TINJAUAN KASUS

Ruang Rawat : Seruni Tanggal dirawat : 17-6-2011

Tanggal pengkajian : 27-6-2011

I IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn.T ( L ) Umur : 48 thn No. CM : 084782

II ALASAN MASUK
Gelisah, berjalan mondar-mandir, kalau berjalan lupa pulang ke rumah, keluarga
klien mengatakan klien sering tertawa, senyum sendiri. Keluarga mengatakan
sejak isterinya meninggal, klien mulai sedih dan sering melamun sendiri.
Anaknya 2 orang. Klien kemudian kawin lagi dan belum mempunyai anak. Sejak
sakit anak dan isterinya jarang datang untuk menjenguknya. Klien pernah dirawat
4 kali di RS Pelamonia dengan keluhan yang sama, tanggal 19-6-2006 klien di
diagnosis Hidrosephalus ec SOL dan dioperasi VP Shunt.
Pada saat dilakukan pengkajian dan hasil observasi tanggal 28-6-2911, klien
berada di kamar Isolasi no 4, klien tampak gelisah, bingung dan tidak tenang,
klien tampak mondar-mandir di dalam kamar isolasi, kadang berjalan, duduk dan
tidur, tatapan mata tajam saat wawancara, kadang senyum, tertawa, mudah
beralih dari pembicaraan, klien kadang menggunakan bahasa yang klien sendiri
tidak tau artinya, baju tampak kotor dan agak bau, kuku tampak kotor

III FAKTOR PREDISPOSISI

1 Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ?
Ya (4 kali dirawat di RS Pelamonia dengan dengan keluhan yang sama
Tidak
2 Pengobatan sebelumnya
Berhasil
Kurang berhasil
Tidak berhasil
3 Trauma usia pelaku korban saksi
Aniaya fisik tidak .. .. ..
Aniaya seksual tidak .. .. ..
Penolakan tidak .. .. ..
Kekerasan dlm. Keluarga tidak .. .. ..
Tindakan kriminal tidak .. .. ..

1
 4 Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?Tidak ada anggota keluarga yang
ganguan jiwa.
Kalau ada :
Hubungan keluarga : tidak ada
Gejala : Tidak ada
Riwayat pengobatan : Tidak ada

5 Pengalaman masa lalu yg tidak menyenangkan :

Keluarga klien mengatakan sejak kematiann isteri pertamanya klien mulai

murung, sedih dan sering melamun sendiri.

Masalah keperawatan : Berduka Disfungsional

IV PEMERIKSAAN FISIK
TTV : TD : 140/90 mmHg N :96 x /mnt S :37 C P : 14 x/mnt
Ukur : BB : 55 kg, TB : 165 cm

Keluhan fisik : klien mengatakan nyeri pada perut bekas operasi

V PSIKOSOSIAL

1 Genogram :

2
 2 Konsep diri
a Citra tubuh : Klien mengatakan senang dengan dirinya, dan klien
mengatakan menyukai dengan kaki kanannya.
b Identitas : Klien mengatakan klien adalah seorang anggota TNI AD
c Peran :
d Ideal diri :Klien mengatakan, berharap anaknya bisa menjenguknya di RS
dan berharap bisa cepat keluar dari RS.
e Harga diri : Klien merasa malu, tersinggung dan marah bila di bilang
orang gila oleh tetangganya.

Masalah Keperawatan: Gangguan Konsep Diri: Harga Diri Rendah

3 Hubungan sosial
a Orang yang berarti : Isteri dan anaknya, klien mengatakan selalu ingat
kedua anaknya
b Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :Keluaraga klien
mengatakan sejak sakit, klien tidak dapat mengikuti aktifitas sebagai
anggota TNI AD
c Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Keluarga klien mengatakan, sejak sakit, klien hanya dirumah dan tidak
mau berhubungan dengan orang lain.

Masalah Keperawatan: Kerusakan interaksi Sosial

4 Spiritual
1 Nilai dan keyakinan :Klien beragama Islam.
2 Kegiatan ibadah : Keluarga klien mengatakan sejak sakit klien tidak
dapat melakukan aktifitas Ibadah Shalat seperti biasanya.

