BAB I

PENDAHULUAN

I.1. Latar Belakang

Endophthalmitis adalah adanya peradangan hebat intraokular, terjadi yang
diakibatkan dari bakteri, jamur atau keduanya. Endoftalmitis merupakan suatu keadaan
yang jarang terjadi, namun merupakan suatu kegawatdaruratan pada mata. Endoftalmitis
dapat dikategorikan berdasarkan keadaan klinis (akut, kronis), berdasarkan etiologi (infeksi
dan non infeksi), berdasarkan rute masuknya agen kausatif ke dalam bola mata (eksogen,
endogen) dan berdasarkan organisme penyebab (bakteri, fungi, parasit dan virus namun
jarang ditemukan)7.
Insidens endoftalmitis menunjukkan hasil yang berbeda pada beberapa penelitian.
Sebagai contoh, British report menganalisis endoftalmitis mengalami peningkatan antara
tahun 1991 s.d. 2004, dimana ditemukan sebanyak 120 kasus, 59 % berasal dari eksogen
dan 41 % berasal dari sebab endogen7. Sebagai pembanding, penelitian lain di India
menyebutkan 955 pasien menunjukan bahwa 92,6 % endoftalmitis disebabkan oleh faktor
eksogen dan hanya 7,4 % disbebakan oleh faktor endogen8.
Di Amerika Serikat, endoftalmitis endogen jarang terjadi, hanya 2-15 % dari seluruh
kasus endoftalmitis. Pada kasus endoftalmitis unilateral, mata sebelah kanan lebih sering
terinfeksi dari pada mata sebelah kiri. Hal ini kemungkinan disebabkan oleh letak yang
lebih proksimal terhadap aliran darah langsung dari arteri innominata pada arteri karotis
dekstra. Banyak kasus endoftalmitis eksogen (sekitar 60 %) timbul setelah operasi intra
okular. Biasanya timbul satu minggu setelah operasi dilakukan. Di Amerika Serikat,
endoftalmitis setelah operasi katarak merupakan bentuk yang paling sering ditemukan,
dengan kemungkinan 0,1-0,3 % operasi katarak menimbulkan komplikasi ini, dan
insidensnya meningkat selama tiga tahun terakhir3. Endoftalmitis dapat pula terjadi setelah
tindakan injeksi intravitreal, walaupun risiko ini ditemukan pada lebih dari 10.000 tindakan
injeksi, dengan estimasi insidensnya hanya 0,029 %9,10.

1
 Penurunan tajam penglihatan dan kehilangan penglihatan secara permanen
merupakan komplikasi yang sering terjadi pada pasien dengan endoftalmitis. Mortalitas
berkaitan dengan keadaan komorbiditas pasien dan masalah medis yang
melatarbelakanginya.

I.2. Tujuan Penulisan

Pada dasarnya, referat ini dibuat untuk memenuhi syarat mengikuti ujian di

kepaniteraan klinik mata RSUP Persahabatan. Namun, yang tidak kalah penting yaitu

setelah menyelesaikan referat ini, kami berharap mampu mengetahui dan memahami

definisi endoftalmitis, etiologi, klasifikasi, manifestasi klinis, komplikasi, prognosis, tata

laksana yang sesuai serta kapan harus memutuskan untuk merujuk ke fasilitas kesehatan

yang lebih tinggi tingkatannya. Serta sebagai bahan pembelajaran untuk mahasiswa

kepaniteraan klinik di SMF Mata RSUP Persahabatan yang sedang dan yang akan akan

menjalani kepaniteraan klinik di tempat ini.

2
 BAB II

ENDOFTALMITIS

II.1. Anatomi Vitreous Humour

Vitreous humour atau badan kaca menempati daerah belakang lensa. Struktur ini

merupakan gel transparan yang terdiri atas air (lebih kurang 99%), sedikit kolagen, dan

molekul asam hialuronat yang sangat terhidrasi. Badan vitreous mengandung sangat sedikit

sel yang menyintesis kolagen dan asam hialuronat. Berfungsi mengisi ruang untuk

meneruskan sinar dari lensa. Kebeningan badan vitreous disebabkan tidak terdapatnya

pembuluh darah dan sel. Pada pemeriksaan tidak terdapatnya kekeruhan badan vitreous

akan memudahkan melihat bagian retina pada pemeriksaan oftamoskopi11.

