PELAPORAN DAN PENCATATAN KELAHIRAN BAYI

UPTD PUSKESMAS SURADE

BULAN : APRIL 2016
FORMULIR 1
URAIAN

NO NOMOR KARTU USIA

NIK ANAK JENIS TEMPAT
NAMA ORANG TUA KELUARGA ALAMAT JELAS NAMA BAYI GESTASI
(jika ada) KELAMIN LAHIR
(KK) (minggu)
1 SUMINAR/TAJUDIN DANGDEUR P 38 Sukabumi
2 SITI N/ASEP DANGDEUR P 39 Sukabumi
3 EVA/DODI PANYINDANGAN L 38 Sukabumi
4 YULI/DERI BABAKAN GADOG P 40 Sukabumi
5 ERNAWATI/MADSURI DANGDEUR L 38 Sukabumi
6 DEVI/AGUS NAGRAK L 40 Sukabumi
7 RINA/AJAT NAGRAK L 37 Sukabumi
8 DEWI/IRMAN NAGRAK P 37 Sukabumi
9 RINA/IRSAN LODAYA P 39 Sukabumi
10 SUSI/MULYADI TERMINAL LAMA L 40 Sukabumi
11 IMANIAR/JAJANG SIMPANG 3 P 38 Sukabumi
12 RISMAWATI/SAWAL BAKAN BARU L 37 Sukabumi
13 IRMA/DASEP CARINGIN L 39 Sukabumi
14 SINTA/RUBI BANJARAN P 39 Sukabumi
15 ROBIAH/SURYAMAN CIDADAP L 40 Sukabumi
16 SURYANI/RUSTANDI CIDADAP L 38 Sukabumi
17 St NURLELA/BUDI CIDADAP P 37 Sukabumi
18 MILA/SIDIK JAGAMUKTI L 39 Sukabumi
19 RISKA/YANDI SIMPANG KARET L 42 Sukabumi
20 ERNA/ADI PASIR GALING L 38 Sukabumi
21 RISKA/RAJAB CINANGERANG P 38 Sukabumi
22 AISYAH/SODIKIN SIMPANG KARET P 39 Sukabumi
23 SARIPAH/EDI SENGKOL L 41 Sukabumi
24 NIA/ANWAR CIJUMRE P 40 Sukabumi
25 AI RATNA/DODI CINANGERANG L 39 Sukabumi
26 ENENG/ASEP SIMPANG KARET L 38 Sukabumi
27 NURJANAH/SUMARNA SENGKOL P 39 Sukabumi
28 MILA/DENONG CIHAURKUNING P 38 Sukabumi
29 ELA/ROMI CIKUPA L 38 Sukabumi
30 AMI/GIRI CAKIAL P 39 Sukabumi
31 IDAH/ARMAN PAMOYANAN L 40 Sukabumi
32 JUJU/LILI PASIR MALANG L 39 Sukabumi
33 NENAH/WANDI CILOA L 36 Sukabumi
34 St K/MISBAH SD HAYU 2 P 37 Sukabumi
35 ENI/SAEP SD HAYU 1 P 36 Sukabumi
36 JAENAH/NANDI SD HAYU 2 L 37 Sukabumi
37 ROBIAH/SUDIRMAN SD HAYU 2 P 38 Sukabumi
38 SUSI/DERI CILOA L 38 Sukabumi
39 DEDE/ABIDIN SD HAYU 1 L 37 Sukabumi
40 ITA/JUNA BANJARAN L 36 Sukabumi
41 ENIH/ENCU BANJARAN L 36 Sukabumi
42 RESTI/TAUFIK CILOA L 37 Sukabumi
43 NURASIAH/RIAN BOJONGSEMPOR P 39 Sukabumi
44 SINTA/NURFALAH MUNJUL L 40 Sukabumi
45 RINRIN/MIFTAH CIPANCUR L 38 Sukabumi
46 LINA/ROSYID CILALAY P 38 Sukabumi
47 RENI/LEMAN PASIRDAEU P 39 Sukabumi
48 St NURAISYAH/SANDI MUNJUL L 40 Sukabumi
49 St ROPILAH/SONI CISAAT P 38 Sukabumi
50 SANTI/DARMAWAN MUNJUL P 39 Sukabumi
51 St MASRIPAH/RIAN PASIR CEURI L 38 Sukabumi
52 ATILAH/NURYANI TEGALJENJING L 37 Sukabumi
53 ELA/MADIN TEGALJENJING L 40 Sukabumi
54 LISNAWATI/MISKAH BOJONG HAUR P 36 Sukabumi
55 MISKAH/BURHAN KARANG TENGAH P 36 Sukabumi
56 ROHIMAH/MASKUR BALANDONGAN L 36 Sukabumi
57 RINA/JAYANG PASEKON L 37 Sukabumi
58 INA/ASEP CIMANGGU L 37 Sukabumi

