: 35050021 PUSTU YANG ADA :2

: SUTOJAYAN PUSTU YANG LAPOR :2

: SUTOJAYAN POS YANDU YANG ADA : 53
: BLITAR POS YANDU YANG LAP : 53
: JAWA TIMUR

Umur Alamat Tanggal Tgl. Pengambilan Gejala Klinik Tanggal

Pembesaran hati
darah Trombosit Hematokrit

Dengue Blot

Keterangan
Diagnosa
Perdarahan
Kelurahan/ Mulai Masuk

Renjatan
Demam
No
Desa
LKecamatan
P Sakit RS PE PF
Spec. I Spec. II I II I II

2###
### 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1## SU KEDU 27-3-07 29-3-0 29-3-0 30-3-07 V V V 29000 330 44,1 47'9 DBD 6 - 4 - 07

2 24 SU JEGU 25-3-07 27-3-0 28-3-0 29-3-07 V V V 9000 150 51,50 43,70 DBD 7 - 4 -07

3 13 SU PANDA28-3-07 30-3-0 28-3-0 30-3-07 V V V 76000 580 38,1 41,8 DBD 28-4-07

4## SU KALIP 20-4-07 22-4-0 22-4-07 V V V 80000 40 DBD 26-4-07

Sutojayan , 06 Mei 2007

PELAPOR

NUR WAHYUDI, AMK

NIP. 140 334 306
 BULAN / TAHUN : MEI / 2007

KODE : 35050021 PUSTU YANG ADA : 2

NAMA : SUTOJAYAN PUSTU YANG LAPO : 2
KECAM: SUTOJAYAN POS YANDU YANG A: 53
KABU : BLITAR POS YANDU YANG : 53
PROPI: JAWA TIMUR
 KEGIATAN P2M : Penemuan Penderita Tersangka DBD
Umur Alamat Tanggal Tgl. Pengambilan Gejala Klinik Tanggal

Pembesaran hati
darah Trombosit Hematokrit

Dengue Blot

Keterangan
Minggu ke

Diagnosa
Perdarahan
Nama Kelurahan/ Mulai Masuk

Renjatan
Demam
No
Penderita/L P KecamatanDesa Sakit RS PE PF
Spec. I Spec. II I II I II
KK

###
### 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
###
### AN. 6.5 SUTOJKEDUN30-4-07 3-5-07 3-5-07 V V V 90000 40 DBD 6 - 4 - 07

MENGETAHUI Sutojayan , 06 JUNI 2007

KEPALA PUSKESMAS SUTOJAYAN PELAPOR

dr. BOEDI SOEGIONO NUR WAHYUDI, AMK

PEMBINA TK I NIP. 140 334 306
NIP. 140 130 908

BULAN / TAHUN : JUNI / 2007

KODE : 35050021 PUSTU YANG ADA : 2

NAMA : SUTOJAYAN PUSTU YANG LAPO : 2
KECAM: SUTOJAYAN POS YANDU YANG A: 53
KABU : BLITAR POS YANDU YANG : 53
PROPI: JAWA TIMUR

KEGIATAN P2M : Penemuan Penderita Tersangka DBD

 Umur Alamat Tanggal Tgl. Pengambilan Gejala Klinik Tanggal

Pembesaran hati
darah Trombosit Hematokrit

Dengue Blot

Keterangan
Minggu ke

Diagnosa
Perdarahan
Nama Kelurahan/ Mulai Masuk

Renjatan
Demam
No
Penderita/L P KecamatanDesa Sakit RS PE PF
Spec. I Spec. II I II I II
KK

###
### 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

N I H I L

MENGETAHUI Sutojayan , 04 JULI 2007

KEPALA PUSKESMAS SUTOJAYAN PELAPOR

dr. BOEDI SOEGIONO NUR WAHYUDI, AMK

PEMBINA TK I NIP. 140 334 306
NIP. 140 130 908

BULAN / TAHUN : JULI / 2007

KODE : 35050021 PUSTU YANG ADA : 2

NAMA : SUTOJAYAN PUSTU YANG LAPO : 2
KECAM: SUTOJAYAN POS YANDU YANG A: 53
KABU : BLITAR POS YANDU YANG : 53
PROPI: JAWA TIMUR
 KEGIATAN P2M : Penemuan Penderita Tersangka DBD
Umur Alamat Tanggal Tgl. Pengambilan Gejala Klinik Tanggal

Pembesaran hati
darah Trombosit Hematokrit

Dengue Blot

Keterangan
Minggu ke

Diagnosa
Perdarahan
Nama Kelurahan/ Mulai Masuk

Renjatan
Demam
No
Penderita/L P KecamatanDesa Sakit RS PE PF
Spec. I Spec. II I II I II
KK

###
### 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

###
II YU 27TH SUTOJKEDUN8-7-2007 11-7-2007 11-7-07 12-7-07 V 960 8400 45 48 DBD 18-7-07
YAN BUNDER

MENGETAHUI Sutojayan , 04 AGUSTUS 2007

KEPALA PUSKESMAS SUTOJAYAN PELAPOR

dr. BOEDI SOEGIONO NUR WAHYUDI, AMK

PEMBINA TK I NIP. 140 334 306
NIP. 140 130 908

BULAN / TAHUN : AGUSTUS / 2007

KODE : 35050021 PUSTU YANG ADA : 2

NAMA : SUTOJAYAN PUSTU YANG LAPO : 2
KECAM: SUTOJAYAN POS YANDU YANG A: 53
KABU : BLITAR POS YANDU YANG : 53
PROPI: JAWA TIMUR

KEGIATAN P2M : Penemuan Penderita Tersangka DBD

 Umur Alamat Tanggal Tgl. Pengambilan Gejala Klinik Tanggal

Pembesaran hati
darah Trombosit Hematokrit

Dengue Blot

Keterangan
Minggu ke

Diagnosa
Perdarahan
Nama Kelurahan/ Mulai Masuk

Renjatan
Demam
No
Penderita/L P KecamatanDesa Sakit RS PE PF
Spec. I Spec. II I II I II
KK

###
### 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
###
II AN. Ginanti3TH Sutoja Kedung26/7/07 27/7/07 27/7/07 28/7/07 V V 105 1350 46% 34% DBD 14/8/07

###
II An. Cindi 10th Sutoja Jingglong V DBD 14/8/07

MENGETAHUI Sutojayan , 06 SEPTEMBER 2007

KEPALA PUSKESMAS SUTOJAYAN PELAPOR

dr. BOEDI SOEGIONO NUR WAHYUDI, AMK

PEMBINA TK I NIP. 140 334 306
NIP. 140 130 908

BULAN / TAHUN : SEPTEMBER / 2007

KODE : 35050021 PUSTU YANG ADA : 2

NAMA : SUTOJAYAN PUSTU YANG LAPO : 2
KECAM: SUTOJAYAN POS YANDU YANG A: 53
KABU : BLITAR POS YANDU YANG : 53
PROPI: JAWA TIMUR
 KEGIATAN P2M : Penemuan Penderita Tersangka DBD
Umur Alamat Tanggal Tgl. Pengambilan Gejala Klinik Tanggal

Pembesaran hati
darah Trombosit Hematokrit

Dengue Blot

Keterangan
Minggu ke

Diagnosa
Perdarahan
Nama Kelurahan/ Mulai Masuk

Renjatan
Demam
No
Penderita/L P KecamatanDesa Sakit RS PE PF
Spec. I Spec. II I II I II
KK

###
### 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
###
IV AN. 11TH SUTOJKALIP 25-9-'07 27-9-'07 27-9-'07 28-9-'07 V V 980 1080 43% 40% DBD 1-10-'07

MENGETAHUI Sutojayan , O4 OKTOBER 2007

KEPALA PUSKESMAS SUTOJAYAN PELAPOR

dr. BOEDI SOEGIONO NUR WAHYUDI, AMK

PEMBINA TK I NIP. 140 334 306
NIP. 140 130 908

BULAN / TAHUN : OKTOBER / 2007

KODE : 35050021 PUSTU YANG ADA : 2

NAMA : SUTOJAYAN PUSTU YANG LAPO : 2
KECAM: SUTOJAYAN POS YANDU YANG A: 53
KABU : BLITAR POS YANDU YANG : 53
PROPI: JAWA TIMUR

KEGIATAN P2M : Penemuan Penderita Tersangka DBD

 Umur Alamat Tanggal Tgl. Pengambilan Gejala Klinik Tanggal

Pembesaran hati
darah Trombosit Hematokrit

Dengue Blot

Keterangan
Minggu ke

Diagnosa
Perdarahan
Nama Kelurahan/ Mulai Masuk

Renjatan
Demam
No
Penderita/L P KecamatanDesa Sakit RS PE PF
Spec. I Spec. II I II I II
KK

###
### 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
###
II AN. Linda 8TH SUTOJSUTOJ 13/10/07 15/10/07 16/10/07 17/10/07 V V 135 8600 38% 40,9% DBD 27/10/07

###
II An. 13TH SUTOJKALIP 01/10/07 03/10/07 05/10/07 07/10/07 V V 175 3100 41,9% 49,9% DBD 02/11/07

MENGETAHUI Sutojayan , O5 NOPEMBER 2007

KEPALA PUSKESMAS SUTOJAYAN PELAPOR

dr. BOEDI SOEGIONO NUR WAHYUDI, AMK

PEMBINA TK I NIP. 140 334 306
NIP. 140 130 908
BULAN / TAHUN : SEPTEMBER 2010

KODE PUSKESMAS : 35050021 PUSTU YANG ADA :2

NAMA PUSKESMAS : SUTOJAYAN PUSTU YANG LAPOR :2
KECAMATAN : SUTOJAYAN POS YANDU YANG ADA : 53
KABUPATEN : BLITAR POS YANDU YANG LAP : 53
PROPINSI : JAWA TIMUR

KEGIATAN P2M : Penemuan Penderita Tersangka DBD

Umur Alamat Tanggal Tgl. Pengambilan Gejala Klinik Tanggal

besaran hati
darah Trombosit Hematokrit

engue Blot

Keterangan
Minggu ke

Diagnosa
rdarahan

Nama Kelurahan/ Mulai Masuk

enjatan
Demam

No
Penderita/ L P Kecamatan Desa Sakit RS PE PF
Spec. I Spec. II I II I II
 Pembesaran hati

Dengue Blot

Keterangan
Minggu ke

Diagnosa
Perdarahan

Renjatan
Demam
No
L P Kecamatan PE PF
Spec. I Spec. II I II I II
KK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

N I H I L

MENGETAHUI Sutojayan , O6 OKTOBER 2010

KEPALA PUSKESMAS SUTOJAYAN PELAPOR

dr. BOEDI SOEGIONO NUR WAHYUDI, AMK

NIP 195303191982031007 NIP. 197404081997031001

BULAN / TAHUN : OKTOBER 2011

KODE PUSKESMAS : 35050021 PUSTU YANG ADA :2

NAMA PUSKESMAS : SUTOJAYAN PUSTU YANG LAPOR :2
KECAMATAN : SUTOJAYAN POS YANDU YANG ADA : 53
KABUPATEN : BLITAR POS YANDU YANG LAP : 53
PROPINSI : JAWA TIMUR

KEGIATAN P2M : Penemuan Penderita Tersangka DBD

Umur Alamat Tanggal Tgl. Pengambilan Gejala Klinik Tanggal

besaran hati
darah Trombosit Hematokrit

engue Blot

Keterangan
Minggu ke

Diagnosa
rdarahan

Nama Kelurahan/ Mulai Masuk

enjatan
Demam

No
Penderita/ L P Kecamatan Desa Sakit RS PE PF
Spec. I Spec. II I II I II
 Pembesaran hati

Dengue Blot

Keterangan
Minggu ke

Diagnosa
Perdarahan

Renjatan
Demam
No
L P Kecamatan PE PF
Spec. I Spec. II I II I II
KK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

MENGETAHUI Sutojayan , O3 NOPEMBER 2011

KEPALA PUSKESMAS SUTOJAYAN PELAPOR

dr. BOEDI SOEGIONO NUR WAHYUDI, S.Kep,Ns.

NIP 195303191982031007 NIP. 197404081997031001

MENGETAHUI Sutojayan , O5 PEBRUARI 2007

KEPALA PUSKESMAS SUTOJAYAN PELAPOR
 dr. BOEDI SOEGIONO NUR WAHYUDI, AMK
PEMBINA TK I NIP. 140 334 306
NIP. 140 130 908

BULAN / TAHUN : PEBRUARI / 2008

KODE PUSKESMAS : 35050021 PUSTU YANG ADA :2

NAMA PUSKESMAS : SUTOJAYAN PUSTU YANG LAPOR :2
KECAMATAN : SUTOJAYAN POS YANDU YANG ADA : 53
KABUPATEN : BLITAR POS YANDU YANG LAP : 53
PROPINSI : JAWA TIMUR

KEGIATAN P2M : Penemuan Penderita Tersangka DBD

Umur Alamat Tanggal Tgl. Pengambilan Gejala Klinik Tanggal

Pembesaran hati
darah Trombosit Hematokrit

Dengue Blot

Keterangan
Minggu ke

Diagnosa
Perdarahan
Nama Kelurahan/ Mulai Masuk

Renjatan
Demam
No
Penderita/ L P Kecamatan Desa Sakit RS PE PF
Spec. I Spec. II I II I II
KK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

MENGETAHUI Sutojayan , O6 MARET 2008

KEPALA PUSKESMAS SUTOJAYAN PELAPOR

dr. BOEDI SOEGIONO NUR WAHYUDI, AMK

 PEMBINA TK I NIP. 140 334 306
NIP. 140 130 908

BULAN / TAHUN : MARET / 2014

KODE PUSKESMAS : 35050021 PUSTU YANG ADA :2

NAMA PUSKESMAS : SUTOJAYAN PUSTU YANG LAPOR :2
KECAMATAN : SUTOJAYAN POS YANDU YANG ADA : 53
KABUPATEN : BLITAR POS YANDU YANG LAP : 53
PROPINSI : JAWA TIMUR

KEGIATAN P2M : Penemuan Penderita Tersangka DBD

Umur Alamat Tanggal Tgl. Pengambilan Gejala Klinik Tanggal

Pembesaran hati
darah Trombosit Hematokrit

Dengue Blot

Keterangan
Minggu ke

Diagnosa
Perdarahan
Nama Kelurahan/ Mulai Masuk

Renjatan
Demam
No
Penderita/ L P Kecamatan Desa Sakit RS PE PF
Spec. I Spec. II I II I II
KK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

II 1 AN. TINTO PUTRI 10TH SUTOJAYAN KEMBANGARUM 8-12-2011 13-12-2011 13-12-2011 14-12-2011 V V 89000 63000 41,6 39,5 DBD 15-12-2011

III 2 DANANG SURYA A. 5TH SUTOJAYAN SUKOREJO V V DBD 17-12-2011

II 3 TN.REDI SUCIANTO 30TH SUTOJAYAN JINGGLONG 14-12-2011 16-12-2011 17-12-2011 18-12-2011 V V 114000 52000 47,3 41 DBD 19-12-2011

MENGETAHUI Sutojayan , O3 JANUARI 2012

KEPALA PUSKESMAS SUTOJAYAN PELAPOR

dr. BOEDI SOEGIONO NUR WAHYUDI, S.Kep. NS

NIP 195303191982031007 b
 BULAN / TAHUN : AGUSTUS / 2011

KODE PUSKESMAS : 35050021 PUSTU YANG ADA :2

NAMA PUSKESMAS : SUTOJAYAN PUSTU YANG LAPOR :2
KECAMATAN : SUTOJAYAN POS YANDU YANG ADA : 53
KABUPATEN : BLITAR POS YANDU YANG LAP : 53
PROPINSI : JAWA TIMUR
KEGIATAN P2M : Penemuan Penderita Tersangka DBD
Umur Alamat Tanggal Tgl. Pengambilan Gejala Klinik Tanggal

Pembesaran hati
darah Trombosit Hematokrit

Dengue Blot

Keterangan
Minggu ke

Diagnosa
Perdarahan
Nama Kelurahan/ Mulai Masuk

Renjatan
Demam
No
Penderita/ L P Kecamatan Desa Sakit RS PE PF
Spec. I Spec. II I II I II
KK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

MENGETAHUI Sutojayan , O4 SEPTEMBER 2011

KEPALA PUSKESMAS SUTOJAYAN PELAPOR

dr. BOEDI SOEGIONO NUR WAHYUDI, Skep.Ns

NIP.195303191982031007 Nip.197404081997031`001
 BULAN / TAHUN : AGUSTUS / 2010
KODE PUSKESMAS : 35050021 PUSTU YANG ADA :2
NAMA PUSKESMAS : SUTOJAYAN PUSTU YANG LAPOR :2
KECAMATAN : SUTOJAYAN POS YANDU YANG ADA : 53
KABUPATEN : BLITAR POS YANDU YANG LAP : 53
PROPINSI : JAWA TIMUR

KEGIATAN P2M : Penemuan Penderita Tersangka DBD

Umur Alamat Tanggal Tgl. Pengambilan Gejala Klinik Tanggal

Pembesaran hati
darah Trombosit Hematokrit

Dengue Blot

Keterangan
Minggu ke

Diagnosa
Perdarahan
Nama Kelurahan/ Mulai Masuk

Renjatan
Demam
No
Penderita/ L P Kecamatan Desa Sakit RS PE PF
Spec. I Spec. II I II I II
KK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
IV 1 ERLANGGA B 2TH SUTOJAYAN KEDUNGBUNDER V V DBD 26/8/2010

IV 2 AN. FATIMAH A. 2TH SUTOJAYAN KALIPANG V V DBD 8/29/2010

 MENGETAHUI Sutojayan ,, 14
Sutojayan 14 September
AGUSTUS 2010
2010
KEPALA PUSKESMAS SUTOJAYAN Pelapor PELAPOR

NUR WAHYUDI
NIP. 19740408 1997031001
dr. BOEDI SOEGIONO NUR WAHYUDI, AMK
NIP. 1953191982031007 NIP. 140 334 306

BULAN / TAHUN : PEBRUARI / 2008

KODE PUSKESMAS : 35050021 PUSTU YANG ADA :2

NAMA PUSKESMAS : SUTOJAYAN PUSTU YANG LAPOR :2
KECAMATAN : SUTOJAYAN POS YANDU YANG ADA : 53
KABUPATEN : BLITAR POS YANDU YANG LAP : 53
PROPINSI : JAWA TIMUR

KEGIATAN P2M : Penemuan Penderita Tersangka DBD

Umur Alamat Tanggal Tgl. Pengambilan Gejala Klinik Tanggal

Pembesaran hati
darah Trombosit Hematokrit

Dengue Blot

Keterangan
Minggu ke

Diagnosa
Perdarahan
Nama Kelurahan/ Mulai Masuk

Renjatan
Demam
No
Penderita/ L P Kecamatan Desa Sakit RS PE PF
Spec. I Spec. II I II I II
KK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

MENGETAHUI Sutojayan , O6 MARET 2008

 KEPALA PUSKESMAS SUTOJAYAN PELAPOR

dr. BOEDI SOEGIONO NUR WAHYUDI, AMK

PEMBINA TK I NIP. 140 334 306
NIP. 140 130 908

BULAN / TAHUN : PEBRUARI / 2008

KODE PUSKESMAS : 35050021 PUSTU YANG ADA :2

NAMA PUSKESMAS : SUTOJAYAN PUSTU YANG LAPOR :2
KECAMATAN : SUTOJAYAN POS YANDU YANG ADA : 53
KABUPATEN : BLITAR POS YANDU YANG LAP : 53
PROPINSI : JAWA TIMUR

KEGIATAN P2M : Penemuan Penderita Tersangka DBD

Umur Alamat Tanggal Tgl. Pengambilan Gejala Klinik Tanggal

Pembesaran hati
darah Trombosit Hematokrit

Dengue Blot

Keterangan
Minggu ke

Diagnosa
Perdarahan
Nama Kelurahan/ Mulai Masuk

Renjatan
Demam
No
Penderita/ L P Kecamatan Desa Sakit RS PE PF
Spec. I Spec. II I II I II
KK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

MENGETAHUI Sutojayan , O6 MARET 2008

 KEPALA PUSKESMAS SUTOJAYAN PELAPOR

dr. BOEDI SOEGIONO NUR WAHYUDI, AMK

PEMBINA TK I NIP. 140 334 306
NIP. 140 130 908

BULAN / TAHUN : PEBRUARI / 2008

KODE PUSKESMAS : 35050021 PUSTU YANG ADA :2

NAMA PUSKESMAS : SUTOJAYAN PUSTU YANG LAPOR :2
KECAMATAN : SUTOJAYAN POS YANDU YANG ADA : 53
KABUPATEN : BLITAR POS YANDU YANG LAP : 53
PROPINSI : JAWA TIMUR

KEGIATAN P2M : Penemuan Penderita Tersangka DBD

Umur Alamat Tanggal Tgl. Pengambilan Gejala Klinik Tanggal

Pembesaran hati
darah Trombosit Hematokrit

Dengue Blot

Keterangan
Minggu ke

Diagnosa
Perdarahan
Nama Kelurahan/ Mulai Masuk

Renjatan
Demam
No
Penderita/ L P Kecamatan Desa Sakit RS PE PF
Spec. I Spec. II I II I II
KK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