Gambar 1 anatomi penampang sagital bola mata

II.2. Definisi
Endoftalmitis merupakan peradangan berat dalam bola mata, yang biasanya
terjadi akibat infeksi setelah trauma atau bedah, atau endogen akibat sepsis. Berbentuk
radang supuratif di dalam rongga mata dan struktur di dalamnya1.

3
II.3. Epidemiologi
Angka kejadian endoftalmitis, setelah operasi terbuka bola mata di Amerika
adalah 5-14% dari semua kasus endoftalmitis1. Sedangkan endoftalmitis yang disebabkan
oleh trauma sekitar 10-30%, dan endoftalmitis yang disebabkan oleh reaksi antibody
terhadap pemasangan lensa yang dianggap sebagai benda asing oleh tubuh adalah 7-
31%3.
II.4. Etiologi
Penyebab endoftalmitis dapat dibagi menjadi dua, yaitu endoftalmitis yang
disebabkan oleh infeksi dan endoftalmitis yang disebabkan oleh imunologis atau auto
imun (non infeksi)1,3:
Endoftalmitis yang disebabkan oleh infeksi dapat
bersifat:
a. Endogen
Endoftalmitis endogen terjadi akibat penyebaran bakteri, jamur ataupun parasit
dari fokus infeksi di dalam tubuh, yang menyebar secara hematogen ataupun
akibat penyakit sistemik lainnya, misalnya endocarditis1,3:
b. Eksogen
Endoftalmitis eksogen dapat terjadi akibat trauma tembus atau infeksi sekunder
atau komplikasi yang terjadi pada tindakan pembedahan yang membuka bola
mata, reaksi terhadap benda asing dan trauma tembus bola mata1,3. Bakteri gram
positive menyebabkan 56-90% dari seluruh kasus endoftalmitis3. Beberapa
kuman penyebabnya dalah staphylococcus epidermidis, staphylococcus aureus,
dan spesies streptococcus. Bakteri gram negatif seperti pseudomonas, escherichia
coli dan enterococcus dapat ditemukan dari trauma tembus bola mata3.

Gambar 2. Post-Traumatic Catarract

4
 Gambar 3. Katarak setelah tindakan phacoemulsion

Gambar 4. Katarak setelah tindakan operasi glaukoma

c. Endoftalmitis fakoanafilaktik merupakan endoftalmitis unilakteral ataupun
bilateral yang merupakan reaksi uvea granulomaosa terhadap lensa yang
mengalami ruptur. Endoftalmitis fakoanafilaktik merupakan suatu penyakit
autoimun terhadap jaringan tubuh (lensa) sendiri, akibat jaringan tubuh tidak
mengenali jaringan lensa yang tidak terletak di dalam kapsul. Pada tubuh
terbentuk antibodi terhadap lensa sehingga terjadi reaksi antigen antibodi yang
akan menimbulkan gejala endoftalmitis fakoanafilaktik1.

Gambar 5. A. hipopion and marked conjunctival hyperemia B. Large keratic presipitate

5
II. 5. Patofisiologi

Dalam keadaan normal, penghalang darah-mata memberikan ketahanan alami terhadap

organisme yang menyerang. Dalam endoftalmitis endogen, organisme melalui darah

(terlihat pada pasien yang bacteremic dalam situasi seperti endokarditis) menembus

penghalang darah-mata baik oleh invasi langsung (misalnya, emboli septik) atau oleh

perubahan dalam endotelium vaskular yang disebabkan oleh substrat dilepaskan selama

infeksi. Penghancuran jaringan intraokular mungkin disebabkan oleh invasi langsung oleh

organisme dan / atau dari mediator inflamasi dari respon kekebalan. Endoftalmitis mungkin

sehalus nodul putih pada kapsul lensa, iris, retina, atau koroid. Hal ini juga dapat sebagai

mana-mana sebagai peradangan semua jaringan okular, mengarah ke dunia penuh eksudat

purulen. Selain itu, peradangan dapat menyebar ke jaringan lunak melibatkan orbital. Setiap

prosedur operasi yang mengganggu integritas dunia dapat menyebabkan endoftalmitis

eksogen (misalnya, katarak, glaukoma, retina, keratotomi radial).

