Anda di halaman 1dari 1

INFORM CONSENT

PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN BUKAN VISUM

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama
No Kartu Askes/BPJS
Nomer RM
Alamat
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, telah memberikan:

PERSETUJUAN

Kepada Dokter magang Puskesmas Mlati II untuk mendapat pelayanan kesehatan


di Puskesmas Mlati II tanpa meminta visum untuk kasus yang diderita dirinya
sendiri/ istri/ suami/ anak/ aya/....saya dengan:
Nama
No Kartu Askes/ BPJS
No RM
Alamat

Saya memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan tentang:


1. Keterbatasan kewanangan dokter magang di Puskesmas Mlati II
2. Jam kerja karyawan Puskesmas Mlati II
3. Keterbatasan SDM di luar jam kerja
4. Ketentuan lainnya
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan
dari pihak manapun

Yogyakarta,......................................
Dokter Yang menyatakan

(......................................) (........................................)