MENGETAHUI Sutojayan , O6 MARET 2008

KEPALA PUSKESMAS SUTOJAYAN PELAPOR
dr. BOEDI SOEGIONO NUR WAHYUDI, AMK
NIP. 140 334 306
 BULAN / TAHUN : Pebruari / 2012

KODE PUSKESMAS : 35050021 PUSTU YANG ADA : 2

NAMA PUSKESMAS : SUTOJAYAN PUSTU YANG LAPOR: 2
KECAMATAN : SUTOJAYAN POS YANDU YANG A : 53
KABUPATEN : BLITAR POS YANDU YANG L : 53
PROPINSI : JAWA TIMUR

KEGIATAN P2M : Penemuan Penderita Tersangka DBD

Umur Alamat Tanggal Tgl. Pengambilan Gejala Klinik Tanggal

Pembesaran hati
darah Trombosit Hematokrit

Dengue Blot

Keterangan
Minggu ke

Diagnosa
Perdarahan
Nama Kelurahan/ Mulai Masuk

Renjatan
Demam
No
Penderita/ L P Kecamatan Desa Sakit RS PE PF
Spec. I Spec. II I II I II
KK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

N I H I L

MENGETAHUI Sutojayan , O6 Maret 2012

KEPALA PUSKESMAS SUTOJAYAN PELAPOR

dr. HADI SISWOYO PANDIE NOVA DAMAYANTI

NIP NIP. 19831106 201101 2 011
LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA / WABAH **) Pu*)
(Dilaporkan dalam 24 jam) W1 Ka
Pr
No.............
Kepada Yth.Kepala Dinas Kesehatan

Pada Tanggal :
Kelurahan / Desa :
Di Kecamatan Sutojayan

Telah terjadi sejumlah 1 (satu) penderita tersangka penyakit :

Diare Campak Tetanus Neo Hepatitis Rabies

Kolera Difteri Polio / AFP Ensefalitis pes / antrax
DHF Pertusis Malaria Meningitis Keracunan
DSS Tetanus Frambosia Tifus Perut

Dengan Gejala :

Muntah- Muntah Panas Mulut sukar dibuka

Berak - berak Batuk Bercak putih di faring
Menggigil Pilek Meringkal pada lipatan paha /
Turgor jelek Pusing Ketiak
Kaku kuduk Kesadaran Menurun Perdarahan
Sakit perut Pingsan
Hydrophobia Bercak merah di kulit
Kejang-kejang Lumpuh
Shock Icterus
Batuk beruntun

Tindakan yang diambil :

Penyuluhan dan Larvanisasi

Sutojayan,

Kepala Puskesmas Sutojayan

dr. HADI SISWOYO PANDIE

NIP.
 FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

NAMA PENDERITA : AN. M. FIRJATULLAH

NAMA KK : NY. SITI MAHMUDAH
ALAMAT : DADAPAN 1/1
KELURAHAN : KEDUNGBUNDER
KECAMATAN : SUTOJAYAN

TIPE PEMERIKSAAN PENDERITA PANAS

DIPERIKSA NAMA BINTIK KESIMPULAN
NO NAMA KK POSITIF NEGATIF PENDERITA UMURPERDARAHAN / UJI PEND DBD / PANAS
TANDA TORNIQUET TERSANGKA LAIN
PERDARAHAN
1 HADI ATSANA M 18TH DD
2 WARDIYAH
3 FAUZI
4 MUNIB
5 MANGKOKO
6 SLAMET
7 SUMARI
8 KAMIDI
9 WAWID
10 ANWAR
11 KATEMI
12 JUPRIONO
13 WAGIRAN
14 WAGINO
15 KARMIN
16 DANURI
17 UTRI
18 HARSO
19 SAFI'
20 MANSUR
JUMLAH 4 16

TINDAKAN : PENYULUHAN DAN LARVANISASI Sutojayan, 10 JANUARI 2017

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS SUTOJAYAN PELAKSANA

dr. HADI SISWOYO PANDIE NOVA DAMAYANTI

NIP. 19680728 200212 1 003 NIP. 19831106 201101 2 011

FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

NAMA PENDERITA : AN. ANITA NUR P

NAMA KK : TN. AJIONO
ALAMAT : JEGU 3/2
KELURAHAN : JEGU
KECAMATAN : SUTOJAYAN

TIPE PEMERIKSAAN PENDERITA PANAS

DIPERIKSA NAMA BINTIK KESIMPULAN
NO NAMA KK POSITIF NEGATIF PENDERITA UMURPERDARAHAN / UJI PEND DBD / PANAS
TANDA TORNIQUET TERSANGKA LAIN
PERDARAHAN
1 AJIONO
 2 POMO
3 BAMBANG
4 JEN
5 SUKAT
6 SUTRIS
7 DARTO
8 PARNO
9 BIBIT
10 KAMAT
11 SUDONO
12 SUHARMADI
13 SUPRAPTO
14 PARTI
15 SUMARJO
16 JARI
17 JAENURI
18 KUSLAN
19 ALIMIN
20 KASMANU
JUMLAH 5 15

TINDAKAN : PENYULUHAN DAN LARVANISASI Sutojayan, 15 MARET 2016

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS SUTOJAYAN PELAKSANA

dr. HADI SISWOYO PANDIE NOVA DAMAYANTI

NIP. 19680728 200212 1 003 NIP. 19831106 201101 2 011

FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

NAMA PENDERITA : AN. MIA EKA

NAMA KK : TN. MIGI S
ALAMAT : JEGU 1/1
KELURAHAN : JEGU
KECAMATAN : SUTOJAYAN

TIPE PEMERIKSAAN PENDERITA PANAS

DIPERIKSA NAMA BINTIK KESIMPULAN
NO NAMA KK POSITIF NEGATIF PENDERITA UMURPERDARAHAN / UJI PEND DBD / PANAS
TANDA TORNIQUET TERSANGKA LAIN
PERDARAHAN
1 MIGI
2 SURAHMAN SUSILO M 9TH
3 MINGAN
4 SUMINAH
5 BUDI SANTOSO
6 MUJINAH
7 KARYONO
8 SUKARMAN
9 SUPARDI
10 SURIP
11 HERBANDONO
12 SUNARKO
13 BONADI
14 BADRI
15 NARTO
16 BEKTI
17 WIDODO
 18 SUPARMI
19 SUTRISNO
20 JUADI
JUMLAH 4 16

TINDAKAN : PENYULUHAN DAN LARVANISASI Sutojayan, 22 FEBRUARI 2016

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS SUTOJAYAN PELAKSANA

dr. HADI SISWOYO PANDIE NOVA DAMAYANTI

NIP. 19680728 200212 1 003 NIP. 19831106 201101 2 011

FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

NAMA PENDERITA : AN. INDAH

NAMA KK : TN. SIGIT
ALAMAT : JEGU 7/3
KELURAHAN : JEGU
KECAMATAN : SUTOJAYAN

TIPE PEMERIKSAAN PENDERITA PANAS

DIPERIKSA NAMA BINTIK KESIMPULAN
NO NAMA KK POSITIF NEGATIF PENDERITA UMURPERDARAHAN / UJI PEND DBD / PANAS
TANDA TORNIQUET TERSANGKA LAIN
PERDARAHAN
1 SIGIT
2 JITO
3 TOYO
4 ERSAD
5 JOKO
6 PALAL
7 INDRA
8 ANDRE
9 ANSOR
10 SADAR
11 AJIS
12 AGUS
13 SURIP
14 YADI
15 LAMERI
16 KOWOR
17 LESTARI
18 KOIR
19 PANI
20 JANI
JUMLAH 6 14

TINDAKAN : PENYULUHAN DAN LARVANISASI Sutojayan, 22 FEBRUARI 2016

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS SUTOJAYAN PELAKSANA

dr. HADI SISWOYO PANDIE NOVA DAMAYANTI

NIP. 19680728 200212 1 003 NIP. 19831106 201101 2 011
 FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

NAMA PENDERITA : AN. SALSABILA

NAMA KK : TN. TURUT
ALAMAT : JINGGLONG 5/5
KELURAHAN : JINGGLONG
KECAMATAN : SUTOJAYAN

TIPE PEMERIKSAAN PENDERITA PANAS

DIPERIKSA NAMA BINTIK KESIMPULAN
NO NAMA KK POSITIF NEGATIF PENDERITA UMURPERDARAHAN / UJI PEND DBD / PANAS
TANDA TORNIQUET TERSANGKA LAIN
PERDARAHAN
1 TURUT
2 JAKUN
3 TUMIRAN
4 PADI
5 MISDI
6 SUMALI
7 NYOTO
8 MIRIN
9 TUBI
10 KAWIT
11 KATENI
12 MATOHIT
13 GOTRI
14 SISWANTO
15 SURAT
16 MULYADI
17 MURNI
18 SAJI
19 WIJI
20 SUGI
JUMLAH 3 17

TINDAKAN : PENYULUHAN DAN LARVANISASI Sutojayan, 17 FEBRUARI 2016

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS SUTOJAYAN PELAKSANA

dr. HADI SISWOYO PANDIE NOVA DAMAYANTI

NIP. 19680728 200212 1 003 NIP. 19831106 201101 2 011

FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

NAMA PENDERITA : RINDA DWI

NAMA KK : TN. SUWARNO
ALAMAT : JINGGLONG 2/5
KELURAHAN : JINGGLONG
KECAMATAN : SUTOJAYAN

TIPE PEMERIKSAAN PENDERITA PANAS

DIPERIKSA NAMA BINTIK KESIMPULAN
NO NAMA KK POSITIF NEGATIF PENDERITA UMURPERDARAHAN / UJI PEND DBD / PANAS
TANDA TORNIQUET TERSANGKA LAIN
PERDARAHAN
 1 SUWARNO
2 IMAM
3 SUNARNO
4 IMRON
5 BUDI
6 MUHAMAD
7 PRIKES
8 TAKUR
9 KANDAR
10 HARDI
11 TUWUH
12 MISERI
13 BUDI
14 MAMAN
15 PONIRAN
16 MBH. BINAH
17 TOYO
18 MIFTAHUDIN
19 UNTUNG
20 RIAN
JUMLAH 5 15

TINDAKAN : PENYULUHAN DAN LARVANISASI Sutojayan, 17 FEBRUARI 2016

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS SUTOJAYAN PELAKSANA

dr. HADI SISWOYO PANDIE NOVA DAMAYANTI

NIP. 19680728 200212 1 003 NIP. 19831106 201101 2 011

FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

NAMA PENDERITA : NY. KATIRAH

NAMA KK : TN. MESIRAN
ALAMAT : JINGGLONG 3/1
KELURAHAN : JINGGLONG
KECAMATAN : SUTOJAYAN

TIPE PEMERIKSAAN PENDERITA PANAS

DIPERIKSA NAMA BINTIK KESIMPULAN
NO NAMA KK POSITIF NEGATIF PENDERITA UMURPERDARAHAN / UJI PEND DBD / PANAS
TANDA TORNIQUET TERSANGKA LAIN
PERDARAHAN
1 MESIRAN
2 ARI S
3 KATIJAN
4 SUGIANTO
5 SUMAJI
6 SUPARNI
7 SUNARDI
8 WASIT
9 JITO
10 GATOT
11 TRIONO
12 BAMBANG
13 MARWAN
14 LINDA
15 ATIM
16 ASRORI
 17 BOIMIN
18 SARIONO
19 SUNARTO
20 SUMIRAH
JUMLAH 3 17

TINDAKAN : PENYULUHAN DAN LARVANISASI Sutojayan, 17 FABRUARI 2016

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS SUTOJAYAN PELAKSANA

dr. HADI SISWOYO PANDIE NOVA DAMAYANTI

NIP. 19680728 200212 1 003 NIP. 19831106 201101 2 011

FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

NAMA PENDERITA : RISKY Y
NAMA KK : TN. JOKO
ALAMAT : KEDUNGBUNDER 4/4
KELURAHAN : KEDUNGBUNDER
KECAMATAN : SUTOJAYAN

TIPE PEMERIKSAAN PENDERITA PANAS

DIPERIKSA NAMA BINTIK KESIMPULAN
NO NAMA KK POSITIF NEGATIF PENDERITA UMURPERDARAHAN / UJI PEND DBD / PANAS
TANDA TORNIQUET TERSANGKA LAIN
PERDARAHAN
1 JOKO
2 MESTAKINAH
3 SLAMET
4 SOKIB
5 SAGIMIN
6 SUWARNO
7 PAIMIN
8 MARJITO
9 SUPIYAH
10 MARINEM
11 MESITO
12 ERNA
13 KASIPAH
14 LAMI
15 MRAKIH
16 BERO
17 SAMSURI
18 JA'I
19 RIYANTO
20 BASUKI
JUMLAH 2 18

TINDAKAN : PENYULUHAN DAN LARVANISASI Sutojayan, 17 FEBRUARI 2016

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS SUTOJAYAN PELAKSANA

dr. HADI SISWOYO PANDIE NOVA DAMAYANTI

NIP. 19680728 200212 1 003 NIP. 19831106 201101 2 011
 FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

NAMA PENDERITA : AN. M. IMAM MAHMUDIN

NAMA KK : NY. KHISNUL KHOTIMAH
ALAMAT : JEGU 7/3
KELURAHAN : JEGU
KECAMATAN : SUTOJAYAN

TIPE PEMERIKSAAN PENDERITA PANAS

DIPERIKSA NAMA BINTIK KESIMPULAN
NO NAMA KK POSITIF NEGATIF PENDERITA UMURPERDARAHAN / UJI PEND DBD / PANAS
TANDA TORNIQUET TERSANGKA LAIN
PERDARAHAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH 3 17

TINDAKAN : PENYULUHAN DAN LARVANISASI Sutojayan, 27 JANUARI 2016

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS SUTOJAYAN PELAKSANA

dr. HADI SISWOYO PANDIE NOVA DAMAYANTI

NIP. 19680728 200212 1 003 NIP. 19831106 201101 2 011

FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

NAMA PENDERITA : AN. UNUN BUDIARTI

NAMA KK : TN. BADRODIN
ALAMAT : SUTOJAYAN 2/3
KELURAHAN : SUTOJAYAN
KECAMATAN : SUTOJAYAN

TIPE PEMERIKSAAN PENDERITA PANAS

DIPERIKSA NAMA BINTIK KESIMPULAN
NO NAMA KK POSITIF NEGATIF PENDERITA UMURPERDARAHAN / UJI PEND DBD / PANAS
TANDA TORNIQUET TERSANGKA LAIN
PERDARAHAN
1 BADRODIN
2 MARSIAH
 3 KATENI
4 JAMIDI
5 YULI
6 KATIRAN
7 SUBAGIO LATIFA 7BLN DD
8 TRI
9 SUGENG
10 P.KUS
11 SLAMET
12 JUNAIDI
13 WIJI
14 AHMAD KHOLIL
15 BAYU SETYAWAN RIZAL 7TH
16 BUDIONO DANANG 45TH
17 DANANG LILIK ERNA 43TH DD
18 DIDIK
19 SUGENG
20 JIONO
JUMLAH 4 16

TINDAKAN : PENYULUHAN DAN LARVANISASI Sutojayan, 28 JANUARI 2016

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS SUTOJAYAN PELAKSANA

dr. HADI SISWOYO PANDIE NOVA DAMAYANTI

NIP. 19680728 200212 1 003 NIP. 19831106 201101 2 011

FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

NAMA PENDERITA : AN. BULAN

NAMA KK : TN. RUDI HARIANTO
ALAMAT : BULU 1/2
KELURAHAN : KALIPANG
KECAMATAN : SUTOJAYAN

TIPE PEMERIKSAAN PENDERITA PANAS

DIPERIKSA NAMA BINTIK KESIMPULAN
NO NAMA KK POSITIF NEGATIF PENDERITA UMURPERDARAHAN / UJI PEND DBD / PANAS
TANDA TORNIQUET TERSANGKA LAIN
PERDARAHAN
1 RUDI HARIANTO
2 JAELANI
3 MARTINI
4 GAGUK
5 P. MUL
6 YANU
7 ARIK
8 P. PRI
9 UNUS
10 SELO
11 WIJI ANJITO
12 IRAWAN
13 SUTRIS
14 JUSANTO
15 ROSIN
16 WITO
17 MISIDI
18 YOTO
19 P.YUS
 20 P.PUR
JUMLAH 3 17

TINDAKAN : PENYULUHAN DAN LARVANISASI Sutojayan, 16 JANUARI 2016

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS SUTOJAYAN PELAKSANA

dr. HADI SISWOYO PANDIE NOVA DAMAYANTI

NIP. 19680728 200212 1 003 NIP. 19831106 201101 2 011

FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

NAMA PENDERITA : AN. HAIKAL

NAMA KK : TN. SYAFII
ALAMAT : JINGGLONG 1/3
KELURAHAN : JINGGLONG
KECAMATAN : SUTOJAYAN

TIPE PEMERIKSAAN PENDERITA PANAS

DIPERIKSA NAMA BINTIK KESIMPULAN
NO NAMA KK POSITIF NEGATIF PENDERITA UMURPERDARAHAN / UJI PEND DBD / PANAS
TANDA TORNIQUET TERSANGKA LAIN
PERDARAHAN
1 SYAFII
2 MUHAMAD
3 KUSNO
4 LADI
5 MUJIONO
6 KADI
7 PARLAN
8 GUNARSO
9 MESERI
10 SUWANDI
11 BANJIR
12 TUKENI
13 ISWANDIR
14 SUPARMIN
15 KATEMI
16 TUKIYAH
17 SUPRIYANTO
18 TONI
19 BAMBANG
20 KARDI
JUMLAH 3 17

TINDAKAN : PENYULUHAN DAN LARVANISASI Sutojayan, 11 JANUARI 2016

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS SUTOJAYAN PELAKSANA

dr. HADI SISWOYO PANDIE NOVA DAMAYANTI

NIP. 19680728 200212 1 003 NIP. 19831106 201101 2 011
 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUTOJAYAN

LAPORAN PENDERITA DBD / TERSANGKA DBD

Dengan ini kami laporkan pasien :

Nama Pasien :
Nama KK :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Tgl mulai sakit :
Tgl MRS :
Perawatn :
Keluhan :
Pemeriksaan :

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

NO TANGGAL HASIL PEMERIKSAAN

TROMBO PCV HB
1
2
3

KEADAAN PENDERITA SAAT INI : HIDUP (Rawat inap di Puskesmas Sutojayan)

DIAGNOSA
TERSANGKA DBD

DBD

DSS

MALARIA

TETANUS NEONATORUM

Sutojayan,

Kepala Puskesmas Sutojayan

dr. HADI SISWOYO PANDIE

NIP.
 BULAN / TAHUN : MARET / 2014

KODE PUSKESMAS : 35050021 PUSTU YANG ADA :2

NAMA PUSKESMAS : SUTOJAYAN PUSTU YANG LAPOR :2
KECAMATAN : SUTOJAYAN POS YANDU YANG ADA : 53
KABUPATEN : BLITAR POS YANDU YANG LAPOR : 53
PROPINSI : JAWA TIMUR

KEGIATAN P2M : Penemuan Penderita Tersangka DBD

Umur Alamat Tanggal Tgl. Pengambilan Gejala Klinik Tanggal

Pembesaran hati
darah Trombosit Hematokrit

Dengue Blot

Keterangan
Minggu ke

Diagnosa
Perdarahan
Nama Kelurahan/ Mulai Masuk

Renjatan
Demam
No
Penderita/ L P Kecamatan Desa Sakit RS PE PF
Spec. I Spec. II I II I II
KK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

I 1 AN. DWI JULIANA WATI 10TH SUTOJAYAN SUKOREJO 28-02-2014 28-02-2014 28-02-2014 02-03-2014 90000 92000 39 36 DBD

II 2 NY. TRI RETNANI 38TH SUTOJAYAN BRUBUH 8-03-2014 10-3-2014 10-03-2014 11-03-2014 79000 61000 34 34 DBD

MENGETAHUI Sutojayan , 7 April 2014

KEPALA PUSKESMAS SUTOJAYAN PELAPOR

dr. HADI SISWOYO PANDIE NOVA DAMAYANTI

NIP. 19680728 200212 1 003 NIP. 19831106 201101 2 011
 BULAN / TAHUN : APRIL / 2014

KODE PUSKESMAS : 35050021 PUSTU YANG ADA :2

NAMA PUSKESMAS : SUTOJAYAN PUSTU YANG LAPOR :2
KECAMATAN : SUTOJAYAN POS YANDU YANG ADA : 53
KABUPATEN : BLITAR POS YANDU YANG LAPOR : 53
PROPINSI : JAWA TIMUR

KEGIATAN P2M : Penemuan Penderita Tersangka DBD

Umur Alamat Tanggal Tgl. Pengambilan Gejala Klinik Tanggal

Pembesaran hati
darah Trombosit Hematokrit

Dengue Blot

Keterangan
Minggu ke

Diagnosa
Perdarahan
Nama Kelurahan/ Mulai Masuk

Renjatan
Demam
No
Penderita/ L P Kecamatan Desa Sakit RS PE PF
Spec. I Spec. II I II I II
KK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