II.6. Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis endoftalmitis dapat diketahui dari gejala subjektif dan
objektif yang didapatkan dari anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

A. Subjekif

Secara umum, gejala subjektif dari endoftalmitis adalah1,3,4:

Fotofobia

Nyeri pada bola mata

Penurunan tajam penglihatan

Nyeri kepala

Mata terasa bengkak

6
 Kelopak mata bengkak, merah, kadang sulit untuk dibuka:
Adanya riwayat tindakan bedah mata, trauma tembus bola mata disertai
dengan atau tanpa adanya penetrasi benda asing perlu diperhatikan karena adanya
kemungkinan penyebab eksogen. Mengenai penyebab endogen maka penderita perlu
di anamnesis mengenai ada atau tidaknya riwayat penyakit sistemik yang dideritanya.
Penyakit yang merupakan predisposisi terjadinya endoftalmitis di antaranya adalah
diabetes melitus, AIDS dan SLE yang dapat dihubungkan dengan imunitas yang
rendah. Sedangkan beberapa penyakit infeksi yang dapat menyebabkan endoftalmitis
endogen akibat penyebarannya secara hematogen adalah meningitis, endokorditis,
infeksi saluran kemih, infeksi paru-paru dan pielonefritis3. untuk endoftalmitis
fakoanafilaktik, dapat ditanyakan tentang adanya riwayat segala subjektif katarak
yang diderita pasien sebelumnya.

B. Objektif
Kelainan fisik yang ditemukan berhubungan dengan struktur bola mata yang
terkena dan derajat infeksi/peradangan2. Pemeriksaan yang dilakukan adalah
pemeriksaan luar, slit lamp dan funduskopi kelainan fisik yang dapat ditemukan dapat
berupa3:
-Udem Palpebra Superior
- reaksi konjungtiva berupa hiperemis dan kemosis
- Injeksi siliar dan injeksi konjungtiva
- Udem Kornea
- Kornea keruh
- keratik presipitat
- Bilik mata depan keruh
- Hipopion
- Kekeruhan vitreus
- Penurunan refleks fundus dengan gambaran warna yang agak pucat ataupun hilang
sama sekali.

7
 Pada endoftalmitis yang disebabkan jamur, di dalam badan kaca ditemukan
masa putih abu-abu, hipopion ringan, bentuk abses satelit di dalam badan kaca,
dengan proyeksi sinar yang baik1.

Gambar 6. Hipopion pada camera oculi anterior

Gambar 7. Noninfectious endophthalmitis after intravitreal triamcinolone acetonide A pseudohypopyon is

created by the triamcinolone crystals in the anterior chamber.

8
II.7. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Sampel vitreous (vitreous tap) diambil untuk diteliti mikroorganisme penyebab

dari endoftalmitis.

B-scan (USG)

Tentukan apakah ada keterlibatan peradangan vitreous. Hal ini juga penting untuk

mencatat kehadiran dari ablasi retina dan Choroidal, yang nantinya penting dalam

pengelolaan dan prognosis.

Gambar 8. B-scan

Pemeriksaan penunjang lainnya dilakukan untuk mengetahui dengan pasti

kuman penyebab endoftalmitis, terutama bila ada penyakit sistemik yang
dapat menimbulkan endoftalmitis, melalui penyebaran secara hematogen.
Pemeriksaan penunjang tersebut dapat berupa3

o Pemeriksaan darah lengkap, LED, kadar nitrogen, urea darah, kreatinin.

o Foto rontgen thoraks

o Kultur darah, urin, LCS, sputum, tinja

II.8. Diagnosis
 Dengan mengetahui gejala subjektif dan gejala objektif yang
didapatkan dari pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, maka diagnosis
endoftalmitis sudah dapat ditegakkan.

