunjukkan perilaku jam sebelum tidur malam
hari. mencegah berkemih di malam 1.3 Anjurkan mengurangi konsumsi
TUK 1 hari minuman yang menyebabkan sering
Klien menunjukkan perilaku 3. Klien menunjukkan perilaku berkemih seperti kopi dan teh
mencegah berkemih di malam mencari pengobatan untuk sebelum tidur
hari mengontrol berkemih 2.1 Jelaskan pada klien untuk melatih
TUK 2 menahan berkemih setiap 2 jam sekali
Klien menunjukkan perilaku 2.2 Jelaskan cara merawat genitalia
patuh terhadap anjuran 2.3 monitor pelaksanaan latihan
perawat untuk melakukan mengurangi berkemih
perawatan genitalia 3.1 Anjurkan klien mengunjungi
TUK 3 puskesmas terdekat dan posyandu
Klien menunjukkan perilaku lansia untuk mengatasi keluhan klien
patuh dalam mengunjungi

22
 pelayanan kesehatan jika
keluhan memberat

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Pertemuan 1

No Tanggal Dx Keperawatan Implementasi Evaluasi

1 18/4/201 Ketidakefektifan
6 manajemen
kesehatan (Lansia)
2 18/4/201 Perilaku kesehatan
1) mendiskusikan hambatan atau kesulitan klien S:
dalam menjalani management hipertensi - Klien mengatakan klien memeriksaan tekanan
2) mengkaji pemahaman klien menganai pengelolaan darah dan mengkonsumsi obat saat ada keluhan
hipertensi termasuk pemahaman pengobatan saja
hipertensi - Klien mengatakan tidak minum obat antihipertensi
3) mengkaji pengetahuan klien mengenai manajemen - Klien mengatakan mengerti pentingnya kontrol
non farmakologis hipertensi tekanan darah secara rutin
4) memberikan pendidikan kesehatan mengenai O:
hipertensi dan tanda gejalanya - Klien nampak tidak tahu jika tentang pengobatan
5) menjelaskan pentingnya pemeriksaan tekanan hipertensi
darah secara rutin - Klien nampak antusias mendengarkan apa yang
disampaikan perawat
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Lanjutkan hipertensi
1) Mengkaji manajemen pola hidup klien terhadap S:

23
 6 cenderung berisiko hipertensi
2) menjelaskan klien mengenai diet rendah garam
3) melibatkan anggota keluarga dalam manajemen
diet
4) melibatkan klien dalam kegiatan posyandu lansia
5) melibatkan keluarga dalam membantu klien
mengurangi perilaku beresiko seperti makan
makanan berlemak, asin, bersantan, berpengawet
dan menghindari asap rokok
- klien mengatakan klien akan melakukan
pengurangan penggunaan garam dan MSG saat
masak
- klien mengatakan sudah mengurangi makanan
seperti jeroan dan goreng gorengan
- klien mengatakan akan mengurangi makanan
bersantan
O:
- klien nampak antusias mendengar penjelasan
perawat
A
- Masalah teratasi sebagian
P
- Lanjutkan intervensi

3 18/4/201 Gangguan eliminasi 1) Mengkaji keluhan klien terkait kemampuan S:

6 urin berkemih
2) Mengkaji ketidaknyamanan pola tidur akibat
sering berkemih
3) Mengkaji pola konsumsi minuman klien sehari-hari
4) Mengkaji kemampuan klien merawat genitalia
- klien mengatakan sering terbangun malam hari
untuk berkemih
- klien mengatakan banyak minum dan suka minum
teh
- klien mengatakan cara cebok seperti biasa dan
cepat
O:
- klien nampak antusias menjawab pertanyaan

24
 perawat
A
- Masalah teratasi sebagian
P
- Lanjutkan intervensi

Pertemuan 2

No Tanggal Dx Keperawatan Implementasi Evaluasi

1 20/4/201 Ketidakefektifan 1) memberikan pendidikan kesehatan mengenai S:
6 manajemen pentingnya kepatuhan mengkonsumsi obat - Klien mengatakan klien memeriksaan tekanan darah dan
kesehatan (Lansia) antihipertensi mengkonsumsi obat saat ada keluhan saja
2) menjelaskan pada klien pentingnya - Klien mengatakan mengerti paham tentang penjelasan
mengunjungi pelayanan kesehatan perawat
3) menjelaskan pada klien manfaat mengikuti O:
posyandu lansia - Klien nampak tidak tahu tentang pengobatan hipertensi
4) melibatkan keluarga sebagai sistem - Klien nampak antusias mendengarkan apa yang
pendukung dalam deteksi dini dan pengobatan disampaikan perawat
hipertensi - TD : 140/90 mmHg
5) Melakukan pengukuran TTV klien A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Lanjutkan hipertensi