II 1 SUPINI 50TH SUTOJAYAN JINGGLONG 06-04-2014 06-04-2014 06-04-2014 09-04-2014 91000 69000 23 24 DBD 11-04-2014
III 2 IKA NIKMATUL 21TH SUTOJAYAN BACEM 10-04-2014 14-04-2014 14-04-2014 16-04-2014 117000 83000 31,6 33,3 DD 16-04-2014
III 3 INDAH PALUPI 11TH SUTOJAYAN BACEM 14-02-2014 16-04-2014 17-04-2014 35000 40,8 DBD 16-04-2014
IV 4 SUNARI 60TH SUTOJAYAN KALIPANG 17-04-2014 21-04-2014 21-04-2014 36000 38,9 DD 21-04-2014
IV 5 ADINDA 4TH SUTOJAYAN BACEM 25-04-2014 25-04-2014 25-04-2014 26-04-2014 115000 77000 33 29 DD -
IV 6 SUYATI 39TH SUTOJAYAN BACEM 24-04-2014 28-04-2014 28-04-2014 59000 44 DD -
IV 7 SITI MUJAYANA 52TH TALUN TUMPANG 26-04-2016 26-04-2016 28-04-2014 29-04-2014 98000 85000 41,8 40,8 -

MENGETAHUI Sutojayan , 5 MEI 2014

KEPALA PUSKESMAS SUTOJAYAN PELAPOR
 dr. HADI SISWOYO PANDIE NOVA DAMAYANTI
NIP. 19680728 200212 1 003 NIP. 19831106 201101 2 011

BULAN / TAHUN : MEI / 2014

KODE PUSKESMAS : 35050021 PUSTU YANG ADA :2

NAMA PUSKESMAS : SUTOJAYAN PUSTU YANG LAPOR :2
KECAMATAN : SUTOJAYAN POS YANDU YANG ADA : 53
KABUPATEN : BLITAR POS YANDU YANG LAPOR : 53
PROPINSI : JAWA TIMUR

KEGIATAN P2M : Penemuan Penderita Tersangka DBD

Umur Alamat Tanggal Tgl. Pengambilan Gejala Klinik Tanggal

Pembesaran hati
darah Trombosit Hematokrit

Dengue Blot

Keterangan
Minggu ke

Diagnosa
Perdarahan
Nama Kelurahan/ Mulai Masuk

Renjatan
Demam
No
Penderita/ L P Kecamatan Desa Sakit RS PE PF
Spec. I Spec. II I II I II
KK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

I 1 HEPI N 50TH SUTOJAYAN BACEM 30-04-2014 02-05-2014 02-05-2014 03-05-2014 75000 51000 46,4 41,0 DBD
I 2 M RIFAI 21TH SUTOJAYAN BACEM 27-04-2014 02-05-2014 02-05-2015 04-05-2015 196000 84000 41,8 39,4 DD
III 3 TRIO WAHYUDI 18TH SUTOJAYAN BACEM 9-05-2014 12-05-2014 13-05-2014 14-05-2014 61000 21000 46,0 51,2 DBD
IV 4 RULI SRI WIDAYATI 41TH SUTOJAYAN PANDANARUM 19-05-2014 24-05-2014 24-05-2014 25-05-2014 97000 83000 39,8 38,6 DD

MENGETAHUI Sutojayan , 4 Juni 2014

KEPALA PUSKESMAS SUTOJAYAN PELAPOR

dr. HADI SISWOYO PANDIE NOVA DAMAYANTI

 NIP. 19680728 200212 1 003 NIP. 19831106 201101 2 011

BULAN / TAHUN : JUNI / 2014

KODE PUSKESMAS : 35050021 PUSTU YANG ADA :2

NAMA PUSKESMAS : SUTOJAYAN PUSTU YANG LAPOR :2
KECAMATAN : SUTOJAYAN POS YANDU YANG ADA : 53
KABUPATEN : BLITAR POS YANDU YANG LAPOR : 53
PROPINSI : JAWA TIMUR

KEGIATAN P2M : Penemuan Penderita Tersangka DBD

Umur Alamat Tanggal Tgl. Pengambilan Gejala Klinik Tanggal

Pembesaran hati
darah Trombosit Hematokrit

Dengue Blot

Keterangan
Minggu ke

Diagnosa
Perdarahan
Nama Kelurahan/ Mulai Masuk

Renjatan
Demam
No
Penderita/ L P Kecamatan Desa Sakit RS PE PF
Spec. I Spec. II I II I II
KK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

I 1 WIJI SULASTRI 47TH SUTOJAYAN KALIPANG 04-06-2014 04-06-2014 04-06-2014 05-06-2014 92000 105000 36 32 DD 06-06-2014
II 2 RISKI AGUS 23TH SUTOJAYAN KEDUNGBUNDER 08-06-2014 09-06-2014 09-06-2014 10-06-2014 41000 41000 42 36 DBD 10-06-2014
I 3 CHESAR HIDAYAT P 9TH SUTOJAYAN BACEM 01-06-2014 07-06-2014 07-06-2014 08-06-2014 98000 100000 34,3 35,5 DD 13-06-2014
II 4 DESTIA 2TH SUTOJAYAN KALIPANG 03-06-2014 06-06-2014 08-06-2014 09-06-2014 97000 65000 39,4 39,6 DBD 16-06-2014
III 5 ANISA 11TH SUTOJAYAN PANDANARUM 13-06-2014 14-06-2014 14-06-2014 15-06-2014 36000 44000 39 42 DBD 19-06-2014

MENGETAHUI Sutojayan , 7 Juli 2014

KEPALA PUSKESMAS SUTOJAYAN PELAPOR

dr. HADI SISWOYO PANDIE NOVA DAMAYANTI

NIP. 19680728 200212 1 003 NIP. 19831106 201101 2 011
 BULAN / TAHUN : JULI / 2014

KODE PUSKESMAS : 35050021 PUSTU YANG ADA :2

NAMA PUSKESMAS : SUTOJAYAN PUSTU YANG LAPOR :2
KECAMATAN : SUTOJAYAN POS YANDU YANG ADA : 53
KABUPATEN : BLITAR POS YANDU YANG LAPOR : 53
PROPINSI : JAWA TIMUR

KEGIATAN P2M : Penemuan Penderita Tersangka DBD

Umur Alamat Tanggal Tgl. Pengambilan Gejala Klinik Tanggal

Pembesaran hati
darah Trombosit Hematokrit

Dengue Blot

Keterangan
Minggu ke

Diagnosa
Perdarahan
Nama Kelurahan/ Mulai Masuk

Renjatan
Demam
No
Penderita/ L P Kecamatan Desa Sakit RS PE PF
Spec. I Spec. II I II I II
KK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

N I H I L
MENGETAHUI Sutojayan , 11 AGUSTUS 2014
KEPALA PUSKESMAS SUTOJAYAN PELAPOR

dr. HADI SISWOYO PANDIE NOVA DAMAYANTI

NIP. 19680728 200212 1 003 NIP. 19831106 201101 2 011
 BULAN / TAHUN : AGUSTUS / 2014

KODE PUSKESMAS : 35050021 PUSTU YANG ADA :2

NAMA PUSKESMAS : SUTOJAYAN PUSTU YANG LAPOR :2
KECAMATAN : SUTOJAYAN POS YANDU YANG ADA : 53
KABUPATEN : BLITAR POS YANDU YANG LAPOR : 53
PROPINSI : JAWA TIMUR

KEGIATAN P2M : Penemuan Penderita Tersangka DBD

Umur Alamat Tanggal Tgl. Pengambilan Gejala Klinik Tanggal

Pembesaran hati
darah Trombosit Hematokrit

Dengue Blot

Keterangan
Minggu ke

Diagnosa
Perdarahan
Nama Kelurahan/ Mulai Masuk

Renjatan
Demam
No
Penderita/ L P Kecamatan Desa Sakit RS PE PF
Spec. I Spec. II I II I II
KK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

I 1 KARIN ALEYA 6 bln SUTOJAYAN KALIPANG 28-07-2014 29-07-2014 29-07-2014 30-07-2014 76000 41000 34 29 DBD 04-08-2014
2 GALUH 14TH SUTOJAYAN KALIPANG 04-08-2014 06-08-2014 08-07-2014 09-08-2014 103000 93000 42 39 DD 12-08-2014
3 HARTATIK 35TH SUTOJAYAN BACEM 23-07-2014 09-08-2014 09-07-2014 10-08-2014 76000 96000 28 32 DD 12-08-2014
4 KAMDI 72TH SUTOJAYAN PANDANARUM 25-08-2014 27-08-2014 27-08-2014 30-08-2014 86000 68000 32 33 DBD 1-09-2014
5 ILHAM PRASETYA 10TH SUTOJAYAN KALIPANG 23-08-2014 24-08-2014 23-08-2014 24-08-2014 97000 109000 41 32 DD 1-09-2014

MENGETAHUI Sutojayan , 5 September 2014

KEPALA PUSKESMAS SUTOJAYAN PELAPOR

dr. HADI SISWOYO PANDIE NOVA DAMAYANTI

NIP. 19680728 200212 1 003 NIP. 19831106 201101 2 011
 BULAN / TAHUN : SEPTEMBER / 2014

KODE PUSKESMAS : 35050021 PUSTU YANG ADA :2

NAMA PUSKESMAS : SUTOJAYAN PUSTU YANG LAPOR :2
KECAMATAN : SUTOJAYAN POS YANDU YANG ADA : 53
KABUPATEN : BLITAR POS YANDU YANG LAPOR : 53
PROPINSI : JAWA TIMUR

KEGIATAN P2M : Penemuan Penderita Tersangka DBD

Umur Alamat Tanggal Tgl. Pengambilan Gejala Klinik Tanggal

Pembesaran hati
darah Trombosit Hematokrit

Dengue Blot

Keterangan
Minggu ke

Diagnosa
Perdarahan
Nama Kelurahan/ Mulai Masuk

Renjatan
Demam
No
Penderita/ L P Kecamatan Desa Sakit RS PE PF
Spec. I Spec. II I II I II
KK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

I 1 SANDITA 6TH SUTOJAYAN KALIPANG 05-09-2014 06-09-2014 06-09-2014 07-09-2014 129000 82000 35 35 DD 09-09-2014
2 FRISKA 15TH SUTOJAYAN KEDUNGBUNDER 09-09-2014 11-09-2014 11-09-2014 12-09-2014 110000 98000 37 36 DBD 16-09-2014
3 HANIFA 7TH SUTOJAYAN SUKOREJO 15-09-2014 18-09-2014 18-09-2014 21-09-2014 270000 71000 39, 2 45,5 DBD 23-09-2014
4 ZAHWA 8TH SUTOJAYAN PANDANARUM 15-09-2014 19-09-2014 20-09-2014 21-09-2014 65000 73000 33 33 DD 23-09-2014
5 CINTYA BRESI A 9TH SUTOJAYAN PANDANARUM 08-09-2014 13-09-2014 13-09-2014 14-09-2014 58000 26000 39 39 DBD 17-09-2014

MENGETAHUI Sutojayan , 8 Oktober 2014

KEPALA PUSKESMAS SUTOJAYAN PELAPOR

dr. HADI SISWOYO PANDIE NOVA DAMAYANTI

NIP. 19680728 200212 1 003 NIP. 19831106 201101 2 011
 BULAN / TAHUN : OKTOBER / 2014

KODE PUSKESMAS : 35050021 PUSTU YANG ADA :2

NAMA PUSKESMAS : SUTOJAYAN PUSTU YANG LAPOR :2
KECAMATAN : SUTOJAYAN POS YANDU YANG ADA : 53
KABUPATEN : BLITAR POS YANDU YANG LAPOR : 53
PROPINSI : JAWA TIMUR

KEGIATAN P2M : Penemuan Penderita Tersangka DBD

Umur Alamat Tanggal Tgl. Pengambilan Gejala Klinik Tanggal

Pembesaran hati
darah Trombosit Hematokrit

Dengue Blot

Keterangan
Minggu ke

Diagnosa
Perdarahan
Nama Kelurahan/ Mulai Masuk

Renjatan
Demam
No
Penderita/ L P Kecamatan Desa Sakit RS PE PF
Spec. I Spec. II I II I II
KK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

I 1 ANGELICA BABY HSU 7BLN SUTOJAYAN PANDANARUM 11-10-2014 18-10-2014 18-10-2014 19-10-2014 27000 54000 27 54 DBD 25-10-2014
2 ABI AZKHA 8 BLN SUTOJAYAN BACEM 26-10-2014 27-10-2014 27-10-2014 28-10-2014 150000 53000 28 37 DSS 31-10-2014 MENINGGAL
3 YAYANG ILMAWAN 14TH SUTOJAYAN BACEM 15-10-2014 17-10-2014 DBD 23-10-2014
4
5

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS SUTOJAYAN Sutojayan , 8 Oktober 2014
PELAPOR

dr. HADI SISWOYO PANDIE

NIP. 19680728 200212 1 003 NOVA DAMAYANTI
NIP. 19831106 201101 2 011

BULAN / TAHUN : NOPEMBER / 2014

KODE PUSKESMAS : 35050021 PUSTU YANG ADA :2
NAMA PUSKESMAS : SUTOJAYAN PUSTU YANG LAPOR :2
KECAMATAN : SUTOJAYAN POS YANDU YANG ADA : 53
KABUPATEN : BLITAR POS YANDU YANG LAPOR : 53
PROPINSI : JAWA TIMUR

KEGIATAN P2M : Penemuan Penderita Tersangka DBD

Umur Alamat Tanggal Tgl. Pengambilan Gejala Klinik Tanggal

Pembesaran hati
darah Trombosit Hematokrit

Dengue Blot

Keterangan
Minggu ke

Diagnosa
Perdarahan
Nama Kelurahan/ Mulai Masuk

Renjatan
Demam
No
Penderita/ L P Kecamatan Desa Sakit RS PE PF
Spec. I Spec. II I II I II
KK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

I 1 LUKMAN DWI 6.5BL SUTOJAYAN PANDANARUM 16-11-2014 20-11-2014 20-11-2014 21-11-2014 119000 81000 38 28 DD 25-11-2014
2 M FARID HAMAZI 27TH SUTOJAYAN KEDUNGBUNDER 17-11-2014 19-11-2014 20-11-2014 21-11-2014 106000 97000 40 36 DD 24-11-2014
3 DANIS SALMA 2TH SUTOJAYAN PANDANARUM 3-11-2015 5-11-2015 5-11-2015 6-11-2015 52000 36000 38 39 DD 15-11-2014
4
5

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS SUTOJAYAN Sutojayan , 8 Desember 2014
PELAPOR

dr. HADI SISWOYO PANDIE NOVA DAMAYANTI

NIP. 19680728 200212 1 003 NIP. 19831106 201101 2 010

BULAN / TAHUN : DESEMBER / 2014

KODE PUSKESMAS : 35050021 PUSTU YANG ADA :2
NAMA PUSKESMAS : SUTOJAYAN PUSTU YANG LAPOR :2
KECAMATAN : SUTOJAYAN POS YANDU YANG ADA : 53
KABUPATEN : BLITAR POS YANDU YANG LAPOR : 53
PROPINSI : JAWA TIMUR

KEGIATAN P2M : Penemuan Penderita Tersangka DBD

Umur Alamat Tanggal Tgl. Pengambilan Gejala Klinik Tanggal

Pembesaran hati
darah Trombosit Hematokrit

Dengue Blot

Keterangan
Minggu ke

Diagnosa
Perdarahan
Nama Kelurahan/ Mulai Masuk

Renjatan
Demam
No
Penderita/ L P Kecamatan Desa Sakit RS PE PF
Spec. I Spec. II I II I II
KK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

I 1 MEXIDIPO 23TH SUTOJAYAN PANDANARUM 29-11-2014 29-11-2014 29-11-2014 30-11-2014 44000 36000 43 40 DBD 03-12-2014
2 RISKI DARMAN 13TH SUTOJAYAN PANDANARUM 5-12-2014 9-12-2014 9-12-2014 10-12-2014 75000 57000 41 38 DD 11-12-2014
3 HENDRI WIBISONO 32TH SUTOJAYAN KEMBANGARUM 4-12-2014 10-12-2014 10-12-2014 11-12-2014 22000 37000 41.5 42.6 DBD 10-12-2014
4 SINARA AZAKUA C 6TH SUTOJAYAN KEMBANGARUM 16-12-2014 18-12-2014 16-12-2014 17-12-2014 63000 38000 43 42 DD
5 PUPUT PUJI ASIH 23TH SUTOJAYAN SUTOJAYAN 17-12-2014 21-12-2014 21-12-2014 22-12-2014 59000 56000 45 42 DD 23-12-2014
6 NAJWA 8BLN SUTOJAYAN PANDANARUM 26-12-2014 26-12-2014 26-12-2014 27-12-2014 117000 62000 33 32 DD 29-12-2014

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS SUTOJAYAN Sutojayan , 5 Januari 2015
PELAPOR

dr. HADI SISWOYO PANDIE NOVA DAMAYANTI

NIP. 19680728 200212 1 003 NIP. 19831106 201101 2 009
 BULAN / TAHUN : JANUARI / 2015

KODE PUSKESMAS : 35050021 PUSTU YANG ADA :2

NAMA PUSKESMAS : SUTOJAYAN PUSTU YANG LAPOR :2
KECAMATAN : SUTOJAYAN POS YANDU YANG ADA : 53
KABUPATEN : BLITAR POS YANDU YANG LAPOR : 53
PROPINSI : JAWA TIMUR

KEGIATAN P2M : Penemuan Penderita Tersangka DBD

Umur Alamat Tanggal Tgl. Pengambilan Gejala Klinik Tanggal
darah

Pembesaran hati
Trombosit Hematokrit

Dengue Blot

Keterangan
Minggu ke

Diagnosa
Perdarahan
Nama Kelurahan/ Mulai Masuk

Renjatan
Demam
Penderita/ L P Kecamatan Desa Sakit RS PE PF
Spec. I Spec. II I II I II
KK

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
SEPTI 13TH SUTOJAYAN PANDANARUM 01-01-2015 01-01-2015 02-01-2015 77000 60000 36 37 DD 11-12-2014
KOTIAH 42TH SUTOJAYAN SUKOREJO 28-12-2014 01-01-2015 02-01-2015 03-01-2015 65000 33000 40.1 42 DD 02-01-2015
NOVITA TRI Y 10TH SUTOJAYAN PANDANARUM 28-12-2014 01-01-2015 02-01-2015 03-01-2015 64000 32000 40.9 45.8 DBD 11-12-2014
MUSLIH SYA'RONI 44TH KANIGORO SATREYAN 08-01-2015 18-01-2015 13-01-2015 14-01-2015 91000 74000 51.4 48.5 DD
LUKI 15TH PANGGUNGREJO KALITENGAH 17-01-2015 17-01-2015 61000 44.2 DD
SUGENG 20TH SUTOJAYAN KEMBANGARUM 10-01-2015 14-01-2015 15-01-2015 22000 50.2 DD 17-01-2015
SITI ROKAYAH 41TH SUTOJAYAN SUTOJAYAN 16-01-2015 17-01-2015 17-01-2015 18-01-2015 32000 23000 48 44 DD 20-01-2015
ELA 16TH SUTOJAYAN KALIPANG 10-01-2015 11-01-2015 11-01-2015 12-01-2015 99000 81000 36 38 DD 15-01-2015
LAILLA HERNANDI A 7TH SUTOJAYAN PANDANARUM 15-01-2015 15-01-2015 16-01-2015 11000 34000 43 41 DD 10-01-2015
RISKUL 8TH SUTOJAYAN PANDANARUM 01-01-2015 07-01-2015 07-01-2015 08-01-2015 93000 44000 39 40.2 DD 10-01-2015
SITI FATIMAH 7TH KANIGORO KARANGSONO 07-01-2015 56000 45.8 DD
EKO WARDANA 40TH SUTOJAYAN KALIPANG 13-01-2015 19-01-2015 19-01-2015 20-01-2015 58000 65000 50.2 46.5 DD 20-01-2015
ADINDA AZKA J 2TH SUTOJAYAN KALIPANG 11-01-2015 13-01-2015 13-01-2015 15-01-2015 133000 93000 37 37.2 DD 23-01-2015
M. ALFREDO 6.5TH SUTOJAYAN SUMBERJO 06-01-2015 06-01-2015 07-01-2015 51000 62000 41 40 DD 10-01-2015
INENSIA DELA 6TH SUTOJAYAN SUTOJAYAN 07-01-2015 10-01-2015 10-01-2015 11-01-2015 124000 40000 45 41 DD 15-01-2015
DIKI 18TH SUTOJAYAN SUKOREJO 08-01-2015 08-01-2015 08-01-2015 09-01-2016 56000 46000 49 46 DD 12-01-2015
EVA 18TH SUTOJAYAN KALIPANG 10-01-2015 13-01-2015 13-01-2015 15-01-2015 129000 58000 50.2 45.9 DD 18-01-2015
LASINAH 37TH SUTOJAYAN SUTOJAYAN 19-01-2015 22-01-2015 22-01-2015 23-01-2015 104000 63000 43 44.5 DD 22-01-2015
PIPIT LISTYORINI 51TH SUTOJAYAN SUTOJAYAN 14-01-2015 15-01-2015 14-01-2015 15-01-2015 93000 74000 43.6 43.5 DD 22-01-2015
HUSNUL CHOTIMAH 33TH SIDOARJO 17-01-2015 17-01-2015 18-01-2015 90000 40000 40.6 DD
NUR ROHMAH 16TH SUTOJAYAN JINGGLONG 22-01-2015 23-01-2015 23-01-2015 24-01-2015 91000 67000 45 39 DBD 26-01-2015
GILANG 7TH SUTOJAYAN SUTOJAYAN 27-01-2015 27-01-2015 28-01-2015 48000 83000 45.4 41.5 DD 28-01-2015
SEPTI WULANDARI 9TH SUTOJAYAN KEMBANGARUM 26-01-2015 26-01-2015 28-01-2015 80000 62000 46.7 38.6 DD 28-01-2015
PUTRI GAYATRI 8TH SUTOJAYAN SUTOJAYAN 26-01-2015 26-01-2015 27-01-2015 53000 42000 49.9 39.7 DD 27-01-2015
NOVA TRIA 18TH SUTOJAYAN KEMBANGARUM 25-01-2015 25-01-2015 25-01-2015 28-01-2015 147000 52000 39 43 DBD 30-01-2015
POPI YESIKA 2TH SUTOJAYAN KEMBANGARUM 30-01-2015
HASLINDA 15TH SUTOJAYAN KEMBANGARUM 26-01-2015 30-01-2015 30-01-2015 31-01-2015 106000 36000 50.6 49 DD 30-01-2015
MIKI ARDHA 9TH SUTOJAYAN KALIPANG 22-01-2015 24-01-2015 24-01-2015 25-01-2015 132000 69000 35 36 DD 30-01-2015