II.9. Diagnosis banding

d. Panuveitis
e. Tumor intraokuler
f. Panoftalmitis

II.10. Penatalaksanaan
Antibiotik yang sesuai dengan organisme penyebab.

Steroid secara topikal, konjungtiva, intravitreal, atau secara

sistematik, yang digunakan untuk pengobatan semua jenis endoftalmitis.
Sikloplegia tetes dapat diberikan untuk mengurangi rasa nyeri, stabilisasi
aliran darah pada mata dan mencegah terjadinya sinekia.
Tindakan Vitrektomi.

Keadaan visus yang buruk pada endoftalmitis, dikarenakan virulensi

mikroorganisme penyebab yang memiliki enzim proteolitik dan produk toksin
yang dapat merusak retina, serta kemampuan multiplikasi yang cepat, juga
jarak antara ditegakkannya diagnosis sampai pada saat terapi diberikan. Oleh
karena itu pengobatan ditujukan bukan untuk memperbaiki visus, tapi untuk
mengatasi proses inflamasi yang terjadi, serta membatasi infeksi agar tidak
terjadi penyulit dan keadaan yang lebih berat.
Teknik pengobatan pada endoftalmitis adalah dengan secepatnya
memulai pemberian antibiotik empiris yang sudah terbukti efektif terhadap
organisme spesifik yang diduga secara intravitreal dengan dosis dan toksisitas
yang diketahui.
Pada endoftalmitis yang disebabkan oleh bakteri, terapi obat-obatan secara

intraviteral merupakan langkah pertama yang diambil. Pemberian antibiotik

dilakukan secepatnya bila dugaan endoftalmitis sudah ada, dan antibiotik yang
sesuai segera diberikan, bila hasil kultur sudah ada. Antibiotik yang dapat

diberikan dapat berupa antibiotik yang bekerja terhadapa membran set, seperti

golongan penicilin, Cephalosporin dengan antibiotik yang dapat menghambat

sintesa protein dengan reseptor ribosomal, seperti golongan Chloramphenicol,

Aminoglycosida.

Operatif

1. Vitrektomy

Vitrectomy adalah tindakan bedah dalam terapi endophthalmitis.