VI STATUS MENTAL
1 Penampilan
Tidak rapi
Penggunaan pakaian tidak sesuai
Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan : Hasil observasi: baju dan celana klien tampak kotor dan tercium
bau kurang sedap dari tubuh klien, klien mengatakan mandi 1 kali sehari
kadang juga tidak, baju sudah 2 hari tidak diganti.
Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri dan Berdandan

3
2 Pembicaraan
Cepat
Keras
Gagap
Inkoherensi
Lambat
Membisu
Tidak mampu memulai pembicaraan

Jelaskan: Saat wawancara nada suara agak keras, kadang bicara tidak
nyambung, kacau, dan kadang menggunakan bahasa yang klien sendiri
tidak tau, saat bicara beberapa saat klien mengalihkan perhatian ketempat
lain, lalu tersenyum dan tertawa sendiri. Keluarga klien mengatakan klien
kadang bicara sembarangan dan tidak jelas

Masalah Keperawatan: Kerusakan Komunikasi Verbal

3 Aktivitas Motorik
Lesu
Tegang
Gelisah
Agitasi
Tik
Grimasem
Tremor
Kompulsif

Jelaskan : Hasil observasi, klien tampak mondar-mandir didalam kamar

isolasi no 4, klien tampak gelisah, bingung, tidak tenang ,ekspresi wajah
tegang, kadang berdiri, duduk sebentar kemudian tidur lalu berdiri lagi,
pandangan mata tajam.

Masalah Keperawatan: Resiko tinggi mencederai diri dan orang lain

4 Alam perasaan
Sedih
Ketakutan
Putus asa
Kuatir
Gembira berlebihan

4
5 Afek
Datar
Tumpul
Labil
Tidak sesuai

Jelaskan : Saat wawancara ekspresi wajah tegang, bingung pandangan

mata tajam/melotot, perhatian mudah beralih

6 Interaksi selama wawancara

Bermusuhan
Tidak kooperatif
Mudah tersinggung
Kontak mata kurang
Defensive
Curiga

Jelaskan : Ekpresi wajah tegang bila menyebut isteri yang kedua, klien
kadang kooperatif kadang tidak.

7 Persepsi
Halusinasi :
Pendengaran Penglihatan
Perabaan Penghidu
Pengecapan

Jelaskan : Tidak ada masalah dengan persepsi klien.

8 Isi pikir
Obsesi
Phobia
Hipokondria
Depersonalisasi
Ide yang terkait
Pikiran magis
Waham :
Agama
Somatic

5
 Kebesaran
Curiga
Nihilistic
Sisip pikir
Siar pikir
Kontrol pikir
Jelaskan : Tidak ada masalah yang terkait dengan isi pikir.

9 Proses pikir
Sirkumstansial
Tangensial
Kehilangan asosiasi
Flight idea
Blocking
Pengulangan pembicaraan/perseverasi
Irrelevent dan Neologisme
Jelaskan : Klien kadang lain ditanya lain dijawab dan sering menggunakan
bahasa yang dia sendiri tidak mengerti

10 Tingkat Kesadaran
Bingung
Sedasi
Stupor
Disorientasi waktu
Disorientasi orang
Disorientasi tempat

Jelaskan : Klien tampak bingung, tapi klien masih mengenal orang

disekitarnya, waktu dan tempat
11 Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini
Konfabulasi

Jelaskan : Klien masih mengingat tanggal lahirnya, nama isteri pertama

dan anaknya, klien sering lupa dengan nama perawat walaupun baru
10 menit berkenalan

12 Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih

6
 Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : Konsentrasi mudah beralih saat wawancara, klien mampu

menghitung sederhana.

13 Kemampuan penilaian.
Gangguan ringan
Gangguan bermakna

Jelaskan : Klien tidak mampu membuat keputusan sederhana.