Umur Alamat Tanggal Tgl. Pengambilan Gejala Klinik Tanggal

 darah

Pembesaran hati
Trombosit Hematokrit

Dengue Blot

Keterangan
Minggu ke

Diagnosa
Perdarahan
Nama Kelurahan/ Mulai Masuk

Renjatan
Demam
Penderita/ L P Kecamatan Desa Sakit RS PE PF
Spec. I Spec. II I II I II
KK

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
PUTRI 11TH SUTOJAYAN KALIPANG 27-01-2015 28-01-2015 28-01-2015 29-01-2015 143000 136000 41 39 DD 30-01-2015
KANZA 3TH SUTOJAYAN KALIPANG 30-01-2015
TRI RETNANI 38TH SUTOJAYAN KALIPANG 30-01-2015
RENALDI 20TH SUTOJAYAN KALIPANG 18-01-2015 18-01-2015 18-01-2015 19-01-2015 87000 80000 38 41 DD 30-01-2015
DYCO NUR 14TH SUTOJAYAN KALIPANG 18-01-2015 18-01-2015 19-01-2015 143000 142000 36 37 DD 25-01-2015
AHMAD KASIM 4TH SUTOJAYAN BACEM 13-01-2015 17-01-2015 17-01-2015 18-01-2015 149000 67000 34.6 DD 22-01-2015
ZASKIA 6TH SUTOJAYAN PANDANARUM 20-01-2015 25-01-2015 25-01-2015 26-01-2015 75000 67000 32 38 DD 27-01-2015

MENGETAHUI Sutojayan , 5 Pebruari 2015

KEPALA PUSKESMAS SUTOJAYAN PELAPOR

dr. HADI SISWOYO PANDIE NOVA DAMAYANTI

NIP. 19680728 200212 1 003 NIP. 19831106 201101 2 011

BULAN / TAHUN : PEBRUARI / 2015

KODE PUSKESMAS : 35050021 PUSTU YANG ADA :2

NAMA PUSKESMAS : SUTOJAYAN PUSTU YANG LAPOR :2
KECAMATAN : SUTOJAYAN POS YANDU YANG ADA : 53
KABUPATEN : BLITAR POS YANDU YANG LAPOR : 53
PROPINSI : JAWA TIMUR

KEGIATAN P2M : Penemuan Penderita Tersangka DBD

Umur Alamat Tanggal Tgl. Pengambilan Gejala Klinik Tanggal
darah

Pembesaran hati
Trombosit Hematokrit

Dengue Blot

Keterangan
Minggu ke

Diagnosa
Perdarahan
Nama Kelurahan/ Mulai Masuk

Renjatan
Demam
Penderita/ L P Kecamatan Desa Sakit RS PE PF
Spec. I Spec. II I II I II
KK

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
DEA KURNIA 10TH SUTOJAYAN SUKOREJO 27-01-2015 31-01-2015 31-01-2015 02-02-2015 66000 119000 44.1 43.8 DD 31-01-2015
ROFI BAGUS FAISAL 6TH SUTOJAYAN KEDUNGBUNDER 30-01-2015 03-02-2015 30-02-2015 03-02-2015 200000 16000 DSS 04-02-2015 06-02-2015 MENINGGAL
NAILA IZATI 8TH SUTOJAYAN KEDUNGBUNDER 31-01-2015 05-02-2015 05-02-2015 06-02-2015 112000 115000 40,6 38 DD 04-02-2015
SILA DEVIA 14TH SUTOJAYAN KEDUNGBUNDER 09-02-2015 09-02-2016 09-02-2015 10-02-2015 54000 53000 32 33 DD 04-02-2015
ABILA 7BL SUTOJAYAN PANDANARUM 02-02-2015 02-02-2015 47000 36,7 DD 10-02-2015
INTAN AMANDA 13TH SUTOJAYAN PANDANARUM 04-02-2015 05-02-2015 05-02-2015 06-02-2015 87000 77000 37 38 DD
AGISKA PUTRI 9TH SUTOJAYAN KALIPANG 31-01-2015 05-02-2015 05-02-2015 06-02-2015 40000 31000 42 36 DBD 07-02-2015
WAHYU 8TH SUTOJAYAN KALIPANG 01-02-2015 05-02-2015 05-02-2015 06-02-2015 73000 27000 46,3 45,4 DD 06-02-2015 10-02-2015
FERLITA 4,5TH SUTOJAYAN KALIPANG 02-02-2015 02-02-2015 02-02-2015 03-02-2015 97000 48000 33 31 DD 05-02-2015
 LUTFIATUL 2,5TH SUTOJAYAN BACEM 01-02-2015 04-02-2015 04-02-2015 05-02-2015 61000 67000 34,9 36 DD 05-02-2015
SUKIYAH 42TH SUTOJAYAN BACEM 01-02-2015 05-02-2015 05-02-2015 06-02-2016 122000 106000 45,6 44,3 DD 05-02-2015
GULAM 10TH KANIGORO BANGGLE 29-01-2015 01-02-2015 01-02-2015 03-02-2015 299000 30000 34 39,6 DBD
MURYANI 52TH SUTOJAYAN KEMBANGARUM 03-02-2015 04-02-2015 03-02-2015 04-02-2015 140000 136000 38 39 DD 10-02-2015
BINTI NUR 14TH SUTOJAYAN KEMBANGARUM 05-02-2015 05-02-2015 05-02-2015 06-02-2015 116000 112000 34 35 DD 11-02-2015
ERLINDA 17TH SUTOJAYAN KEMBANGARUM 01-02-2015 06-02-2015 34000 40,8 DD 07-02-2015
BUDI S 34TH SUTOJAYAN JINGGLONG 05-02-2015 05-02-2015 05-02-2015 06-02-2015 107000 111000 45 45 DD 07-02-2015
NURLINA SALSA 9TH SUTOJAYAN PANDANARUM 31-02-2015 03-02-2015 03-02-2015 04-02-2015 103000 72000 37,7 38 DD 07-02-2015
LUKI 15TH SUTOJAYAN PANDANARUM 07-02-2015 07-02-2015 07-02-2015 08-02-2015 42000 34000 46 43 DBD 07-02-2015
NAILATAL MUNA 5TH SUTOJAYAN JINGGLONG 08-02-2015 10-02-2015 10-02-2015 12-02-2015 143000 41000 37,1 35,6 DD 07-02-2015
YASIMATUL 30TH SUTOJAYAN JINGGLONG 09-02-2015 11-02-2015 11-02-2015 12-02-2015 55000 115000 38 38,8 DD 07-02-2015
FERI ANGGRIANTO 19TH SUTOJAYAN JINGGLONG 08-02-2015 10-02-2015 10-02-2015 12-02-2015 133000 72000 41,6 45,9 DBD 11-02-2015
ERNAWATI 25TH SUTOJAYAN JINGGLONG 08-02-2015 10-02-2015 10-02-2015 12-02-2015 154000 118000 41,3 41 DD 07-02-2015
SELVIA 5TH PANGGUNGREJO PANGGUNGASRI 08-02-2015 10-02-2015 10-02-2015 72000 48,6 DD
M. DIA UDIN 6TH KANIGORO GOGODESO 06-02-2015 09-02-2015 09-02-2015 10-02-2015 78000 77000 40,7 32,9 DD
AGUS PRASETYO 29TH WONOTIRTO NGENI 10-02-2015 11-02-2015 11-02-2015 12-02-2015 214000 180000 37 43,9 DD
AHMAD AQIL BAIHAQI 2TH SUTOJAYAN SUKOREJO 04-02-2015 04-02-2015 05-02-2015 116000 169000 36 36 DD 07-02-2015
TRISYA A 7TH SUTOJAYAN PANDANARUM 02-02-2015 02-02-2015 03-02-2015 77000 64000 46 37 DD 25-02-2015
BAGUS ARI 21TH SUTOJAYAN SUTOJAYAN 29-01-2015 31-02-2015 31-02-2015 01-02-2015 64000 41000 43 46 DD 04-02-2015 02-03-2015

Umur Alamat Tanggal Tgl. Pengambilan Gejala Klinik Tanggal

Pembesaran hati

Dengue Blot

Keterangan
darah Trombosit Hematokrit
Minggu ke

Diagnosa
Perdarahan

Renjatan
Nama Kelurahan/ Mulai Masuk

Demam
Penderita/ L P Kecamatan Desa Sakit RS PE PF
KK Spec. I Spec. II I II I II

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
MALIK ABADI 41TH SUTOJAYAN SUTOJAYAN 03-02-2015 03-02-2015 03-02-2015 04-02-2015 110000 125000 41 40 DD 06-02-2015
DIMAS RIDWAN 5,5TH SUTOJAYAN SUTOJAYAN 03-02-2015 05-02-2015 05-02-2015 06-02-2015 78000 50000 41,7 35,3 DD 07-02-2015
WIGATI 23TH SUTOJAYAN SUTOJAYAN 05-02-2015 07-02-2015 07-02-2015 08-02-2015 63000 106000 44,6 39,1 DD 14-02-2015
RAFAEL 2,3TH SUTOJAYAN SUTOJAYAN 07-02-2015 07-02-2015 07-02-2015 -02-2015 94000 198000 32,2 40.2 DD 07-02-2015
FAREL ABIZAR 15TH SUTOJAYAN KAULON 10-02-2015 10-02-2015 10-02-2015 12-02-2015 148000 103000 45.6 45.8 DD 20-02-2015
SUMARJI 38TH SUTOJAYAN KAULON 15-02-2015 20-02-2015 20-02-2015 29000 50.9 DD 20-02-2015
ZAINAL ABIDIN 40TH SUTOJAYAN KEDUNGBUNDER 09-02-2015 09-02-2015 09-02-2015 11-02-2015 139000 87000 49.4 47 DD 18-02-2015
KAREL 5TH SUTOJAYAN SUTOJAYAN 10-02-2015 10-02-2015 10-02-2015 11-02-2015 72000 91000 39.9 41.2 DD 11-02-2015
DAMAN HURI 40TH SUTOJAYAN JINGGLONG 05-02-2015 05-02-2015 05-02-2015 06-02-2015 83000 43000 44.7 50.6 DBD 11-02-2015
AGUNG NOVIANTO 16TH SUTOJAYAN JINGGLONG 07-02-2015 07-02-2015 07-02-2015 08-02-2015 118000 84000 43 43 DD 11-02-2015
RAGIL WAHYU S 17TH SUTOJAYAN SUKOREJO 07-02-2015 10-02-2015 10-02-2015 11-02-2015 37000 51000 37,3 38,6 DD 11-02-2015
INTAN PUSPITA 14TH SUTOJAYAN KALIPANG 14-02-2015 14-02-2015 14-02-2015 15-02-2015 107000 112000 44.3 42.1 DD 18-02-2015
RISKY 8TH SUTOJAYAN KEMBANGARUM 14-02-2015 14-02-2015 14-02-2015 15-02-2015 195000 138000 40.8 41.5 DD 18-02-2015
SOLIKIN 48TH SUTOJAYAN KEDUNGBUNDER 15-02-2015 18-02-2015 18-02-2015 19-02-2015 94000 43000 42.9 42.2 DD 18-02-2015 03-03-2015
YAYUK 42TH SUTOJAYAN KEDUNGBUNDER 15-02-2015 18-02-2015 18-02-2015 19-02-2015 100000 43000 41.6 43 DD 18-02-2015
INDRA FIRMANSYAH 17TH SUTOJAYAN KEDUNGBUNDER 15-02-2015 18-02-2015 18-02-2015 46000 49.2 DD 18-02-2015
EDI SUWANTO 27TH SUTOJAYAN JINGGLONG 11-02-2015 15-02-2015 15-02-2015 16-02-2015 44000 48000 43 47 DBD 18-02-2015
SEPTI RAHAYU 14TH SUTOJAYAN JINGGLONG 15-02-2015 17-02-2015 17-02-2015 18-02-2015 78000 73000 44.7 41.3 DD 18-02-2015
M FARIS 11TH SUTOJAYAN SUTOJAYAN 11-02-2015 11-02-2015 11-02-2015 12-02-2015 148000 128000 33 34 DD 15-02-2015
YANI AZELA 10THSUTOJAYAN KEDUNGBUNDER 13-02-2015 13-02-2015 13-02-2015 16-02-2015 141000 96000 36 36 DD 18-02-2015
NABILA 3,5T SUTOJAYAN KEDUNGBUNDER 20-02-2015 20-02-2015 20-02-2015 22-02-2015 165000 73000 33 37 DD 22-02-2015
SRI ASTUTIK 34THSUTOJAYAN PANDANARUM 16-02-2015 18-02-2015 18-02-2015 19-02-2015 159000 86000 41.3 43.6 DD 25-02-2015
DEWI 26THSUTOJAYAN PANDANARUM 08-02-2015 11-02-2015 11-02-2015 12-02-2015 135000 90000 41.8 42.1 DBD 24-02-2015
 MAHFUD 37TH SUTOJAYAN PANDANARUM 16-02-2015 17-02-2015 17-02-2015 19-02-2015 145000 89000 36 39 DD 24-02-2015
KEYSA 3TH SUTOJAYAN PANDANARUM 19-02-2015 21-02-2015 21-02-2015 22-02-2015 71000 52000 33 43 DBD 24-02-2015
ZIDAN SUTOJAYAN PANDANARUM 24-02-2015
EDI WIJAYA 13TH SUTOJAYAN PANDANARUM 10-02-2015 15-02-2015 15-02-2015 16-02-2015 62000 62000 43 50 DD 25-02-2015
EMI 35THSUTOJAYAN KALIPANG 18-02-2015 18-02-2015 18-02-2015 20-02-2015 143000 40000 40 41 DD 23-02-2015
PASCAL 10THSUTOJAYAN KALIPANG 07-02-2015 07-02-2015 07-02-2015 08-02-2015 137000 99000 40 40 DD 23-02-2015
AURA RATU 9TH SUTOJAYAN KALIPANG 14-02-2015 14-02-2015 14-02-2015 15-02-2015 60000 61000 33 30.4 DD 23-02-2015
WAHYU INDRASARI 13THSUTOJAYAN JINGGLONG 26-02-2015 26-02-2015 26-02-2015 27-02-2015 41000 42000 40.9 47.4 DD 28-02-2015
DEWI AMINAH 15THSUTOJAYAN KEDUNGBUNDER 25-02-2015 25-02-2015 25-02-2015 27-02-2015 72000 76000 39.4 39.6 DD 28-02-2015
LUKMAN 18TH SUTOJAYAN KEMBANGARUM 25-02-2015 25-02-2015 25-02-2015 26-02-2015 92000 73000 44.3 43.5 DD 28-02-2015
FEBRIAN H 13TH SUTOJAYAN PANDANARUM 22-02-2015 22-02-2015 22-02-2015 23-02-2015 58000 36000 40.2 41.6 DD 25-02-2015
INASA DESTA 5TH SUTOJAYAN PANDANARUM 15-02-2015 18-02-2015 18-02-2015 19-02-2015 91000 64000 32 36 DD

MENGETAHUI Sutojayan , 6 Maret 2015

KEPALA PUSKESMAS SUTOJAYAN PELAPOR

dr. HADI SISWOYO PANDIE NOVA DAMAYANTI

NIP. 19680728 200212 1 003 NIP. 19831106 201101 2 011

BULAN / TAHUN : MARET / 2015

KODE PUSKESMAS : 35050021 PUSTU YANG ADA :2
NAMA PUSKESMAS : SUTOJAYAN PUSTU YANG LAPOR :2
KECAMATAN : SUTOJAYAN POS YANDU YANG ADA : 53
KABUPATEN : BLITAR POS YANDU YANG LAPOR : 53
PROPINSI : JAWA TIMUR
KEGIATAN P2M : Penemuan Penderita Tersangka DBD
Umur Alamat Tanggal Tgl. Pengambilan Gejala Klinik Tanggal
darah

Pembesaran hati
Trombosit Hematokrit

Dengue Blot

Keterangan
Minggu ke

Diagnosa
Perdarahan
Nama Kelurahan/ Mulai Masuk

Renjatan
Demam
Penderita/ L P Kecamatan Desa Sakit RS PE PF
Spec. I Spec. II I II I II
KK

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
M WILDAN Z 18BL SUTOJAYAN SUTOJAYAN 24-02-2015 03-03-2015 01-03-2015 02-03-2015 36000 52000 27 28 DD 05-03-2015
MIVTA ELSYE 10TH SUTOJAYAN SUTOJAYAN 27-02-2015 02-03-2015 02-03-2015 03-03-2015 44000 6000 35 45.3 DSS 05-03-2015
KRISTIN 5TH SUTOJAYAN SUTOJAYAN 20-02-2015 25-02-2015 25-02-2015 26-02-2015 12000 41000 40.7 34.8 DD 15-03-2015
DESTA 5TH SUTOJAYAN SUTOJAYAN 11-03-2015 14-03-2015 14-03-2015 15-03-2015 62000 60000 46.2 50 DBD 15-03-2015
REYHAN 74TH SUTOJAYAN SUTOJAYAN 06-03-2015 10-03-2015 10-03-2015 11-03-2015 168000 103000 33.1 34.3 DD 15-03-2015
WIWIN Y 40TH SUTOJAYAN KEMBANGARUM 01-03-2015 04-03-2015 04-03-2015 05-03-2015 65000 50000 41.5 39.2 DD 06-03-2015
SISWANTO 18TH SUTOJAYAN KEDUNGBUNDER 28-02-2015 03-03-2015 03-03-2015 04-03-2015 135000 81000 46.6 45.3 DD 03-03-2015
QOIRUL 15TH SUTOJAYAN KEDUNGBUNDER 28-02-2015 03-03-2015 03-03-2015 04-03-2015 57000 13000 51.2 52.3 DD 03-03-2015 03-03-2015
PUTRI AMANDA 6TH SUTOJAYAN SUKOREJO 28-02-2015 03-03-2015 03-03-2015 04-03-2015 129000 86000 37 34.3 DD 05-03-2015
WAHYU INDRASARI 13TH SUTOJAYAN JINGGLONG 26-02-2015 26-02-2015 26-02-2015 27-02-2015 41000 42000 40.9 47.4 DD 28-02-2015
ANSORI 40TH SUTOJAYAN JINGGLONG 06-03-2015 09-03-2015 09-03-2015 17000 48.8 DD
LUKMAN 18TH SUTOJAYAN KEMBANGARUM 25-02-2015 25-02-2015 25-02-2015 26-02-2015 92000 73000 44.3 43.5 DD 01-03-2015
MIFTAHUL 19TH SUTOJAYAN KEMBANGARUM 01-03-2015 01-03-2015 01-03-2015 02-03-2015 154000 106000 44 44.7 DD
SUMARDI 80TH PANGGUNGREJO KALITENGAH 23-03-2015 23-03-2015 23-03-2015 25-03-2015 116000 112000 34 35 DD 11-02-2015
HAFIS DIMAS 16TH PANGGUNGREJO SERANG 24-03-2015 24-03-2015 24-03-2015 26-03-2015 141000 94000 44.7 44.7 DD
DAUMICH KELVIN 14TH SUTOJAYAN JEGU 12-03-2015 12-03-2015 13-03-2015 14-03-2015 147000 70000 43.5 45.2 DD 14-03-2015
 LAILATAN 18TH SUTOJAYAN PANDANARUM 10-03-2015 12-03-2015 12-03-2015 13-03-2015 62000 37000 44.7 40.7 DD 13-03-2015
YANUAR ADI 10TH SUTOJAYAN KEMBANGARUM 11-03-2015 11-03-2015 12-03-2015 13-03-2015 119000 86000 40.6 42.1 DD 12-03-2015
DEVIRA 3TH SUTOJAYAN KEDUNGBUNDER 19-03-2015 23-03-2015 23-03-2015 93000 34 DD 27-03-2015
ADI AKBAR 9TH SUTOJAYAN KEDUNGBUNDER 24-03-2015 28-03-2015 28-03-2015 29-03-2015 74000 68000 38 41 DD 27-03-2015
ADILA 8TH SUTOJAYAN KEDUNGBUNDER 30-03-2015 01-03-2015 31-03-2015 01-04-2015 130000 89000 32 32 DD 27-03-2015
DIMAS ANDIKA 7TH SUTOJAYAN BACEM 21-03-2015 21-03-2015 21-03-2015 68000 35 DD 23-03-2015
M. RISKY 13TH SUTOJAYAN KALIPANG 26-03-2015 26-03-2015 26-03-2015 57000 41 DD 27-03-2015
ALFIANO 5TH SUTOJAYAN SUTOJAYAN 06-03-2015 08-03-2015 08-03-2015 09-03-2015 136000 73000 36 45 DD
VEMA RISKY 12TH SUTOJAYAN SUTOJAYAN 01-03-2015 04-03-2015 04-03-2015 05-03-2015 100000 38000 39 38.7 DD
ROBI 33TH SUTOJAYAN SUTOJAYAN 01-03-2015 04-03-2015 04-03-2015 128000 45.1 DD 07-03-2015
SITI ANIFAH 33TH SUTOJAYAN KEMBANGARUM 27-03-2015 02-03-2015 02-03-2015 87000 34 DD
AGUS SETIAWAN 30TH SUTOJAYAN SUTOJAYAN 18-03-2015 23-03-2015 23-03-2015 42000 DD
MENGETAHUI Sutojayan , 6 April 2015
KEPALA PUSKESMAS SUTOJAYAN PELAPOR

dr. HADI SISWOYO PANDIE NOVA DAMAYANTI

NIP. 19680728 200212 1 003 NIP. 19831106 201101 2 011

BULAN / TAHUN : JUNI 2015

KODE PUSKESMAS : 35050021 PUSTU YANG ADA :2

NAMA PUSKESMAS : SUTOJAYAN PUSTU YANG LAPOR :2
KECAMATAN : SUTOJAYAN POS YANDU YANG ADA : 53
KABUPATEN : BLITAR POS YANDU YANG LAPOR : 53
PROPINSI : JAWA TIMUR