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Surade
 Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Surade

Hj. HODIJAH, S.IP

NIP : 196303061983022001
PENCATATAN KELAHIRAN BAYI
USKESMAS SURADE
AN : APRIL 2016

URAIAN
BERAT PANJANG
JENIS TANGGAL TEMPAT
BADAN BAYI
KELAHIRAN LAHIR PERSALINAN
(gram) (cm)
4200 Normal 3/4/2016 54 BPM
3400 Normal 9/4/2016 50 BPM
3900 Normal 14/4/2016 51 BPM
3400 Normal 18/4/2016 51 BPM
3500 Normal 19/4/2016 52 BPM
3600 Normal 20/4/2016 52 BPM
3500 Normal 4/4/2016 50 BPM
3800 Normal 14/4/2016 51 BPM
3200 Normal 20/4/2016 50 BPM
3300 SC 1/4/2016 51 KLINIK SWASTA
3000 SC 20/4/2016 50 RS
2200 SC 15/4/2016 45 RS
3000 Normal 11/4/2016 49 BPM
3400 Normal 23/4/2016 50 BPM
2700 Normal 22/4/2016 49 BPM
2700 Normal 23/4/2016 49 BPM
3200 Normal 23/4/2016 50 BPM
2900 Normal 25/4/2016 48 BPM
2800 SC 1/4/2016 49 RS
2700 Normal 2/4/2016 49 BPM
3200 Normal 2/4/2016 49 BPM
3600 Normal 2/4/2016 50 BPM
3600 Normal 11/4/2016 50 BPM
3000 Normal 9/4/2016 50 BPM
3000 SC 7/4/2016 49 RS
3000 Normal 15/4/2016 50 BPM
3400 Normal 24/4/2016 49 BPM
3800 Normal 1/4/2016 51 BPM
3000 Normal 4/4/2016 50 BPM
3000 Normal 1/4/2016 50 BPM
3700 Normal 9/4/2016 52 BPM
3000 Normal 21/4/2016 50 BPM
3900 Normal 31/3/2016 51 BPM
3800 Normal 2/4/2016 51 BPM
3000 Normal 3/4/2016 50 BPM
3100 Normal 9/4/2016 50 BPM
3500 Normal 10/4/2016 50 BPM
3700 Normal 14/4/2016 51 BPM
3200 Normal 20/4/2016 50 BPM
3500 Normal 11/4/2016 50 BPM
2300 Normal 12/4/2016 46 BPM
3000 Normal 17/4/2016 50 BPM
3000 Normal 1/4/2016 51 RUMAH
3500 Normal 1/4/2016 51 BPM
3200 Normal 1/4/2016 50 BPM
2800 Normal 12/4/2016 49 BPM
2900 Normal 15/4/2016 50 RUMAH
3100 Normal 21/4/2016 49 BPM
2700 Normal 22/4/2016 48 BPM
2900 VACUM 27/4/2016 50 RS
3100 Normal 25/4/2016 50 RUMAH
2500 Normal 22/4/2016 49 RUMAH
3000 Normal 25/4/2016 51 RUMAH
4200 Normal 5/4/2016 52 BPM
3500 Normal 6/4/2016 50 BPM
3600 Normal 12/4/2016 50 BPM
3500 Normal 10/4/2016 49 BPM
3500 Normal 20/4/2016 51 BPM

Telah di Verifikasi oleh :

Bidan Koordinator
 Telah di Verifikasi oleh :
Bidan Koordinator

Hj. ISMAYATI, AMKeb.SKM

NIP : 197007061991012002
 PELAPORAN DAN PENCATATAN KELAHIRAN BAYI
UPTD PUSKESMAS SURADE
BULAN : April 2016
FORMULIR 2
URAIAN