Bedah debridemen rongga vitreous terinfeksi menghilangkan bakteri, sel-

sel inflamasi, dan zat beracun lainnya untuk memfasilitasi difusi vitreal,

untuk menghapus membran vitreous yang dapat menyebabkan ablasio

retina, dan membantu pemulihan penglihatan. Endophthalmitis vitrectomy

Study (EVS) menunjukkan bahwa di mata dengan akut endophthalmitis

operasi postcataract dan lebih baik dari visi persepsi cahaya. Vitrectomy

juga memainkan peran penting dalam pengelolaan endoftalmitis yang

tidak responsif terhadap terapi medikamentosa. 11

Gambar 9. Vitrektomi

2. Eviserasi

Definisi
 Pengangkatan isi bola mata dengan meninggalkan bagian dinding bola

mata, sklera, otot-otot ekstra okuli dan saraf optik. 12

Indikasi

Indikasi dari pembedahan eviserasi adalah keadaan kebutaan pada

mata dengan infeksi berat atau kondisi mata yang sangat nyeri. Tumor

intraocular dan phitisis merupakan kontraindikasi dalam

melaksanakan pembedahan eviserasi. Eviserasi memiliki keuntungan

dibandingkan enukleasi yaitu pembedahan dapat dilaksanakan dengan

komplikasi yang lebih sedikit, anestesi dapat dilakukan dengan

anestesi lokal berupa blok retrobulbar dan proses pembedahan dapat

dilakukan dalam waktu yang lebih singkat. 13

Prosedur pembedahan14

I. Pebedahan dilakukan menggunakan anastesi local dengan blok

retrobulbi. Jika jaringan mengalami imflamasi maka anastesi
ditambahkan atau diberikan anastesi sistemik seperti Pethidine 100 mg
i.m. Pada kasus endophtalmitis anastesi sistemik lebih baik digunakan.
 II. Spekulum dimasukkan pada lipatan kelopak mata.
III. Dengan menggunakan skapel, insisi dimulai pada bagian limbus,
kemudian kornea dieksisi menggunakan gunting.
IV. Isi bola mata dilepaskan menggunakan sharp currete atau spoon.
Pendahan sering terjadi sehingga sangat penting untuk memastikan
semua bagian hitam koroid dilepaskan menggunakan bare white sclera.
Jika terdapat jaringan koroid, maka terdapat factor resiko yang
memungkinkan terjadinya sympatetik ophtalmologis dikemudian hari.
Bersihkan cavum sklera menggunakan swab basah phenol 5% untuk
membantu mengurangi rasa nyeri pasca operasi.
V. Sklera dibuka melalui drainase, cara ini digunakan untuk eviserasi pada
endhoptalmitis, namun pada eviserasi yang diindikasikan penyakit lain
penggunaan catgut untuk menutup sklera dan jaringan konjungtiva
disekitarnya.
VI. Salep antibiotik digunakan sebelum dilakukan bebat tekan pada mata
yang dilakukan pembedahan.

Edukasi

1. Menjelaskan bahwa penyakit yang diderita memiliki prognosa yang buruk

yang mengancam bola mata dan nyawa apabila tidak tertangani.

2. Menjelaskan bahwa penyakit tersebut dapat mengenai mata satunya,

sehingga perlu dilakukan pengawasan yang ketat tentang adanya tanda-

tanda inflamasi pada mata seperti mata merah, bengkak, turunnya tajam
 penglihatan, kotoran pada mata untuk segera untuk diperiksakan ke dokter

mata.

3. Menjelaskan bahwa penderita menderita diabetes yang memerlukan

pengontrolan yang ketat baik secara diet maupun medikamentosa. Hal ini

disebabkan oleh karena kondisi hiperglikemia akan meningkatkan resiko

terjadinya bakteriemi yang dapat menyerang mata satunya, atau bahkan

dapat berakibat fatal jika menyebar ke otak.

4. Perlunya menjaga kebersihan gigi mulut, sistem saluran kencing yang

memungkinkan menjadi fokal infeksi dari endoftalmitis endogen.

II.11. Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi jika proses peradangan mengenai
ketiga lapisan mata (retina, koroid dan sklera) dan badan kaca maka akan
mengakibatkan panoftalmitis. Panoftalmitis merupakan peradangan pada
seluruh bola mata termasuk sklera dan kapsula tenon1.

Berikut ini merupakan perbedaan endoftalmitis dan panoftalmitis, yaitu:

Endoftalmitis Panoftalmitis
Radang Intraokular Intraokular, intraorbita
Demam Tidak nyata Nyata
Sakit bola mata Ada Berat
Pergerakan bola mata Masih dapat Sakit tidak bergerak
Eksoftalmos Tidak ada Mata menonjol
Bedah Enukleasi Eviserasi bulbi

II.12. Prognosis
 Prognosis dari endoftalmitis sendiri bergantung Durasi dari endoftalmitis,

jangka waktu infeksi sampai penatalaksanaan, Virulensi bakteri dan

Keparahan dari trauma. Diagnosa yang tepat dalam waktu cepat dengan

tatalaksana yang tepat mampu meningkatkan angka kesembuhan endoftalmi. 20

 BAB III

PENUTUP

III.1. Kesimpulan

Endophthalmitis adalah adanya peradangan hebat intraokular, terjadi yang

diakibatkan dari bakteri, jamur atau keduanya. Tanda dan gejala yang

ditunjukan antara lain adanya penurunan visus, hiperemi konjungtiva, nyeri,

pembengkakan, dan hipopion. Konjungtiva chemosis dan edema kornea.

Endoftalmitis dilkasifikasikan berdasarkan penyebab endogen dan eksogen.