KEGIATAN P2M : Penemuan Penderita Tersangka DBD

Umur Alamat Tanggal Tgl. Pengambilan Gejala Klinik Tanggal
darah

Pembesaran hati
Trombosit Hematokrit

Dengue Blot

Keterangan
Minggu ke

Diagnosa
Perdarahan
Nama Kelurahan/ Mulai Masuk

Renjatan
Demam
Penderita/ L P Kecamatan Desa Sakit RS PE PF
Spec. I Spec. II I II I II
KK

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
M NAZARUDIN 27TH SUTOJAYAN JINGGLONG 01-06-2015 01-06-2015 01-06-2015 03-06-2015 86000 118000 39.3 35.6 DD 03-06-2015
AGUSTIANI 22TH SUTOJAYAN BACEM 05-06-2015 08-06-2015 08-06-2015 09-06-2015 61000 86000 44.7 42.8 DD 09-06-2015
WARDOYO 26TH SUTOJAYAN BACEM 07-06-2015 10-06-2015 10-06-2015 11-06-2015 108000 69000 46.1 45.9 DBD 09-06-2015
DIRGA EKA P 7TH SUTOJAYAN KAULON 25-06-2015 30-06-2015 30-06-2015 16000 40.7 DBD 30-06-2015
GLENTER EFENDI 74TH SUTOJAYAN KALIPANG 26-06-2015 30-06-2015 30-06-2015 113000 DD
BINTANG RISKI 9TH SUTOJAYAN BACEM 08-06-2015 08-06-2015 08-06-2015 09-06-2015 71000 60000 35 41 DD 09-06-2015
ABI LUKAS 8TH SUTOJAYAN BACEM 31-05-2015 03-06-2015 03-06-2015 04-06-2016 54000 42000 49 39 DD 09-06-2015

MENGETAHUI Sutojayan , 9 Juli 2015

an. KEPALA PUSKESMAS SUTOJAYAN PELAPOR
KASUBAG TU
 MASKUR NOVA DAMAYANTI
NIP. 19611211 198703 1 012 NIP. 19831106 201101 2 011

BULAN / TAHUN : JULI / 2015

KODE PUSKESMAS : 35050021 PUSTU YANG ADA :2

NAMA PUSKESMAS : SUTOJAYAN PUSTU YANG LAPOR :2
KECAMATAN : SUTOJAYAN POS YANDU YANG ADA : 53
KABUPATEN : BLITAR POS YANDU YANG LAPOR : 53
PROPINSI : JAWA TIMUR

KEGIATAN P2M : Penemuan Penderita Tersangka DBD

Umur Alamat Tanggal Tgl. Pengambilan Gejala Klinik Tanggal
darah

Pembesaran hati
Trombosit Hematokrit

Dengue Blot

Keterangan
Minggu ke

Diagnosa
Perdarahan
Nama Kelurahan/ Mulai Masuk

Renjatan
Demam
Penderita/ L P Kecamatan Desa Sakit RS PE PF
Spec. I Spec. II I II I II
KK

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

GLENTER 74TH SUTOJAYAN SUTOJAYAN 04-07-2015 04-07-2015 86000 36.9 DD

EDI HARJONO 66TH SUTOJAYAN PANDANARUM 06-07-2015 06-07-2015 06-07-2015 07-07-2015 117000 95000 35.4 36 DD
UMI ULFA 22TH SUTOJAYAN JINGGLONG 09-07-2015 15-07-2015 15-07-2015 52000 DD
BAMBANG PRAWITO 58TH SUTOJAYAN SUMBERJO 24-07-2015 28-07-2015 24-07-2015 28-07-2015 117000 43 DD

MENGETAHUI Sutojayan , 8 Agustus 2015

KEPALA PUSKESMAS SUTOJAYAN PELAPOR

dr. HADI SISWOYO PANDIE NOVA DAMAYANTI

NIP. 19680728 200212 1 003 NIP. 19831106 201101 2 011

BULAN / TAHUN : AGUSTUS / 2015

KODE PUSKESMAS : 35050021 PUSTU YANG ADA :2

NAMA PUSKESMAS : SUTOJAYAN PUSTU YANG LAPOR :2
KECAMATAN : SUTOJAYAN POS YANDU YANG ADA : 53
KABUPATEN : BLITAR POS YANDU YANG LAPOR : 53
PROPINSI : JAWA TIMUR

KEGIATAN P2M : Penemuan Penderita Tersangka DBD

Umur Alamat Tanggal Tgl. Pengambilan Gejala Klinik Tanggal
darah

Pembesaran hati
Trombosit Hematokrit

Dengue Blot

Keterangan
Minggu ke

Diagnosa
Perdarahan
Nama Kelurahan/ Mulai Masuk

Renjatan
Demam
Penderita/ L P Kecamatan Desa Sakit RS PE PF
Spec. I Spec. II I II I II
KK

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

BIBIT 52TH SUTOJAYAN SUKOREJO 02-08-2015 02-08-2015 02-08-2015 03-08-2015 146000 138000 29 33 DD
DARWIONO 37TH WATES SIDOMULYO 15-07-2015 06-08-2015 06-08-2015 07-08-2015 62000 85000 34.2 35.8 DD
AISYAH NUR HAYATI 2TH SUTOJAYAN SUTOJAYAN 13-08-2015 13-08-2015 14-08-2015 15-08-2015 114000 108000 29 30 DD
AISYAH NUR KASANAH 2TH SUTOJAYAN SUTOJAYAN 13-08-2015 13-08-2015 14-08-2015 15-08-2015 100000 85000 31 32 DD
HARTONO 80TH SUTOJAYAN KALIPANG 21-08-2015 21-08-2015 21-08-2015 130000 34 DD
SULAMININGSIH 33TH SUTOJAYAN SUTOJAYAN 09-08-2015 09-08-2015 09-08-2015 10-08-2015 65000 42000 37 34 DD
LEON 12TH SUTOJAYAN KALIPANG 02-08-2015 03-08-2015 03-08-2015 141000 42 DD

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS SUTOJAYAN Sutojayan , 8 September 2015
PELAPOR

dr. HADI SISWOYO PANDIE NOVA DAMAYANTI

NIP. 19680728 200212 1 003 NIP. 19831106 201101 2 011

BULAN / TAHUN : SEPTEMBER / 2015

KODE PUSKESMAS : 35050021 PUSTU YANG ADA :2

NAMA PUSKESMAS : SUTOJAYAN PUSTU YANG LAPOR :2
KECAMATAN : SUTOJAYAN POS YANDU YANG ADA : 53
KABUPATEN : BLITAR POS YANDU YANG LAPOR : 53
PROPINSI : JAWA TIMUR

KEGIATAN P2M : Penemuan Penderita Tersangka DBD

Umur Alamat Tanggal Tgl. Pengambilan Gejala Klinik Tanggal
darah

Pembesaran hati
Trombosit Hematokrit

Dengue Blot

Keterangan
Minggu ke

Diagnosa
Perdarahan
Nama Kelurahan/ Mulai Masuk
Renjatan
Demam

Penderita/ L P Kecamatan Desa Sakit RS PE PF

Spec. I Spec. II I II I II
KK

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
 SAWATRI 32TH SUTOJAYAN SUTOJAYAN 09-09-2015 09-09-2015 09-09-2015 10-09-2015 110000 68000 35 37 DD
SANDIAKA 5TH SUTOJAYAN KALIPANG 04-09-2015 05-09-2015 05-08-2015 141000 30 DD
SUPRIYADI 64TH SUTOJAYAN WONOTIRTO 28-09-2015 28-09-2015 28-09-2015 29-10-2015 137000 110000 40.3 37.3 DD
TOTOK EKO W 51TH SUTOJAYAN SUKOREJO 22-09-2015 23-09-2015 22-09-2015 23-09-2015 122000 123000 44.7 45.2 DD
TIASIAH 50TH SUTOJAYAN KALIPANG 11-09-2015 11-09-2015 11-09-2015 12-09-2015 93000 39000 42.5 46.4 DD

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS SUTOJAYAN Sutojayan , 8 oktober 2015
PELAPOR

dr. HADI SISWOYO PANDIE NOVA DAMAYANTI

NIP. 19680728 200212 1 003 NIP. 19831106 201101 2 010

BULAN / TAHUN : OKTOBER / 2015

KODE PUSKESMAS : 35050021 PUSTU YANG ADA :2

NAMA PUSKESMAS : SUTOJAYAN PUSTU YANG LAPOR :2
KECAMATAN : SUTOJAYAN POS YANDU YANG ADA : 53
KABUPATEN : BLITAR POS YANDU YANG LAPOR : 53
PROPINSI : JAWA TIMUR

KEGIATAN P2M : Penemuan Penderita Tersangka DBD

Umur Alamat Tanggal Tgl. Pengambilan Gejala Klinik Tanggal
darah

Pembesaran hati
Trombosit Hematokrit

Dengue Blot

Keterangan
Minggu ke

Diagnosa
Perdarahan
Nama Kelurahan/ Mulai Masuk

Renjatan
Demam
Penderita/ L P Kecamatan Desa Sakit RS PE PF
Spec. I Spec. II I II I II
KK

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

AIRLANGGA 5BLN SUTOJAYAN PANDANARUM 12-10-2015 18-10-2015 17-10-2015 18-10-2015 175000 140000 30 29 DD
DELLA AULIA 8TH SUTOJAYAN KALIPANG 06-10-2015 12-10-2015 12-10-2015 13-10-2015 48000 96000 37.1 38 DD 20-10-2015 27-10-2015
BERTA KARISMA 8TH SUTOJAYAN KALIPANG 05-10-2015 12-10-2015 13-10-2015 14-10-2015 101000 156000 36.9 32.3 DD 20-10-2015 27-10-2015
SULASTRI 32TH SUTOJAYAN BACEM 01-10-2015 04-10-2015 04-10-2015 05-10-2015 86000 93000 30 38 DD
KARSIAH 38TH SUTOJAYAN SUKOREJO 26-10-2015 26-10-2015 26-10-2015 27-10-2015 57000 54000 34.5 31.7 DD
JUNAEDI 27TH SUTOJAYAN SUTOJAYAN 24-10-2015 24-10-2015 11000 34.3 DD
SUPRIYADI 64TH SUTOJAYAN WONOTIRTO 01-10-2015 10/1/2015 10/1/2015 10/2/2015 92000 101000 33.5 34.4 DD

MENGETAHUI
 KEPALA PUSKESMAS SUTOJAYAN Sutojayan , 5 NOPEMBER 2015
PELAPOR

dr. HADI SISWOYO PANDIE NOVA DAMAYANTI

NIP. 19680728 200212 1 003 NIP. 19831106 201101 2 009

BULAN / TAHUN : NOPEMBER / 2015

KODE PUSKESMAS : 35050021 PUSTU YANG ADA :2

NAMA PUSKESMAS : SUTOJAYAN PUSTU YANG LAPOR :2
KECAMATAN : SUTOJAYAN POS YANDU YANG ADA : 53
KABUPATEN : BLITAR POS YANDU YANG LAPOR : 53
PROPINSI : JAWA TIMUR

KEGIATAN P2M : Penemuan Penderita Tersangka DBD

Umur Alamat Tanggal Tgl. Pengambilan Gejala Klinik Tanggal
darah

Pembesaran hati
Trombosit Hematokrit

Dengue Blot

Keterangan
Minggu ke

Diagnosa
Perdarahan
Nama Kelurahan/ Mulai Masuk

Renjatan
Demam
Penderita/ L P Kecamatan Desa Sakit RS PE PF
Spec. I Spec. II I II I II
KK

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

M ALFARUQ 3,5TH SUTOJAYAN JINGGLONG 02-11-2015 02-11-2015 02-11-2015 03-11-2015 109000 120000 32 35 DD
RUDI SUNARKO 33TH SUTOJAYAN JEGU 04-11-2015 04-11-2015 40000 45.1 DD
MURODIN 18TH SUTOJAYAN JEGU 02-11-2015 02-11-2015 03-11-2015 135000 165000 42.8 44 DD
M MAHESA AGISTA 3TH SUTOJAYAN KALIPAANG 30-10-2015 30-10-2015 31-10-2015 124000 104000 36 37 DD
UTARI SUTOJAYAN SUTOJAYAN 23-10-2015 23-10-2015 23-10-2015 24-10-2015 89000 66000 31 28 DD
WAHYU 15TH SUTOJAYAN JEGU 27-11-2015 27-11-2015 27-11-2015 28-11-2015 32000 36000 44 40 DD 30-11-2015
DONI APRIANTO 14TH WONOTIRTO BUMIAYU 26-11-2015 26-11-2015 26-11-2015 27-11-2015 22000 20000 46 45.6 DD

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS SUTOJAYAN Sutojayan , 5 DESEMBER 2015
PELAPOR

dr. HADI SISWOYO PANDIE NOVA DAMAYANTI

NIP. 19680728 200212 1 003 NIP. 19831106 201101 2 009
 BULAN / TAHUN : DESEMBER / 2015

KODE PUSKESMAS : 35050021 PUSTU YANG ADA :2

NAMA PUSKESMAS : SUTOJAYAN PUSTU YANG LAPOR :2
KECAMATAN : SUTOJAYAN POS YANDU YANG ADA : 53
KABUPATEN : BLITAR POS YANDU YANG LAPOR : 53
PROPINSI : JAWA TIMUR

KEGIATAN P2M : Penemuan Penderita Tersangka DBD

Umur Alamat Tanggal Tgl. Pengambilan Gejala Klinik Tanggal
darah

Pembesaran hati
Trombosit Hematokrit

Dengue Blot

Keterangan
Minggu ke

Diagnosa
Perdarahan
Nama Kelurahan/ Mulai Masuk

Renjatan
Demam
Penderita/ L P Kecamatan Desa Sakit RS PE PF
Spec. I Spec. II I II I II
KK

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

SURATEMAN 40TH SUTOJAYAN KALIPANG 03-12-2015 03-12-2015 03-12-2015 04-12-2015 51000 35000 49 48 DD 20-12-2015
AYU ARDIANTI 23TH SUTOJAYAN KALIPANG 29-12-2015 02-12-2015 02-12-2015 03-12-2015 83000 96000 38 36 DD 20-12-2015
ANA PUJI 23TH SUTOJAYAN JINGGLONG 04-12-2015 04-12-2015 04-12-2015 06-12-2015 68000 99000 35 33 DD
VERI ADITYA P 11TH SUTOJAYAN KALIPANG 24-12-2015 24-12-2015 24-12-2015 25-12-2015 113000 83000 43 44 DD 30-12-2015
ANDIKA 10TH SUTOJAYAN KALIPANG 17-12-2015 17-12-2015 17-12-2015 18-12-2015 80000 63000 46 45 DD 20-12-2015
YANUAR KHOIRUL R 12TH SUTOJAYAN SUTOJAYAN 17-12-2015 17-12-2015 17-12-2015 18-12-2015 107000 96000 39 39 DD
TRISTAN A 4TH SUTOJAYAN KALIPANG 20-12-2015 22-12-2015 22-12-2015 23-12-2015 96000 60000 29 35 DBD 04-01-2016
NINA MAULANI 15TH SUTOJAYAN KALIPANG 15-12-2015 15-12-2015 15-12-2015 16-12-2015 82000 57000 38.7 38.2 DD 20-12-2015
CHASNA ROSIDA 20TH SUTOJAYAN JINGGLONG 16-12-2015 16-12-2015 16-12-2015 17-12-2015 56000 51000 40.4 38 DD 20-12-2015
FEBRIAN 46BLN SUTOJAYAN JEGU 17-12-2015 17-12-2015 17-12-2015 18-12-2015 91000 95000 45.1 44.1 DD
ANDIKA BAGUS 10TH SUTOJAYAN KALIPANG 17-12-2015 17-12-2015 71000 48.2 DD
ANDRIAN 3TH KANIGORO KANIGORO 18-12-2015 18-12-2015 18-12-2015 19-12-2015 155000 97000 43.4 35.1 DD
IRVAN PRASETYO 2TH SUTOJAYAN PANDANARUM 30-12-2015 30-12-2015 30-12-2015 79000 30.2 DD

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS SUTOJAYAN Sutojayan , 6 JANUARI 2016
PELAPOR

dr. HADI SISWOYO PANDIE NOVA DAMAYANTI

NIP. 19680728 200212 1 003 NIP. 19831106 201101 2 009
 BULAN / TAHUN : JANUARI / 2016
KODE PUSKESMAS : 35050021 PUSTU YANG ADA :2
NAMA PUSKESMAS : SUTOJAYAN PUSTU YANG LAPOR :2
KECAMATAN : SUTOJAYAN POS YANDU YANG ADA : 53
KABUPATEN : BLITAR POS YANDU YANG LAPOR : 53
PROPINSI : JAWA TIMUR

KEGIATAN P2M : Penemuan Penderita Tersangka DBD

Umur Alamat Tanggal Tgl. Pengambilan Gejala Klinik Tanggal
darah

Pembesaran hati
Trombosit Hematokrit

Dengue Blot

Keterangan
Minggu ke

Diagnosa
Perdarahan
Nama Kelurahan/ Mulai Masuk

Renjatan
Demam
Penderita/ L P Kecamatan Desa Sakit RS PE PF
Spec. I Spec. II I II I II
KK

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
HAIKAL 13TH SUTOJAYAN JINGGLONG 02-01-2016 06-01-2016 06-01-2016 07-01-2016 56000 45000 47 39 DD 10-01-2016
LILIK ISWANTI 26TH SUTOJAYAN KALIPANG 30-12-2015 30-12-2015 30-12-2015 31-12-2015 94000 72000 DD 09-01-2016
NURUL SASLIA 12TH SUTOJAYAN SUKOREJO 31-12-2015 31-12-2015 31-12-2015 01-01-2016 155000 87000 37 37 DD
MUSTIKO NUR 6TH SUTOJAYAN BACEM 30-12-2015 04-01-2016 04-01-2016 05-01-2016 78000 56000 42.8 42 DD 04-01-2016
SUTINAH 63TH SUTOJAYAN KAULON 05-01-2016 05-01-2016 05-01-2016 06-01-2016 85000 77000 50 49.1 DD
DAYU 17TH SUTOJAYAN BACEM 06-01-2016 11-01-2016 11-01-2016 12-01-2016 30000 39000 38 36 DD 11-01-2016
DEA DIAN SUTOJAYAN KALIPANG 07-01-2016 09-01-2016 09-01-2016 11-01-2016 86000 128000 43.6 41.8 DD 09-01-2016
RAHMA SAKIRA 11TH SUTOJAYAN JINGGLONG 07-01-2016 07-01-2016 07-01-2016 08-01-2016 61000 55000 36 43 DBD 11=01-2016 03-02-2016
BULAN 8TH SUTOJAYAN KALIPANG 03-01-2016 08-01-2016 09-01-2016 10-01-2016 48000 79000 39.7 38.3 DD 16-01-2016
HILBRAM ALTHORIQ 3TH SUTOJAYAN JEGU 09-01-2016 13-01-2016 13-01-2016 50000 52 DSS 16-01-2016
MUHYAMI 36TH SUTOJAYAN PANDANARUM 11-01-2016 11-01-2016 11-01-2016 12-01-2016 56000 42000 44 45 DD 15-01-2016
M HELMI 1TH SUTOJAYAN PANDANARUM 08-01-2016 09-01-2016 08-01-2016 09-01-2016 69000 72000 34 36 DD 15-01-2016
JESIKA RISKI 7TH SUTOJAYAN JINGGLONG 13-01-2016 15-01-2016 15-01-2016 16-01-2016 53000 45000 47 38 DBD 20-01-2016
SALINDRI 15TH SUTOJAYAN SUTOJAYAN 12-01-2016 15-01-2016 15-01-2016 16-01-2016 92000 83000 37 36 DD 20-01-2016
M. AJI 14TH SUTOJAYAN KEDUNGBUNDER 21-01-2016 21-01-2016 21-01-2016 94000 45 DD 26-01-2016
TRI HARDIANTO 21TH SUTOJAYAN KEDUNGBUNDER 19-01-2016 19-01-2016 19-01-2016 20-01-2016 170000 144000 40.6 44.3 DD 26-01-2016
HARIS ARBAI 27TH SUTOJAYAN JINGGLONG 18-01-2016 22-01-2016 22-01-2016 23-01-2016 113000 89000 44.5 42.7 DD 27-01-2016
DITA AYU 22TH SUTOJAYAN JEGU 23-01-2016 23-01-2016 23-01-2016 25-01-2016 79000 133000 40.7 35.2 dd 27-01-2016
M IMAM MAHMUDI 10TH SUTOJAYAN JEGU 12-01-2016 12-01-2016 12-01-2016 13-01-2016 63000 48000 45 47 DBD 27-01-2016
ROMI WIDIA 24TH SUTOJAYAN KALIPANG 20-01-2016 20-01-2016 21-01-2016 28000 27000 41 34 DBD
SEPTIAN 23TH SUTOJAYAN KALIPANG 20-01-2016 20-01-2016 21-01-2016 76000 78000 48 50 DD
GATAN 3TH SUTOJAYAN JEGU 01-01-2016 05-01-2016 05-01-2016 06-01-2016 102000 72000 39.6 39 DD
CINDI 12TH SUTOJAYAN JINGGLONG 21-01-2016 26-01-2016 27-01-2016 28-01-2016 30000 48000 37.2 36.1 DD
M. REHAN ALFARIZI 4TH PANGGUNGREJ KALITENGAH 16-01-2016 18-01-2016 18-01-2016 19-01-2016 136000 49000 35.8 31 DD
UNUN BUDIARTI 30TH SUTOJAYAN SUTOJAYAN 20-01-2016 25-01-2016 25-01-2016 26-01-2016 125000 68000 45.9 46.7 DD 28-01-2016
LATIFA M 7BLN SUTOJAYAN SUTOJAYAN 22-01-2016 28-01-2016 28-01-2016 49000 41 DD