14 Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : Klien mengatakan dirinya tidak sakit, klien tidak tau kenapa
keluarganya membawa klien ke RS

VII KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
Ya Tidak
Makanan
Keamanan
Perawatan kesehatan
Pakaian
Transportasi
Tempat tinggal
Uang
Jelaskan: Tidak ada masalah

2 Kegiatan hidup sehari-hari

a Perawatan diri BT BM
Mandi
Kebersihan
Makan
BAB / BAK
Ganti pakaian
Jelaskan : --

b Nutrisi

7
 Apakah anda puas dengan pola makan anda ?
Ya
Tidak
Apakah anda memisahkan diri ?
Ya, jelaskan :
Tidak
Frekuensi makan sehari :
Frekuensi kudapan sehari :
Nafsu makan :
Meningkat
Menurun
Berlebihan
Sedikit-sedikit
Berat Badan :
Meningkat
Menurun
BB terendah : BB tertinggi :
Jelaskan :

c Tidur
Apakah ada masalah tidur ? Ya : ............. Tidak :
Apakah merasa segar setelah bangun tidur ? Ya : Tidak
Apakah ada kebiasaan tidur siang ? Ya : ............. Tidak
Lama tidur siang :1 jam
Apa yang menolong tidur ?
......................................................................................................
Tidur malam jam : bangun jam
Apakah ada gangguan tidur ?
Sulit untuk tidur
Bangun terlalu pagi
somnabulisme
terbangun saat tidur
gelisah saat tidur
Berbicara saat tidur
Jelaskan : -

d Kemampuan klien dalam

Mengantisipasi kebutuhan sendiri
Ya
Tidak
Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri
Ya

8
 Tidak
Mengatur penggunaan obat
Ya
Tidak
Melakukan pemeriksaan kesehatan
Ya
Tidak
Jelaskan : -
.
e Klien memiliki sistem pendukung
Keluarga : Ya : Tidak : .............
Terapis : Ya : Tidak : .............
Teman sejawat : Ya : Tidak : .............
Kelompok sosial : Ya : Tidak : .............
Jelaskan Tidak ada masalah

f Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan produktif atau hobi ?

Ya
Tidak
Jelaskan : -

VIII MEKANISME KOPING

Adaptif Ya Tidak
Bicara dengan orang lain : ..............
Mampu menyelesaikan masalah : . ..............
Teknik relokasi : ..............
Aktivitas konstruktif : ..............
Olahraga : ..............
Lainnya : ............ ..............

Maladaptif Ya Tidak
Minum alkohol : ............
Reaksi lambat/berlebihan : ............
Bekerja berlebihan : ............
Menghindar : ............
Mencederai diri : ............
Lainnya : Menyendiri, kadang marah
Masalah keperawatan : Resiko mencederai diri dan orang lain

IX MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok :

9
 Uraikan : Keluaraga klien mengatakan sejak sakit, isteri, anak dan
keluarga lainnya jarang datang menjenguk.
Masalah dengan pendidikan: tidak ada masalah
Masalah dengan pekerjaan: Tidak ada masalah
Masalah dengan perumahan:
Uraikan : Setelah sakit klien tinggal dengan kakak perempuan
Masalah dengan ekonomi: Tidak ada masalah
Masalah lainnya:
Uraikan : Klien marah dengan isterinya yang jarang datang
menjenguknya

X KURANG PENGETAHUAN TENTANG :

Ya Tidak
Penyakit jiwa : ..............
Faktor predisposisi : ............
Koping : ..............
Sistem pendukung : ..............
Penyakit fisik : ............
Obat-obatan :
Lainnya : ............ ..............