NO NOMOR KARTU
CARA TEMPAT PENOLONG
NAMA IBU/SUAMI KELUARGA ALAMAT JELAS GPA
PERSALINAN PERSALINAN KELAHIRAN
(KK)
1 SUMINAR/TAJUDIN DANGDEUR Normal BPM G3P2A0 Bidan
2 SITI N/ASEP DANGDEUR Normal BPM G1P0A0 Bidan
3 EVA/DODI PANYINDANGAN Normal BPM G2P1A0 Bidan
4 YULI/DERI BABAKAN GADOG Normal BPM G2P1A0 Bidan
5 ERNAWATI/MADSURI DANGDEUR Normal BPM G2P1A0 Bidan
6 DEVI/AGUS NAGRAK Normal BPM G2P1A0 Bidan
7 RINA/AJAT NAGRAK Normal BPM G2P1A0 Bidan
8 DEWI/IRMAN NAGRAK Normal BPM G3P2A0 Bidan
9 RINA/IRSAN LODAYA Normal BPM G1P0A0 Bidan
10 SUSI/MULYADI TERMINAL LAMA SC KLINIK SWASTA G3P2A0 SPOG
11 IMANIAR/JAJANG SIMPANG 3 SC RS G1P0A0 SPOG
12 RISMAWATI/JAWAL BAKAN BARU SC RS G2P1A0 SPOG
13 IRMA/DASEP CARINGIN Normal BPM G1P0A0 Bidan
14 SINTA/RUBI BANJARAN Normal BPM G2P1A0 Bidan
15 ROBIAH/SURYAMAN CIDADAP Normal BPM G3P2A0 Bidan
16 SURYANI/RUSTANDI CIDADAP Normal BPM G2P1A0 Bidan
17 St NURLELA/BUDI CIDADAP Normal BPM G4P3A0 Bidan
18 MILA/SIDIK JAGAMUKTI Normal BPM G3P2A0 Bidan
19 RISKA/YANDI SIMPANG KARET SC RS G2P1A0 SPOG
20 ERNA/ADI PASIR GALING Normal BPM G2P1A0 Bidan
21 RISKA/RAJAB CINANGERANG Normal BPM G1P0A0 Bidan
22 AISYAH/SODIKIN SIMPANG KARET Normal BPM G2P1A0 Bidan
23 SARIPAH/EDI SENGKOL Normal BPM G2P1A0 Bidan
24 NIA/ANWAR CIJUMRE Normal BPM G1P0A0 Bidan
25 AI RATNA/DODI CINANGERANG SC RS G2P1A0 SPOG
26 ENENG/ASEP SIMPANG KARET Normal BPM G3P2A0 Bidan
27 NURJANAH/SUMARNA SENGKOL Normal BPM G2P1A0 Bidan
28 MILA/DENONG CIHAURKUNING Normal BPM G2P1A0 Bidan
29 ELA/ROMI CIKUPA Normal BPM G1P0A0 Bidan
30 AMI/GIRI CAKIAL Normal BPM G2P1A0 Bidan
31 IDAH/ARMAN PAMOYANAN Normal BPM G2P1A0 Bidan
32 JUJU/LILI PASIR MALANG Normal BPM G2P1A0 Bidan
33 NENAH/WANDI CILOA Normal BPM G1P0A0 Bidan
34 St K/MISBAH SD HAYU 2 Normal BPM G2P1A0 Bidan
35 ENI/SAEP SD HAYU 1 Normal BPM G3P2A0 Bidan
36 JAENAH/NANDI SD HAYU 2 Normal BPM G2P1A0 Bidan
37 ROBIAH/SUDIRMAN SD HAYU 2 Normal BPM G1P0A0 Bidan
38 SUSI/DERI CILOA Normal BPM G1P0A0 Bidan
39 DEDE/ABIDIN SD HAYU 1 Normal BPM G1P0A0 Bidan
40 ITA/JUNA BANJARAN Normal BPM G1P0A0 Bidan
41 ENIH/ENCU BANJARAN Normal BPM G3P2A0 Bidan
42 RESTI/TAUFIK CILOA Normal BPM G1P0A0 Bidan
43 NURASIAH/RIAN BOJONGSEMPOR Normal RUMAH G2P1A0 Bidan
44 SINTA/NURFALAH MUNJUL Normal BPM G1P0A0 Bidan
45 RINRIN/MIFTAH CIPANCUR Normal BPM G1P0A0 Bidan
46 LINA/ROSYID CILALAY Normal BPM G1P0A0 Bidan
47 RENI/LEMAN PASIRDAEU Normal RUMAH G2P1A0 Bidan
48 St NURAISYAH/SANDI MUNJUL Normal BPM G1P0A0 Bidan
49 St ROPILAH/SONI CISAAT Normal BPM G1P0A0 Bidan
50 SANTI/DARMAWAN MUNJUL VACUM RS G1P0A0 Dokter Umum
51 St MASRIPAH/RIAN PASIR CEURI Normal RUMAH G2P1A0 Bidan
52 ATILAH/NURYANI TEGALJENJING Normal RUMAH G2P1A0 Bidan
53 ELA/MADIN TEGALJENJING Normal RUMAH G2P1A0 Bidan
54 LISNAWATI/MISKAH BOJONG HAUR Normal BPM G2P1A0 Bidan
55 MISKAH/BURHAN KARANG TENGAH Normal BPM G2P1A0 Bidan
56 ROHIMAH/MASKUR BALANDONGAN Normal BPM G2P1A0 Bidan
57 RINA/JAYANG PASEKON Normal BPM G4P3A0 Bidan
58 INA/ASEP CIMANGGU Normal BPM G2P1A0 Bidan