MENGETAHUI Sutojayan , 4 Pebruari 2016

an. KEPALA PUSKESMAS SUTOJAYAN PELAPOR
KASUBBAG TU

MASKUR NOVA DAMAYANTI

NIP. 19611211 198703 1 012 NIP. 19831106 201101 2 011
 BULAN / TAHUN : FEBRUARI / 2016
KODE PUSKESMAS : 35050021 PUSTU YANG ADA :2
NAMA PUSKESMAS : SUTOJAYAN PUSTU YANG LAPOR :2
KECAMATAN : SUTOJAYAN POS YANDU YANG ADA : 53
KABUPATEN : BLITAR POS YANDU YANG LAPOR : 53
PROPINSI : JAWA TIMUR

KEGIATAN P2M : Penemuan Penderita Tersangka DBD

Umur Alamat Tanggal Tgl. Pengambilan Gejala Klinik Tanggal
darah

Pembesaran hati
Trombosit Hematokrit

Dengue Blot

Keterangan
Minggu ke

Diagnosa
Perdarahan
Nama Kelurahan/ Mulai Masuk

Renjatan
Demam
Penderita/ L P Kecamatan Desa Sakit RS PE PF
Spec. I Spec. II I II I II
KK

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
AHMAD AJI 9TH SUTOJAYAN KALIPANG 07-02-2016 09-02-2016 07-02-2016 09-02-2016 135000 96000 36 38 DD
BADRUL 36TH SUTOJAYAN KALIPANG 31-01-2016 31-01-2016 31-01-2016 02-02-2016 122000 87000 37 36 DD
IFAN 12TH SUTOJAYAN KEMBANGARUM 06-02-2016 06-02-2016 06-02-2016 07-02-2016 51000 50000 42 40 DBD
INDAH R P 12TH SUTOJAYAN JEGU 31-02-2016 03-02-2016 04-02-2016 05-02-2016 102000 125000 36.7 37.8 DD 22-02-2016
MIHATMA NAHDA 8BLN SUTOJAYAN JEGU 04-02-2016 09-02-2016 09-02-2016 10-02-2016 27000 35000 36 31 DD
OKVIAN YUSUF 5TH SUTOJAYAN KAULON 28-01-2016 28-01-2016 28-01-2016 29-01-2016 97000 78000 40.6 34.6 DD 05-02-2016
FATIMATUZ ZAKIYAH 10TH GARUM TINGAL 13-02-2016 13-02-2016 13-02-2016 15-02-2016 95000 62000 40.9 39.7 DD
NABILA SHIVANA 6TH PANGGUNGREJ KALITENGAH 15-02-2016 15-02-2016 15-02-2016 16-02-2016 109000 160000 44.2 49.4 DD
DENI EKA KURNIAWATI 28TH SUTOJAYAN KEDUNGBUDER 10-02-2016 13-02-2016 13-02-2016 15-02-2016 65000 26000 48.7 44.3 DBD 20-02-2016
RISKY Y 16TH SUTOJAYAN KEDUNGBUDER 15-02-2016 15-02-2016 15-02-2016 16-02-2016 58000 58000 39.8 43 DD 17-02-2016
RIBUT DWI 35TH SUTOJAYAN SUTOJAYAN 12-02-2016 12-02-2016 12-02-2016 13-02-2016 107000 77000 41.6 39.7 DD
RIANA DWI 28TH SUTOJAYAN PANDANARUM 09-02-2016 09-02-2016 09-02-2016 10-02-2016 66000 30000 48.2 49.9 DD
SURYANI 32TH SUTOJAYAN KEDUNGBUDER 27-02-2016 29-02-2016 29-02-2016 01-03-2016 86000 91000 41.1 40.1 DD
MIA EKA SUTOJAYAN JEGU 20-02-2016 20-02-2016 20-02-2016 21-02-2016 42000 46000 42 46 DD 22-02-2016
KATIRAN 80TH SUTOJAYAN JINGGLONG 13-02-2016 13-02-2016 13-02-2016 14-02-2016 41000 47000 35 34 DD 17-02-2016
RINDA DWI 21TH SUTOJAYAN JINGGLONG 13-02-2016 13-02-2016 13-02-2016 14-02-2016 82000 32000 40 42.3 DD 17-02-2016
MISINI 56TH SUTOJAYAN KEMBANGARUM 13-02-2016 13-02-2016 13-02-2016 14-02-2016 119000 70000 27 30 DD
SALSABILA 8TH SUTOJAYAN JINGGLONG 15-02-2016 15-02-2016 16-02-2016 16-02-2016 47000 39000 51.4 39 DBD 17-02-2016
MUSTAKIM 7TH PANGGUNGREJO KALITENGAH 27-02-2016 27-02-2016 27-02-2016 29-02-2016 92000 83000 35.5 36.2 DD
JEFRI HERNAWAN 20TH SUTOJAYAN KALIPANG 25-02-2016 25-02-2016 25-02-2016 26-02-2016 96000 75000 43.8 41.6 DD
SUTRISNO 39TH SUTOJAYAN SUTOJAYAN 24-02-2016 24-02-2016 24-02-2016 25-02-2016 36000 19000 51.9 53.3 DD
MARJIYEM SUTOJAYAN SUTOJAYAN 24-02-2016 24-02-2016 24-02-2016 25-02-2016 68000 44000 49.4 51.9 DBD
PUTRI AULIA 9,5TH SUTOJAYAN JINGGLONG 31-02-2016 01-03-2016 01-03-2016 02-02-2016 104000 38.1 DD
M. ILHAM 2TH SUTOJAYAN JEGU 31-02-2016 01-03-2016 01-03-2016 05-02-2016 100000 39.2 DD
ROMAN NOVA ALDA 6TH SUTOJAYAN KALIPANG 20-02-2016 20-02-2016 21-02-2016 22-02-2016 81000 55000 34 38 DD
DELA 12TH SUTOJAYAN KALIPANG 06-02-2016 06-02-2016 06-02-2016 09-02-2016 65000 86000 38.9 38.7 DD
FARA AYU 7TH SUTOJAYAN KALIPANG 07-02-2016 12-02-2016 12-02-2016 13-02-2016 22800 27800 46.9 39.7 DBD
IGES MASTARINI 16TH SUTOJAYAN KEDUNGBUDER 24-02-2016 25-02-2016 28-02-2016 29-02-2016 53000 47000 37 36 DD
SHELVY PUTRI A 8TH SUTOJAYAN SUTOJAYAN 19-02-2016 22-02-2016 22-02-2016 23-02-2016 159000 132000 39 39.1 DD
AIRIN 10TH SUTOJAYAN JEGU 14-02-2016 15-02-2016 19-02-2016 20-02-2016 128000 120000 40.4 40.3 DD
GRACIA 11TH SUTOJAYAN JEGU 14-02-2016 17-02-2016 18-02-2016 19-02-2016 76000 63000 30 37.5 DD
AMBUNI 22TH SUTOJAYAN JEGU 24-02-2016 24-02-2016 24-02-2016 25-02-2016 132000 115000 42 40 DD
GALUH 3,5TH SUTOJAYAN BACEM 25-02-2016 25-02-2016 25-02-2016 26-02-2016 77000 52000 40 31 DBD
YONA RAHMADHANI 10TH SUTOJAYAN JEGU 20-02-2016 20-02-2016 20-02-2016 22-02-2016 76000 41000 36.7 36.5 DD 22-02-2016
 MENGETAHUI Sutojayan , 7 MARET 2016
KEPALA PUSKESMAS SUTOJAYAN PELAPOR

dr. HADI SISWOYO PANDIE NOVA DAMAYANTI

NIP. 19680728 200212 1 002 NIP. 19831106 201101 2 011

BULAN / TAHUN : MARET / 2016

KODE PUSKESMAS : 35050021 PUSTU YANG ADA :2
NAMA PUSKESMAS : SUTOJAYAN PUSTU YANG LAPOR :2
KECAMATAN : SUTOJAYAN POS YANDU YANG ADA : 53
KABUPATEN : BLITAR POS YANDU YANG LAPOR : 53
PROPINSI : JAWA TIMUR

KEGIATAN P2M : Penemuan Penderita Tersangka DBD

Umur Alamat Tanggal Tgl. Pengambilan Gejala Klinik Tanggal
darah

Pembesaran hati
Trombosit Hematokrit

Dengue Blot

Keterangan
Minggu ke

Diagnosa
Perdarahan
Nama Kelurahan/ Mulai Masuk

Renjatan
Demam
Penderita/ L P Kecamatan Desa Sakit RS PE PF
Spec. I Spec. II I II I II
KK

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
GITA SELVIA 12TH SUTOJAYAN SUKOREJO 2/2 06-03-2016 08-03-2016 08-03-2016 09-03-2016 76000 50000 32 37 DD
WILDAN 7TH SUTOJAYAN SUTOJAYAN 2/2 06-03-2016 06-03-2016 06-03-2016 07-03-2016 61000 168000 49 33 DBD
EVI 51TH SUTOJAYAN SUTOJAYAN 3/3 01-03-2016 03-03-2016 03-03-2016 04-03-2016 72000 41000 36 39 DD
MAYA S 9TH SUTOJAYAN SUTOJAYAN 1/5 13-03-2016 18-03-2016 18-03-2016 19-03-2016 132000 111000 47.5 43.5 DD
M FAIZ 6,5TH SUTOJAYAN PANDANARUM 3/1 10-03-2016 11-03-2016 10-03-2016 11-03-2016 141000 100000 37 38 DD
BAGUS RIVAN 14TH SUTOJAYAN JEGU 3/1 05-03-2016 05-03-2016 06-03-2016 07-03-2016 98000 68000 39 46 DD 15-03-2016 21-03-2016
ANITA NUR P 6,5TH SUTOJAYAN JEGU 3/2 07-03-2016 09-03-2016 09-03-2016 76000 38 DD 15-03-2016
ISMA PUTRI 11TH SUTOJAYAN BRUBUH 1/2 12-03-2016 12-03-2016 12-03-2016 13-03-2016 79000 51000 41 41 DD
M IRFANAJA 12TH SUTOJAYAN KALIPANG 2/1 25-02-2016 28-02-2016 28-02-2016 29-02-2016 36000 55600 46.7 47.6 DD
SRI BANGUNINGSIH 56TH SUTOJAYAN KALIPANG 1/1 20-03-2016 20-03-2016 20-03-2016 21-03-2016 69400 65700 43.4 46 DD
AGUNG SUBEKTI 43TH SUTOJAYAN KALIPANG 3/3 22-03-2016 26-03-2016 26-03-2016 27-03-2016 82000 52000 41.2 42.8 DD
SANNY AMELIA 7TH SUTOJAYAN KALIPANG 3/2 20-03-2016 20-03-2016 20-03-2016 21-03-2016 88000 88000 34 35 DD
PUTRI AULIA 9TH SUTOJAYAN JINGGLONG 3/1 02-03-2016 02-03-2016 02-03-2016 03-03-2016 73000 59000 39.8 40.9 DD
PUTRA AKBAR 16TH SUTOJAYAN JINGGLONG 5/5 02-03-2016 02-03-2016 02-03-2016 03-03-2016 77000 41000 54.2 51.1 DBD
NICO PRADANA 17TH SUTOJAYAN KEDUNGBUNDER 1/2 03-03-2016 03-03-2016 03-03-2016 04-03-2016 34000 72000 46.6 45.4 DD
SUSILO MUSTOFA 9TH SUTOJAYAN JEGU 1/1 08-03-2016 08-03-2016 08-03-2016 09-03-2016 98000 84000 40.5 40.4 DD
BAYU DEDI 20TH SUTOJAYAN KAULON 5/2 10-03-2016 10-03-2016 10-03-2016 11-03-2016 37000 39000 53.5 53.2 DD
MIFTAKUL ANAS 18TH SUTOJAYAN WONOREJO 1/2 12-03-2016 12-03-2016 12-03-2016 14-03-2016 125000 63000 44.5 45 DD
BINTI LUTFIANA 25TH SUTOJAYAN KEDUNGBUNDER 4/1 14-03-2016 14-03-2016 14-03-2016 15-03-2016 77000 64000 45.5 42.9 DD 18-03-2016
AMELINDA 17TH PANGGUNGREJO JEMBLONG 17-03-2016 17-03-2016 17-03-2016 18-03-2016 44000 45000 42.6 43.6 DD
YOGA 18TH 18TH PANGGUNGREJ JEMBLONG 19-03-2016 19-03-2016 19-03-2016 20-03-2016 54000 22000 45.8 45.3 DD
TONI PRAYOGA 12TH SUTOJAYAN PANDANARUM 3/3 21-03-2016 21-03-2016 21-03-2016 22-03-2016 77000 68000 41 37.8 DD
ANIK SWANDAYANI 42TH SUTOJAYAN BACEM 4/5 22-03-2016 22-03-2016 22-03-2016 23-03-2016 91000 99000 39.2 31.9 DD
YOFA FEBRIA 16TH SUTOJAYAN WONOREJO 5/1 23-03-2016 23-03-2016 23-03-2016 24-03-2016 96000 64000 43.4 46.6 DD
NUR FADILAH 7TH SUTOJAYAN KEDUNGBUNDER 3/2 29-03-2016 29-03-2016 29-03-2016 30-03-2016 60000 45000 41.7 41.8 DD
 ATIK IDAWATI 32TH SUTOJAYAN SUKOREJO 3/2 30-03-2016 30-03-2016 30-03-2016 31-03-2016 49000 46000 36.1 31.4 DD

MENGETAHUI Sutojayan , 7 APRIL 2016

KEPALA PUSKESMAS SUTOJAYAN PELAPOR

dr. HADI SISWOYO PANDIE NOVA DAMAYANTI

NIP. 19680728 200212 1 002 NIP. 19831106 201101 2 011

BULAN / TAHUN : APRIL / 2016

KODE PUSKESMAS : 35050021 PUSTU YANG ADA :2
NAMA PUSKESMAS : SUTOJAYAN PUSTU YANG LAPOR :2
KECAMATAN : SUTOJAYAN POS YANDU YANG ADA : 53
KABUPATEN : BLITAR POS YANDU YANG LAPOR : 53
PROPINSI : JAWA TIMUR

KEGIATAN P2M : Penemuan Penderita Tersangka DBD

Umur Alamat Tanggal Tgl. Pengambilan Gejala Klinik Tanggal
darah

Pembesaran hati
Trombosit Hematokrit

Dengue Blot

Keterangan
Minggu ke

Diagnosa
Perdarahan
Nama Kelurahan/ Mulai Masuk

Renjatan
Demam
Penderita/ L P Kecamatan Desa Sakit RS PE PF
Spec. I Spec. II I II I II
KK

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
MOKO SAPUTRO 28TH PANGGUNGREJ KALIGAMBIR 01-04-2016 04-04-2016 04-04-2016 05-04-2016 84000 99000 51.8 45.4 DD
NURUN KHOIRUN 11TH SUTOJAYAN SUTOJAYAN 1/5 01-04-2016 04-04-2016 04-04-2016 05-04-2016 90000 94000 43.1 41 DD
AGUS PRAYITNO 29TH SUTOJAYAN PANDANARUM 2/1 03-04-2016 06-04-2016 06-04-2016 07-04-2016 94000 80000 43.3 40.7 DD
IKA NURMAYA 32TH SUTOJAYAN KEDUNGBUNDER 4/4 02-04-2016 06-04-2016 06-04-2016 07-04-2016 45000 28000 47.6 41.8 DBD
TEGAR TANTRA 12TH MARGOMULYO MARGOMULYO 1/3 10-04-2016 12-04-2016 12-04-2016 13-04-2016 114000 64000 41 36.8 DD
TESALONIKA 16TH SUTOJAYAN SUTOJAYAN 1/5 21-04-2016 25-04-2016 25-04-2016 26-04-2016 77000 68000 40.2 38.8 DD
ERLINA 26TH SUTOJAYAN SUKOREJO 1/1 25-04-2016 25-04-2016 25-04-2016 26-04-2016 87000 74000 41.5 40.7 DD
LIZA NUR AVINDA 9TH SUTOJAYAN PANDANARUM 1/4 26-04-2016 26-04-2016 26-04-2016 27-04-2016 110000 99000 35 37 DD
TRI MAHARZUNA 11TH SUTOJAYAN SUTOJAYAN 1/7 23-03-2016 27-03-2016 28-03-2016 29-03-2016 23500 65200 42.1 42.6 DD
KHOIRUL RIZKY 14TH SUTOJAYAN PANDANARUM 3/3 25-04-2016 25-04-2016 25-04-2016 26-04-2016 46000 35000 36 34 DD
01-04-2016 04-04-2016 04-04-2016 05-04-2016

MENGETAHUI Sutojayan , 9 Mei 2016

KEPALA PUSKESMAS SUTOJAYAN PELAPOR

dr. HADI SISWOYO PANDIE NOVA DAMAYANTI

NIP. 19680728 200212 1 002 NIP. 19831106 201101 2 011
 BULAN / TAHUN : MEI / 2016
KODE PUSKESMAS : 35050021 PUSTU YANG ADA :2
NAMA PUSKESMAS : SUTOJAYAN PUSTU YANG LAPOR :2
KECAMATAN : SUTOJAYAN POS YANDU YANG ADA : 53
KABUPATEN : BLITAR POS YANDU YANG LAPOR : 53
PROPINSI : JAWA TIMUR

KEGIATAN P2M : Penemuan Penderita Tersangka DBD

Umur Alamat Tanggal Tgl. Pengambilan Gejala Klinik Tanggal
darah

Pembesaran hati
Trombosit Hematokrit

Dengue Blot

Keterangan
Minggu ke

Diagnosa
Perdarahan
Nama Kelurahan/ Mulai Masuk

Renjatan
Demam
Penderita/ L P Kecamatan Desa Sakit RS PE PF
Spec. I Spec. II I II I II
KK

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
WILLY ANGGARA P 16TH PANGGUNGREJ KALITENGAH 1/2 03-05-2016 03-05-2016 03-05-2016 04-05-2016 45000 46000 42.1 42.2 DD
NURFIA 1TH SUTOJAYAN JINGGLONG 1/3 22-04-2016 25-04-2016 25-04-2016 29-04-2016 15700 166000 27.2 43.5 DBD
NOFI 31TH SUTOJAYAN KALIPANG 4/2 07-05-2016 07-05-2016 07-05-2016 08-05-2016 48000 63000 32 46 DD
SERLI 7TH SUTOJAYAN KALIPANG 4/1 13-05-2016 17-05-2016 17-05-2016 18-05-2016 32000 234000 40.8 47.4 DD
ALMA A 13TH SUTOJAYAN BACEM 1/1 23-05-2016 23-05-2016 23-05-2016 24-05-2016 32000 45000 43 37 DD
REHAB 42TH SUTOJAYAN KEDUNGBUNDER 1/4 29-04-2016 04-05-2016 04-05-2016 05-05-2016 17000 269000 35 47.8 DBD
ALZIRA SAFINATUN N 6TH SUTOJAYAN KALIPANG 1/1 03-05-2016 03-05-2016 03-05-2016 03-05-2016 76000 11000 48.5 38.5 DSS 03-05-2016 12-05-2015 MENINGGAL
EKO WIYONO 50TH SUTOJAYAN BACEM 3/1 11-05-2016 11-05-2016 11-05-2016 12-05-2016 88000 60000 48.5 48 DD
EI SARIKA 13TH SUTOJAYAN SUMBERJO 3/2 17-05-2016 17-05-2016 17-05-2016 18-05-2016 47000 106000 42.7 46.4 DD
IKA IRAWATI 25TH SUTOJAYAN SUTIJAYAN 2/4 21-05-2016 21-05-2016 21-05-2016 23-05-2016 95000 103000 42.2 39.6 DD
03-05-2016 03-05-2016 03-05-2016 04-05-2016