Masalah keperawatan : Risiko penyakit kambuh kembali

XI ASPEK MEDIK
Diagnosa Medik : Shizoprenia

Pengobatan Saat Ini :

Clorpromazin 100 mg 0-0-1
Trihexipenidil 2 mg 3x1
Haloperidol 3 mg 3x1

10
 XII POHON MASALAH

Perilaku Kekerasan (Akibat)

Resiko Perilaku Kekerasan (CP)

Gangguan konsep diri : HDR (E) Kerusakan Komunikasi Verbal

Defisit Perawatan Diri Berduka Disfungsional (E)

11
 ANALISA DATA
Nama klien : Tn . T
Umur : 48 Tahun
Hari/Tgl N
Data Masalah Keperawatan
. Jam o
Senin 1 Data subyektif :
27-6-2011 Risiko perilaku kekerasan
- Keluarga klien mengatakan bila ada
orang menyebut klien gila, klien
tersinggung dan langsung marah, ingin
memukul

Data objektif :

- Nada suara keras

- Ekspresi wajah tegang
- Mata melotot
- Berjalan mondar-mandir
- Tampak bingung, kadang tertawa sendiri

Data subjektif :
2 Harga diri rendah
- Klien mengatakan merasa malu dan
tersinggung bila disebut orang gila
- Klien mengatakan isteri dan anaknya
jarang datang menjenguknya

Data objektif :
- Klien mudah mengalihkan pandangan saat
komunikasi
- Klien mengatakan ingat pada kedua
anaknya dengan ekspresi kadang
menangis

Data subjektif:
3 - Klien mengatakan mandi 1 kali Defisit Perawatan Diri
sehari kadang tidak

12
 - Klien mengatakan sudah 2 hari
tidak ganti baju

Data objektif:
- Baju dan celana tampak kotor
- Tercium bau kurang sedap dari tubuh
klien
- Kuku tampak kotor

Data Subjektif:
- Keluarga klien mengatakan kadang
4 Kerusakan komunikasi verbal
klien bicara sembarangan dan tidak
jelas
- Klien mengatakan tidak tau mengapa
klien dibawa ke RS
Data Objektif:
- Klien tampak bingung saat
wawancara
- Saat wawancara, jawaban dari klien
tidak sesuai dengan pertanyaan yang
diberikan.
- Perhatian mudah beralih saat
wawancara
- Komunikasi kacau

13
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

HARI NO
IMPLEMENTASI EVALUASI
/ TGL DX
1 2 3 4

14
Selasa 1 SP1P 12-5-09 jam 10.30
12-5-
1. Mengidentifikasi penyebab PK S :1. Klien mengatakan marah-
09
Pak,boleh saya tahu mengapa bapak
10.00 marah dan ingin memukul
marah-marah dan ingin memukul
orang .
orang.
2.Klien mengatakan saat
2. Megidentifikasi tanda dan gejala PK
Bila bapak sedang marah, apa yang marah dadanya berdebar-
bapak rasakan dalam diri bapak? debar.
3. Mengidentifikasi PK yang dilakukan
3.Saat marah saya mau
Pada saat sedang marah, apa yang
memukul orang.
bapak lakukan?
4. Mengidentifikasi akibat PK 4.Klien mengatakan tidak
Apakah bapak sadar akibat perbuatan
tahu akibat yang
bapak saat marah-marah?
ditimbulkan akibat marah
5. Menyebutkan cara mengontrol marah
5.Saat marah biasa kalau
(PK)
Apa yang bapak lakukan untuk saya berdiri saya duduk
mengontrol kemarahan? atau baring.
6. Membantu pasien mempraktekkan
cara mengontrol PK secara fisik 1
O: 1.Klien Nampak gelisah
Pak,saya punya cara bagaimana agar
2.Kontak mata baik
kemarahan bapak bisa berkurang
3.Pembicaraan membanjir
sehingga bapak tidak membahayakan
4.Klien Nampak mampu
diri bapak yaitu tarik napas dalam
melakukan teknik napas
melalui hidung kemudian tahan
dalam dengan benar.
sebentar lalu keluarkan melalui mulut
5.Muka merah
secara perlahan-lahan.
7. Menganjurkan klien memasukkan
dalam kegiatan harian A: Klien mampu melakukan
Sekarang bapak sudah dapat
SP1P dengan benar
melakukan cara mengontrol marah
dengan menarik napas
P: 1.Lanjutkan intervensi SP2P
dalam,bagaimana kalau cara ini kita
2.Kontrak waktu,tempat
masukkan ke daftar kegiatan harian
dan topik.
bapak?
3.Evaluasi SP1P