Diganosis ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

penunjang. yang cermat. Prognosis endoftalmitis sendiri bergantung Durasi

dari endoftalmitis, jangka waktu infeksi sampai penatalaksanaan, Virulensi

bakteri dan Keparahan dari trauma. Diagnosa yang tepat dalam waktu cepat

dengan tatalaksana yang tepat mampu meningkatkan angka kesembuhan

endoftalmitis.

III.2. Saran

1. Saran untuk penulis

Sebaiknya dalam pencarian literatur lebih memperbanyak literatur yang bersumber

dari textbook, baru menyusul literatur dari jurnal yang berisikian informasi-informasi

terkini mengenai endoftalmitis.

2. Saran untuk mahasiswa kepaniteraan klinik selanjutnya
Jangan jadikan referat ini bahan acuan utama, namun tetaplah mencari sumber

literatus yang sahih seperti textbook dan jurnal. Manfaatkan referat ini sebagai bahan

pencerahan saja. Periksan dan teliti kembali referat ini jika ingin menjadikannya
sebagai pencerahan, karena penulis menyadari referat ini masih jauh dari kata

sempurna. Selain itu sebaiknya, konsultasikan terlebih dahulu referat yang hendak

dipresentasikan kepada pembimbing masing-masing.

 DAFTAR PUSTAKA

1. Ilyas, S.H. Ilmu Penyakit Mata. Edisi Ketiga. Jakarta, Balai Penerbit FKUI,
2006.

2. Egan D, Peak D, Peters J, Talavera F, Lavenburg D, OConnor R, Lavely R.

Endophthalmitis. Medscape Ref [Internet]. 2015 [cited 2015 Aug 6]; Available
from: http://emedicine.medscape.com/article/799431-overview#showall

3. Ilyas, S.H., Mailangkay, T.H. Ilmu Penyakit Mata untuk Dokter dan
Mahasiswa Kedokteran. Edisi ke-2, Jakarta, CV. Sagung Seto, 2002. hal. 98-
101.

4. Vaughan, D.G. Oftalmologi Umum. Edisi 14. Jakarta, Widya Medika, 2002.
hal. 72.

5. Chaudry, A.N., Flynn. H.W. Ocular Trauma Principles and Practice. Page 293-
300.

6. Khurana, A., 2007. Comprehensive Ophthalmology Fourth Edition. New Delhi:

New Age International (P) Limited, Publishers

7. Krause L, Bechrakis N, Heimann H, Kildal D, Foerster M. Incidence and outcome of

endophthalmitis over a 13-year period. Can J Ophthalmol 2009;44:8894.

8. Ramakrishnan R, Bharathi M, Shivkumar C, et al. Microbiological profile of culture-

proven cases of exogenous and endogenous endophthalmitis: a ten-year retrospective
study. Eye (Lond) 2009;23:94556.

9. Taban M, Behrens A, Newcomb RL. Acute endophthalmitis following cataract surgery: a

systematic review of the literature. Arch Ophthalmol. 2005 May. 123(5):613-
20. [Medline].
10. Englander M, Chen TC, Paschalis EI, Miller JW, Kim IK. Intravitreal injections at the
Massachusetts Eye and Ear Infirmary: analysis of treatment indications and postinjection
endophthalmitis rates. Br J Ophthalmol. 2013 Apr. 97(4):460-5. [Medline].
11. Bannerman Tl, Rhoden D, McAllister SK, Miller JM, Wilson LA. The source of
coagulase negative staphylococciin the Endophtalmitis Vitrectomy Study. A comparasion
of eylid and intraocular isolates using pulsed field gel electrophoresis. Arch
Ophtalmol1997; 115: 357-61.
12. Gan IM, Ugahary LC, van Dissel JT, Feron E, PeperkampE, Veckeneer M et al.
Intravitreal dexamethasone as adjuvant in the treatment of postoperative endophthalmitis:
a prospective randomized trial. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2005;243(12):1200-5.
13. American Academy of Ophthalmology: Orbit, eyelid and Lacrimal System, Section7 ,
2011-2012. page 119-120
14. Ocuplastic and Reconstructive Surgery. 2008. Mosby Elsevier.
15. Community Eye Health Journal. Eviceration, Enucleation and Exenteration. Chapter 10
page