MENGETAHUI Sutojayan , 8 Juni 2016

KEPALA PUSKESMAS SUTOJAYAN PELAPOR

dr. HADI SISWOYO PANDIE NOVA DAMAYANTI

NIP. 19680728 200212 1 002 NIP. 19831106 201101 2 011

BULAN / TAHUN : JUNI / 2016

KODE PUSKESMAS : 35050021 PUSTU YANG ADA :2
NAMA PUSKESMAS : SUTOJAYAN PUSTU YANG LAPOR :2
KECAMATAN : SUTOJAYAN POS YANDU YANG ADA : 53
KABUPATEN : BLITAR POS YANDU YANG LAPOR : 53
PROPINSI : JAWA TIMUR

KEGIATAN P2M : Penemuan Penderita Tersangka DBD

Umur Alamat Tanggal Tgl. Pengambilan Gejala Klinik Tanggal
darah
saran hati
Trombosit Hematokrit

ngue Blot

terangan
inggu ke

iagnosa
arahan

Nama Kelurahan/ Mulai Masuk

njatan
mam

L P Kecamatan PE PF
 Pembesar

Diag
Ming

Renja

Keter
Penderita/ L P Kecamatan Desa Sakit RS PE PF

Deng
Perdar
Dem
Spec. I Spec. II I II I II
KK

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
CAHYOKO 31TH SUTOJAYAN KALIPANG 25-06-2016 25-06-2016 26-06-2016 27-06-2016 45000 67000 38 45 DD
M RAFLI 9TH SUTOJAYAN KEDUNGBUNDER 2/17-06-2016 17-06-2016 18-06-2016 22-06-2016 166000 42000 42 31 DD
INIET PAVIRINA 39TH SUTOJAYAN KALIPANG 10-06-2016 14-06-2016 14-06-2016 16-06-2016 21000 96000 46.5 44.5 DD
TRI WULANDARI 14TH SUTOJAYAN PANDANARUM 4/3 22-06-2016 27-06-2016 28-06-2016 01-06-2016 9000 110000 39.4 44 DD

MENGETAHUI Sutojayan , 13 Juli 2016

KEPALA PUSKESMAS SUTOJAYAN PELAPOR

dr. HADI SISWOYO PANDIE NOVA DAMAYANTI

NIP. 19680728 200212 1 002 NIP. 19831106 201101 2 011

BULAN / TAHUN : JULI / 2016

KODE PUSKESMAS : 35050021 PUSTU YANG ADA :2
NAMA PUSKESMAS : SUTOJAYAN PUSTU YANG LAPOR :2
KECAMATAN : SUTOJAYAN POS YANDU YANG ADA : 53
KABUPATEN : BLITAR POS YANDU YANG LAPOR : 53
PROPINSI : JAWA TIMUR

KEGIATAN P2M : Penemuan Penderita Tersangka DBD

Umur Alamat Tanggal Tgl. Pengambilan Gejala Klinik Tanggal
darah

Pembesaran hati
Trombosit Hematokrit

Dengue Blot

Keterangan
Minggu ke

Diagnosa
Perdarahan
Nama Kelurahan/ Mulai Masuk

Renjatan
Demam
Penderita/ L P Kecamatan Desa Sakit RS PE PF
Spec. I Spec. II I II I II
KK

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
NABILA ZAHRA 6TH SUTOJAYAN SUTOJAYAN 2/2 28-06-2016 01-07-2016 01-07-2016 02-07-2016 44000 55000 41.3 39.9 DSS
BAGAS 13TH SUTOJAYAN SUTOJAYAN 2/5 06-07-2016 09-07-2016 09-07-2016 13-07-2016 135000 28200 44.1 46.6 DD
ZAINAL ARIFIN 10TH SUTOJAYAN KLAMPOK 1/2 06-07-2016 09-07-2016 09-07-2016 78000 48.7 DD
RAJAYA 45TH KANIGORO PAKEL 2/5 13-07-2016 13-07-2016 13-07-2016 89000 41.8 DD
ANDI KRISWANTO 16TH WONOTIRTO NGADIPURO 4/1 16-07-2016 16-07-2016 16-07-2016 18-07-2016 112000 97000 50.8 43.7 DD
SUPRIYADI 48TH SUTOJAYAN SUKOREJO 3/2 18-07-2016 18-07-2016 18-07-2016 19-07-2016 49000 68000 38.4 40 DD
 MENGETAHUI Sutojayan , 09 Agustus 2016
KEPALA PUSKESMAS SUTOJAYAN PELAPOR

dr. HADI SISWOYO PANDIE NOVA DAMAYANTI

NIP. 19680728 200212 1 002 NIP. 19831106 201101 2 011

BULAN / TAHUN : AGUSTUS / 2016

KODE PUSKESMAS : 35050021 PUSTU YANG ADA :2
NAMA PUSKESMAS : SUTOJAYAN PUSTU YANG LAPOR :2
KECAMATAN : SUTOJAYAN POS YANDU YANG ADA : 53
KABUPATEN : BLITAR POS YANDU YANG LAPOR : 53
PROPINSI : JAWA TIMUR

KEGIATAN P2M : Penemuan Penderita Tersangka DBD

Umur Alamat Tanggal Tgl. Pengambilan Gejala Klinik Tanggal
darah

Pembesaran hati
Trombosit Hematokrit

Dengue Blot

Keterangan
Minggu ke

Diagnosa
Perdarahan
Nama Kelurahan/ Mulai Masuk

Renjatan
Demam
Penderita/ L P Kecamatan Desa Sakit RS PE PF
Spec. I Spec. II I II I II
KK

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
SALWA 10TH SUTOJAYAN JINGGLONG 2/5 15-08-2016 15-08-2016 15-08-2016 18-08-2016 170000 55000 34 36 DD
KEYSHA AQILA R 3TH SUTOJAYAN PANDANARUM 3/2 08-08-2016 12-08-2016 12-08-2016 13-08-2016 91000 72000 40 34 DD
RUDI HARTONO 37TH SUTOJAYAN JINGGLONG 3/4 02-08-2016 02-08-2016 02-08-2016 03-08-2016 47000 21000 45.7 47.5 DD
RENATA 5TH SUTOJAYAN KEDUNGBUNDER 1/3 06-08-2016 06-08-2016 06-08-2016 07-08-2016 103000 76000 40.4 41.6 DD
DWI ADI SAPUTRO 17TH SUTOJAYAN SUTOJAYAN 1/6 22-08-2016 22-08-2016 22-08-2016 23-08-2016 83000 57000 47.5 45.3 DD
IKFINA KHOIZAL 5TH SUTOJAYAN KEMBANGARUM 2/224-08-2016 24-08-2016 24-08-2016 25-08-2016 126000 60000 37.1 38.1 DD
IDA AYU S 20TH SUTOJAYAN JINGGLONG 2/4 27-08-2016 27-08-2016 27-08-2016 30-08-2016 76000 34000 53.4 40.1 DBD

MENGETAHUI Sutojayan , 09 September 2016

KEPALA PUSKESMAS SUTOJAYAN PELAPOR

dr. HADI SISWOYO PANDIE NOVA DAMAYANTI

 NIP. 19680728 200212 1 002 NIP. 19831106 201101 2 011

BULAN / TAHUN : SEPTEMBER / 2016

KODE PUSKESMAS : 35050021 PUSTU YANG ADA :2
NAMA PUSKESMAS : SUTOJAYAN PUSTU YANG LAPOR :2
KECAMATAN : SUTOJAYAN POS YANDU YANG ADA : 53
KABUPATEN : BLITAR POS YANDU YANG LAPOR : 53
PROPINSI : JAWA TIMUR

KEGIATAN P2M : Penemuan Penderita Tersangka DBD

Umur Alamat Tanggal Tgl. Pengambilan Gejala Klinik Tanggal
darah

Pembesaran hati
Trombosit Hematokrit

Dengue Blot

Keterangan
Minggu ke

Diagnosa
Perdarahan
Nama Kelurahan/ Mulai Masuk

Renjatan
Demam
Penderita/ L P Kecamatan Desa Sakit RS PE PF
Spec. I Spec. II I II I II
KK

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
RISKA YUANA 21TH PANGGUNGREJO PANGGUNGREJO 2/2 15-09-2016 19-09-2016 19-09-2016 20-09-2016 86000 99000 40.3 42.2 DD
RISKY APRILIANSYAH 14TH TALUN TUMPANG 3/7 19-09-2016 22-09-2016 22-09-2016 27000 47.6 DD
RADITYA 8TH SUTOJAYAN JINGGLONG 1/4 25-09-2016 29-09-2016 29-09-2016 30-09-2016 25000 17000 55 53.9 DBD
TAUFIQ 16TH SUTOJAYAN SUKOREJO 1/1 01-09-2016 04-09-2016 04-09-2016 05-09-2016 107000 95000 44 45 DD
ERWIN S 34TH SUTOJAYAN SUKOREJO 1/2 15-09-2016 19-09-2016 19-09-2016 20-09-2016 92000 74000 37 41 DD
MARFUAH 66TH SUTOJAYAN JEGU 2/1 10-09-2016 13-09-2016 13-09-2016 14-09-2016 52000 35000 53 56 DBD

MENGETAHUI Sutojayan , 10 OKTOBER 2016

an. KEPALA PUSKESMAS SUTOJAYAN PELAPOR
KASUBBAG TU

MASKUR NOVA DAMAYANTI

NIP. 19611211 198703 1 012 NIP. 19831106 201101 2 011

BULAN / TAHUN : OKTOBER / 2016

KODE PUSKESMAS : 35050021 PUSTU YANG ADA :2
NAMA PUSKESMAS : SUTOJAYAN PUSTU YANG LAPOR :2
KECAMATAN : SUTOJAYAN POS YANDU YANG ADA : 53
KABUPATEN : BLITAR POS YANDU YANG LAPOR : 53
PROPINSI : JAWA TIMUR

KEGIATAN P2M : Penemuan Penderita Tersangka DBD

Umur Alamat Tanggal Tgl. Pengambilan Gejala Klinik Tanggal
darah

Pembesaran hati
Trombosit Hematokrit

Dengue Blot

Keterangan
Minggu ke

Diagnosa
Perdarahan
Nama Kelurahan/ Mulai Masuk

Renjatan
Demam
Penderita/ L P Kecamatan Desa Sakit RS PE PF
Spec. I Spec. II I II I II
KK

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
MUJIAMAN 50TH SUTOJAYAN KEMBANGARUM 1/2 08-10-2016 08-10-2016 08-10-2016 11-10-2016 131000 94000 44.9 45 DD
M. FUADIN 13TH SUTOJAYAN JINGGLONG 6/3 10-10-2016 10-10-2016 10-10-2016 11-10-2016 81000 63000 48 50 DBD
ARYO SUMARSONO 23TH SUTOJAYAN SUTOJAYAN 3/2 12-10-2016 15-10-2016 15-10-2016 16-10-2016 74000 68000 44.1 41.9 DD
AHMAD REHAN 7TH SUTOJAYAN JEGU 9/4 13-10-2016 15-10-2016 15-10-2016 16-10-2016 65000 65000 45.1 39.9 DD

MENGETAHUI Sutojayan , 08 NOPEMBER 2016

KEPALA PUSKESMAS SUTOJAYAN PELAPOR

dr. HADI SISWOYO PANDIE NOVA DAMAYANTI

NIP. 19680728 200212 1 002 NIP. 19831106 201101 2 011

BULAN / TAHUN : NOPEMBERBER / 2016

KODE PUSKESMAS : 35050021 PUSTU YANG ADA :2
NAMA PUSKESMAS : SUTOJAYAN PUSTU YANG LAPOR :2
KECAMATAN : SUTOJAYAN POS YANDU YANG ADA : 53
KABUPATEN : BLITAR POS YANDU YANG LAPOR : 53
PROPINSI : JAWA TIMUR

KEGIATAN P2M : Penemuan Penderita Tersangka DBD

Umur Alamat Tanggal Tgl. Pengambilan Gejala Klinik Tanggal
darah

Pembesaran hati
Trombosit Hematokrit

Dengue Blot

Keterangan
Minggu ke

Diagnosa
Perdarahan
Nama Kelurahan/ Mulai Masuk
Renjatan
Demam

Penderita/ L P Kecamatan Desa Sakit RS PE PF

Spec. I Spec. II I II I II
KK

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
LILIS SAFIRA 15TH PANGGUNGREJ KALITENGAH 3/1 16-11-2016 17-11-2016 17-11-2016 19-11-2016 101000 41000 43.8 41.9 DD
 DENI LUTFIANA 13TH SUTOJAYAN PANDANARUM 3/4 16-11-2016 18-11-2016 18-11-2016 19-11-2016 107000 74000 41.5 41.5 DD
RAJWA ARINATUR 13TH SUTOJAYAN SUKOREJO 3/1 19-11-2016 22-11-2016 22-11-2016 23-11-2016 57000 47000 45.2 40.3 DD
AINAYA ARNA 4TH SUTOJAYAN SUKOREJO 3/1 20-11-2016 22-11-2016 22-11-2016 23-11-2016 173000 91000 38.4 45.7 DD
HARIADI 78TH SUTOJAYAN KALIPANG 1/1 24-11-2016 26-11-2016 26-11-2016 27-11-2016 94000 90000 32.5 30.7 DD
ATTALA MAGDA 11TH SUTOJAYAN SUKOREJO 2/1 26-11-2016 28-11-2016 28-11-2016 29-11-2016 130000 70000 41.2 42.1 DD
NAJA 6TH SUTOJAYAN BACEM 5/5 02-11-2016 03-11-2016 03-11-2016 05-11-2016 66000 40000 44 35 DBD

MENGETAHUI Sutojayan , 08 Desember 2016

KEPALA PUSKESMAS SUTOJAYAN PELAPOR

dr. HADI SISWOYO PANDIE NOVA DAMAYANTI

NIP. 19680728 200212 1 002 NIP. 19831106 201101 2 011

BULAN / TAHUN : DESEMBER / 2016

KODE PUSKESMAS : 35050021 PUSTU YANG ADA :2
NAMA PUSKESMAS : SUTOJAYAN PUSTU YANG LAPOR :2
KECAMATAN : SUTOJAYAN POS YANDU YANG ADA : 53
KABUPATEN : BLITAR POS YANDU YANG LAPOR : 53
PROPINSI : JAWA TIMUR

KEGIATAN P2M : Penemuan Penderita Tersangka DBD

Umur Alamat Tanggal Tgl. Pengambilan Gejala Klinik Tanggal
darah

Pembesaran hati
Trombosit Hematokrit

Dengue Blot

Keterangan
Minggu ke

Diagnosa
Perdarahan
Nama Kelurahan/ Mulai Masuk

Renjatan
Demam
Penderita/ L P Kecamatan Desa Sakit RS PE PF
Spec. I Spec. II I II I II
KK

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
ZAHRA AMELIA 6TH PANGGUNGREJ BUMIAYU 2/1 13-12-2016 15-12-2016 15-12-2016 17-12-2016 86000 65000 34.4 33.8 DD
KRISTARETTA 32TH SUTOJAYAN JEGU 15-12-2016 17-12-2016 17-12-2016 18-12-2016 92000 57000 47.2 46.1 DD
ABBAS 9TH SUTOJAYAN SUMBERJO 1/1 05-12-2016 05-12-2016 05-12-2016 06-12-2016 112000 94000 34 34 DD
15-12-2016 17-12-2016 17-12-2016 18-12-2016

MENGETAHUI Sutojayan , 08 Januari 2017

KEPALA PUSKESMAS SUTOJAYAN PELAPOR
dr. HADI SISWOYO PANDIE NOVA DAMAYANTI
NIP. 19680728 200212 1 002 NIP. 19831106 201101 2 011
 BULAN / TAHUN : MARET / 2017
KODE PUSKESMAS : 35050021 PUSTU YANG ADA :2
NAMA PUSKESMAS : SUTOJAYAN PUSTU YANG LAPOR :2
KECAMATAN : SUTOJAYAN POS YANDU YANG ADA : 53
KABUPATEN : BLITAR POS YANDU YANG LAPOR : 53
PROPINSI : JAWA TIMUR

KEGIATAN P2M : Penemuan Penderita Tersangka DBD

Umur Alamat Tanggal Tgl. Pengambilan Gejala Klinik Tanggal
darah

Pembesaran hati
Trombosit Hematokrit

Dengue Blot

Keterangan
Minggu ke

Diagnosa
Perdarahan
Nama Kelurahan/ Mulai Masuk

Renjatan
Demam
Penderita/ L P Kecamatan Desa Sakit RS PE PF
Spec. I Spec. II I II I II
KK

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

I H I
N
L
MENGETAHUI Sutojayan , 5 APRIL 2017
KEPALA PUSKESMAS SUTOJAYAN PELAPOR

dr. HADI SISWOYO PANDIE NOVA DAMAYANTI

NIP. 19680728 200212 1 002 NIP. 19831106 201101 2 011
 BULAN / TAHUN : JANUARI / 2017
KODE PUSKESMAS : 35050021 PUSTU YANG ADA :2
NAMA PUSKESMAS : SUTOJAYAN PUSTU YANG LAPOR :2
KECAMATAN : SUTOJAYAN POS YANDU YANG ADA : 53
KABUPATEN : BLITAR POS YANDU YANG LAPOR : 53
PROPINSI : JAWA TIMUR

KEGIATAN P2M : Penemuan Penderita Tersangka DBD

Umur Alamat Tanggal Tgl. Pengambilan Gejala Klinik Tanggal
darah

Pembesaran hati
Trombosit Hematokrit

Dengue Blot

Keterangan
Minggu ke

Diagnosa
Perdarahan
Nama Kelurahan/ Mulai Masuk

Renjatan
Demam
Penderita/ L P Kecamatan Desa Sakit RS PE PF
Spec. I Spec. II I II I II
KK

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
ATSNA MUSTAGFIROH 18TH SUTOJAYAN DADAPAN 1/1 02-01-2017 06-01-2017 06-01-2017 07-01-2017 28000 34000 40 40 DD 10-01-2017
M FIRJATULLAH 5TH SUTOJAYAN DADAPAN 1/1 02-01-2017 04-01-2017 04-01-2017 06-01-2017 76000 56000 37 40 DD 10-01-2017
MEILINDA PUTRI 14TH PANGGUNGREJ JEMBLONG 1/2 02-01-2017 05-01-2017 05-01-2017 06-01-2017 41000 64000 37 39.7 DD

MENGETAHUI Sutojayan , 9 Pebruari 2016

KEPALA PUSKESMAS SUTOJAYAN PELAPOR

dr. HADI SISWOYO PANDIE NOVA DAMAYANTI

NIP. 19680728 200212 1 002 NIP. 19831106 201101 2 011

BULAN / TAHUN : FEBRUARI / 2017

KODE PUSKESMAS : 35050021 PUSTU YANG ADA :2
NAMA PUSKESMAS : SUTOJAYAN PUSTU YANG LAPOR :2
KECAMATAN : SUTOJAYAN POS YANDU YANG ADA : 53
KABUPATEN : BLITAR POS YANDU YANG LAPOR : 53
PROPINSI : JAWA TIMUR

KEGIATAN P2M : Penemuan Penderita Tersangka DBD

Umur Alamat Tanggal Tgl. Pengambilan Gejala Klinik Tanggal
darah

Pembesaran hati
Trombosit Hematokrit

Dengue Blot

Keterangan
Minggu ke

Diagnosa
Perdarahan
Nama Kelurahan/ Mulai Masuk

Renjatan
Demam
Penderita/ L P Kecamatan Desa Sakit RS PE PF
Spec. I Spec. II I II I II
KK

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
 I H I
N
L
MENGETAHUI Sutojayan , 1 MARET 2017
KEPALA PUSKESMAS SUTOJAYAN PELAPOR

dr. HADI SISWOYO PANDIE NOVA DAMAYANTI

NIP. 19680728 200212 1 002 NIP. 19831106 201101 2 011

BULAN / TAHUN : MARET / 2017

KODE PUSKESMAS : 35050021 PUSTU YANG ADA :2
NAMA PUSKESMAS : SUTOJAYAN PUSTU YANG LAPOR :2
KECAMATAN : SUTOJAYAN POS YANDU YANG ADA : 53
KABUPATEN : BLITAR POS YANDU YANG LAPOR : 53
PROPINSI : JAWA TIMUR

KEGIATAN P2M : Penemuan Penderita Tersangka DBD

Umur Alamat Tanggal Tgl. Pengambilan Gejala Klinik Tanggal
darah

Pembesaran hati
Trombosit Hematokrit

Dengue Blot

Keterangan
Minggu ke

Diagnosa
Perdarahan
Nama Kelurahan/ Mulai Masuk

Renjatan
Demam
Penderita/ L P Kecamatan Desa Sakit RS PE PF
Spec. I Spec. II I II I II
KK

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

H I
NI
L
MENGETAHUI Sutojayan , 5 APRIL 2017
KEPALA PUSKESMAS SUTOJAYAN PELAPOR
 dr. HADI SISWOYO PANDIE NOVA DAMAYANTI
NIP. 19680728 200212 1 002 NIP. 19831106 201101 2 011