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Surade

Hj. HODIJAH, S.IP

 Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Surade

Hj. HODIJAH, S.IP

NIP : 196303061983022001
N PENCATATAN KELAHIRAN BAYI
PUSKESMAS SURADE
LAN : April 2016

URAIAN
BERAT BADA
KOMPLIKASI FREKUENSI KOMPLIKASI
SAAT
KEHAMILAN ANC PERSALINAN
MELAHIRKAN
6 70
5 60
6 65
6 58
7 66
6 68
6 67
5 72
5 66
PEB 5 65
6 62
PEB 5 75 BBLR
6 53
6 54
5 51
6 65
5 67
6 60
5 50 SEROTINUS
4 52
4 48
4 55
4 60
5 53
HDK 5 65 PEB
6 60
5 62
 6 58
6 50
7 58
7 55
6 60
6 50
5 50
6 49
5 55
7 50
7 60
6 60
7 55
7 55
6 58
5 65
7 71
7 67
7 62
5 75
6 66
7 72
7 70
6 64
6 77
6 76
6 60
5 62
6 60
5 60
6 61

Telah di Verifikasi oleh :

Bidan Koordinator

Hj. ISMAYATI, AMKeb.SKM

 Telah di Verifikasi oleh :
Bidan Koordinator

Hj. ISMAYATI, AMKeb.SKM

NIP : 197007061991012002
 PELAPORAN DAN PENCATATAN KEMATIAN IBU
UPTD PUSKESMAS SURADE
BULAN : APRIL 2016
FORMULIR 3
URAIAN

NO NOMOR KARTU TANGGAL

ALAMAT JELAS NAMA IBU SEBAB MENINGGAL
KELUARGA KEMATIAN

1
2
3
4
5
6

Mengetahui Telah di Verifikasi oleh :

Kepala UPTD Puskesmas Surade Bidan Koordinator

Hj. HODIJAH, S.IP Hj. ISMAYATI, AMKeb.

NIP : 196303061983022001 NIP : 197007061991012002
ORAN DAN PENCATATAN KEMATIAN IBU
UPTD PUSKESMAS SURADE
BULAN : APRIL 2016

URAIAN

PERIODE MENINGGAL TEMPAT MENINGGAL

Telah di Verifikasi oleh :

Bidan Koordinator

Hj. ISMAYATI, AMKeb.

NIP : 197007061991012002
 PELAPORAN DAN PENCATATAN KEMATIAN NEONATAL, BAYI DAN BALITA
UPTD PUSKESMAS SURADE
BULAN : APRIL 2016
FORMULIR 4
URAIAN

NO NOMOR KARTU
JENIS TANGGAL
NAMA ORANG TUA KELUARGA ALAMAT JELAS NIK ANAK NAMA ANAK
KELAMIN MENINGGAL
(KK)

1 RISMAWATI/SAWAL BAKAN BARU P 4/15/2016

Telah di Verifikasi oleh :

Mengetahui
Bidan Koordinator
Kepala UPTD Puskesmas Surade

Hj. ISMAYATI, AMKeb.SKM

Hj. HODIJAH, S.IP
NIP : 197007061991012002
NIP : 196303061983022001
LITA

BERAT
BADAN SEBAB TEMPAT
KET
BAYI/ANAK MENINGGAL MENINGGAL
(gram)
2000 BBLR RS

Telah di Verifikasi oleh :

Bidan Koordinator

j. ISMAYATI, AMKeb.SKM
NIP : 197007061991012002