15
16
Rabu SP2P 13-5-09 jam 11.20
13-5-
1. Mengevaluasi jadwal kegiata harian S : 1.Iya saya kemarin marah
09
09.20 klien sama pak Rahman karena
Apakah bapak merasakan jengkel atau
dia mengganggu saya
marah-marah? Apa yang bapak
2.Dada saya seperti panas
rasakan bila sudah merasakan marah
3.Ingin rasanya pukul pak
dan apa yang bapak lakukan? Kemarin
Rahman,tapi tidak jadi
saya ajarkan cara mengontrol marah
pak karena saya ingat
dengan teknik fisik 1 apakah bapak
yang kita ajarkan tarik
sudah lakukan? Coba bapak lakukan
napas dalam.
bagaimana cara mengontrol marah
dengan teknik napas dalam.
O: 1. Klien mampu
2. Melatih klien mengontrol PK dengan
menyebutkan tanda PK
cara fisik 2
Pak,sebagaimana janji kita kemarin, 2.Klien melakukan
hari ini jam 9.30 kita akan belajar teknik /cara mengontrol
mengontrol marah dengan cara lain marah dengan cara fisik 2
yaitu : pada saat bapak sedang marah (memukul kasur)
dan jengkel bapak boleh A: Klien mampu melakukan
melampiaskan kemarahan dan cara mengontrol marah
kekesalan dengan memukul dengan teknik fisik 2
kasur,begini caranyayah,bagus P: Lanjutkan intervensi SP3P
bapak bisa melakukannya.
3. Menganjurkan klien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian
Sekarang bapak sudah mengetahui
teknik mengontrol kemarahan yaitu
tarik napas dalam dan memukul kasur,
bagaimana kalau Pak S memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian.

SP3P
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
klien
Kemarin kita telah belajar cara

17
Kamis mengontrol marah dengan cara fisik 2, 14-05-09 jam 11.00
14-5-
coba bapak praktekkan!
09
2. Melatih klien mengontrol marah
09.00 S : 1. Klien mampu melakukan
dengan cara verbal
teknik fisik 2
a. Meminta sesuatu yang bapak
2. Klien mampu meminta
inginkan dengan cara sopan dan
sesuatu barang dengan
kata-kata yang tidak kasar.Caranya
kata-kata yang tidak
begini: Suster bolehkah seprei
kasar.
saya diganti karena sudah kotor,
3.Klien mampu
atau Pak,saya minta obat saya
mencontohkan penolakan
karena sudah waktunya minum
dengan benar
obat. Coba bapak praktekkan !
b. Menolak dengan baik, apabila 4.Klien mampu
bapak lagi sedang malas, jengkel mengungkapkan perasaan
atau ingin istirahat dan ada yang kasar dengan baik
menyuruh bapak.Bapak bisa 5.Klien setuju memasukkan
katakana : Maaf suster saya lagi cara mengontrol marah
kesal, saya tidak bisa secara verbal kedalam
melakukannya.Coba bapak ulangi jadwal kegiatan harian
kata-kata saya tadi.! klien
c. Mengungkapkan perasaan
kesal.kalau ada orang yang
O: Klien Nampak tenang dan
mengucapkan kata-kata dan kata-
kooperatif
kata itu bapak tidak suka,bapak
Klien Nampak tersenyum
boleh katakana : Perkataan itu
membuat saya ingin marah.Coba
A: Klien dapat melakukan cara
bapak ulangi perkataan saya tadi.!
mengontrol marah dengan
3. Menganjurkan klien memasukkan ke
cara verbal
dalam jadwal kegiatan harian
Bapak sudah diajarkan cara P: lanjutkan intervensi SP4P
mengontrol marah dengan cara
verbal,bagaimana kalau bapak
memasukkan kedalam jadwal kegiatan
harian bapak.