BULAN / TAHUN : APRIL / 2016

KODE PUSKESMAS : 35050021 PUSTU YANG ADA :2
NAMA PUSKESMAS : SUTOJAYAN PUSTU YANG LAPOR :2
KECAMATAN : SUTOJAYAN POS YANDU YANG ADA : 53
KABUPATEN : BLITAR POS YANDU YANG LAPOR : 53
PROPINSI : JAWA TIMUR

KEGIATAN P2M : Penemuan Penderita Tersangka DBD

Umur Alamat Tanggal Tgl. Pengambilan Gejala Klinik Tanggal
darah

Pembesaran hati
Trombosit Hematokrit

Dengue Blot

Keterangan
Minggu ke

Diagnosa
Perdarahan
Nama Kelurahan/ Mulai Masuk

Renjatan
Demam
Penderita/ L P Kecamatan Desa Sakit RS PE PF
Spec. I Spec. II I II I II
KK

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
MOKO SAPUTRO 28TH PANGGUNGREJ KALIGAMBIR 01-04-2016 04-04-2016 04-04-2016 05-04-2016 84000 99000 51.8 45.4 DD
NURUN KHOIRUN 11TH SUTOJAYAN SUTOJAYAN 1/5 01-04-2016 04-04-2016 04-04-2016 05-04-2016 90000 94000 43.1 41 DD
AGUS PRAYITNO 29TH SUTOJAYAN PANDANARUM 2/1 03-04-2016 06-04-2016 06-04-2016 07-04-2016 94000 80000 43.3 40.7 DD
IKA NURMAYA 32TH SUTOJAYAN KEDUNGBUNDER 4/4 02-04-2016 06-04-2016 06-04-2016 07-04-2016 45000 28000 47.6 41.8 DBD
TEGAR TANTRA 12TH MARGOMULYO MARGOMULYO 1/3 10-04-2016 12-04-2016 12-04-2016 13-04-2016 114000 64000 41 36.8 DD
TESALONIKA 16TH SUTOJAYAN SUTOJAYAN 1/5 21-04-2016 25-04-2016 25-04-2016 26-04-2016 77000 68000 40.2 38.8 DD
ERLINA 26TH SUTOJAYAN SUKOREJO 1/1 25-04-2016 25-04-2016 25-04-2016 26-04-2016 87000 74000 41.5 40.7 DD
LIZA NUR AVINDA 9TH SUTOJAYAN PANDANARUM 1/4 26-04-2016 26-04-2016 26-04-2016 27-04-2016 110000 99000 35 37 DD
TRI MAHARZUNA 11TH SUTOJAYAN SUTOJAYAN 1/7 23-03-2016 27-03-2016 28-03-2016 29-03-2016 23500 65200 42.1 42.6 DD
KHOIRUL RIZKY 14TH SUTOJAYAN PANDANARUM 3/3 25-04-2016 25-04-2016 25-04-2016 26-04-2016 46000 35000 36 34 DD
01-04-2016 04-04-2016 04-04-2016 05-04-2016

MENGETAHUI Sutojayan , 9 Mei 2016

KEPALA PUSKESMAS SUTOJAYAN PELAPOR

dr. HADI SISWOYO PANDIE NOVA DAMAYANTI

NIP. 19680728 200212 1 002 NIP. 19831106 201101 2 011

BULAN / TAHUN : MEI / 2016

KODE PUSKESMAS : 35050021 PUSTU YANG ADA :2
NAMA PUSKESMAS : SUTOJAYAN PUSTU YANG LAPOR :2
KECAMATAN : SUTOJAYAN POS YANDU YANG ADA : 53
KABUPATEN : BLITAR POS YANDU YANG LAPOR : 53
PROPINSI : JAWA TIMUR

KEGIATAN P2M : Penemuan Penderita Tersangka DBD

Umur Alamat Tanggal Tgl. Pengambilan Gejala Klinik Tanggal
darah

Pembesaran hati
Trombosit Hematokrit

Dengue Blot

Keterangan
Minggu ke

Diagnosa
Perdarahan
Nama Kelurahan/ Mulai Masuk

Renjatan
Demam
Penderita/ L P Kecamatan Desa Sakit RS PE PF
Spec. I Spec. II I II I II
KK

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
WILLY ANGGARA P 16TH PANGGUNGREJ KALITENGAH 1/2 03-05-2016 03-05-2016 03-05-2016 04-05-2016 45000 46000 42.1 42.2 DD
NURFIA 1TH SUTOJAYAN JINGGLONG 1/3 22-04-2016 25-04-2016 25-04-2016 29-04-2016 15700 166000 27.2 43.5 DBD
NOFI 31TH SUTOJAYAN KALIPANG 4/2 07-05-2016 07-05-2016 07-05-2016 08-05-2016 48000 63000 32 46 DD
SERLI 7TH SUTOJAYAN KALIPANG 4/1 13-05-2016 17-05-2016 17-05-2016 18-05-2016 32000 234000 40.8 47.4 DD
ALMA A 13TH SUTOJAYAN BACEM 1/1 23-05-2016 23-05-2016 23-05-2016 24-05-2016 32000 45000 43 37 DD
REHAB 42TH SUTOJAYAN KEDUNGBUNDER 1/4 29-04-2016 04-05-2016 04-05-2016 05-05-2016 17000 269000 35 47.8 DBD
ALZIRA SAFINATUN N 6TH SUTOJAYAN KALIPANG 1/1 03-05-2016 03-05-2016 03-05-2016 03-05-2016 76000 11000 48.5 38.5 DSS 03-05-2016 12-05-2015 MENINGGAL
EKO WIYONO 50TH SUTOJAYAN BACEM 3/1 11-05-2016 11-05-2016 11-05-2016 12-05-2016 88000 60000 48.5 48 DD
EI SARIKA 13TH SUTOJAYAN SUMBERJO 3/2 17-05-2016 17-05-2016 17-05-2016 18-05-2016 47000 106000 42.7 46.4 DD
IKA IRAWATI 25TH SUTOJAYAN SUTIJAYAN 2/4 21-05-2016 21-05-2016 21-05-2016 23-05-2016 95000 103000 42.2 39.6 DD
03-05-2016 03-05-2016 03-05-2016 04-05-2016

MENGETAHUI Sutojayan , 8 Juni 2016

KEPALA PUSKESMAS SUTOJAYAN PELAPOR

dr. HADI SISWOYO PANDIE NOVA DAMAYANTI

NIP. 19680728 200212 1 002 NIP. 19831106 201101 2 011

BULAN / TAHUN : JUNI / 2016

KODE PUSKESMAS : 35050021 PUSTU YANG ADA :2
NAMA PUSKESMAS : SUTOJAYAN PUSTU YANG LAPOR :2
KECAMATAN : SUTOJAYAN POS YANDU YANG ADA : 53
KABUPATEN : BLITAR POS YANDU YANG LAPOR : 53
PROPINSI : JAWA TIMUR

KEGIATAN P2M : Penemuan Penderita Tersangka DBD

Umur Alamat Tanggal Tgl. Pengambilan Gejala Klinik Tanggal
darah

Pembesaran hati
Trombosit Hematokrit

Dengue Blot

Keterangan
Minggu ke

Diagnosa
Perdarahan
Nama Kelurahan/ Mulai Masuk
Renjatan
Demam

Penderita/ L P Kecamatan Desa Sakit RS PE PF

Spec. I Spec. II I II I II
KK

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
CAHYOKO 31TH SUTOJAYAN KALIPANG 25-06-2016 25-06-2016 26-06-2016 27-06-2016 45000 67000 38 45 DD
 M RAFLI 9TH SUTOJAYAN KEDUNGBUNDER 2/17-06-2016 17-06-2016 18-06-2016 22-06-2016 166000 42000 42 31 DD
INIET PAVIRINA 39TH SUTOJAYAN KALIPANG 10-06-2016 14-06-2016 14-06-2016 16-06-2016 21000 96000 46.5 44.5 DD
TRI WULANDARI 14TH SUTOJAYAN PANDANARUM 4/3 22-06-2016 27-06-2016 28-06-2016 01-06-2016 9000 110000 39.4 44 DD

MENGETAHUI Sutojayan , 13 Juli 2016

KEPALA PUSKESMAS SUTOJAYAN PELAPOR

dr. HADI SISWOYO PANDIE NOVA DAMAYANTI

NIP. 19680728 200212 1 002 NIP. 19831106 201101 2 011

BULAN / TAHUN : JULI / 2016

KODE PUSKESMAS : 35050021 PUSTU YANG ADA :2
NAMA PUSKESMAS : SUTOJAYAN PUSTU YANG LAPOR :2
KECAMATAN : SUTOJAYAN POS YANDU YANG ADA : 53
KABUPATEN : BLITAR POS YANDU YANG LAPOR : 53
PROPINSI : JAWA TIMUR

KEGIATAN P2M : Penemuan Penderita Tersangka DBD

Umur Alamat Tanggal Tgl. Pengambilan Gejala Klinik Tanggal
darah

Pembesaran hati
Trombosit Hematokrit

Dengue Blot

Keterangan
Minggu ke

Diagnosa
Perdarahan
Nama Kelurahan/ Mulai Masuk

Renjatan
Demam
Penderita/ L P Kecamatan Desa Sakit RS PE PF
Spec. I Spec. II I II I II
KK

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
NABILA ZAHRA 6TH SUTOJAYAN SUTOJAYAN 2/2 28-06-2016 01-07-2016 01-07-2016 02-07-2016 44000 55000 41.3 39.9 DSS
BAGAS 13TH SUTOJAYAN SUTOJAYAN 2/5 06-07-2016 09-07-2016 09-07-2016 13-07-2016 135000 28200 44.1 46.6 DD
ZAINAL ARIFIN 10TH SUTOJAYAN KLAMPOK 1/2 06-07-2016 09-07-2016 09-07-2016 78000 48.7 DD
RAJAYA 45TH KANIGORO PAKEL 2/5 13-07-2016 13-07-2016 13-07-2016 89000 41.8 DD
ANDI KRISWANTO 16TH WONOTIRTO NGADIPURO 4/1 16-07-2016 16-07-2016 16-07-2016 18-07-2016 112000 97000 50.8 43.7 DD
SUPRIYADI 48TH SUTOJAYAN SUKOREJO 3/2 18-07-2016 18-07-2016 18-07-2016 19-07-2016 49000 68000 38.4 40 DD

MENGETAHUI Sutojayan , 09 Agustus 2016

 KEPALA PUSKESMAS SUTOJAYAN PELAPOR

dr. HADI SISWOYO PANDIE NOVA DAMAYANTI

NIP. 19680728 200212 1 002 NIP. 19831106 201101 2 011

BULAN / TAHUN : AGUSTUS / 2016

KODE PUSKESMAS : 35050021 PUSTU YANG ADA :2
NAMA PUSKESMAS : SUTOJAYAN PUSTU YANG LAPOR :2
KECAMATAN : SUTOJAYAN POS YANDU YANG ADA : 53
KABUPATEN : BLITAR POS YANDU YANG LAPOR : 53
PROPINSI : JAWA TIMUR

KEGIATAN P2M : Penemuan Penderita Tersangka DBD

Umur Alamat Tanggal Tgl. Pengambilan Gejala Klinik Tanggal
darah

Pembesaran hati
Trombosit Hematokrit

Dengue Blot

Keterangan
Minggu ke

Diagnosa
Perdarahan
Nama Kelurahan/ Mulai Masuk

Renjatan
Demam
Penderita/ L P Kecamatan Desa Sakit RS PE PF
Spec. I Spec. II I II I II
KK

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
SALWA 10TH SUTOJAYAN JINGGLONG 2/5 15-08-2016 15-08-2016 15-08-2016 18-08-2016 170000 55000 34 36 DD
KEYSHA AQILA R 3TH SUTOJAYAN PANDANARUM 3/2 08-08-2016 12-08-2016 12-08-2016 13-08-2016 91000 72000 40 34 DD
RUDI HARTONO 37TH SUTOJAYAN JINGGLONG 3/4 02-08-2016 02-08-2016 02-08-2016 03-08-2016 47000 21000 45.7 47.5 DD
RENATA 5TH SUTOJAYAN KEDUNGBUNDER 1/3 06-08-2016 06-08-2016 06-08-2016 07-08-2016 103000 76000 40.4 41.6 DD
DWI ADI SAPUTRO 17TH SUTOJAYAN SUTOJAYAN 1/6 22-08-2016 22-08-2016 22-08-2016 23-08-2016 83000 57000 47.5 45.3 DD
IKFINA KHOIZAL 5TH SUTOJAYAN KEMBANGARUM 2/224-08-2016 24-08-2016 24-08-2016 25-08-2016 126000 60000 37.1 38.1 DD
IDA AYU S 20TH SUTOJAYAN JINGGLONG 2/4 27-08-2016 27-08-2016 27-08-2016 30-08-2016 76000 34000 53.4 40.1 DBD

MENGETAHUI Sutojayan , 09 September 2016

KEPALA PUSKESMAS SUTOJAYAN PELAPOR

dr. HADI SISWOYO PANDIE NOVA DAMAYANTI

NIP. 19680728 200212 1 002 NIP. 19831106 201101 2 011
 BULAN / TAHUN : SEPTEMBER / 2016
KODE PUSKESMAS : 35050021 PUSTU YANG ADA :2
NAMA PUSKESMAS : SUTOJAYAN PUSTU YANG LAPOR :2
KECAMATAN : SUTOJAYAN POS YANDU YANG ADA : 53
KABUPATEN : BLITAR POS YANDU YANG LAPOR : 53
PROPINSI : JAWA TIMUR

KEGIATAN P2M : Penemuan Penderita Tersangka DBD

Umur Alamat Tanggal Tgl. Pengambilan Gejala Klinik Tanggal
darah

Pembesaran hati
Trombosit Hematokrit

Dengue Blot

Keterangan
Minggu ke

Diagnosa
Perdarahan
Nama Kelurahan/ Mulai Masuk

Renjatan
Demam
Penderita/ L P Kecamatan Desa Sakit RS PE PF
Spec. I Spec. II I II I II
KK

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
RISKA YUANA 21TH PANGGUNGREJO PANGGUNGREJO 2/2 15-09-2016 19-09-2016 19-09-2016 20-09-2016 86000 99000 40.3 42.2 DD
RISKY APRILIANSYAH 14TH TALUN TUMPANG 3/7 19-09-2016 22-09-2016 22-09-2016 27000 47.6 DD
RADITYA 8TH SUTOJAYAN JINGGLONG 1/4 25-09-2016 29-09-2016 29-09-2016 30-09-2016 25000 17000 55 53.9 DBD
TAUFIQ 16TH SUTOJAYAN SUKOREJO 1/1 01-09-2016 04-09-2016 04-09-2016 05-09-2016 107000 95000 44 45 DD
ERWIN S 34TH SUTOJAYAN SUKOREJO 1/2 15-09-2016 19-09-2016 19-09-2016 20-09-2016 92000 74000 37 41 DD
MARFUAH 66TH SUTOJAYAN JEGU 2/1 10-09-2016 13-09-2016 13-09-2016 14-09-2016 52000 35000 53 56 DBD

MENGETAHUI Sutojayan , 10 OKTOBER 2016

an. KEPALA PUSKESMAS SUTOJAYAN PELAPOR
KASUBBAG TU

MASKUR NOVA DAMAYANTI

NIP. 19611211 198703 1 012 NIP. 19831106 201101 2 011

BULAN / TAHUN : OKTOBER / 2016

KODE PUSKESMAS : 35050021 PUSTU YANG ADA :2
NAMA PUSKESMAS : SUTOJAYAN PUSTU YANG LAPOR :2
KECAMATAN : SUTOJAYAN POS YANDU YANG ADA : 53
KABUPATEN : BLITAR POS YANDU YANG LAPOR : 53
PROPINSI : JAWA TIMUR

KEGIATAN P2M : Penemuan Penderita Tersangka DBD

 Umur Alamat Tanggal Tgl. Pengambilan Gejala Klinik Tanggal
darah

Pembesaran hati
Trombosit Hematokrit

Dengue Blot

Keterangan
Minggu ke

Diagnosa
Perdarahan
Nama Kelurahan/ Mulai Masuk

Renjatan
Demam
Penderita/ L P Kecamatan Desa Sakit RS PE PF
Spec. I Spec. II I II I II
KK

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
MUJIAMAN 50TH SUTOJAYAN KEMBANGARUM 1/2 08-10-2016 08-10-2016 08-10-2016 11-10-2016 131000 94000 44.9 45 DD
M. FUADIN 13TH SUTOJAYAN JINGGLONG 6/3 10-10-2016 10-10-2016 10-10-2016 11-10-2016 81000 63000 48 50 DBD
ARYO SUMARSONO 23TH SUTOJAYAN SUTOJAYAN 3/2 12-10-2016 15-10-2016 15-10-2016 16-10-2016 74000 68000 44.1 41.9 DD
AHMAD REHAN 7TH SUTOJAYAN JEGU 9/4 13-10-2016 15-10-2016 15-10-2016 16-10-2016 65000 65000 45.1 39.9 DD

MENGETAHUI Sutojayan , 08 NOPEMBER 2016

KEPALA PUSKESMAS SUTOJAYAN PELAPOR

dr. HADI SISWOYO PANDIE NOVA DAMAYANTI

NIP. 19680728 200212 1 002 NIP. 19831106 201101 2 011

BULAN / TAHUN : NOPEMBERBER / 2016

KODE PUSKESMAS : 35050021 PUSTU YANG ADA :2
NAMA PUSKESMAS : SUTOJAYAN PUSTU YANG LAPOR :2
KECAMATAN : SUTOJAYAN POS YANDU YANG ADA : 53
KABUPATEN : BLITAR POS YANDU YANG LAPOR : 53
PROPINSI : JAWA TIMUR

KEGIATAN P2M : Penemuan Penderita Tersangka DBD

Umur Alamat Tanggal Tgl. Pengambilan Gejala Klinik Tanggal
darah

Pembesaran hati
Trombosit Hematokrit

Dengue Blot

Keterangan
Minggu ke

Diagnosa
Perdarahan
Nama Kelurahan/ Mulai Masuk

Renjatan
Demam
Penderita/ L P Kecamatan Desa Sakit RS PE PF
Spec. I Spec. II I II I II
KK

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
LILIS SAFIRA 15TH PANGGUNGREJ KALITENGAH 3/1 16-11-2016 17-11-2016 17-11-2016 19-11-2016 101000 41000 43.8 41.9 DD
DENI LUTFIANA 13TH SUTOJAYAN PANDANARUM 3/4 16-11-2016 18-11-2016 18-11-2016 19-11-2016 107000 74000 41.5 41.5 DD
RAJWA ARINATUR 13TH SUTOJAYAN SUKOREJO 3/1 19-11-2016 22-11-2016 22-11-2016 23-11-2016 57000 47000 45.2 40.3 DD
AINAYA ARNA 4TH SUTOJAYAN SUKOREJO 3/1 20-11-2016 22-11-2016 22-11-2016 23-11-2016 173000 91000 38.4 45.7 DD
HARIADI 78TH SUTOJAYAN KALIPANG 1/1 24-11-2016 26-11-2016 26-11-2016 27-11-2016 94000 90000 32.5 30.7 DD
ATTALA MAGDA 11TH SUTOJAYAN SUKOREJO 2/1 26-11-2016 28-11-2016 28-11-2016 29-11-2016 130000 70000 41.2 42.1 DD
 NAJA 6TH SUTOJAYAN BACEM 5/5 02-11-2016 03-11-2016 03-11-2016 05-11-2016 66000 40000 44 35 DBD

MENGETAHUI Sutojayan , 08 Desember 2016

KEPALA PUSKESMAS SUTOJAYAN PELAPOR

dr. HADI SISWOYO PANDIE NOVA DAMAYANTI

NIP. 19680728 200212 1 002 NIP. 19831106 201101 2 011

BULAN / TAHUN : DESEMBER / 2016

KODE PUSKESMAS : 35050021 PUSTU YANG ADA :2
NAMA PUSKESMAS : SUTOJAYAN PUSTU YANG LAPOR :2
KECAMATAN : SUTOJAYAN POS YANDU YANG ADA : 53
KABUPATEN : BLITAR POS YANDU YANG LAPOR : 53
PROPINSI : JAWA TIMUR

KEGIATAN P2M : Penemuan Penderita Tersangka DBD

Umur Alamat Tanggal Tgl. Pengambilan Gejala Klinik Tanggal
darah

Pembesaran hati
Trombosit Hematokrit

Dengue Blot

Keterangan
Minggu ke

Diagnosa
Perdarahan
Nama Kelurahan/ Mulai Masuk

Renjatan
Demam
Penderita/ L P Kecamatan Desa Sakit RS PE PF
Spec. I Spec. II I II I II
KK

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
ZAHRA AMELIA 6TH PANGGUNGREJ BUMIAYU 2/1 13-12-2016 15-12-2016 15-12-2016 17-12-2016 86000 65000 34.4 33.8 DD
KRISTARETTA 32TH SUTOJAYAN JEGU 15-12-2016 17-12-2016 17-12-2016 18-12-2016 92000 57000 47.2 46.1 DD
ABBAS 9TH SUTOJAYAN SUMBERJO 1/1 05-12-2016 05-12-2016 05-12-2016 06-12-2016 112000 94000 34 34 DD
15-12-2016 17-12-2016 17-12-2016 18-12-2016

MENGETAHUI Sutojayan , 08 Januari 2017

KEPALA PUSKESMAS SUTOJAYAN PELAPOR

dr. HADI SISWOYO PANDIE NOVA DAMAYANTI

NIP. 19680728 200212 1 002 NIP. 19831106 201101 2 011