25
2 20/4/201 Perilaku kesehatan 1) Mengkaji manajemen pola hidup klien terhadap S:
6 cenderung berisiko hipertensi - klien mengatakan akan mencoba melakukan olahraga
2) menjelaskan pada klien pentingnya melakukan dan mengikuti senam lansia
olahraga O:
3) memberikan pilihan olah raga yang bisa - klien nampakcukup antusias terhadap penjelasan
dilakukan sesuai dengan kondisi fisik dan perawat
kemampuan klien A
4) membuat kesepakatan dengan klien tentang - Masalah teratasi sebagian
jadwal dan waktu olah raga P
5) melibatkan anggota keluarga dalam - Lanjutkan intervensi
manajemen olah raga klien
3 20/4/201 Gangguan eliminasi 1) Mengkaji keluhan klien terkait kemampuan S:
6 urin berkemih - klien mengatakan masih sering terbangun malam hari
2) Menganjurkan mengurangi minum 2 atau 3 jam untuk berkemih
sebelum tidur malam - klien mengatakan akan mengurangi teh sebelum tidur
3) Menganjurkan klien untuk mengurangi - klien mengatakan paham penjelasan perawat
konsumsi teh atau kopi sebelum tidur O:
4) Mengajarkan klien cara merawat genitalia - klien nampak antusias mendengarkan penjelasan
perawat
A
- Masalah teratasi sebagian
P
- Lanjutkan intervensi

26
 Pertemuan 3

No Tanggal Dx Keperawatan Implementasi Evaluasi

1 23/4/201 Ketidakefektifan 1) Memonitor kemampuan klien melakukan S:
6 manajemen manajemen kesehatan - Klien mengatakan belum ke pelayanan kesehatan
kesehatan (Lansia) 2) Melibatkan klien dalam posyandu lansia karena sibuk bekerja
3) menjelaskan pada klien manfaat mengikuti - Klien mengatakan mengerti paham tentang penjelasan
posyandu lansia perawat
4) melibatkan keluarga sebagai sistem O:
pendukung dalam deteksi dini dan pengobatan - Klien nampak antusias mendengarkan apa yang
hipertensi disampaikan perawat
5) Melakukan pengukuran TTV klien - TD : 130/90 mmHg
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Lanjutkan intervensi
2 23/4/201 Perilaku kesehatan 1) Mengkaji manajemen pola hidup klien S:
6 cenderung berisiko terhadap hipertensi - klien mengatakan klien sudah mulai melakukan
2) memonitor pelaksanaan olah raga yang pengurangan penggunaan garam dan MSG saat masak
dilakukan klien secara kontinyu dan - klien mengatakan belum sempat ikut posyandu karena
berkelanjutan bekerja
3) melibatkan anggota keluarga dalam - klien mengatakan olahraga masih belum dilakukan,
manajemen diet dan olah raga klien kadang hanya bergerak di dalam rumah

27
 4) melibatkan klien dalam kegiatan senam lansia O:
bersama di masyarakat - klien nampak cukup antusias mendengar penjelasan
5) melibatkan keluarga dalam membantu klien perawat
mengurangi perilaku beresiko seperti makan A
makanan berlemak, asin, bersantan, - Masalah teratasi sebagian
berpengawet dan menghindari asap rokok P
- Lanjutkan intervensi

3 23/4/201 Gangguan eliminasi 1) Memonitor kemampuan klien manajemen S:

6 urin berkemih - klien mengatakan masih sering terbangun malam hari
2) Menganjurkan latihan menahan berkemih tiap untuk berkemih
2 jam sekali - klien mengatakan sudah mengurangi teh sebelum tidur
3) Menganjurkan klien mengunjungi petugas - klien mengatakan paham penjelasan perawat
kesehatan jika keluhan memburuk O:
4) Mengevaluasi kemampuan klien merawat - klien nampak antusias mendengarkan penjelasan
genitalia perawat
A
- Masalah teratasi sebagian
P
- Lanjutkan intervensi

28