18
 SP4P
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
klien
Assalamu alaikum pak S, apa kabar?
Sesuai janji kemarin hari ini kita akan
belajar cara mengontrol marah dengan
15-5-09 Jam 13.50
spiritual. Tapi sebelumnya saya ingin
S : 1. Klien mampu
bapak mempraktekkan cara
mempraktekkan cara
Jumat
mengontrol marah dengan verbal meminta tolong dengan
15-5-
kata-kata tidak kasar
09 seperti yang saya ajarkan
2.Klien mampu melakukan
10.00
kemarin,silahkan pak. cara penolakan dengan
2. Melatih klien mengontrol PK dengan benar
3.Klien mampu
cara spiritual
mengungkapkan kata-kata
Saya dengar bapak rajin salat, coba
kekesalan terhdaporang
bapak sebutkan salat lima waktu. dengan baik.
Karena bapak melaksanakan salat dan 4.Klien mampu
mencontohkan salat sunat
zikir maka bapak bisa lakukan itu saat
dan baca zikir
bapak sedang marah.Caranya begini: 5.Klien setuju memasukkan
dalam kegiatan harian
Tarik napas dulu kemudian baca zikir,
klien
bila masih marah bapak ambil air
O: 1.Klien Nampak tenang
wudhu lalu salat sunat bila belum
2.Kontak mata baik
masuk waktu salat wajib. Coba bapak A: Klien mampu melakukan
cara mengontrol PK dengan
ulangi apa yang saya ajarkan tadi.
cara spiritual.
3. Menganjurkan klien memasukkan
P : Lanjutkan intervensi SP5P
kedalam jadwal kegiatan harian klien.
SP5P
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
klien
Assalamu alaikum pak, bagaimana
kabar? Wah bapak Nampak gagah hari.
Bagaimana pak,apakah tehnik
mengontrol marah seperti tarik napas,
pukul bantal/kasur,teknik verbal, dan
16-05-2009 jam 10.30
spiritual/ibadah dan zikir bapak
S : 1. Obat yang orange
lakukan?Coba kita cek jam-jam berapa

19
Sabtu bapak kerjakan. Bagus pak,! Ternyata namamya CPZ diminum
16-5- satu kali saja
semuanya bapak telah kerjakan.
09 2. Yang kecil ini pak,
2. Mengajarkan mengontrol marah
09.30 namanya THD diminum
dengan obat-obatan dua kali sehari malam
Sesuai janji kita kemarin siang, hari ini dan pagi.
3.Ini obat warna
kita akan berbincang-bincangn lagi
kemerahan namanya
mengenai cara lain mengontrol marah HLP diminum tiga kali
sehari pagi, siang dan
dengan obat-obatan.
malam.
Apakah bapak sudah dapat obat dari
4.Semua obat ini untuk
dokter? Berapa macam? Apakah bapak orang gilakah pak?agar
tidak tegang.
tahu macam-macamnya dan
5.Jika saya pulang nanti
kegunaannya?Baiklah pak saya akan saya tetap minum obat
terangkan satu persatu obat bapak.
O : 1.Klien Nampak tenang
a. Obat yang ini warnanya orange
2.Klien Nampak mampu
adalah CPZ diminum satu kali saja menyebutkan jenis obat
dan kegunaannya.
pada malam hari setelah
makan,gunanya untuk A: SP5P tercapai
menenangka fikiran.
P: Pertahankan SP1P SP5P.
b. Kalau yang ini kecil berwarna
putih namanya THD
(Trihexypenidil) aturan minumnya
dua kali sehari, pagi dan sore
setelah makan, gunanya untuk
merilekskan serta menenangkan
fikiran
c. Sedangkan yang ini warna
kemerahan bernama Haloperidol
(HLP) aturan minumnya tiga kali
sehari yaitu pagi satu biji, siang
satu biji, dan malam satu biji.

Selama bapak minum obat, bila mulut

bapak terasa kering bapak boleh isap
gula-gula atau minum air putih. Jadi
obat bapak harus diminum terus sesuai

20
aturan.Dan jika bapak pulang nanti,
bapak harus rutin minum obat ya Pak,
jangan terputus!.
Coba bapak ulangi apa yang telah kita
bicarakan tadi mengenai obat bapak!
Bagus sekali pak, ternyata bapak
pintar dan tahu tentang obatnya.

21