Nama No Kartu Askes/BPJS Nomer RM Alamat Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, telah memberikan:
PERSETUJUAN
Kepada Dokter magang Puskesmas Mlati II untuk mendapat pelayanan kesehatan
di Puskesmas Mlati II tanpa meminta visum untuk kasus yang diderita dirinya sendiri/ istri/ suami/ anak/ aya/....saya dengan: Nama No Kartu Askes/ BPJS No RM Alamat
Saya memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan tentang:
1. Keterbatasan kewanangan dokter magang di Puskesmas Mlati II 2. Jam kerja karyawan Puskesmas Mlati II 3. Keterbatasan SDM di luar jam kerja 4. Ketentuan lainnya Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun
Yogyakarta,...................................... Dokter Yang menyatakan